akcİĞer transplantasyonu kime-ne zaman

1

AKCİĞER

TRANSPLANTASYONU

Kime-Ne Zaman

Doç.Dr. Kutsal Turhan

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Cerrahisi Ana Bilim Dalı

Çıkar çatışmam yoktur…

2

Transplantasyon

Öncesi…

Sonrası…

6

Transplantasyon öncesi ve sonrası…

7

TARİHÇE

9

Hardy, JD, Webb, WR, Dalton, ML Jr, Walker, GR Jr. Lung homotransplantation in man. JAMA 1963; 186:1065.

Dr. JD Hardy, Missisipi Üniversitesi-1963Hasta postoperatif 18. gün renal yetmezlik ve enfeksiyon nedeniyle kaybedildi.

Akciğer transplantasyonu…

1963’ten 1980’e kadar…

40 hastaya akciğer transplantasyonu yapıldı

Sadece 2 hasta ‘bir süre’ yaşatılabildi

Sadece 1 hasta taburcu edilebildi (Derom-1971.

Hastanede 8 ay yattıktan sonra taburcu edildi, kısa

sürede sepsis nedeniyle ex.)

Alıcılar genellikle ‘çok’ hastaydı

Başarısızlığın temel nedenleri bronşiyal dehissans,

enfeksiyon ve rejeksiyondu…

Transplantasyonda akciğere özel sorunlar:

1. Enfeksiyon riski:

Akciğer sürekli olarak non-steril hava ile temas halindedir

ve denervasyon nedeniyle transplante edilen akciğerde

öksürme refleksi yoktur.

2. Bronş anastomozu ile ilgili sorunlar:

Sistemik dolaşımının ortadan kaldırılmış olması bronş

anastomozunda iskemiye neden olur.

Akciğer transplantasyonu…

İnsanda ilk kalp akciğer transplantasyonu 1981 yılında Stanford Üniversitesinde Bruce Reitz tarafından gerçekleştirildi. 45 yaşında kadın; Primer pulmoner hipertansiyon. Siklosporin A.

Reitz BA; Wallwork JL; Hunt SA; Pennock JL; Billingham ME; Oyer PE; Stinson EB; Shumway NE . Heart-lung transplantation: successful therapy for patients with pulmonary vascular disease. N Engl J Med 1982 Mar 11;306(10):557-64 .

Kalp-akciğer transplantasyonu…

http://images.google.com/imgres?imgurl=http://news.stanford.edu/news/2005/march9/gifs/reitz.jpg&imgrefurl=http://news-service.stanford.edu/news/2005/march9/med-reitz-030905.html&usg=__sUmHEU7vmpNmzyjkNHO7HW4h6r4=&h=230&w=180&sz=9&hl=en&start=7&tbnid=DAHZCioHeNeG2M:&tbnh=108&tbnw=85&prev=/images%3Fq%3Dbruce%2Breitz%26gbv%3D2%26hl%3Den%26sa%3DG

Tek akciğer transplantasyonu…

İlk başarılı tek akciğer transplantasyonu 1983 yılında Dr. Joel Cooper tarafından Toronto Üniversitesinde idiopatik pulmoner fibrozisli bir hastaya yapıldı. Omentum flebiyle iskemik donör bronşunda vaskülarizasyon arttırıldı. Siklosporin kullanıldı ve yüksek doz steroidten kaçınıldı

Unilateral lung transplantation for pulmonary fibrosis. Toronto Lung Transplant Group. N Engl J Med 1986 May 1;314(18):1140-5

Çift akciğer transplantasyonu

İlk başarılı çift akciğer transplantasyonu 1986 yılında Toronto akciğer transplantasyonu grubu tarafından KOAH’lı bir hastaya uygulandı.

Double-lung transplant for advanced chronic obstructive lung disease. Cooper JD; Patterson GA; Grossman R; Maurer J. Am Rev Respir Dis 1989;139:303-7.

