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ALGESIMETRIA E ANAMNESI NEL PAZIENTE CON DOLORE

Antonelli Carlo MD Antonelli Carlo MD Responsabile Terapia Antalgica

Department of Anesthesia and Intensive Care, PO Venosa ASL Potenza, Italy

Director Dr Mario Bonifacio

Antonelli C. Algesimetria. Merano, 20102

www.ipnosiedolore.it

Corsi informativi

merano

Pain in Europe and in Italy Il 95% dei pazienti italiani lamenta un

dolore associato alla malattia neoplastica (contro il 73% della media europea).

Il 98% di chi prova una sofferenza di grado moderato-severo riceve un trattamento.

Il 16% degli italiani (contro il 24% degli europei) giudica realmente efficace la terapia prescritta per il proprio dolore.

(Annals of Oncology, 2007)

3

Progetto ospedale senza dolore - 2001

La misura del dolore

Diventa parte essenziale della sua gestione Permette al paziente di riappropriarsi della

sua esperienza, per definirla indipendentemente dal giudizio clinico degli esperti.

Il dolore diventa il quinto segno vitale


Dalle linee guida alla legge

Legge 15/03/2010 n.38

All’art. 7 Obbligo di riportare la rilevazione del dolore all’interno della cartella clinica del paziente.


Mission

Sottolineare il senso della misura del dolore. Stimolare un approccio generale utile e dinamico, finalizzando le azioni alla

mission:Sollievo della sofferenza


ABCDE della misurazione del dolore

Ask (chiedere) / Assess (valutare) Believe (credere)

Choose (scegliere)

Deliver (intervenire)

Empower (dare pieni poteri) / Enable (mettere in grado )


Perchè Credere ? Per la definizione di dolore

Per le evidenze neurofisiologiche

Perché è deontologico (per il medico e l’infermiere)

Perché è utile


Mission or Fiction


SCOMPOSIZIONE DEL DOLORE


Stimolo nocicettivo


Non si può definire sulla sola base di una forma di energia specifica (nemmeno per una caratteristica comune di differenti forme di energia, per esempio l'intensità)

Ma solo per le sue conseguenze

(lesione tissutale reale o potenziale) e il suo carattere algogeno (doloroso)

Le Bars D, Plaghki L. Douleurs : bases anatomiques, physiologiques et psychologiques. Douleurs aiguës, douleurs chroniques, soins palliatifs. Elsevier Masson, Paris 2005.

1Fattore sensoriale discriminativo.

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Lo stimolo nocivo risveglia l'individuo e dirotta le sue risorse di attenzione verso il dolore, da quel momento prioritario su tutte le attività in corso.

Il dolore attiva reazioni di difesa o di fuga immediate che si traducono in riflessi somatomotori e reazioni neurovegetative.


Il sistema sensoriale nocicettivo informa l'individuo su intensità, estensione, localizzazione, durata e qualità dello stimolo.

2 Fattore affettivo motivazionale


Un'emozione spiacevole che potenzia il motivo dell'azione

3 Fattore cognitivo


I fattori sensoriali e affettivi

sono interpretati

… nel contesto presente, nell'esperienza passata e nelle proiezioni verso il futuro, attraverso codici e significati che impregnano l'ambiente.

1 & 2 & 3 Esperienza soggettiva della percezione del dolore


I fattori sensoriale discriminativo, affettivo-motivazionale e cognitivo, si influenzano reciprocamente ed elaborano una

NUOVA proprietà emergente del sistema nervoso centrale

Dolore – Dolore totale – Global PainEsperienza di dolore


Vedere per credere


Confronto fra le regioni cerebrali attivate durante

■stimolazione dolorosa fisica (a sinistra)■Ipnosi con suggestioni specifiche di dolore (parte centrale)■dolore immaginato dal soggetto (a destra)

A differenza del dolore indotto fisicamente e ipnoticamente le condizioni di dolore immaginato producono solo una minima attivazione dell’ACC, dell’insula e della corteccia somatosensoriale secondaria.

(Derbyshire et al., Neuroimage, 23:392-401, 2004.)

The Mirror Neuron SystemCattaneo L, Rizzolatti G, Arch Neurol. 2009;66(5):557-560

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Meccanismi di simulazione nell'uomo Vittorio Gallese

Gli stessi siti corticali sono ugualmente attivati durante l'esecuzione o l’osservazione di:

-Movimenti corporei-Azioni su oggetti-Azioni comunicative

Gli stessi siti corticali sono ugualmente attivati durante l'esperienza o l’osservazione di:

-Emozioni-Sensazioni

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Empatizzare con il dolore altrui coinvolge strutture neurali preposte alla percezione del dolore sul proprio corpo.


Benussi et al., 2008, J Neurosci

Strumenti semplici e ordinari ma…


Ana

mne

si

Ana

mne

si

… Attenzione alla relazione iatrogena

23

Consolazione, incoraggiamento, stimolazione, rassicurazione …

… prepararsi la strada

“In un esame medico dell’addome per una sospetta appendicite, il clinico non conficca subito le dita nella zona dell’appendice, ma inizia cautamente con una lieve palpazione della parte opposta dell’addome.”

Antonelli C., O.D.M. Napoli, 201024

… La misura del dolore è peculiare


RICHIEDE

Osservazione Rispetto Onestà

Proposta


Sovrapporre l’ottica diagnostico-classificativa a quella terapeutica

Utilizzo dinamico di strumenti ordinari

Costruzione della relazione

1 - Ascolto


Una volta che il paziente si è reso conto che sapete tutto sulla sua sofferenza … potete smettere di darle un nome.

2 - Accettazione


L’accettazione e l’analisi minuziosa dell’esperienza del paziente, comporta una scomposizione già di per sé terapeutica.

3 - Scelta delle parole

Evitare le parole che fanno male


Provocate una diminuzione del disturbo con la scelta dei termini.

“fastidioso”: nel dizionario si specifica una seccatura, noia

4 - La misurazione

La semplice misura del dolore inizia a circoscrivere un’esperienza altrimenti totalizzante



Qualsiasi alterazione di una caratteristica interpretativa della sensazione dolorosa contribuisce ad ottenere un’alterazione del complesso totale del dolore.

5 - Divide et impera!

6 - Problemi non risolvibili


È necessario ristrutturarli in modo che il paziente possa tollerarli.

Quale è il comportamento più opportuno?

1. Non considerate valido il valore segnalato dal paziente.

2. Usate l’informazione per cambiare strategia. 3. Gli chiedete di rivalutare il dolore in ragione dei

farmaci somministrati.4. Utilizzate una scala verbale a indici numerici.


Ad un paziente con riacutizzazione di un dolore cronico non oncologico ed una VAS = 10, somministrate in urgenza un antiinfiammatorio non steroideo ed un oppioide a dosaggio pieno. Alla rivalutazione dopo un intervallo di tempo opportuno il paziente vi segnala ancora una VAS = 10.

ESEMPIO

ESEMPIO


- VAS attuale = 10- Questo ci tranquillizza: domani certo non

può peggiorare

Implicazione: se ora è 10, domani può essere solo = < 10 in caso contrario oggi non è 10.


GRAZIE !

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