Akutte infektionssygdomme

Isik Somuncu JohansenÅse Bengård Andersen

Infektionsmedicinsk afdeling QOdense Universitetshospital

Afrustningskursus!

Hvad vil det sige?

Dagens emner

sepsis

meningitis

malaria

pneumoni

Dagens emner

sepsis

meningitismalaria

pneumoni

Frygt for meningitis på SAS-flySAS-fly isoleret, da ung pige viste symptomer på meningitis i fly fra Bangkok til Kastrup.

Send artikel

Print artikel

SAS- fly i K øbenhav ns Luf thavn. - F oto : THOMAS BORBERG

SAS-fly frikendt for meningitis

(13. aug.)

Et SAS-fly fra Bangkok og alle passagerer er blevet isoleret ved ankomsten til Københavns Lufthavn i Kastrup, da en ung pige i flyet fik et ildebefindende med feber.

En læge om bord kunne ikke udelukke, at hun havde symptomer på meningitis

meningitis

• Mindst tre læger overså en dødbringende meningitis-sygdom, der på mindre end ét døgn i weekenden kostede to børn livet i Kolding.

– BT 12. februar 2001

Mikkel blev kun 15 år

• Det var 15-årige Mikkel Andresen, der natten til mandag døde af meningitis

– Ekstrabladet 18 oktober , 2011

Dødsfald som følge af meningokoksygdomFra 14. marts til 4. april 2007 døde fire personer i Danmark af meningokoksygdom (MS). De fire patienter boede forskellige steder i Københavnsområdet og havde ikke nogen kendt relation til hinanden. Dette blev understøttet af laboratorieundersøgelser, der viste, at tilfældene var forårsaget af mindst tre forskellige bakterier.

Epinyt 16, 2007

Meningitis epidemiologien ændrer sig

Proportions of the 1670 Cases of Bacterial Meningit is Reported in 2003–2007 Caused by Each Pathogen, According to Age Group.

Thigpen MC et al. N Engl J Med 2011;364:2016-2025.

Hvem får hvilken meningitis?

Den ”klassiske” meningitis/meningokoksygdom

Bemærk: serogruppe A ses ikke i DK

Meningitis diagnostik og håndtering i de første timer

Kardinal symptomer

• Feber• Hovedpine• Konfusion• Nakke-rygstivhed

• petekkier

Clinical Features and Prognostic Factors in Adults with Bacterial Meningit is

V an de Beek et al, NEJM, 2004

• 696 episodes of community aquired bacterial meningitis from 1998-2002 in Netherlands

• Presence of triade: fever, neck stiffness and altered mental status in 44%

• Two of the four symptoms (headache, fever, neck stiffness and altered mental status) : 95%

www.dsinfm.dk/udgivelser

Skal man oftalmoskopere før LBP?

Spinalvæskeundersøgelse

• Klinisk mikrobiologi: mikroskopi og dyrkning (20 dr.)• Klinisk b iokemi: celletælling, glucose og protein

- husk korresponderende blodprøve til p-glucosebestemmelse

• Ekstra glas til PCR og/eller supplerende undersøgelser

ekstra rør til PCRkonsekvens for kontakter

• PCR til påvisn ing af meningococ- eller pneumococDNA i CSV og blod

• Positiv for meningococ DNA - undertype bestemmelse______________________________• Meningococ antistof titer (MAT)

Meningit behandling

• a-b-c-d• Antibiotika

Ukendt ætiologi:Ceftriaxon 4 g x 1 og Ampicillin 2 g x 6/Penicillin 3 MIE x 6

Oplagt meningokok sgd:Penicillin 3 MIE x 6

• Steroid:

Fortecontin/dexamethason 10 mg iv x 4 i 4 døgnFørste dosis givet inden for ½ time efter 1. ab dosis

Cerebrov ascular Complications in Bacterial Meningiti s.

van de Beek D et al. N Engl J Med 2006;354:44-53.

Maj or Intracranial Complications in Bacterial Menin gitis in Adults.

van de Beek D et al. N Engl J Med 2006;354:44-53.

Effekten drevet af de sygeste patienter og dem med Pneumococ infektion

Er vi så enige?

C. Meyer et al. UFL, feb, 2007:

37% af landets interne med afdelinger har ikke dexamethason inkluderet i instruks for meningitbehandling

Stor variation i anbefalingerne til empirisk behandling

Fokus udredning

ALTID: •Bloddyrkning

•Ekspektorat/trachealsekret•Svælgpodning•Otoskopi

•Urindyrkning•Røntgen af thorax

AFHÆNGIG AF KLINIK:

•CT cerebrum•EEG

•Podning/punktur fra sår, ansamlinger etc.

