La glndula mamaria

El contenido, material grfico y referenciasson responsabilidad exclusiva de los autores.

Primera edicin, 2008

Ninguna parte de esta publicacin puede serreproducida, almacenada o transmitida porningn medio, conocido o por conocer, sin elpermiso titular de los derechos de autor.

La relacin mdico-paciente gener en un acadmico, como el doctor Csar Tijerina, unaprofunda necesidad de estudio cientfico, convirtiendo el tema de las enfermedades de laglndula mamaria en una verdadera pasin.

El deseo de compartir sus conocimientos a la comunidad, y en lo fundamental a sus pacientes,se ha visto reflejado en estas pginas que durante el ltimo ao escribi y no tuvo oportunidadde publicar.

Ahora es editado para dar cumplimiento a su profundo deseo de ofrecer informacin prcticay actualizada para beneficio de la mujer.

Familia Tijerina Flores

Este escrito lleg a su fin gracias a la participacin de personas que estuvieron cerca deCsar por muchos aos. Mi agradecimiento a:

A Hilda Salazar Lpez, por su trabajo en la trascripcin del texto escrito a puo y letra delautor.

A Cecilia Garza Trevio, por su trabajo en el diseo y formacin de interiores.

A Patricia Flores Carlos por sus observaciones, sugerencias y apoyo permanente para laconcrecin de esta obra.

Muy especialmente a la Fundacin de los Santos y de la Garza Evia que acept laterminacin de este proyecto, sabiendo las bondades de la prevencin de la salud; a la Lic.Norma Herrera de Vzquez y a la Lic. Yolanda Gutirrez de Galn, agradezco desde el alma.

Cristina FloresEsposa del doctor Csar Tijerina

Prlogo 1Introduccin 3Captulo I. 7

Cmo funciona la glndula mamaria?Captulo II. 15

La autoexploracin.a) Autoexamen de tus senos.b) Exploracin mdica.c) Exmenes recomendados.

Captulo III. 27Enfermedades benignas.

a) Problemas (anomalas) del desarrollo mamario.b) Problemas o trastornos de la funcin.c) Problemas inflamatorios.d) Problemas inflamatorios no infecciosos.

Captulo IV. 47Tumores malignos de la glndula mamaria.

a) Tipos malignos.b) Diagnstico.c) Clasificacin.d) Tratamiento.

Referencias bibliogrficas. 63

Difundir conocimientos bsicos acerca de la glndula mamaria, y que los conceptos aqudescritos sean de utilidad prctica, son los objetivos primordiales de este libro.

Una reflexin histrica nos hace ver rpidamente el rol que ha ocupado la glndula mamaria,pues la lactancia ha sido importante en la continuidad evolutiva del ser humano.

Existen numerosos factores socioculturales que se conectan con otros de ndole emotivao biolgica, que vinculan a la glndula mamaria en un smbolo de feminidad, de belleza yde atraccin sexual; y lo anterior es notoriamente significativo durante las relaciones sexuales.

Dicho todo lo anterior, entenderemos que el conocimiento de los aspectos anatmicos y defuncionamiento, as como las enfermedades y su adecuado manejo, constituyen unapreocupacin con prioridad en el momento actual; es por eso que este libro se publicaesperando que sea de gran utilidad para las mujeres, que son los ejes indispensables entoda familia y sociedad.

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La idea original de este libro es difundir conceptos referentes a las enfermedades de laglndula mamaria.

Se incluyen, adems, conocimientos bsicos de anatoma y funcionamiento de la misma,que sirven de base para entender mejor las enfermedades y los cambios que ocurren duranteel ciclo menstrual, ya que en los 3 4 das previos a la menstruacin, y durante el periodode sangrado, la glndula tiene variaciones en la consistencia y existen reas duras quepudieran confundirse con un tumor. Como ello es relativamente frecuente, lo primordial esubicar cada aspecto para poder orientar en forma correcta a la mujer y saber definir, entoncess, la necesidad de realizar algn examen, como pudiera ser una ecografa, una mamografao algn otro estudio de laboratorio.

Este libro est dirigido a las mujeres en general. Aqu se expone informacin precisa ysencilla que le permitir proceder juiciosamente ante la eventualidad de un indicio anmalo.

En los ltimos aos se han invertido enormes esfuerzos en investigacin y stos hanredundado en grandes beneficios en las reas de diagnstico, tratamiento y probableprevencin. En el momento actual existen muchas esperanzas de que los avances contineny que en un futuro cercano se encuentren medicamentos y recursos tcnicos cada vez msefectivos.

En la redaccin de los captulos, he procurado al mximo evitar trminos mdicos complejos,intentando que las palabras empleadas sean lo ms cercanas al lenguaje utilizado fuera dela esfera de la medicina.

Tambin he tratado de explicar con la mayor claridad posible todos los temas abordadospensando, sobre todo, que sean de utilidad prctica. No obstante, he considerado pertinenteagregar un glosario al final, lo cual permitir aclarar dudas.