8417 (%35.8)KOAH/Amfizem

4897 (%20.8)İdiopatik pulmoner fibrozis

3743 (%15.9)Kistik fibrozis

1679 (%7.1)Alfa-1 antitripsin eksikliği

788 (%3.3)Primer pulmoner hipertansiyon

636 (%2.7)Bronşektazi

603 (%2.6)Sarkoidozis

496 (%2.1)Re-transplant

2269 (%9.7)Diğer

Akciğer Transplantasyonu Endikasyonları:

Total Number 23528: (1/1995 – 6/2008 )

The ISHLT Registry: 26th Report - 2009

ADULT LUNG TRANSPLANTATION: Indications for Single Lung Transplants (Transplants: January 1995 - June 2009)

*Other includes:

Sarcoidosis: 2.0%

Bronchiectasis: 0.4%

Congenital Heart Disease: 0.3%

LAM: 0.9%

OB (non-ReTx): 0.5%

Miscellaneous: 5.3%

48%

31%

9%

6%

2%

1%3%

Alpha-1 COPD CF IPF IPAH Re-Tx Other*

2010ISHLTJ Heart Lung Transplant. 2010 Oct; 29 (10): 1083-1141

ADULT LUNG TRANSPLANTATION: Indications for Bilateral/Double Lung Transplants (Transplants: January 1995 - June 2009)

26%

16% 2%5%

26%

7%

17%

Alpha-1 COPD CF IPF IPAH Re-Tx Other*

*Other includes:

Sarcoidosis: 3.0%

Bronchiectasis: 4.4%

Congenital Heart Disease: 1.3%

LAM: 1.2%

OB (non-ReTx): 1.2%

Miscellaneous: 5.8%


ADULT LUNG TRANSPLANTATIONMajor Indications By Year (%)


0

20

40

60

80

100

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Transplant Year

% o

f T

ran

sp

lan

ts

CF IPF COPD Alpha-1 IPAH Re-Tx

AVERAGE CENTER VOLUMELung Transplants: January 1, 2000 - June 30, 2009

49

3225

147

26

50

10

20

30

40

50

60

1-4 5-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50+

Average number of lung transplants per year

Nu

mb

er

of

ce

nte

rs

0

5

10

15

20

25

30

Number of centers Percentage of transplants

Per

cen

tag

e o

f tr

ansp

lan

ts



Merkezin yoğunluğu-sürvi ilişkisi

The Journal of Heart and Lung Transplantation 2006; Volume 25, Number 7: 745-755

23

ALICININ PREOPERATİF

DEĞERLENDİRİLMESİ

Kime-ne zaman ?

Kesin kurallar yoktur

Akciğer transplantasyonu çoğu hasta için palyatif bir

prosedürdür

Donör sayısı sınırlı

Riski yüksek bir prosedür (median sağkalım 5 yıl)

Sadece yaşam kalitesini arttırmak için yapılmamalıdır

Transplantasyon sonrası yaşam beklentisi

transplantasyonsuz yaşam beklentisinden uzunsa

yapılmalıdır

IPF, kistik fibrozis ve PPH’lu hastaların bekleme

listesinde kaybedilme olasılığı daha yüksek

Her ülkede farklı donör organı paylaştırma sistemleri

mevcut

Kime-ne zaman ?

Akciğer transplantasyonu adaylarının seçiminde uluslararası kriterler

ENDİKASYONLAR

Kronik son dönem akciğer hastalığı

2-3 yıl beklenen yaşam süresi

NYHA fonksiyonel sınıf III veya IV

Maksimal medikal tedaviye yanıt yok

Yeterince ‘sağlıklı’

Programa katılmaya istekli

Orens et al. The journal of Heart and lung Transplantation. July 2006

KESİN KONTRENDİKASYONLAR

Kanser *

Tedavisi mümküm olmayan ‘başka’ organ hasarı

Tedavi edilemeyen kronik ekstrapulmoner enfeksiyon

Belirgin göğüs duvarı deformitesi-spinal deformite

Programa uyumsuzluk

Ciddi psikiyatrik hastalık

Sosyal destek yokluğu

Madde bağımlılığı (Tütün, alkol vs..)



RÖLATİF KONTRENDİKASYONLAR Yaş > 65 Genel durum bozukluğu Rehabilitasyon potansiyeli kötü olan sınırlı

fonksiyonel durum Havayolunun rezistan suşlarla enfekte olması. VKİ > 30 Kg/m² Ciddi osteoporoz Mekanik ventilasyon Koroner arter hastalığı



Alıcı:Yaş < 50 (kalp-akciğer), 55 (çift akciğer), 60 (tek

akciğer)

Donor:Yaş < 40 (Kalp-akciğer), < 50 (Akciğer)Sigara öyküü < 20 paket yılıPO2 > 300mmHg (FiO2 100%, PEEP 5cmH2O)Göğüs radyogramı: NormalBronkoskopi: Pürülan sekresyon yok Toraks travması yokBalgamda bakteri ve fungus yokIskemi süresi < 6-8 saat

Balsam et al., Cardiac Surgery in the Adult, 2003;1461-1490


AGE DISTRIBUTION OF LUNG TRANSPLANT RECIPIENTS BY ERA

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0-11 12-17 18-29 30-39 40-49 50-59 60-65 66+

% o

f tr

ansp

lan

ts

1985-1994 (N = 4,650)

1995-1999 (N = 7,091)

2000-6/2009 (N = 20,875)

p < 0.0001

Transplants with unknown recipient age were excluded from this tabulation.2010ISHLT

J Heart Lung Transplant. 2010 Oct; 29 (10): 1083-1141

31

Successful lung transplantation in an octogenarian.