ProfylakseVaccination: • Haemophilus Hib• Meningococ serogruppe A og C (wy)

• Pneumococ-vaccination – herd immunity?

Antibiotika:

”kyssekontakter” inden for 10 dage:• Tbl. Ciprofloxacin 500 mg x 1 (børn 20 mg/kg)• Inj. Ceftriaxon 250 mg i.m. (gravide)

• HUSK ANMELDELSE TIL EMBEDLÆGEN

Clinical Features and Prognostic Factors in Adults with Bacterial Meningit is

V an de Beek et al, NEJM, 2004

• Overall mortality rate: 21%

Associated with: • pneumococcal inf. • presence of otitis or sinusitis• advanced age • abscense of rash• low Glascow Coma Score • positive Blood Culture• thrombocytopenia• low CSF white cell count

Factors associated with an unfavorable outcome

Hvad er det så, hvis det ikke er purulent meningit

• Serøs meningit

– Enterovirus– HSV 1 og 2– VZV– HIV

• TB meningit (skal også have steroid)

• Neuroborreliose• Neurosyfilis• Encephalit• toxisk

Akut encephalitis

• Feber - influenza symptomer – få dage• Hovedpine - photophobia• Kvalme - opkastninger • Bevidsthedspåvirkning

somnolens coma• Tegn på cerebral irritation

kramper - fokale / generaliserede• Neurologiske udfald

hemipareseafasikonfusion kranienervepareser

• CSF: Kan være acellulær (<5%), oftest seslymfocytær pleocytose på 10 - 500 mio/l, forhø jet spinal protein og normal spinal glukose

• EEG: Bestilles akut eller subakut. Næsten altidabnormt. Ved HSV encephalit is ses isærtemporal og frontotemporal fokalabnormitet.

Diagnose

MR/CT scanning

• Bestilles akut. Kan initialt være normal, men vil hos mere end halvdelen af patienterne ses hypodenseområder med masseeffekt.

• MR scanning er mere sensitiv og kan evt. afslø re vasculit is

• MR: > 90% har abnorm scanning efter 2-4 dage

• CT: ingen forandringer fø r dag 4 –10

HSV PCR vs HSV CSF IgGAurelius E et al. Lancet 1991

Behandling

• Ved mistanke om viral encephalitis skal der straksstartes:

inj acyclovir 10mg/kg x 3 iv i min 10 dage

HSV encephalitis prognoseSkoldenberg et al., Lancet 1984Whitley RJ, N Engl J Med 1986

Raschilas F et al., C Infect Dis 2002

• - Aciclovir mortalitet ~70% • + Aciclovir mortalitet ~15-20%

ingen eller mindre sequelae ~35-55% svære sequelae ~40%

• Prognose er afhængig af - tidspunkt for terapistart - alder- bevidsthedspåvirkning ved terapistart

• Recidiv 5-26% aktiv infektion ?immunologisk genopblussen?

Dagens emner

sepsismeningitis

malaria

pneumoni

SIRS SEPSIS SEPTISK SHOCK

Temp > 38,0 eller < 36,0

Puls > 90/min

RF > 20 /min.

Leuk > 12 eller < 4 mia/l

SIRS + dokumenteret infektion

Hypotension trods volumen terapi

Systemisk inflammatorisk response syndrom

Multiorgansvigt ved sepsis

• Hjerne Konfusion – coma• Hjerte: Tachycardi, nedsat EF, CI>4

l/min/m2• Kredsløb: Hypotension, laktatacidose

pH<7,3, BE >-5• Lunger: ARDS, pO2< 9 kPa• Nyrer: Diurese < 0,5 ml/kg i >2 timer• Koagulation DIC: trombocytter<100; PP nedsat,

fibrin-split-produkter øget• Tarm: Paralytisk ileus, mucosa acidose• Lever: Bilirubin> 43 mol