En la vida hay que mantener la esperanza, y buscar el bien global; por eso confo en lasbondades de difundir los conocimientos aqu escritos; que esta difusin sea de provecho yutilidad para el mayor nmero de gente posible.

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Cmo funciona la glndula mamaria?

Imagina cada glndula mamaria como un conjunto de racimos de uvas. Cada seno o glndulaest compuesto(a) de 15 a 20 racimos llamados lbulos mamarios, mismos que se conformande lobulillos, las uvas del racimo. Los lbulos son las estructuras funcionales de la glndulaporque son quienes producen la leche materna a travs de clulas especiales en su interior,o bien, clulas dentro de las uvas. Cada lbulo est rodeado por grasa protectora y por tejidode sostn. Los tallos entre las uvas son los canales que transportan la leche materna dirigindosea la arola (el crculo de piel coloreada que rodea el pezn) y terminando su recorrido en lapiel del pezn por donde sale la leche a travs de pequeos poros (ver dibujo 1.1).

La glndula tiene adems en su interior, otros canalesque llevan la sangre y que mantienen oxigenados alos tejidos que la forman (arterias y venas),componentes que le dan la sensibilidad (nervios) y,conductos que transportan a un tipo especial declulas de la sangre encargadas de defender a nuestroorganismo de los microbios (conductos linfticos).Estos conductos desembocan su contenido enpequeas estructuras con forma de frijol llamadasganglios; el 75% se va a los ganglios de la axila y elresto a ganglios que estn detrs del esternn, elhueso que une a las costillas por el frente del trax(ver dibujo 1.2).

Debajo de cada glndula mamaria se encuentra elmsculo ms grande de los msculos del pecho; elpectoral mayor. ste tiene una capa muy fina adheridallamada aponeurosis, misma que envuelve a todoslos componentes de la glndula mencionados (verdibujo 1.3).

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1.1 Estructura de la glndula mamaria.

1.2 Ganglios en relacin con la glndula mamaria.

1.3 Msculo pectoral mayor.

Como cada vez es mayor el nmero de mujeres a las que se les realiza ciruga plstica o"esttica", se recomienda un buen equipo de mdicos para lograr los mejores resultados yse realice una valoracin completa de la paciente: el especialista de la mujer o gineclogo,el mdico encargado de hacer un diagnstico con las imgenes obtenidas por rayos X oradilogo, el especialista en interpretar tejidos por microscopio o patlogo, y el mdico querealiza la reconstruccin o correccin de la glndula, es decir, el cirujano plstico, entreotros.

Ahora entendamos cmo se forma laglndula mamaria desde que teencuentras en el vientre de tu madre.La formacin empieza a la sextasemana de embarazo, cuando eres unembrin (un conjunto de clulas en susprimeras etapas de desarrollo hacia laformacin de un beb), y se completaen el quinto mes. Durante este tiemposlo existe una lnea que recorre tucuerpo desde la ingle hasta la axila encada lado; esta lnea se llama surcomamario (ver dibujo 1.4).

Cuando ha llegado el tercer mes del embarazo, ms de la mitad de este surco desaparecey slo queda un bulto de clulas especiales que formarn cada seno. El bulto, o bien, elprimordio mamario, se localiza en el nivel de la cuarta costilla. Recuerdas cuando comparamosa la glndula mamaria con un conjunto de racimos de uvas? Bueno, es en el quinto mes dela gestacin cuando estos racimos tomarn su forma, es decir, los canales para la leche ytodas las ramificaciones se crean. Llegado el 7mo. y el 8vo. mes del embarazo, estos canaleso conductos se abren en la superficie del pezn.

A pesar de que cuando naces ya estn formadas las glndulas mamarias, estas no funcionanporque les falta el estmulo para crecer y cumplir su objetivo principal: producir leche materna;por eso, las nias tienen un pequeo bulto en el rea de las glndulas que permaneceras hasta ser adolescentes. El estmulo necesario para seguir desarrollndose lo dan lashormonas, sustancias especiales que produce tu cuerpo, viajan por el torrente sanguneoy ponen en funcionamiento ciertos rganos y tejidos. Lo ms importante de conocer estaparte del desarrollo y funcin es porque a veces nos topamos con casos de bebs recin

nacidas y nacidos (porque tambin ocurre en los varones), en quienes las glndulasempiezan a crecer, e incluso, tienen salida de lquidos a travs del pezn.

Esto es porque las hormonas de la madre pueden pasar al beb en pequeascantidades y as estimular las glndulas. Sin embargo, esta situacin tiende a

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1.4 A. Curso de la lnea mamaria embrionaria. B. Embrin en la sexta semana de embarazo.

A. B.

regresarse espontneamente, es usual en el primer mes despus del nacimiento, sinnecesidad de establecer algn tratamiento o pract icar ciruga alguna.