Norihisa Shigemura, MD, Stacey Brann, MD, Susan Wasson, CRNP, Jay Bhama, MD, Christian Bermudez, MD, Brack G. Hattler, MD, Bruce Johnson, MD, Maria Crespo, MD, Joseph Pilewski, MD, and Yoshiya Toyoda, MD, Pittsburgh, Pa

J Thorac Cardiovasc Surg. 2009

ADULT LUNG TRANSPLANTATIONKaplan-Meier Survival (Transplants: January 1994 - June 2008)

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Years

Bilateral/Double Lung (N=14,055)

Single Lung (N=10,869)

All Lungs (N= 24,936)

Double lung: 1/2-life = 6.6 Years; Conditional 1/2-life = 9.1 YearsSingle lung: 1/2-life = 4.6 Years; Conditional 1/2-life = 6.4 YearsAll lungs: 1/2-life = 5.3 Years; Conditional 1/2-life = 7.5 Years

P < 0.0001

Su

rviv

al (

%)


ADULT LUNG TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival by Gender (Transplants: January 1990 – June 2008)

0

25

50

75

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Years

Su

rviv

al (

%)

Male (N=14,799)

Female (N=13,050)

HALF-LIFE Male: 5.0 years; Female: 5.4 Years

p = 0.0003 N at risk at 10 years=928

N at risk = 154N at risk at 10 years=910

N at risk = 127


ADULT LUNG TRANSPLANTATIONKaplan-Meier Survival By Diagnosis (Transplants: January 1990 – June 2008)

0

25

50

75

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13Years

Su

rviv

al (

%)

Alpha-1 (N=2,187) CF (N=4,144) COPD (N=9,616)IPF (N=5,459) IPAH (N=1,123) Sarcoidosis (N=660)

HALF-LIFE Alpha-1: 6.1 Years; CF: 7.1 Years; COPD: 5.2 Years; IPF: 4.3 Years; IPAH: 4.9 Years; Sarcoidosis: 5.1 Years

Survival comparisonsAll comparisons with Alpha-1 and CF are statistically significant at 0.01

IPAH vs. IPF: p = 0.0210COPD vs. IPF: p < 0.0001


KOAH

En sık endikasyon

Transplantasyon yapılmadan da uzun süre yaşayabilirler

Aşağıdakilere rağmen kötüleşen hastalar transplant

adayıdır: Sigara içimini bırakmış

Maksimal bronkodilatör tedaviyi almış

Rehabilitasyon uygulanmış

Uzun süreli oksijen tedavisi almış

Uygun olan hastalarda endoskopik ya da cerrahi akciğer volüm

küçültme işlemi yapılmış

BODE indeksi: B: Vücut kitle indeksi O: Hava yolu obstrüksiyonu D: Dispne E: Egzersiz kapasitesi

BODE indeksi 5’in üzerindeki hastalar transplant açısından değerlendirilmelidir.

BODE indeksi 7-10 olanlar listeye alınmalıdır.

KOAH

37

AKCİĞER TRANSPLANTASYONU BEKLEME LİSTESİNE ALINMA

KOAH

• BODE indeksi 7-10 arası ya da aşağıdakilerden en az biri:

• Akut hiperkapniye (PCO2 > 50 mm Hg) bağlı gelişen

alevlenme nedeniyle hospitalizasyon öyküsü

• Oksijen tedavisine rağmen pulmoner hipertansiyon

ve/veya kor pulmonale.

• FEV1 < % 20 ya da DLCO < % 20 ve amfizemde homojen

dağılım.

