Akut Romatizmal Ateş Tedavisi,Türkiye’deki Durum

Dr.Selmin Karademir ANKARA SAMİ ULUS KADINDOĞUM ÇOCUK SAĞLIĞI HASTALIKLARI EAH

PUADER 2013,ANTALYA

ARA tedavisi başlanmadan önce tanının doğru konulması neden önemlidir?

• Tanının fazla konulması (overdiagnosis)

çocuklara gereksiz yere 3-4 haftada bir pen G IM yapılmasına neden olacaktır

• Tanının az konulması da (underdiagnosis) atakların artmasına ve giderek kardiyak hasarın ve ölümlerin artmasına neden olacaktır

• Tanıdan emin olmadan tedaviye başlanmamalı 2

ARA tedavi yönetimi

• Genel tedavi tedbirleri Aktivite kısıtlaması,primordial,primer ve sekonder proflaksi

• Antiinflamatuar tedavi • Hastalığın şiddetine ve semptomlarına göre

eklenen diğer tedaviler,kalp yetersizliği kontrolu

• Ağır olgularda kapak cerrahisi

• Hastaneye yatırılmalı • Tanı kesinleştirilmeli

(ateş ve eklem ağrısı için parasetamol verilebilir) • Gerekli incelemeler yapılmalı • Tedaviye başlanmalı • Uzun dönem koruma ve izlem

– Hasta ve ailenin bilgilendirmesi – Hasta izlemi – Hastalıkla ilgili farkındalık

ARA-Antiinflamatuar tedavi

• Poliartrit – Salisilat – Diğer NSAİD

• Kardit – Hafif kardit: salisilat – Orta-ağır kardit: steroid , ardından salisilat – Subklinik kardit:salisilat

• Sydenham koresi – İzole ise antiinflamatuar tedaviye gerek yok

Salisilat ve steroidler

şiddet ve prognozu

etkilemiyor

Steroidler ağır karditte

önemli

ARTRİT: antiinflamatuar tedavi

• SALİSİLAT kullanılır • Çocukta 80-100 mg/kg/gün

Adölesan ve erişkinde 4-8 gr/g 4 dozda oral – 2 hafta tam doz, 2 haftada azaltarak kesilir

• 48-72 saatte artrit düzelmeye başlar,yanıt yoksa tanı sorgulanmalı

• Kan düzeyi 20-30 mg/dl veya 0.7-2.0 mmol/L tutulmalı UYARILAR

• SALİSİLİZM (kulak çınlaması, hiperpne,baş ağrısı) • AST,ALT 3 katını aşmamalı • REYE sendromu yönünden influenza aşısı yapılmalı

ARTRİT: izlem

• Artrit başlangıcından sonra 2-3 hafta içinde

KARDİT gelişebilir ! ! • Antiinflamatuar tedavi kardit gelişmesini

önlemez

KARDİT : antiinflamatuar tedavi • Hafif karditte artritte olduğu gibi salisilat kullanılır,doz aynı • Orta-ağır karditte prednizolon 2mg/kg/gün 3 dozda,oral 2-3 hf • 2-3. hf da azaltmaya başlanır

– Her hafta %20-25 azaltılır • Steroid kesilmeden 1 hafta önce • Salisilat 75-80 mg/kg • Prednizolon kesildikten sonra salisilat 3-4 hf devam edilir ( Toplam tedavi süresi 4-6 hafta) • Bazen 2-3 ay steroid gerekebilir • GİS koruması unutulmamalı

Kortikosteroid mi ?/salisilat mı?

