akut romatİzmal ateŞ
DESCRIPTION
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ. Dr.Dilara İçağasıoğlu. AKUT EKLEM ROMATİZMASI AKUT ROMATİZMAL ATEŞ. Romatizma eklemleri yalar kalbi ısırır. Önlenebilir ve tedavi edilebilir. Toplum sağlığı sorunudur. A grubu ß hemolitik streptokok (AGBHS) Boğaz Enfeksiyonu ile başlayan İmmünolojik Olay - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
AKUT ROMATİZMAL ATEŞAKUT ROMATİZMAL ATEŞ
Dr.Dilara İçağasıoğlu
Romatizma eklemleri yalar kalbi ısırır
Önlenebilir ve tedavi edilebilir
Toplum sağlığısorunudur
AKUT EKLEM ROMATİZMASIAKUT EKLEM ROMATİZMASI
AKUT ROMATİZMAL ATEŞAKUT ROMATİZMAL ATEŞ
A grubu ß hemolitik streptokok A grubu ß hemolitik streptokok (AGBHS) (AGBHS) Boğaz EnfeksiyonuBoğaz Enfeksiyonu ile ile
başlayanbaşlayan
İmmünolojik Olayİmmünolojik Olay
İnflamatuar bir hastalıkİnflamatuar bir hastalıkKalp SSSEklemler Deri ve deri altı
AGBHS AGBHS Boğaz EnfeksiyonuBoğaz Enfeksiyonu
2-4 hft2-4 hft latent latent periyodperiyod
Epidemi Epidemi % 3% 3
% 0.3% 0.35-15 yaş arasında5-15 yaş arasındaCinsiyet (kore dışında), ırk ayrımı yokCinsiyet (kore dışında), ırk ayrımı yok
Aynı ailede sıklık Aynı ailede sıklık HLA tipleriHLA tipleriB hücre alloantijenleriB hücre alloantijenleri
Genetik
Yatkınlık
Mikroorg ait özelliklerMikroorg ait özelliklerM serotipiM serotipiMukoid kolonilerMukoid koloniler
Ilıman ve sıcak iklimlerdeIlıman ve sıcak iklimlerdeKış ve ilkbahar aylarındaKış ve ilkbahar aylarında
YoksullukYoksullukKalabalık aile, okul, toplu taşıma Kalabalık aile, okul, toplu taşıma
vb.vb.
Romatojenik suş
ÇEVREİklim,
mevsim
AGBHSM serotip
İNSANYaş,cins
(kore) genetik
SOSYOEKONOMİK
Yoksulluk, kalabalık
ABD, Avrupa, JaponyaABD, Avrupa, Japonya
İnsidansta ciddi düşmeİnsidansta ciddi düşme
1980’lerin ortaları 1980’lerin ortaları
İyi yaşam koşulları
Antibiyotikler
Gelişmekte olan ülkeler
İmamoğlu (1975): 6.6/1000
Olguntürk (1999): 0.7/1000
ABD’de 4 misli
ARA Nasıl Oluşuyor ?ARA Nasıl Oluşuyor ?