ADULT LUNG TRANSPLANTATIONKaplan-Meier Survival by Procedure Type(Transplants: January 1990 – June 2008)

Diagnosis: Emphysema/COPD

0

25

50

75

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Years

Su

rviv

al (

%)

COPD/Single lung (N=5,959)

COPD/Double lung (N=3,653) N=115

N=51

P < 0.0001

N at risk at 5 years = 878

N at risk at 5 years = 1,970


ADULT LUNG TRANSPLANTATIONKaplan-Meier Survival By Procedure Type(Transplants: January 1990 – June 2008) Diagnosis: Alpha-1 Antitrypsin Deficiency

0

25

50

75

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Years

Su

rviv

al (

%)

Alpha-1/Single lung (N=1,003)

Alpha-1/Double lung (N=1,183)p < 0.0001


N at risk at 5 years = 424N at risk = 55

N at risk = 61


KİSTİK FİBROZİS

Üçüncü en sık endikasyon

Sepsis kesin kontrendikasyondur

Dirençli Pseudomonas ve Stafilokok enfeksiyonları

kontrendikasyon değildir

Burkholderia cepacia komplex enfeksiyonu çoğu

merkezde kesin kontrendikasyon olarak kabul

edilmektedir.

KİSTİK FİBROZİS

Mekanik ventilasyondaki hastalar ancak aşağıdaki

şartları karşılıyorlarsa transplant adayı olurlar:

Ventilatör ihtiyacı doğmadan önce değerlendirilip listeye

alınmışlarsa

Başka organ disfonksiyonları yoksa

Entübasyonu kabul etmişlerse

Entübasyonun yol açabileceği klinik durumlarındaki kötüleşmeler

sonucu transplantasyonun kontrendike olabileceği hakkında

bilgilendirilmişlerse.

42

KİSTİK FİBROZİS

• FEV1 beklenenin %30’unun altında ya da (FEV1 >%30

ise) akciğer fonksiyonlarında hızlı kötüleşme

(kadınlarda ve 18 yaşın altındaki hastalarda prognoz

daha kötü olduğundan erken listeye alınmalıdırlar)

ve/veya aşağıdakilerden herhangi biri:

• Oksijen ihtiyacında artış

• Hiperkapni

• Pulmoner hipertansiyon


İDİYOPATİK PULMONER FİBROZİS

İkinci en sık endikasyon

‘Usual interstisial pneumonia’ (UIP) tanısı sonrası

ortalama sağkalım 2,5-3,5 yıldır

Bekleme listesinde eksitus riski en yüksek hastalar

NSIP ile ayırıcı tanısı yapılmalı (prognoz daha iyi)

HRCT’de tipik UIP görünümü olan hastalarda prognoz

daha kötü.

44

İDİYOPATİK PULMONER FİBROZİS

• Histolojik veya radyolojik olarak UIP tanısı, ya da

aşağıdakilerden herhangi biri:

• Beklenen DLCO <%39

• Altı aylık takipte FVC’de %10’dan fazla azalma

• Altı dakika yürüme testinde oksijen satürasyonunun

%88’in altına düşmesi

• HRCT’de bal peteği görünümü (fibrozis skoru >2)


ADULT LUNG TRANSPLANTATIONKaplan-Meier Survival by Procedure Type (Transplants: January 1990 – June 2008)

Diagnosis: Idiopathic Pulmonary Fibrosis

0

25

50

75

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Years

Su

rviv

al (

%)

IPF/Single lung (N=3,418)

IPF/Double lung (N=2,040)N=55

N=24

p < 0.0001




PULMONER ARTERİYEL HİPERTANSİYON

NYHA Sınıf I ve II’de median sürvi 59 ay, sınıf III’te 32

ay, IV’te 6 ay.

İntravenöz Epoprostenol tedavisi sürviyi iyileştirir (5 yıllık

sürvi % 55 vs %29).

Üç aylık tedaviye rağmen sınıf III ve IV olan hastalar

transplant adayıdır.

47

İDİYOPATİK PULMONER ARTERİYEL HİPERTANSİYON

• Maksimal medikal tedaviye rağmen persistan NYHA III.

ya da IV. derece

• Düşük (350 m) veya azalan altı dakika yürüme testi

• Intravenöz epoprostenol ya da benzerleriyle tedavinin

başarısız olması

• Kardiyak indeks <2 L/min/m2

• Sağ atrium basıncı >15 mm Hg


ADULT LUNG TRANSPLANTATIONKaplan-Meier Survival by Procedure Type (Transplants: January 1990 – June 2008)

Diagnosis: Idiopathic Arterial Pulmonary Hypertension

0

25

50

75

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Years

Su

rviv

al (

%)

IPAH/Single lung (N=266)

IPAH/Double lung (N=857)N=28

N=33N at risk at 5 years = 89


p = 0.0036


ADULT LUNG TRANSPLANTATIONKaplan-Meier Survival for Eisenmenger’s Syndrome (Transplants: January 1990 – June 2008)

0

25

50

75

100

0 1 2 3 4 5

Years

Su

rviv

al (

%)