• Hafif karditte steroidin salisilata üstünlüğü

kanıtlanmamıştır • Ancak bazı çalışmalarda steroidler orta/ağır

karditli olgularda: Akut ödem ve inflamasyonu hızla düzeltmektedir Yeni üfürüm çıkmasını engellemektedir Olan üfürümlerin kaybolmasını sağlamaktadır

• Uzun süreli izlemde steroidin salisilata üstünlüğü çok açık değil

9

Orta –ağır kardit /kalp yetersizliği

• Kalp yetersizliğine yönelik olarak: Sıvı-tuz kısıtlanmalı Diüretikler Afterload azaltıcılar(ACE inhibitörleri) Kalp yetersizliği kontrol altına alınamıyorsa kapak cerrahisi

• DİGOXİN? , atriyal fibrilasyon varsa • Antiinflamatuar tedavi kesildikten sonra

“rebound” a dikkat edilmeli

Rebound nedir? • Antiinflamatuar tedavi kesildikten 2-3 hf sonra (en

geç 4-6hf) • Steroid sonrasında daha sık görülür • Sadece laboratuar olarak ya da laboratuar+klinik

rebound görülebilir • Genellikle tedavi gerekmez, semptomlar şiddetli ise

tedavi tekrarı gerekebilir • Rekürrensten ayırılmalı (8 haftadan sonra)

İstirahat(mutlaka uygulanmalı)

Artrit Hafif kardit

Orta kardit Ağır kardit

Yatak istirahati 1-2 hafta 2-3 hafta 4-6 hafta 2-4 ay

Evde istirahat 1-2 hafta 2-3 hafta 4-6 hafta 2-3 ay

Tam aktivite

6 hafta sonra 3 ay sonra 6 ay sonra Değişken

Beden raporu 2 ay 1 yıl Lise

boyunca Değişken

12

Tedavi.. bilinenler • Kardit gidişini etkileyen sekel oluşmasını önleyebilen

antiinflamatuar tedavi yok • Steroid rezidüel kalp hastalığı sıklık ve şiddetini değiştirmez, ağır karditte akut belirtileri hafifletir • Nonsteroid antiinflamatuar ilaçların salisilata üstünlüğü yok

Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD003176 Anti-inflammatory treatment for carditis in acute

rheumatic fever

Akut Kardit

• COCHRANE 2012 • Karditte antiinflamatuar

tedavilerin karşılaştırılması (1950-2011)

• 1 yıllık izlem sonunda kapak hastalığı gelişimi yönünden fark?

• 996 Hasta, 8 Çalışma – 6 Çalışma 1950-1965 – 1 Çalışma 1990 – 1 Çalışma 2001

• SONUÇ: Anlamlı fark yok ??

GELİŞMİŞ EKOKARDİYOGRAFİK VE İSTATİSTİKSEL YÖNTEMLERİN KULLANILDIĞI YENİ ÇALIŞMALAR GEREKLİ

Aspirin Steroid

İVİG Pentoksifilin

Tedavi.... arayışlar • Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar Salisilat kullanılamayan artritli olgularda

– Naproxen 10-20mg/kg 2 dozda(KC toksisitesi yok) – Tolmetin 20mg/kg 3-4 dozda – İbuprofen 30-40mg/kg 4 dozda

• Yüksek doz İV metil prednizolon (Hindistan) • İmmünglobulin • Anti-TNF ilaçlar

– sitotoksik otoimmünite-skarlaşma (örn. pentoksifilin? )

Kardit:prognoz • Artrit başlangıcından sonra 2-3 hf kardite dikkat • Genellikle rekürrensler ilk atak ile aynı

– Endemik bölgelerde farklı – Aborginlerde rekurrenslerde kardit %56

• İlk atak sonrasında 5 yıl içinde rekurrens sık – İlk yılda %68, 10 yıldan sonra %4-8 – İzole kore sonrası %58 RKH

• İlk atak yaşı ↓ ... Kardit riski ↑ • KÖTÜ PROGNOZ: Atak şiddeti,kapak tutulumu,sık

rekürrens,perikardiyal effüzyon ve kalp yetersizliği

Subklinik kardit • Sessiz kardit iyi huylu ve geçici olmayabilir • %60’ ında kapak hasarı devam eder • Rekürrens olmadıkça kötüleşme yok ÖNEMİ: Uzun dönem prognoz ve geç sekelleri