Cuando llegas a la etapa de la pubertad lo sabrs porque el primer signo es el crecimientode las glndulas mamarias; la telarquia. sta puede ocurrir entre los 8 y los 15 aos, peroen nuestro medio es ms comn tener ese signo a los 11 12 aos. Sin embargo, elcrecimiento pasa por un proceso de 5 etapas que dura de 4 a 5 aos convirtiendo el pequeobulto de cuando eres nia, a la glndula mamaria ya desarrollada cuando dejas de seradolescente.

Existe una clasificacin que se llamaTanner, que se utiliza para describir cadaetapa por las que pasa el crecimiento dela glndula mamaria; con ella se conocede forma general la situacin hormonalde la adolescente (ver dibujo 1.5).

Durante estas etapas es comn queencontremos una glndula ms grandeque la otra ocasionando preocupacin enti y en tu mam; sin embargo, en estoscasos no es necesario la atencin mdicahasta que el proceso de crecimiento ydesarrollo se complete totalmente parahacer la valoracin correcta. Para sabercundo ha terminado el procesoutilizaremos de nuevo la clasificacin deTanner.

Cmo es que ocurre el crecimiento ydesarrollo de las glndulas mamarias?Bien, como dicho anteriormente, senecesita un estmulo para provocar eldesarrollo de los senos, sustanciasespeciales llamadas hormonas. Paraentender este mecanismo es importanteque conozcas que en la cabeza tenemosuna glndula muy especializada productorade hormonas y responsable de estimulara las dems glndulas del cuerpo que se llama hipfisis y, para fines de entenderel funcionamiento de la mujer, nos centraremos slo en dos de las hormonasque produce: la FSH o folculo-estimulante y la LH o luteinizante. Estas hormonas,

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1.5 Imgenes utilizadas en la clasificacin de Tanner para describirlas etapas de desarrollo de las mamas durante la pubertad.

en conjunto con otras que producen los ovarios (estrgeno y progesterona), son las sustanciasque hacen que la glndula mamaria crezca y se desarrolle.

Los niveles en la sangre de los estrgenos y la progesterona varan constantemente duranteel ciclo menstrual; cuando estas hormonas se encuentren en niveles altos las glndulasmamarias estarn ms estimuladas. Por esto, existen ocasiones en las que sientes o sentirsdolor o sensacin de que las glndulas estn ms grandes y ms firmes. Estos cambios sonnormales y generalmente suceden a mitad del ciclo, en los das cercanos a la ovulacin, oen los 2 3 das previos a la menstruacin y durante la misma. Es importante que conozcasesta situacin, ya que cuando te realizas una mamografa, lo ideal es que se efecte enlos siguientes das (7 a 10) posteriores a la menstruacin. Todos los cambios que ocurrenen las glndulas mamarias a travs de los ciclos menstruales, mes con mes, ayudan a sumantenimiento y las preparan para el cumplimiento de su principal funcin: la lactancia.

Durante el embarazo, aparece otra hormona muy importante para la produccin de la lechematerna: la prolactina.sta se encuentra generalmente viajando en el torrente sanguneopero es hasta el embarazo cuando aumenta sus niveles.

La cantidad cada vez mayor de los estrgenos y la progesterona, junto con la prolactinaestimulan el aumento de tamao de las glndulas y la cantidad de las clulas de los lbulosy de los conductos para preparar a tu organismo, antes de nacer tu beb, para poderalimentarlo.

Hay otras hormonas (hormona del crecimiento, hormona tiroidea e insulina) que tambinintervienen en el proceso pero en menor escala. Semanas antes de tener a tu beb, lasglndulas empiezan a secretar lo que se conoce como la primera leche o calostro en algunasmujeres, pero lo ms comn es que la produccin se lleve a cabo despus del nacimiento.Durante estas semanas, la prolactina empieza a aumentar considerablemente y los estrgenosdisminuyen su nivel bruscamente. Estos cambios estimulan a las clulas que producen laleche en los lobulillos (si recuerdas, son las uvas de los racimos que forman cada glndula).Cuando nace el beb y empieza a succionar el pecho para recibir leche, se produce otrahormona especial en el embarazo; la oxitocina. Ella hace que aumente la salida de lecheayudando a exprimir los canales (imagina como si ordearas a los conductos por dondepasa la leche materna) y provocando tambin un aumento en la produccin de la prolactina.

En resumen, los estrgenos y la progesterona hacen que aumente el tamao de la glnduladurante el embarazo y la preparan para que, cuando nazca el beb, la prolactina y la oxitocina

hagan que se produzca y se secrete la leche materna. Esta produccin de leche semantendr siempre y cuando exista el estmulo de succin sobre el pezn.

Ahora que hablamos de la leche materna es importante aclarar las dudas queexisten con respecto a un tema que ha causado polmica en las ltimas tres o

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cuatro dcadas: Qu es mejor para el recin nacido y lactante; la leche materna o la lechede frmula? No es el propsito de este libro abarcar ampliamente este tema, sin embargo,es vital mencionar que la leche materna contiene todos los nutrientes necesarios (agua,protenas, grasas, vitaminas, minerales y anticuerpos o defensas) para el desarrollo adecuadodel beb.