Organdysfunktion ved sepsis

0

10

20

30

40

50

60

Sepsis Alvorlig sepsis Septisk shock

ARDSDICATINMors

PROCENT

Rangel-F rausto JAMA 1995; 273:117-123

Kronologi for organsvigt ved sepsis

Wheeler & Bernard N Eng j Med 199; 340:207-14

Fokus forskellig ved bakteriæmi og svær sepsis

Lunger

Abdomen

UVI

HudBløddel

Primær Bakt

Andet

U ri n47%

Respir11%

Galde9%

G-I7%

Hud5%

I.v.4%

Andet4%

Ukendt12%Skel et

1%

Kumar et al Crit Care Med 2006:34;1589-96

Bakteriæmi Sepsis

Arpi et al, 1995, Scand J Infect Dis

Hvem får sepsis

N Engl J Med, 1999

•1/3-2/3 er indlagt på hospital i forvejen

• alder > 65år

• alkohol

• diabetes

• hjerte-lunge syge

• immunosupprimerede

Initial behandling af sepsis og septisk shock

• BT< 90mmHg, p-lactat > 4 mmol/l• Samfundserhvervet infektion

• Uden kendt immunsuppression

STRAKS: - dvs. inden for den 1. time1. Volumen terapi

2. Antibiotisk behandling3. Udredning mhp. fokus

Kumar, C rit Care med, 2006

Antibiotika virker ved sepsis

• 2731 ptt med septisk shock• 58% community acquired• Overall mortality 56,2%• Median tid til effektiv antibiotisk

beh. efter hypotension var 6 h• Overlevelse faldt med 7,6% for

hver time det tog at giv e effektiv antibiotisk behandling

Risiko for død ved forsinket antibiotisk behandling

• Risiko for død fortsætter med at stige op til 36 timer efter debut af septisk shock

• Hver times forsinkelse af adækvat antibiotika nedsætter overlevelse med 12% sammenlignet med forrige time

www.dsinfm.dk/udgivelser

Antibiotikavalg sepsis med ukendt fokus

• Cefuroxim + aminoglycosid

• Piperacillin+tazobactam +/- aminoglycosid

• Meropenem

Ad volumen terapi

På grund af vasodilatation og evt. kapillærlækage:

Forventeligt væskebehov: 3-5 liter inden for de første 6 h.

Der indledes med:

Krystalloid:

1000 ml isoton NaCl de første 30 min. evt. med trykpose.

Herefter 500-1000 ml isoton NaCl eller Ringer-lactat /h.

Der kan suppleres med:

Kolloid:

Fx Voluven 500 ml – 1000 ml de første 60 min.

Behandling

• Kirurg isk sanering

• Pressorbehandling

Er der virkelig ikke andet vi kan gøre for pt?

Skal sepsis patienter have steroid?

sepsis pt. har relativ binyrebark insufficiens

Nogle studier PRO andre CON

bedre overlevelse på ACTH non-responders med septicshock – men opvejes af hø jere mortalitet i ACTH responder gruppen

Sessler, Chest, 2003

Ingen effekt på septic shock men + effekt på ARDSAnnane et al., Crit Care Med, 2006

Ingen consensus vedr. steroid

Recombinant human activeretprotein C

rhAPC

• PROWESS studie, 2001: 6% mortalitetsreduktion hos high risk patienter

NEJM, 2001

Abraham et al (ADDRESS) , 2005

Xigris®

Indikationer: Voksne med sepsis ledsaget af akut multiorgandysfunktion.

Var der noget med p-glucose?

Insulin til sepsis patienter?

Insulin clamping tve-ægget sværd?

Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients

The NICE-SUGAR Study Investigators

NEJM: vol. 360:1283-1297, 2009

Intensive glucose control increased mortality among adults in the ICU

Blood glucose target of 180 mg orless (<=10 mmol/l) per decil iter resulted in lower mortality than did a target of 81 to 108 mg per deciliter (4.5 – 6 mmol/l).

Det bedste vi kan gøre:

Identificer sepsis pt. – pt. med truende sepsis:

Sæt dem på vand og antibiotika!

Nekrotiserende fasciit is

• Dyb infektion i detsubkutan væv, resulterende i progressiv destruktionaf fascie ogfasciefedtvæv ogmuskulatur

• Hurtig kirurgisksanering

• Penicillin + clindamycin(metronidazol)

• IVIG• Hyperbar iltbehandling

Dagens emner

sepsis

meningitis

malaria

pneumoni

Pneumoniforekomst

• 2-15 tilfælde per 1.000 personer/år

• ca. 20.000 indlæggelser per år

Pneumoniinddeling efter lokalisation

• Lobærunge, tidl. raske, pludselig debut

• bronchopneumonispædbørn og ældre, debut over dage

• pleurit/pleurapneumoni

Pneumoniinddeling

• Samfundserhvervet pneumoni(Community aquired pneumonia)

• Nosokomiel

• Aspirationspneumoni

• Pneumoni hos den immunkompromitterede patient

Svær Pneumoni

• Major kriterier– Behov for mekanisk ventilation– Shock med behov for pressor støtte

• Minor kriterier– RF > 30/min– pO2 < 8 kPa– Konfusion– Tp < 36 grader– Multilobulære infiltrater– Carbamid > 7 mmol/l– Leukocytter <4,0 mia/l– Trombocytter < 100 mia/l

• Et major kriterium eller 3 minor kriterier: kontakt intensiv

CID 2007;44s:27-72

Hvem bliver syge af pneumoni?