– Profilaksi süresi

Heart 2001;85:407-410

“Prospective comparison of clinical and echocardiograghic diagnosis of rheumatic carditis:longterm followup patients with subclinical carditis

17

Sydenham korea: tedavi

• İzole korede antiinflamatuar tedaviye gerek yok • Primer profilaksi uygulanmalı • Hafif olgularda farmakolojik tedavi gerekmez,ağır olgularda

tedavi verilmeli • Valproik asit(15-20mg/kg/g) ,karbamazepin(7-20 mg/kg/g) • Fenobarbital,haloperidol • Kortikosteroidler • Plazma değişimi • İV immünglobulin tedavisi,tedaviye dirençli olgularda • Stresi azaltmak ve duygusal değişkenlikler için hastaneye

yatırılabilir

Arq Neuropsiquiatr. 2002 Jun;60(2-B):374-7. Comparison of the efficacy of carbamazepine, haloperidol and valproic acid in the treatment of children with

Sydenham's chorea: clinical follow-up of 18 patients.

PANDAS

• Ağır olgularda

– Steroid ? ( Mov Disord. 2003 Nov;18(11):1374-7)

– İVİG ? – Plazma değişimi ?

• Hiperkinetik hareket bozuklukları ..sekeller PANDAS: Streptokokla ilişkili pediatrik otoimmün nöropsikiyatrik bozukuluk

Sydenham korea:prognoz • 2-6 ayda düzelir • Bazen rezidüel motor veya kognitif bozukluk,

nöropsikiyatrik belirtiler, obsesif kompulsif davranışlar kalabilir

• Düzenli profilaksiye rağmen rekürrens – %30 rekürrens

• İzole kore sonrasında %50 RKH !!!

20

ARA PROFLAKSİ

PRİMER PROFLAKSİ

Primordial proflaksi(GAS ‘a maruziyetin azaltılması)

• Sosyoekonomik koşulların düzeltmesi,

kalabalık yaşam,hijyen,sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesi

• GAS için multivalan, yan etkisi olmayan , tercihen oral veya mukozal aşı geliştirilmesi

Streptokok aşısı • M Protein

– 26-30 valanlı aşı – N terminal M-

protein – StreptınCor, M

protein C-terminal aşı

Toplumdaki romatojen suşlar belirlenmeli

Primer proflaksi (farenjit tedavisi)

• GAS tedavisi için önerilen, penisilin tedavisidir • Akut hastalık başladıktan sonra 9 gün içinde tedaviye

başlanması ARA’yı önlemektedir • Kültür sonucu için 24-48 saat antibiyotik başlamadan

beklemek ARA riskini arttırmaz • Tedaviye başladıktan 24 saat sonra bulaşıcılık

kaybolur

Streptokok farenjitinin gösterilmesi

• Boğaz kültürü %95 duyarlı – antibiyograma gerek yok

• Uygun tedaviden sonra tekrar kültüre gerek yok • Streptokok antijen testi hızlıdır Boğaz kültürü (+) olanların %15’inde (-) Öneri: Streptokok antijen testi yap (+) ise antibiyotik başla ( - ) ise kültür al, sonuca göre karar ver

Yöntem Sensitivite (%) Spesivite (%) Hızlı antijen testi 70-90 95

Boğaz kültürü 95 97

Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious

Diseases Society of America

• Bakteriyolojik ve klinik etki • Önerilen tedavinin kolaylığı(günlük tatbik

sıklığı,tedavi süresi,tadı) • Fiyatı • Seçilen ajanın aktivite spektrumu • Potansiyel yan etkileri

GAS farenjitinde uygun ilaç seçiminde önemlidir

GAS farenjit tedavisinde neden penisilin tercih edilir?

• Penisilin direnci yoktur • Dar spektrumludur • Etkindir • Güvenilirdir • Ucuzdur

Primer proflaksi-GAS farenjit tedavisi - (pen allerjisi yoksa)

Antibiotik Doz Yol Süre

Benzatin penisilin

27 kg ↓ 600 000 ü 27 kg ↑ 1200 000 ü 20 kg!