Otro tema tambin controversial es el relacionado a la idea de que la lactancia maternapuede lograr la reduccin del riesgo de desarrollar cncer de mama. En la actualidadcontamos con medicamentos excelentes para disminuir la cantidad de prolactina y, por lotanto, la produccin y secrecin de leche materna; no obstante, son pocas las situacioneso condiciones mdicas en que est indicado suspender la lactancia.

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a. Autoexamen de tus senos

El autoexamen es la exploracin que t como mujer haces a tus glndulas mamarias. Desdehace aproximadamente 50 aos se empezaron a publicar artculos en revistas mdicas conrespecto a los beneficios de ensear a las mujeres a realizarse evaluaciones peridicas desus pechos. Sin embargo, existan opiniones en pro y en contra, respecto a su utilidad real,por lo que fue necesario realizar estudios comparativos entre grupos grandes de pacientesy poder definir si efectivamente exista beneficio.

Hoy en da es aceptado que las mujeres revisen sus pechos peridicamente y estperfectamente demostrado que cualquier problema, sobre todo alguno maligno, puede serdetectado de una manera ms temprana cuando la mujer practica la autoexploracin y acude a valoracin mdica ante alguna sospecha o duda. Es cierto que ante la aparicinde alguna bolita o bulto en tu pecho (a cualquier bolita tambin se le puede llamar tumor,sin necesidad de que sea algo malo) de un centmetro de dimetro o menos, ser difcilidentificarlo por simple tacto o palpando ms profundamente los senos. Sin embargo, antela duda, se pueden utilizar estudios de apoyo como exmenes radiogrficos (mamografay/o ultrasonido) para dar un diagnstico temprano o rechazar la idea de que existe algnproblema (como afortunadamente ocurre en la mayor parte de los casos).

La frecuencia del autoexamen depende de la edad que tengas y para esto tenemos querecordar algunos de los detalles de la estructura del seno, especialmente los lbulos(recordndolos de nuevo como racimos de uvas que en conjunto forman a la glndulamamaria) y tambin, tener en mente que los senos y sus estructuras estn estimuladasconstantemente por las hormonas, por lo tanto, habr das del mes en los cuales existirmayor sensibilidad al dolor y a la vez una consistencia ms dura o menos suave, dependiendoel da del ciclo menstrual en el que te encuentres.

Cuando existe la situacin de que te extraen la matriz (te realizan la ciruga que se llamahisterectoma) pero con la conservacin de los ovarios (y que stos funcionan sin problema),las glndulas mamarias van a seguir siendo estimuladas (acurdate que los ovarios producena los estrgenos y la progesterona) y habr que encontrar un da adecuado para la revisin,de preferencia cuando la consistencia sea ms suave y est menos sensible. Por eso loms recomendable es autoevaluarse las primeras 2 semanas despus de haber terminadola regla. Pero, para propsitos prcticos y de calendario, se te recomienda seleccionarel tercer o quinto da de haber terminado el sangrado y efectuar este autoexamenuna vez al mes. Si tienes menos de 30 aos, es raro que se presente un problemamaligno (menos del 3% de los cnceres de mama ocurren en mujeres menoresde 30 aos). En la gran mayora de las pacientes de este grupo de edad no

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existe problema real, pues lo que aqu predomina es lo que los mdicos llamamos cambiosfibroqusticos por el estmulo de las hormonas (es cuando se forman bultos pequeos entus pechos llenos de lquido y rodeados por una cpsula que se parece a tejido cicatrizal).Una conducta prudente e intermedia es una autoexploracin cada tres meses; con unafrecuencia como sta, sera suficiente para conseguir que conozcas cmo se comportan tusglndulas mamarias. Si tienes entre 30 y 50 aos, la recomendacin general es realizarsela exploracin mensual en un da fijo del mes, idealmente entre el tercer y el quinto dadespus de haber terminado el sangrado, como ya se ha comentado. Una autovaloracinadecuada se puede dividir en siete pasos: valoracin, inspeccin, visualizacin y cuatropasos de palpacin.

Primer paso (valoracin o visin sinmovimiento): Prate frente al espejo para ver tussenos y compara el tamao entre uno y otrobuscando diferencias (puede existir uno ligeramentemayor que el otro). Enseguida, observa si existealgn abultamiento, arruga de la piel o retraccin;algn hoyo pequeo o depresin, escamas sobrecierta zona, retraccin del pezn o supuracin atravs del mismo (ver dibujo 2.1).

Segundo paso (inspeccin): Consiste en colocarambas manos detrs de la nuca y mover tus brazoshacia adelante para observar si se produce algncambio en la superficie de la piel o en la forma detus pechos; o bien, que alguno o ambos no semueva tan l ibremente (ver dibujo 2.2).

Tercer paso (visualizacin o visin almovimiento): Coloca tus manos en la cadera einclina tu cuerpo hacia delante y de nuevo observasi se produce algn cambio en la superficie o en laforma (ver dibujo 2.3).