OTOİMMÜNİTEOTOİMMÜNİTE
İnsan AGBHS
Kalp kapakları Hücre duvarı glikopro
Myosin ve tropomyosin M protein
Sinoviyal doku ve kartilaj Kapsül (hyaluronat)
Subthalamik ve caudate Protoplazmik membr
PATOLOJİPATOLOJİ Endokard Endokard Verrüköz valvülitVerrüköz valvülit
KALPKALP Myokard Myokard İnfiltrasyonİnfiltrasyon
Aschoff nodülüAschoff nodülü
PerikardPerikard
EKLEMLEREKLEMLER Sinoviyal zarların ödemiSinoviyal zarların ödemi
Periartiküler inflamasyonPeriartiküler inflamasyon
Kapsülde fokal nekrozKapsülde fokal nekroz
Eklemde sıvıEklemde sıvı
E. marginatumE. marginatum Vaskülit Vaskülit
KoreKore Bazal ganglia,serebellum Bazal ganglia,serebellum
ARA İlk Atağı İçin Güncellenmiş ARA İlk Atağı İçin Güncellenmiş Jones Kriterleri 1992Jones Kriterleri 1992
Major kriterlerMajor kriterler KarditKardit PoliartritPoliartrit Eritema marginatumEritema marginatum KoreKore Deri altı nodülleriDeri altı nodülleri
Minör kriterlerMinör kriterler
KlinikKlinik AteşAteş ArtraljiArtralji
LaboratuvarLaboratuvar Akut faz reakt Akut faz reakt
(ESR,CRP)(ESR,CRP) PR uzamasıPR uzaması
2 MAJOR2 MAJOR
TANITANI
1 MAJOR +1 MAJOR +
2 MİNÖR2 MİNÖR
+
Geçirilmiş AGBHS infeksiyon Geçirilmiş AGBHS infeksiyon delilidelili
(+) B. kültürü,hızlı antijen (+) B. kültürü,hızlı antijen testitesti
AAntikor titresi yükselmesi ntikor titresi yükselmesi
(ASO, Anti DNAase)(ASO, Anti DNAase)
ÖYKÜÖYKÜ
• Geçirilmiş boğaz enf öyküsüGeçirilmiş boğaz enf öyküsü (1/3 öykü (1/3 öykü yok)yok)
2-4 hft (Ortalama 3 hft)2-4 hft (Ortalama 3 hft)
Kore: 2-6 ay (ortalama 4 ay)Kore: 2-6 ay (ortalama 4 ay)
• Solukluk , halsizlik, çabuk yorulmaSolukluk , halsizlik, çabuk yorulma
burun kanaması, karın ağrısıburun kanaması, karın ağrısı
• Ailede ARA öyküsüAilede ARA öyküsü
EKLEM TUTULUMU EKLEM TUTULUMU % 70-80% 70-80Poliartiküler, geziciPoliartiküler, geziciBüyük eklemlerBüyük eklemler (Diz,ayak bileği,el (Diz,ayak bileği,el
bileği, dirsek)bileği, dirsek)Çok ağrılı, masajla ağrıÇok ağrılı, masajla ağrıTedavisiz bir eklemde 1-5 gün, Tedavisiz bir eklemde 1-5 gün,
toplam 2-4 hft sürertoplam 2-4 hft sürerSalisilata 48-72 saat içinde dramatik Salisilata 48-72 saat içinde dramatik
yanıtyanıtSekel bırakmazSekel bırakmaz
TANI OLASILIĞI EN YÜKSEK BULGUTANI OLASILIĞI EN YÜKSEK BULGU
Artrit: Karıştığı Hastalıklar 1Artrit: Karıştığı Hastalıklar 1 Juvenil romatoid atrit (JRA)Juvenil romatoid atrit (JRA)Sistemik lupus eritematosus (SLE)Sistemik lupus eritematosus (SLE)Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF)Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF)Henoch-Schönlein purpurasıHenoch-Schönlein purpurasıÖteki vaskülitlerÖteki vaskülitlerLösemiLösemiKemik tümörleriKemik tümörleriHemofili, orak hücreli anemiHemofili, orak hücreli anemi
Artrit: Karıştığı Hastalıklar 2Artrit: Karıştığı Hastalıklar 2
Septik artritlerSeptik artritlerReaktif artritler Reaktif artritler
(Brucella,Salmonella,Yersinia, (Brucella,Salmonella,Yersinia, Shigella,Chlamidia,Mycoplasma)Shigella,Chlamidia,Mycoplasma)
Viral artritler (Hepatit B, öteki Viral artritler (Hepatit B, öteki hepatitler, infeksiyoz hepatitler, infeksiyoz mononükleoz, rubella)mononükleoz, rubella)