İM Bir kez

Penisilin V Çocuk 250 mg 2-3 kez/gün Ado/erişkin 250mg,4kez/g veya 500mg,2 kez/g,

Oral 10 gün

Amoksisilin 50 mg/kg/g,max.1gr,1x veya 25mg/kg,max.0.5gr,2x

Oral 10 gün

Primer proflaksi-GAS farenjit tedavisi - (pen allerjisi varsa)

Antibiotik Doz Yol Süre

Sefaleksin Sefadroksil

20mg/kg,2kez/g(max.500mg) 30mg/kg ,günde1 kez,max.1g

Oral 10 gün

Klindamisin 7 mg/kg,günde 3 kez (max.300mg/doz) Oral 10 gün

Azitromisin 12 mg/kg,günde tek doz (max. 500mg) Oral 5 gün

Klaritromisin 7.5 mg/kg,günde 2 kez (max.250mg/doz) Oral 10 gün

GAS farenjit kısa süreli tedavisi • Farenjit düzelir • Supuratif olmayan komplikasyonlar (ARA ve AGN) ÖNLENEBİLİR Mİ ?

– 5 gün penisilin ile HAYIR – Diğerleri ile evet.. (J Infect Dis 2000;182:509-16 )

– Azitromisin (FDA onaylı, tonsilde yüksek konsantrasyon) • Toplam 60mg/kg (3 veya 5günde )

– Geniş spektrumlu sefalosporinler:cefaclor,cefdinir,cefixime,cefpodoxim) 5 günlük tedavi(FDA onayı) Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America

Primer Profilaksi-Süre Cochrane : 2009 Farenjit tedavisi Kısa süreli (3-6 gün) Azitromisin, sefpodoksim, sefdinir Uzun süreli (10 gün)

20 çalışma (13.102 hasta) Sonuç:

Tedavi etkinliği açısından önemli fark yok Yorum: ARA’in eradike edildiği toplumlarda kısa süreli tedavi önerilebilir, hastalığın

yaygın olduğu toplumlarda tartışmalı. • Short versus standard duration antibiotic therapy for acutestreptococcal pharyngitis in children.Saleh

Altamimi, Adli Khalil, Khalid A Khalaiwi, Ruth A Milner, Martin V Pusic, Mohammed A Al Othman

GAS farenjitinde kısa süreli destek tedavisi verilmeli mi?

• GAS farenjitinde yararlı olabilir • Analjezik/antipiretik ajanlar

(aseteminofen,NSAİ) semptomları kontrol eder,antibiyotiklere ek olarak verilebilir

• Aspirin verilmemeli(Reye sendromu) • Kortikosteroidler önerilmez • Boğaz gargarası,spray,pastil kullanılabilir

Boğaz kültürü kontrolü gerekir mi?

• Kontrol boğaz kültürü rutin olarak önerilmemektedir. Ancak: – Semptomları devam eden – Semptomları tekrarlayan – ARA geçiren hastalarda kültür

tekrarlanmalıdır

GAS taşıyıcılığı • Boğaz kültürü pozitif olan

ancak klinik ve immünolojik olarak GAS enfeksiyon bulguları olmayan kişilere taşıyıcı denir

• Okul çocuklarında %5-20 • Taşıyıcılar bulaştırıcı değil • ARA riskini artırmıyor • Tedavi gerektirmez

GAS taşıyıcılarını ne zaman tedavi edelim?