Cuarto paso (palpacin): Idealmente se deberealizar con la punta o yema del segundo, terceroy cuarto dedos de la mano derecha, con los cualeshay que explorar el pecho izquierdo; y viceversapara la glndula derecha.

Para palparte, deja que tus dedos recorran lneas imaginarias en forma decrculos, iniciando cerca de la axila y bajando la mano por la parte externa,

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2.1 Visin esttica.

2.2 Visin dinmica

para despus dirigirla en crculos cada vez mspequeos hasta llegar al pezn. Busca si existe algunamasa o bulto, o alguna zona que te parezca ms duraque el resto de la glndula o que pienses que no hayaexistido anteriormente (ver dibujos 2.4, 2.5 y 2.6).

Quinto paso (palpacin y presin): Aprieta y exprimeel pezn para ver si existe alguna secrecin osupuracin y trata de observar el color y la consistenciade lo que drena o fluye (ver dibujo 2.7).

Sexto paso (palpacin acostada): Tendida bocaarriba, coloca tu mano izquierda detrs de la nuca yrealiza los mismos movimientos circulares ya descritos;despus, haz la misma maniobra del lado opuesto(ver dibujo 2.8).

Termina siempre este paso presionando gentilmentetambin al pezn, sin ocasionar dolor importante. Alpalpar la glndula en esta posicin acostada se puededetectar con mayor precisin algo que se hayaescapado en la palpacin estando parada. La raznes que el seno se expande y se apoya sobre el msculopectoral (recuerda que es el msculo ms grande delpecho y que se localiza debajo de cada glndulamamaria); esto le proporciona un soporte que permiteque la palpacin sea mejor. Este paso es muyimportante y no debes omitirlo.

2.3 Visin dinmica.

2.4 Palpacin. 2.5 Lneas imaginariascirculares.

2.6 Palpacin y presin.

2.7 Palpacin y presin. 2.8 Palpacin acostada. 17

Sptimo paso (anotar o escribir): Consiste endefinir y anotar idealmente qu es lo que te parecianormal o raro, o si todo lo encontraste de acuerdoa lo esperado. Tambin puedes anotar alguna dudapara cuando consultes a tu mdico. El consejoprctico es registrar el da de la evaluacin en uncalendario, al que se recomienda marcar con lasletras EPDS (Examen Propio Del Seno).

b. Exploracin mdica

La valoracin mdica debe realizarla alguien quetenga conocimientos precisos de la estructura, lafuncin y las enfermedades de la glndula mamaria;en trminos generales, es responsabilidad delmdico gineclogo. Sin embargo, esto no significaque el mdico familiar; un especialista en medicinainterna o en ciruga general; o un mdico onclogo(el especialista del cncer), no puedan realizarlade una manera adecuada y satisfactoria. Pero shay que considerar los aspectos de intimidad ydiscrecin tan ligados a la glndula mamaria, laprimera eleccin ser el mdico gineclogo.

El primer paso de la evaluacin consiste en ver lasglndulas mamarias y despus se te pide querealices movimientos con tus brazos para observarel desplazamiento y valorar alguna retraccin oalteracin en la piel. Enseguida se exploran laszonas de las axilas y los huecos que se encuentranarriba de la clavcula y a cada lado del cuello(mdicamente llamados supraclaviculares). Estaexploracin se efecta idealmente encontrndotesentada y con tu brazo sostenido por el mdico; deesta manera tus msculos del pecho se relajan, loque permite una mejor evaluacin de la zona axilar(ver dibujos 2.10, 2.11 y 2.12).

Para la exploracin de los huecos supraclavicularesse te pide que coloques las manos en la cintura einclines los hombros hacia delante.

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2.10 Visualizacin.

2.11 Exploracin mamaria.

Al efectuar esto se delimita el rea que se deseaanalizar arriba de la clavcula y a los lados del cuello.La finalidad de la exploracin de axilas y huecossupraclaviculares es la deteccin de algn gangliolinftico aumentado de volumen (recuerda que sonlas pequeas estructuras con forma de frijol endonde desembocan los conductos que transportanlas clulas encargadas de defender a nuestroorganismo de los microbios), que sera un dato desospecha de un problema maligno del seno; aunquees importante aclarar que pueden existir gangliosaumentados de tamao por problemas benignos,por infeccin o por inflamacin de la glndula.Posteriormente se te pedir que te coloques acostadaboca arriba, para explorar las glndulas. Para realizaresta exploracin, imagina cada glndula dividida encuatro partes, es decir, cuatro cuadrantes: doscuadrantes externos y dos cuadrantes internos (verfigura 2.13). Tienes que colocar los brazos a loslados, ligeramente flexionados y con ambas manosen la cintura.