Poststreptokoksik Reaktif ArtritPoststreptokoksik Reaktif Artrit
Poststreptokoksik Reaktif Poststreptokoksik Reaktif ArtritArtrit
PSRAPSRAKısa latent periyod (< 10 gün)Kısa latent periyod (< 10 gün)Uzamış artrit süresi (> 6-8 hft)Uzamış artrit süresi (> 6-8 hft)Salisilata yanıtsızlıkSalisilata yanıtsızlıkAtipik eklem tutulumu Atipik eklem tutulumu
Simetrik, küçük eklem tutulumuSimetrik, küçük eklem tutulumu
Geçirilmiş AGBHS infeksiyon delili
+
Romatizmal Kardit Romatizmal Kardit % % 5050
EndokarditEndokarditMyokarditMyokardit
PerikarditPerikardit
Pankardit
EndokarditEndokardit
Mitral yetmezlik Mitral yetmezlik % 85-90% 85-90Aort yetmezliği Aort yetmezliği % 20-30% 20-30
Aktivasyon üfürümleriAktivasyon üfürümleriMY:MY: Apikal pansist + middiastolik Apikal pansist + middiastolik
(Carey (Carey Coombs) Coombs)
AY:AY: Erken diastolik çekici Erken diastolik çekici
MyokarditMyokardit
Halsizlik, iştahsızlıkHalsizlik, iştahsızlıkTaşikardi, gallop ritmiTaşikardi, gallop ritmiKardiyomegaliKardiyomegaliEKG’de ileti bozuklukları ve EKG’de ileti bozuklukları ve
prematüre atımlarprematüre atımlarKalp yetmezliği gelişmesiKalp yetmezliği gelişmesi
PerikarditPerikardit
Prekordial ağrıPrekordial ağrıÖne doğru oturmaÖne doğru oturmaFrotmanFrotmanTele’de çadır manzarasıTele’de çadır manzarasıEndokardit üfürümü ile beraberEndokardit üfürümü ile beraber
Endokardit (Ayırıcı Tanı)Endokardit (Ayırıcı Tanı)
Küçük VSDKüçük VSDSol ventrikül dilatasyonu Sol ventrikül dilatasyonu
(myokardit, dilate kardiyomyopati) (myokardit, dilate kardiyomyopati) sonucu gelişen MY üfürümüsonucu gelişen MY üfürümü
Konjenital MYKonjenital MYMitral kapak prolapsusuMitral kapak prolapsusuMasum üfürümlerMasum üfürümler
Perikardit (Ayırıcı Tanı)Perikardit (Ayırıcı Tanı)
Pankardit (myokardit ve Pankardit (myokardit ve endokarditle beraber) olduğundan endokarditle beraber) olduğundan üfürüm duyulur.üfürüm duyulur.
Viral perikarditlerViral perikarditlerBakteriyel perikarditlerBakteriyel perikarditlerAilevi Akdeniz Ateşi (FMF)Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF)Kollajen doku hast. (sistemik JRA, Kollajen doku hast. (sistemik JRA,
SLE)SLE)
Sydenham Koresi Sydenham Koresi % 15-30% 15-30Prepubertal Prepubertal kızkız çocuklar çocuklar
Davranış bozuklukları: Huzursuzluk, Davranış bozuklukları: Huzursuzluk, arkadaş ve kardeşleriyle iyi geçinememearkadaş ve kardeşleriyle iyi geçinememe
Çabuk ve sık ağlamaÇabuk ve sık ağlamaMotor koordinasyon kaybıMotor koordinasyon kaybı
Yürümede bozukluk, elindekileri düşürmeYürümede bozukluk, elindekileri düşürme Konuşmanın anlamsız oluşuKonuşmanın anlamsız oluşu Yazı yazma bozulurYazı yazma bozulur Düğme ilikleme, ayakkabı bağlama bozulurDüğme ilikleme, ayakkabı bağlama bozulur
Spontan, istemsiz, amaçsız spazmodik Spontan, istemsiz, amaçsız spazmodik hareketlerhareketler
Kaslarda aşırı güçsüzlükKaslarda aşırı güçsüzlük
Deri Altı Nodül Deri Altı Nodül < % 10< % 10