• ARA, AGN salgınları veya invazif GAS enfeksiyonları varsa

• Ailede veya kendisinde ARA öyküsü varsa • Uygun antibiyotik tedavisine rağmen aile içinde

gösterilen çok sayıda GAS farenjiti (pin pon topu örneği) varsa

• GAS enfeksiyonu aile içinde endişe yaratıyorsa • GAS taşıyıcılığı nedeni ile tonsillektomi

düşünülüyorsa • En uygun ilaç KLİNDAMİSİN

35

GAS taşıyıcılığı tedavisi

Antibiotik Doz Yol Süre

Klindamisin 20-30mg/kg/g,3x (max.300mg/doz) Oral 10 gün

Penisilin V ve rifampin

penV 50mg/kg/g ,4 x (max.2000mg/g) Rifampin 20mg/kg/g,tek doz tedavinin son 4 gününde (max.600mg/g)

Oral 10 gün

Amox-klavulanik asit

40mg amox/kg/g,3 dozda (max. 2000mg amox/g) Oral 10 gün

Pen G ve rifampin

Benzatin pen G 27 kg ↓600 000 ü 27 kg ↑ 1200 000 ü Rifampin20mg/kg/g, 2x (max.600mg/doz)

IM Oral Pen G tek doz rifampin 4 gün

Sekonder profilaksi • Rekürrensi tetiklemek için GAS enfeksiyonunun

semptomatik olması gerekmez • Semptomatik enfeksiyon uygun tedavi edilse

dahi ARA tekrarlayabilir • Enfeksiyon atağının tanı ve tedavisinden çok

devamlı antibiyotik profilaksisi zorunludur

37

Sekonder profilaksi:ilaçlar

AHA 4 haftada bir öneriyor, endemik bölgelerde 3 haftada bir.

Benzatin penisilin G 27 kg ↑üstü 1200000ü 27 kg↓ 600000 ü İM 3-4 haftada bir

Fenoksimetil pen (Penisilin V) 250 mg 2 kez/gün oral

Sulfadiazin 27 kg ↑1 gr 1 kez/gün 27 kg ↓ 0.5 gr 1kez/gün

Penisilin veya sulfa allerjisi varsa makrolid veya azalid

Doz yaşa ve kiloya göre değişir

Sekonder profilaksi süresi

Kardit, RKH var(klinik/ekokardiyografik)

En az 40 yaşına kadar bazen hayat boyu Son ataktan sonra 10 yıl

Kardit,RKH yok 10 yıl veya 21 yaşına dek

Karditsiz ARA 5 yıl veya 21 yaşına dek

BİREYE GÖRE KARAR VERMELİ HANGİ SÜRE DAHA UZUNSA

Sekonder proflaksi süresini etkileyen faktörler Report of a WHO Expert Consultation on Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease 2001

• Yaş- ARA tekrarı 25–40 yaş arasında fazla değildir ve >40 yaş

nadir • RKH bulunması ve şiddeti-Orta ve ağır karditte tekrarlar

ölümcül olabilir • RKH veya kapak cerrahisi öyküsü • İlk atakta kardit bulunuşu-Tekrarda daha fazla kardiyak hasar

olur • Son atak sonrası interval- Son atak sonrası aralık >5 yıldan

fazla ise atak daha az • Sosyoekonomik koşul-Yoksullarda fazla(kalabalık yaşam) • Toplumda GAS ve ARA infeksiyonu -Fazla ise tekrarlar da

fazla • Tedaviye uyum- Birkaç yıl iyi uyum,uyumsuz uzun yıllardan

daha etkin • Sekonder proflaksi kesilme süresinin tayini- Orta veya ağır

RKH varsa süre uzunluğu garanti edilmeli

Sekonder proflaksi uyumu

• Rutin değerlendirme ve bakım planlanması • Geriye dönük arama ve hatırlatma sistemleri • Lokal doktorun hem tanı hem de sekonder

proflaksi için eğitilmesi programları • Toplum bilgilendirilmesi

Benzatin Penisilin İntervali 4 Hf ? 3 Hf? 2 Hf?

• 4 Hafta – Düşük riskli bölge – 3 haftaya uyumsuz hasta

• 3 Hafta – Yüksek riskli bölge – Önemli kardit – Kapak cerrahisi – Hasta uyumu iyi – 4 hf uygulamada rekürrens var

• 2 Hafta – Mısır,Hindistan

Benzatin penisilin G Hasta uyumu nasıl arttırılabilir?