Para la exploracin de los cuadrantes internos,necesitas colocar los brazos hacia arriba y con lasmanos detrs de la cabeza o la nuca. En la prcticadiaria uno observa y aprende que la mayoroportunidad de detectar problemas o irregularidadeses en esta ltima posicin; si hubiramos de definirlo que ocurre entre los brazos, a los lados y haciaarriba; sta es la que no debera obviarse, ya quenos permite que la glndula se apoye firmementesobre el msculo pectoral y al limitar la movilidadnos facilita la exploracin(ver dibujo 2.14).

2.12 Exploracin de axila.

Cuadrantesexternos

Cuadrantesinternos

2.13 Cuadrantes.

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2.14 Exploracin de glndula (acostada).

Los dedos exploradores son el ndice, el medio y el anular, idealmente "las yemas" endireccin circular y en direccin radial (comenzando desde el pezn hacia fuera). Se abarcala totalidad de la glndula y se termina haciendo presin sobre la areola y pezn parainvestigar alguna secrecin a travs de los conductos.

Una vez que se haya terminado la exploracin, el mdico puede decidir si existe algo anormalque justifique realizar algn estudio de apoyo con examen de rayos X (mamografa) o conecografa (ultrasonido o sonografa). En las ocasiones en que resulte muy evidente un nduloo bolita que resalte sin duda sobre el resto del tejido, se podr optar en ese momento porrealizar una puncin con una aguja fina para establecer la diferencia entre un quiste (unapequea bolsa o saco con lquido que al puncionar desaparecer), o una bolita slida.

Cuando la exploracin resulte normal, que ser en la mayora de los casos, se te sugeriridealmente una revisin cada ao como mnimo, o bien, cada seis meses, de acuerdo a tuedad y a tus antecedentes. S la exploracin resulta con duda o sospecha, se pedirnexmenes de apoyo (se describen a continuacin) y/o procedimientos que son ms invasivospara definir un diagnstico, por ejemplo: una puncin (como la que se describe en el prrafoanterior) y un estudio de las clulas que se obtienen a travs de esa puncin, o bien, unabiopsia (obtener una pequea muestra de tejido mediante ciruga para despus analizarla).

c. Exmenes recomendados

Los estudios de rayos X como la mamografa (para el caso de los senos) y la ecografa, sonlos que tienen mayor utilidad prctica para determinar los problemas de la glndula mamaria.Existen muchos otros estudios de imagen que se han empleado y que abarcan desde latermografa (cuando se detecta el calor que emite la glndula), hasta la resonancia magnticanuclear (otro tipo de estudio de imagen sin usar rayos X dando una visin ms clara de lasestructuras); sin embargo, el tiempo y la experiencia han definido que actualmente lamamografa y la ecografa son los mtodos ms recomendables e indispensables en laactualidad para el manejo adecuado de alguna enfermedad.

En trminos generales, las indicaciones para estos estudios son dos:

1) Como mtodo de complemento diagnstico ante una sospecha clnica (cuando te palpaso tocas, alguna bolita o alguna zona muy dura).

2) Como mtodo de rastreo o de control en una mujer que no tiene sntomas o molestias ysin sospecha de algo anormal en la exploracin.

Ahora es importante que sepas en qu consiste cada estudio, cul es su utilidadcomo complementos diagnsticos y como mtodos de rastreo o de control, ytambin, qu es lo que se busca al interpretarlos.

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Mamografa

Es un estudio que consiste en tomar una radiografa de laglndula mamaria. Los primeros estudios se iniciaron en1950 y a partir de 1960 se adquiri ms experiencia,mejorando detalles tcnicos que permitieron mejorar lasimgenes (ver dibujo 2.15).Hoy en da hay excelentes equipos para realizar mamografas(mamgrafos) que nos proporcionan imgenes ms clarasy que son completamente seguros, sin existir la posibilidadde que se origine algn problema como consecuencia delexamen.

Para realizar este estudio se requiere que no te apliques alguna crema o talco sobre la pielde la glndula o de la axila, ya que esto puede interferir con la imagen de la radiografa. Loideal es realizar la mamografa en el perodo inmediato despus de terminar la regla, aunquecuando se requiere como complemento para el diagnstico, es decir, para corroborar algoanormal detectado en la exploracin, se puede realizar en cualquier da. Los aparatosempleados en la actualidad son muy seguros y confiables, y casi todos tienen la mismaestructura, que bsicamente consta de una placa donde se coloca el seno y otra placa quelo comprime. La presin que se ejerce debe ser la suficiente para que la glndula no semueva, lo cual permite una adecuada imagen y a la vez hace ms rpido el examen (conun tiempo menor de exposicin a los rayos X que emite el aparato). En la mayor parte delos pasos, la presin y la molestia son tolerables y no existe la necesidad de administraranalgsicos, aunque en ocasiones se puede sugerir una hora antes de la radiografa,principalmente si tienes algn proceso inflamatorio importante o cuando te sientes tensionadao con carga emotiva.