0.5-2 cm büyüklükte0.5-2 cm büyüklükteAğrısız, hareketliAğrısız, hareketliEklemlerin ekstansör yüzlerindeEklemlerin ekstansör yüzlerindeVertebralar üzerindeVertebralar üzerindeSaçlı derideSaçlı derideHaftalarca sürebilirHaftalarca sürebilirSıklıkla karditle birliktedirSıklıkla karditle birliktedir
Eritema MarginatumEritema Marginatum
< % 5< % 5
Gövdede ve Gövdede ve ekstremitelerin ekstremitelerin proksimalindeproksimalinde
Ortası soluk, pembe Ortası soluk, pembe renkli maküler renkli maküler
KaşıntısızKaşıntısızSıcakta belirginleşirSıcakta belirginleşir
Minör BulgularMinör BulgularAteşAteşArtraljiArtralji
Akut faz reaktanlarıAkut faz reaktanlarıSedimentasyon yüksekliğiSedimentasyon yüksekliği (Anemi, (Anemi,
KKY)KKY)CRP pozitifliğiCRP pozitifliği
Uzamış PR aralığıUzamış PR aralığı
Lökositoz, anemi olabilirLökositoz, anemi olabilir
Geçirilmiş AGBHS infeksiyon Geçirilmiş AGBHS infeksiyon delilleridelilleri
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
0 4 8 12
16
19
23
27
31
35
hafta
ASO
Boğaz kültürü
ASO
AntiDNAase B
Streptozyme testi
ARA İlk Atağı İçin Güncellenmiş ARA İlk Atağı İçin Güncellenmiş Jones Kriterleri 1992Jones Kriterleri 1992
Major kriterlerMajor kriterler KarditKardit PoliartritPoliartrit Eritema marginatumEritema marginatum KoreKore Deri altı nodülleriDeri altı nodülleri
Minör kriterlerMinör kriterler
KlinikKlinik AteşAteş ArtraljiArtralji
LaboratuvarLaboratuvar Akut faz reakt Akut faz reakt
(ESR,CRP)(ESR,CRP) PR uzamasıPR uzaması
Geçirilmiş AGBHS infeksiyon delili
(+) B. kültürü,hızlı antijen testi
antikor titresi yükselmesi (ASO, Anti DNAase)
+
İSTİSNALARİSTİSNALAR
KoreKoreSinsi seyirli karditSinsi seyirli kardit
Sedimentasyon, CRP düşükSedimentasyon, CRP düşük
ASO düşük olabilirASO düşük olabilir
Dünya Sağlık Örgütü ARA Dünya Sağlık Örgütü ARA kriterleri (2002-3)kriterleri (2002-3)
•ARA tanısı için;ARA tanısı için;– Jones kriterlerinin aynısıJones kriterlerinin aynısı
•ARA geçirmiş bir hastada yineleyen ARA geçirmiş bir hastada yineleyen ARA tanısı için;ARA tanısı için;– Geçirilmiş streptokok infeksiyonu Geçirilmiş streptokok infeksiyonu
kanıtının yanı sıra (kızıl dahil) en az iki kanıtının yanı sıra (kızıl dahil) en az iki minör kriter bulunmasıminör kriter bulunması
TEDAVİTEDAVİ1. Koşul 1. Koşul KESİN TANIKESİN TANI
A) Streptokok eradikasyonuA) Streptokok eradikasyonu
B) Antiinflamatuar tedaviB) Antiinflamatuar tedavi
C) Yatak istirahati ve destek tedaviC) Yatak istirahati ve destek tedavi
Streptokok EradikasyonuStreptokok Eradikasyonu
1)1) < 25 kg 600.000 Ü < 25 kg 600.000 Ü
> 25 kg 1.200.000 Ü> 25 kg 1.200.000 Ü
2)2) Oral tedavi: Oral tedavi:
3) Allerji varsa3) Allerji varsa
Benzatin Penicillin G, IM
Penicillin V 250-500mg/doz x 4 (10 gün)
Eritromisin: 40 mg/kg/gün 4 doz (10 gün)
Klaritromisin: 15 mg/kg/gün 2 doz
Azitromisin 5 gün
ARTRİT TEDAVİSİARTRİT TEDAVİSİ
Aspirin 4 dozdaAspirin 4 dozda80-100 mg/kg/gün (80-100 mg/kg/gün (maxmax 3.5 g/gün3.5 g/gün))
50-75 mg/kg/gün50-75 mg/kg/gün
2 hft içinde azaltıp kesilir2 hft içinde azaltıp kesilir
Toplam tedavi 6 hftToplam tedavi 6 hftESH, Kc. enzimleri, salisilat düzeyi ESH, Kc. enzimleri, salisilat düzeyi
2 hafta
2 hafta
HAFİF KARDİTHAFİF KARDİT