ASD (N=126) VSD (N= 56)

HALF-LIFE ASD: 3.3 Years; VSD: 1.1 Years

p = 0.3361

N at risk= 42

N at risk = 15


ADULT LUNG RECIPIENTSCross-Sectional AnalysisFunctional Status of Surviving Recipients(Follow-ups: April 1994 – June 2009)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 Year (N = 6,845) 3 Year (N = 4,381) 5 Year (N = 2,516) 10 Years (N = 430)

No Activity Limitations Performs with Some Assistance Requires Total Assistance


NUMBER OF LUNG TRANSPLANTS REPORTED BY YEAR AND PROCEDURE TYPE

5 7 36 78190

419

704

921

10881223

1336145214621490

16291693

188219322071

23842448

2769

1357

2716

0

250

500

750

1000

1250

1500

1750

2000

2250

2500

2750

3000

Nu

mb

er

of

Tra

ns

pla

nts

Bilateral/Double LungSingle Lung

NOTE: This figure includes only the lung transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, this should not be construed as representing changes in the number of lung transplants performed worldwide.


ADULT LUNG TRANSPLANTATIONProcedure Type within Indication, by Year

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

19

95

19

96

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

19

95

19

96

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

19

95

19

96

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

19

95

19

96

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

% o

f tr

an

sp

lan

ts

Bilateral/Double Lung Transplant Single Lung Transplant

AT Def COPD IPF IPAH



Kalp-Akciğer Transplantasyonu

TÜRKİYE’DE BAĞIŞA BAKIŞ…

Yorum(suz)…

Beyin ölümünden dönüş olamaz diye kimse iddia edemez. Bilimde

hiçbir zaman kesinlik yoktur. Bilimsel olmazsınız eğer böyle

konuşursanız. Kaldı ki, tıp literatürüne geçmiş vakalar vardır ve bu

vakalar uzman nörologları şaşırtmış, araştırmaya sevketmiştir.

Organ bağışı olmaz buırda herkes yürürken birbirine organ şeklinde

bakacak doktorların baktığı gibi ANA BAK ORGAN GELDİ

YUMULUNNN BUNUN BEYNİ ÖLDÜ YUMULUNNNNNNNN

Bu sağlıkçılarda hakikaten vicdan yok insanlara et gözüyle bakıyorlar

Kişisel inancıma göre,Allah kulunu nasıl yarattıysa,ölümünden sonra

karşısında öyle görmek ister. Emanete hıyanet etmeye kimsenin hakkı

yoktur.

Koyun can derdinde, kasap mal derdinde..

Organ nakli uzmanlarina ne oluyorki, organ mafyasi gibi

sabirsizlaniyorlar? 25 yil sonra hayata dönenler bile var. Örnegini daha

2-3 ay önce gazetelerde okuduk. Hayatta olmanin kistasi kalbin

atmasidir, beynin durmasi degil. Tip ne derse desin, cikmayan candan

umut kesilmez!!!

Ben canli olduguna inandigim cicekleri susuz birakmaya kiyamiyorum

bu insanlar nefes alip veren bir bedeni parcalayip paylasmak

istiyorlar,ya kendi kizlari olsaydi ne olucakti.insan ölüyor tabutunda

canlaniyor ,o su anda nefes alip veren bir canli insan yasama hakkini

gasp etmemeliler YAZIKKKKKKKKKK

Ailesi kızımız yaşıyor diyor ümitliyiz diyor bekliyorlar birileri çıkıp öldü

fişini çekin organlarını bağışlayın diyor.neyi hatırlatıyor bu tavır biliyor

musunuz yaralı hayvanın başında bekleyen akbabaları! aileye teklif

ettiler kabul edilmedi daha ne konuşuyorlar! rahat bıraksınlar artık aileyi!

Ve sonuç…

8 yaşındaki kızım İlayda Demir'in beyin ölümü

gerçekleşti ve bizim ailece bildiğimiz 2 kişi var kızımın

organlarıyla hayata dönen…Beyin ölümünün dönüşü yok

biliyorduk. Bu doktorun açıklamaları ile tereddüt içinde

kaldık acaba çektirmeseydik ? Ama bu gibi açıklamalar

bizim gibi aynı olayı yaşayan insanların içini sızlatıyor…

Asla asla deme… Çünkü yapabileceklerimizin sınırları, tıpkı korkularımız gibi, çoğunlukla sadece birer yanılsamadır…

Michael Jordan

akcİĞer transplantasyonu kime-ne zaman

Documents