• Især ældre og patienter med andre sygdomme– KOL– Alkoholisme– Neurologiske sygdomme– Levercirrhose

• MEN - helt raske mennesker kan få pneumoni og det skal i sig selv ikke føre til udredning for anden sygdom

Diagnosen

• Baseres på klinik og paraklinik– Klinik

• Hoste, ekspektoration, dyspnø, respirations synkrone smerter• Takypnø, dæmpning og/eller krepitation• Tp > 38 grader

– Den klassiske triade af feber, hoste og dyspnø ses hos 60%– Paraklinik

• Nytilkommet infiltrat på røntgen thorax• Leukocytose med neutrofilocytose• CRP forhøjelse

• Generelt må kræves et eller flere symptomer samt feber og infiltrat

Risikovurdering

• Hvem skal indlægges og hvem kan behandles i hjemmet?

CURB-65 score system

www.dsinfm.dk/udgivelser

C Confusion (+/-)U Urea (carb.>7mmol/l)R RF (>30/min)B BT (<90/60)

65 Alder >65 år

(1 point for hver)

Pneumoni score CURB65

Barlow, G. et al. Thorax 2007;62:253-259

CURB-65 score system:

30 dages mortalitet; CURB = 0 0,7%1 2,1%2 9,3%3 15%4 40%5 57%

• CURB-65 0-1: mild pneumoni: behandles hjemme eller ambulant• CURB-65 2 : moderat pneumoni: ofte behov for indlæggelse• CURB-65 3-5: svær pneumoni: indlægges.

Score 4-5 overvej semi/intensiv monitorering

Hyppigste årsager samfundserhvervet pneumoni

Streptococcus pneumonia 50%Haemophilus influenzae 10%

Mycoplasma pneumoniae 2-15%Clamydia pneumoniae 2-15%Legionella pneumophila 2-10%Influenza A 5%

Andre v ira < 5 %Staphylococcus aureus < 5 %Gram negative bakterier < 5%Andre < 5%

Hyppigste årsager nosokomiel pneumoni

Aerobe gram negative bakterier:Psudomonas sp., Klebsiella sp. Proteus sp. A cinetobacter sp etc 55%

Staphylococcus aureus 20 %

Streptococcus pneumonia 5 - 10%Haemophilus influenzae 5 - 10%

Svampe < 5%Enterococcus sp. < 5%Legionella pneumophila ? %Andre < 5%

Mikrobiologi ved ikke-hospitalserhvervet pneumoniOBS! I 30-50% af tilfældene findes ingen ætiologi

Årsag Forekomst (%)*

Bakterier:PneumokokkerH. influenzaeS. aureusGram-negative staveAndre

6512213

Atypiske agens:Legionella arterMycoplasma pneumoniaeChlamydia pneumoniae

471

Virus 5

*: metaanal yse af 7.079 tilfælde i engelsksproget litteratur 1966-1995

Standard undersøgelser af patienter indlagt obs. pneumoni

• Temperatur, RF, BT, puls, O2 saturation og EKG• Bloddyrkning

• Luftvejssekret til mikrobiologisk undersøgelse (LUT og PUT)

• Rtg thorax (hvor hurtigt?)

• A-punktur (kronisk lungesyge + svær pneumoni)• Hgb, leucocyttal, thrombocyttal, CRP – nyre-lever

Trakealsugning ved pneumoni

PneumoniMikrobiologisk diagnostik

• Direkte mikroskopiDirekte mikroskopiDirekte mikroskopiDirekte mikroskopi Pneumokokker

• Dyrkning PneumokokkerH. influenzaeS. aureusMoraxella

• PCR teknik Mycoplasma pneumoniaeLegionella pneumophilaChlamydia pneumoniaeRSVirusAdenovirus

Initial/empirisk behandling af samfundserhvervet pneumoni

CURB-65 < 3: penicillin iv eller po

Ved allergi: cefuroxim iv eller roxithromycin po

CURB-65 > 3 eller involvering af flere lobi ved rtg. thorax eller behov for mekanisk ventilation:Penicillin IV og ciprofloxacin

(under influenza epidemier evt. erstat penicillin med cefuroxim)

• KOL: cefuroxim iv eller amoxicillin/clavulansyre po

• iv stof misbrugere: cefuroxim iv. Penicillin og dicloxacillin po

evt moxifloxacin ved kompliansproblemer

• Udlandsrejse uden for nord europa: Ceftriaxon 2 g x1 iv til resistens bestemmelse foreligger.