ASPİRİN ASPİRİN 4-6 hft,2 hft 4-6 hft,2 hft içinde içinde kesilir. kesilir. Topl. 8 hftTopl. 8 hft
7 gün 2 mg/kg/gün 7 gün 2 mg/kg/gün PrednisolonPrednisolon
Sonra Sonra ASPİRİNASPİRİN
AĞIR KARDİTAĞIR KARDİT
PrednisolonPrednisolon2 mg/kg/gün (max 60 mg)2 mg/kg/gün (max 60 mg)
2. hft sonra azalt2. hft sonra azalt
4. Hft 1 mg/kg/güne düşünce azaltarak 4. Hft 1 mg/kg/güne düşünce azaltarak keserkenkeserken
AspirinAspirin75 mg/kg/gün başla75 mg/kg/gün başla
4-6 hft kullan sonra azaltarak 4-6 hft kullan sonra azaltarak kesilir Toplam 8-12 hftkesilir Toplam 8-12 hft
Kalp Yetmezliği TedavisiKalp Yetmezliği Tedavisi
Digoksin Digoksin !!!!!! Diüretik Diüretik ACE inhibitörleriACE inhibitörleriEn az 6-8 hft yatak En az 6-8 hft yatak
istirahatiistirahati
Kore TedavisiKore Tedavisi
Stresten korunma Stresten korunma Yatak istirahati Yatak istirahati Haloperidol (Norodol damla)Haloperidol (Norodol damla)
0.5-1 mg/gün (3 dozda)0.5-1 mg/gün (3 dozda)3 günde bir 0.5 mg arttırılabilir3 günde bir 0.5 mg arttırılabilirMax. 5 mg/günMax. 5 mg/gün
Na valproat 15-20 mg/kg/günNa valproat 15-20 mg/kg/gün
ArtritArtrit Hafif karditHafif kardit Ağır karditAğır kardit
Yatak Yatak istirahatiistirahati
1-2 hft1-2 hft 2-4 hft2-4 hft 6-8 hft6-8 hft
Ev içi Ev içi harekethareket
1-2 hft1-2 hft 2-4 hft2-4 hft 6-8 hft6-8 hft
Ev dışı Ev dışı hareket hareket (Okul)(Okul)
1-2 hft1-2 hft 2-4 hft2-4 hft 3 ay3 ay
Tüm aktiviteTüm aktivite 4-6 hft4-6 hft 2-4 ay2-4 ay DeğişkenDeğişken
YATAK İSTİRAHATİ
Birincil korunmaBirincil korunma
İkincil korunmaİkincil korunma21 günde bir Benzatin Penicillin G 21 günde bir Benzatin Penicillin G
IMIM< 25 kg< 25 kg 600.000 Ü 600.000 Ü > 25 kg> 25 kg 1.200.000 Ü1.200.000 Ü
Penicillin-V: Penicillin-V: 2x 250 mg/gün oral2x 250 mg/gün oralPenicillin allerjisiPenicillin allerjisi
2x250 mg/gün Eritromisin2x250 mg/gün Eritromisin< 25 kg< 25 kg 0.5 g/gün Sülfadiazin0.5 g/gün Sülfadiazin> 25 kg> 25 kg 1 g/gün Sülfadiazin1 g/gün Sülfadiazin
İkincil Korunma Süresiİkincil Korunma Süresi
•Kardit yokKardit yok – 21 yaşına kadar ya da 5 yıl (hangisi 21 yaşına kadar ya da 5 yıl (hangisi
daha uzunsa)daha uzunsa)
•Kardit varKardit var– Yaşam boyu korunmaYaşam boyu korunma
İnfektif Endokardit İnfektif Endokardit KorunmasıKorunması
Kapak patolojisi olanlardaKapak patolojisi olanlarda
ClindamycinClindamycinKlaritromisinKlaritromisinAzitromisinAzitromisin
PROGNOZPROGNOZ
Artrit: Artrit: Çok iyi, sekel kalmazÇok iyi, sekel kalmaz Kore: Kore: Nadiren uzarNadiren uzar
KarditKardit Prognozun başlıca belirleyicisiPrognozun başlıca belirleyicisi
İyileşirken oluşan fibrozis, skar İyileşirken oluşan fibrozis, skar dokusu kalıcı kapak hasarı ve dokusu kalıcı kapak hasarı ve kronik RKHkronik RKH
KARDİTKARDİT ne kadar ağır ne kadar ağır rekürrens ne kadar çoksarekürrens ne kadar çoksa
kalıcı kalp hasarı (RKH) riski o kalıcı kalp hasarı (RKH) riski o kadar fazladır.kadar fazladır.
Hafif kardit Hafif kardit % 80 iyileşir% 80 iyileşirAğır kardit Ağır kardit % 20 iyileşir% 20 iyileşir
İyi ikincil korunma RKH sıklığını azaltırİyi ikincil korunma RKH sıklığını azaltır