• 23 no iğne • Volüm 3.5 ml altında olmalı • Solüsyon oda ısısında olmalı • Lidokain (%1) ile sulandırılmalı

(0.5-1 ml) • Yavaş enjeksiyon,2-3 dk • Enjeksiyon yerine batırmadan önce

ovuşturmak • Alkol sürüldükten sonra kuruması

beklenmeli • Çocuğun dikkati başka yere

çekilmeli

Gerçekçi tek yaklaşım

• PENİSİLİN • Ciddi alerji %3.2 • Anaflaksi % 0.2 • Fatal seyir oldukça nadir • Antikoagülan alıyorsa da INR uygun olmak

koşuluyla IM kulanılabilir,kas içi kanama nadir • Gebelikte de rahatlıkla kullanılır

Manyemba, J. & Mayosi, B.M., Penicillin for secondary prevention of rheumatic fever. CochraneDatabase Sys Rev, 2002

Penisilin Allerjisi • İnsanların %10’u penisilin

allerjisi tarifler ama bunların % 90’ında gerçek allerji değildir

• Anafilaksi çocuklarda nadir

• Hayat boyunca anafilaksiye yakalanma riski 10 binde 5-20

• 1 yılda anafilaksiye bağlı ölüm riski milyonda 0.4

• Penisilin veya beta-

laktam AB’e allerji var mı? – Önemli allerji tarif

ediliyorsa başka AB – Allerji öyküsü kesin

değilse –Allerji

konsültasyonu –Deri testi yap

Penisilin Allerjisi! • Deri Testi

– Antihistaminik almamalı – Ticari testler önerilir

yoksa kristalize Pen. ile yapılır

– Deri testi doğru yapılırsa anafilaksi riski yok

– Kesinleşmiş anaflaksi,S.Johnson, toksik epidermal nekrolizis,interstisyel nefrit varsa deri testi yapılmaz

RKH kontrol programları

• Tek merkezi kayıt yönetimi • Kendini bu işe adamış koordinatör • Aktivitelerin yönetimi

İnfektif Endokardit Profilaksisi The American Heart Association 2007 endocarditis prophylaxis guidelines:

A compromise between science and common sense

• AĞIZ HİJYENİ EN ÖNEMLİSİ • Prostetik kapak varsa veya önceden infektif endokardit

geçirdi ise girişim öncesi antibiyotik • Pen proflaksisi alan hastalarda amox.rezistant

kolonizasyon nedeniyle penisilin dışı ajan (Klindamisin,klaritromisin,azitromisin) kullanılmalı

• ARA sekonder profilaksisi infektif endokarditten KORUMAZ!

Endokardit proflaksisinde kullanılan antibiyotikler-I • Dental, oral ve respiratuar işlemler

Uzun süren pen tedavisi,pen allerjisi,son 1 ayda 1’den fazla pen veya betalaktam AB alınması halinde Klindamisin, 15mg/kg ,max.600mg oral tek doz,işlemden 1 saat önce

• Oral alamıyorsa Klindamisin, 15mg/kg ,max.600mg IV,işlemden20 dk önce veya Vankomicin , 20mg/kg max. 1g IV, işlemden 1 saat önce Uzun süren pen tedavisi,pen allerjisi,son 1 ayda 1’den fazla pen veya betalaktam ab alınması yoksa Amoxycillin , 50mg/kg,max. 2g oral, doz,işlemden 1 saat önce Amoxycillin/Ampicillin , 50mg/kg,max. 2g IV,işlemden 30dk önce

Endokardit proflaksisinde kullanılan antibiyotikler-II

• Genitouriner ve gastrointestinal işlemler Gentamisin , 2.5mg/kg),IV j, işlemden 30 dk önce + Vankomicin , 20mg/kg max. 1g IV, işlemden 1 saat önce veya Teikoplanin, 10mg/kg ,max. 400mg IV, işlemden hemen önce