En cada pecho o seno se realizan dos tomas o radiografas como mnimo. Una es de lado(oblicua) y la otra es de arriba hacia abajo; es decir, que en total se obtienen cuatroimpresiones. Dependiendo del caso, se pueden tomar radiografas adicionales o de aumento;sin embargo, en general, con cuatro ser suficiente para obtener una buena imagen paraestablecer o descartar algn problema. Un aspecto fundamental es que te coloques en formaapropiada en el aparato, pues esto es quiz tan importante como la calidad del equipo derayos X que se emplea; es por esto que siempre ser recomendable que te relajes lo msposible, tanto para facilitar al mximo la labor del tcnico(a) asistente, como para la obtencinde una buena imagen y una adecuada interpretacin de la fotografa o placa radiogrfica.

Hay otro tipo de mamografa; la digital, introducida en 1995 como una variantedel mtodo tradicional (film mamography, en ingls). Esta tcnica digital se realizaen un aparato muy similar al mamgrafo convencional. Las ventajas del empleode esta tcnica es su mayor claridad en la foto, el menor tiempo empleado en

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2.15 Mamgrafo convencional.

tomar la radiografa, y la posibilidad de almacenar la imagen en la computadora y reproducirlacuando se quiera.

En la actualidad, los radilogos cuentan con bastante experiencia con la mamografaconvencional, de tal manera que una radiografa tomada con un buen aparato no digital, ycontando adems con un radilogo experimentado, permite que la posibilidad de error enla interpretacin sea similar que con el mamgrafo digital; en resumen, las dos tcnicas sonexcelentes, y nos proporcionan una capacidad diagnstica similar.

El mdico radilogo es el encargado de interpretar las radiografas y las describir en unreporte escrito dirigido a tu mdico familiar o de cabecera. Cuando te realizas una mamografa,como parte de un examen de rutina o de rastreo (recuerda que es cuando no tienes sntomaso signos como una bolita), se interpreta lo encontrado con una clasificacin mdica aceptadaen todo el mundo para reportar los hallazgos. Esta clasificacin se llama BI-RADS y permitedefinir la conducta a seguir ante cada caso en particular.

La ecografa o ultrasonido

Con este mtodo se utilizan ondas de sonido que, cuando penetran en los tejidos del seno,se reflejan en una pantalla y se imprimen en una fotografa, dndonos imgenes que ayudana identificar algn tumor y definir si se trata de un quiste (una pequea bolsa o saco conlquido), o de una masa slida.

En trminos generales, los quistes se observan en la pantalla como reas obscuras, bienredondeados o delimitados, sin puntitos blancos en su interior. Si se aprecian reasconsistentes en el interior de lo encontrado, entonces hablamos de una masa slida, la cualen ocasiones no es posible definir bien cules son los lmites de la misma. Existen, adems,algunos otros datos que el radilogo puede obtener y con ellos orientar un diagnstico dealgn problema maligno, o bien descartarlo. Cuando existe algo anormal en la exploracinfsica que te realizas y la que hace tu mdico, la mamografa y la ecografa nos ayudarna definir cul es la problemtica, y as decidir la conducta a seguir. Entonces, se tratar deestablecer un diagnstico ms preciso mediante un estudio de citologa, es decir, puncionarcon aguja fina la lesin para obtener clulas del rea de sospecha y as, estudiar dichasclulas con mtodos especiales. Otra manera es por medio de una biopsia que comorecuerdas, es cuando por medio de una ciruga pequea o igual por una aguja, se obtieneuna muestra de tejido y se analiza al microscopio. Esto es lo ms comn e ideal en lamayora de las veces porque se establece el diagnstico y el tratamiento en el mismo acto.

La exploracin mdica y los exmenes de imagen se complementan y nunca sedeber basar una decisin en un solo mtodo, ya que hay lesiones que pudieranno observarse y que a la palpacin resulten notorias; en su caso contrario, puedeexistir alguna imagen anormal en la mamografa o ecografa que no se detecte

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en la exploracin fsica. Por ello, la valoracin de la glndula mamaria requiere de un trabajoen equipo, y con una adecuada coordinacin se obtienen los mejores resultados. El diagnsticotemprano es lo que ha permitido que el tratamiento de los tumores malignos sea ms exitosoen los ltimos aos y la mamografa es el factor ms importante en este aspecto.

Uno de los primeros estudios masivos sobre este tema fue el plan de salud de Nueva York,el cual inici en 1963 e incluy mujeres entre 40 y 64 aos. En el estudio estuvieroninvolucradas 31 mil mujeres, a quienes se les ofreci mamografa y exploracin clnicaperidica y se compararon con otras tantas mujeres que no estuvieron sujetas a estasrevisiones peridicas. Cuando se diagnostic un tumor maligno, fue mucho menor en elgrupo en control peridico y cuando se realiz una evaluacin 18 aos despus de iniciadoel estudio, se demostr una ventaja definitiva en cuanto al xito del manejo y las posibilidadesde curacin en las pacientes del grupo que tenan exploracin fsica y mamografa peridica.Existen muchos otros estudios con resultados similares, y slo para mencionar otro de losms grandes, es el etiquetado como BCDDP, iniciado por la American Cancer Society(Asociacin Americana del Cncer) en 1973. En ste se rastrearon 280 mil mujeres y sedetectaron 3,557 tumores malignos, como resultado del programa; al evaluarlos se observque el 80% de los casos eran tumores pequeos, localizados en el seno; es decir, que nose haban extendido a los ganglios linfticos, ofreciendo tratamiento menos agresivo conmejor pronstico.