Initial/empirisk behandling af samfundserhvervet pneumoni-

særlige patient grupper

Penicillin resistens Streptococcus pneumoniae

Pneumoni behandling

Pneumokokker Penicillin Makrolidcefalosporin

H. influenzae Ampicillin Makrolid (-ery)cephalosporinciprofloxacin

Mycoplasma Makrolid Doxycyclinciprofloxacin

Legionella Makrolid

Moxifloxacin

ciprofloxacin

Chlamydiapneumoniae

Doxycyclin

Makrolid

ciprofloxacin

Chlamydia psittaci Doxycyclin Makrolid

Dagens emner

sepsis

meningitis

malaria

pneumoni

9 årig dreng fra Uganda med feber

• 28.05.08 henvist obs. malaria• Kommet til DK for få dage siden

• Tp: 38.5 C dagen fø r, kulderystelser, ”ondt i ø jnene”, muskelsmerter, hovedpine, opkastning x 2, diaré x 1

Blodprøvesvar: Hgb: 7.1, leuc: 7.0, CRP: 48thrombocytter: 213, fakt. 2-7-10: 0.45

Hvad fejler denne dreng?

Aedes aegyptii Anopheles gambiensisStikker dag og nat Stikker ”dusk and dawn”

Dengue fever

ChikungunyaMalaria

Symptomer - klinik

Dengue: flav iv irus

• Inkubationstid: 3 – 9 dage• Feber

• Myalgier• Hovedpine• Thrombocytopeni

• Erythem + m.a.

Malaria: Plasmodiumfalciparum

• 9 – 15 dage (max 3 mdr.)• Feber• Myalgier

• Hovedpine• Thrombocytopeni• LDH forh. + m.a.

• Chikungunya- fø les som Dengue - , men flere led gener

- Nu også i Italien!

Influenza

– Endemisk i ækvatoriale områder året rundt

9 årig dreng fra Uganda med feber

• 28.05.08 henvist obs. malaria• Kommet til DK 24.05.08

• Tp: 38.5 C dagen fø r, kulderystelser, ”ondt i ø jnene”, hovedpine, opkastning x 2, diaré x 1

Blodprøvesvar: Hgb: 7.1, leuc: 7.0, CRP: 48Thrombocytter: 213, fakt. 2-7-10: 0.45

Blodudstryg: P. falciparum 2,7%

• Tidligere rask, mor til 5 børn, rejser på 14-dages kursus i vest Afrika

• 4-5 dage efter hjemkomst febril 38,6oC, utilpas

• Opfattes initialt som cystit• Malaria smear: + P. falciparum – 1,5% inf. erythr.• Overflyttes inden aften til RH.

• Parasitæmigrad ved ankomst 10%, • Cerebralt konfus• Ikterisk

• Udvik ler ARDS – ITA 3 døgn• Klarer op på kinin iv , 7 døgn

• indlagt 4 uger• Overflyttet til genoptræning 3 mdr.

59 ÅRIG DANSK KVINDE HJEMKOMMET FRA GAMBIA

Cerebral malaria/meningitis?

sepsis

meningitis

malaria

pneumoni

Særlige risikogrupper

• Spædbørn• Gravide

• Ikke-immune

Rule out malaria….

Svær malaria - definition

behandling

Ukompliceret malaria:< 5% parasitæmi, ingen cerebral påvirkning:

• Malarone: Atovaquon og proguanil 4 tbl. x 1 i 3 dageObs. absorberes med fedtholdigt måltid

(alternativ: Riamet®, mefloquin, k inin + doxycyclin eller clindamycin p.o. i 7 dage)

Behandling Svær/kompliceret malaria:

>5% parasitæmi, cerebral påvirkning, nyrepåvirkning etc.

• Arthemisinin iv + efterbehandling med f.eks. Malarone eller Clindamycin

• Kinin i.v. 10 mg/kg x 3 dgl.

• Mefloquion + clindamycin

• Udskiftningstransfusion??? Steroid kontraindicieret

profylakse

•Malarone 1 tbl x 1 dgl max 1 mdr (3 mdr) obs pris

•Vibradox 100 mg x 1 dgl. obs lys sensibilisering

•Mefloquin 2 tbl x 1 / uge obs neuropsyk. biv. Langtidsudstationerede

•www.who.org/travellers health

Telefon

specialebagvagt: 40145729

Mail:

ÅBA: Aase.Bengaard.Andersen@ouh.regionsyddanmark.dk

IJ:

isik.somuncu.johansen@ouh.regionsyddanmark.dk

www.dsinfm.dk