PSRA proflaksi

• ARA’dan farklı mı? • AHA 2009

– 1 yıl profilaksi verilir – Kardit yönünden yakın

izlenir – 1 yılın sonunda kardit

yoksa profilaksi kesilir – Kardit eklenirse ARA

gibi kabul edilir

ARA PSRA

PANDAS

• Hastalarda RKH saptanmamıştır • Sekonder profilaksi gereksizdir

TÜRKİYE’DE ARA EPİDEMİYOLOJİSİ

• ARA kalbi ısırır

Türkiye’de durum nedir?

• ARA ve RKH hakkında veriler çok fazla değil • Genellikle hastane kayıtlarına dayanmaktadır • Gerçekçi bir insidans çalışması yoktur • Okul çalışmalarından verilen prevalans

değerlerinin de tüm Türkiye’yi yansıtması beklenemez

Veri kaynakları

• Ulakbim ulusal veri tabanı • YÖK tez veri tabanı • Pubmed • Basılı olmayan veriler

BASILI OLMAYAN VERİLER • İstanbul Üniversitesi • Gazi Üniversitesi • Hacettepe Üniversitesi • Uludağ Üniversitesi • Eskişehir Osmangazi Ün. • Erciyes Üniversitesi • İzmir Behçet Uz Çocuk Sağ.

Hast. EAH • Çukurova Üniversitesi • Mersin Üniversitesi • Maraş Sütçü İmam Ün. • Konya EAH

• Malatya İnönü Ün. • Samsun 19 Mayıs Ün. • Ankara Sami Ulus Kadın

Doğum Çocuk EAH • Ankara Hema-Onko.EAH • Gaziantep Üniversitesi • Elazığ Fırat Üniversitesi • Erzurum Atatürk Ün. • Erzurum EAH • Diyarbakır Çocuk Hast

• Kazım Kurtar ,1966 • 5.CENTO MİLİTARY

CONFERENCE,WASHİNGTON

Kazım Kurtar,1935-1966 Kazım Kurtar, ARA çalışması 1966

Hastane Yıl ARA Kardit Kardit (%)

GATA 1935-1961 346 42 13.5

Numune 1959-1961 99 15 15.1

AÜTF 1959-1961 110 15 13.6

GATA 1961-1966 203 22 10.8

Toplam 758 94 12.8

Parlar ve İnan,1980( Ege bölgesi ,son 20 yılda 564 olgu )

ARA/RKH insidansı

1975 öncesi insidans • 1965- Yüzbinde 36 • 1970-Yüzbinde 39 • 1974-Yüzbinde 44

1975 sonrası insidans çalışması yok? • Prevalans

çalışmaları var

Türkiye’de yapılan insidans/ prevalans çalışmaları

• Gürson ve Neyzi,1966 • Aytan ve Tuncalı,1969 • Ayten İmamoğlu,1975

ve 1986 • Muhsin Saraçlar,1977 • M Öztürk,1974,1978 • Sevim Karaaslan,1989 • Hüsniye

Yüksel,1974,1991

• Rana Olguntürk,1995 • Gayaz Akçurin ,1991 • Ufuk Beyazova

1970-1973,1987

Saraçlar,1977,ARA insidansı • Ankara ,Etimesgut bölgesi • 40 yıldan beri halk sağlığı programı uygulanmakta olan

pilot bölge • 1972-1976 yılları, 336705 olgu taranmış • 1972 %000 18 • 1973 %000 21 • 1974 %000 16 • 1975 %000 17 • 1976 %000 20 • Aynı merkezde1977 öncesi 939 ARA olgusu/20 yıl

SARAÇLAR,1977

• Sincan bölgesi 9389 taranmış RKH prevalansı %0 5.4 (1967 yılı)

• 6-12 yaş çocuklarında okul çalışması RKH prevalansı %0 2

1975

1988

İmamoğlu,RKH,prevalans

1975

• 3039 okul çocuğu %0 6.6

• Düşük sosyal seviye %0 10.7

• Yüksek sosyal seviye %0 2.1

• Kümülatif prevalans %0 37

1986 • Düşük sosyal seviye

%0 5.6

Karaaslan,1989

• 1984-1985 yılları • Diyarbakır bölgesi • ARA ve RKH çalışması • 40657/4065 öğrenci( rastgele örneklem ile) • Geçirilmiş ARA oranı %9.1 • Romatizmal kapak hastalığı %1.2

Karaaslan ,1984

• 1981-1982 kış ayları • Diyarbakır ili ilkokulları • Boğaz kültürü çalışması • %35 A grubu beta hemolitik streptokok

Beyazova,1970-1973,1987

• Ankara Etimesgut bölgesi sağlık kayıtlarını incelemişler

• 1970-1973 %000 56.6 • 15 yıl sonra %000 36.7

Yüksel,1991,İstanbul ili kırsal kesiminde RKH

• Silivri,Çatalca,Büyükçekmece • 1989-1990 yıları • 7 yaş üstü 138814 kişiden basit rasgele

örnekleme ve % 5 hata payı ile 7265’i tarandı • RKH prevalansı 19 yaş üstünde %000 268 • 7-19 yaş grubunda %000 49

Akçurin,Öcal, İmamoğlu,Ege/ RKH

• 1991-1992 • Ankara’da 4 ilkokul • 6-12 yaş 3044 öğrenci • Prevalans %0 3.3

Olguntürk ve ark. 1995,RKH

• 4086 öğrenci,6-17 yaş • 34 okuldaki çocukların %20’si seçilmiş • Prevalans %0 0.73 • Kümülatif prevalans %03.7 • Kırsal alan-şehir arasında fark yok • 20 yıl öncesine göre prevalans 9 kat,kümülatif

prevalans 10 kat azalmış görünmektedir

1980-1991

1050

Dönemlere göre major bulguların yüzde dağılımı

Kardit Artrit Sydenham Koresi

Eritema Marginatum

(%)

1980 öncesi 75 31 10.4 2.6

1981-1990 51 67.5 13 2.4

1991-2000 62.6 68.5 13.3 0.9

2001-2012 71 56 12.9 1.06

Bölgelere göre major bulguların yüzde dağılımı

Kardit Artrit Sydenham Koresi

Eritema Marginatum

(%)

Batı 69 64 10.2 1.4

Orta 61 60.9 15.2 1.3

Doğu 74.6 58 8 0.6

Kardit Artrit Syndenham Koresi Eritema Marginatum

69 64

10,2

1,4

61 60,9

15,2

1,3

74,6

58

8

0,6

Batı Orta Doğu

Son 3 Dönemde ARA İnsidansı

• 1981-1990 yüzbinde 1.1 • 1991-2000 yüzbinde 2.6 • 2001-2O12 yüzbinde 2.3

• 1965- yüzbinde 36 • 1970- yüzbinde 39 • 1975- yüzbinde 44

Türkiye’de ARA hala problem mi?

Sessiz Kardit

• Bu konuya ilk dikkati çeken Veasy ve ark.(1987) olmuştur

• Klinik kardit %72 iken, eko ile %92 ‘ye çıkmaktadır

• Marijon(2007):5847 olgu klinik ve ekokardiyografik olarak kıyaslanmış,kardit 10 kat daha artmış

Türkiye, Sessiz Kardit

• Çelebi,1998 - kore % 77 • Elevli ve Çelebi,1999-klinik kardit %23,eko ile

%63,2.7 kat artış • Çelebi,1998- artritte %65,korede %93 • Karaaslan,2000,%14 • Özkutlu ,2003- %21 • Olguntürk ,2006-%22.4 • Özdemir,2011-artritte %26.6,korede % 50

AVUSTRALYA ,2010

• 1997-2007 yılları • 98/27 sessiz kardit • Kapak hasarı %70.5

TEŞEKKÜR EDERİM