Las recomendaciones actuales respecto a la mamografa de rastreo o control son:

Mamografa BASAL (o de referencia): cuando tienes entre 35 y 40 aos. Mamografa cada dos aos: cuando tienes de 40 a 50 aos.

Mamografa anual: si eres mayor de 50 aos.

Estas recomendaciones de frecuencia de mamografa varan de acuerdo a tus caractersticas,antecedentes y los hallazgos que tu mdico encuentre a travs de la exploracin fsica (lacual se recomienda realizarla como mnimo una vez al ao). Habr casos en los cualestengas el antecedente de alguna ciruga o biopsia en algn seno o ambos, y que al realizarel estudio mamogrfico y ecogrfico se encuentre algn rea sospechosa. Esto es atribuible,quiz, al proceso de cicatrizacin de la ciruga, de tal manera que es muy importante quele digas tal antecedente al radilogo, sindole de mucha utilidad para la interpretacin ypara decidir la conducta a seguir en cada situacin particular.

Como complemento a tu informacin, se te presenta lo que significa cada categora delreporte de mamografa de acuerdo al Colegio Americano de Radiologa denominadoBI-RADS.

Categora 0: Necesita evaluacin adicional.

Categora 1: Negativa (normal).23

Categora 2: Hallazgo benigno.

Categora 3: Hallazgo probablemente benigno; se sugiere seguimiento.

Categora 4: Sospechoso de anormalidad; se debe considerar la realizacin de una biopsia.

Categora 5: Altamente sugestivo de malignidad; se debe tomar accin para manejo.

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Enfermedades benignas

Las enfermedades benignas del seno constituyen aproximadamente el 80% de los problemasde la mama; esto vara de acuerdo a la edad que tengas, al rea geogrfica en donde vivesy al tipo de poblacin a la que perteneces. Sin embargo, al considerar en forma generaldesde el nacimiento hasta los 70 aos, aproximadamente el 20% es el porcentaje queocupan los problemas malignos, y el restante para procesos benignos.

Existen varias clasificaciones mdicas, sin embargo,para propsitos de claridad, vamos a agrupar lasenfermedades benignas en cinco categoras y,posteriormente, veremos en qu consisten y cmo setrata cada una de ellas.

1) Anomal as del desarrol lo mamario

Por defecto: Nacer sin uno de los senos, o sin ambos,se llama amastia; cuando la o las glndulas estnpequeas se reconoce como hipomastia; y cuandono hay pezn ni arola se le nombra atelia. Por exceso: Es cuando la o las glndulas estn muygrandes y se les llama hipermastia. Por localizacin anormal: Cuando una glndula estsituada ms arriba que la otra (ver dibujos 3.1 y 3.2).

2) Problemas o trastornos de la funcin

Galactorrea: Cuando se secreta leche fuera delembarazo. Agalactia: Cuando debera haber, pero no hay,secrecin de leche. Hipogalactia: Cuando la secrecin de leche es poca.

3) Inflamaciones

Para entender esta categora primero es necesarioque conozcas la palabra mastitis y lo que significa. Simast se deriva de mastos, que significa mama; eitis es inflamacin, entonces mastitis es lo mismo

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3.1 Anomalas del desarrollo.

3.2 Anomalas del desarrollo.

3.3 Absceso en enfermedad secretoria, es decir,una coleccin de pus causada generalmente poruna bacteria y que aparece cuando el seno tiene

alguna enfermedad relacionada conla funcin de producir leche.

que decir inflamacin de la mama, pero de una forma ms concreta y rpida. Por lo tanto,las inflamaciones que pueden ocurrir en la glndula mamaria son:

Por causas infecciosas:Mastitis puerperal (inflamacin del seno que ocurre en las mujeres que estnamamantando).Mastitis no puerperal (inflamacin del seno que ocurre en las mujeres que no estnamamantando o que se encuentran fuera de la etapa que sigue al parto; el puerperio(ver dibujo 3.3).

Por causas no infecciosas:Mastitis por traumatismo, necrosis grasa, hematomas, enfermedad de Mondor (seexplican ms adelante cada una de ellas).

4) Tumores benignos

En este apartado es momento de que conozcas el significado de otro sufijo popular, oma,el cual significa la nueva formacin de algo, es decir, un tumor o una bolita, como prefierasllamarle. Si no entiendes alguna palabra recuerda que en los siguientes prrafos se explicarcada enfermedad que se menciona en estos grupos:

Tumores de las estructuras del tejido mamario (lbulos y conductos), adenoma, papiloma,fibroadenoma (el ms comn de los tumores benignos) Tumores del tejido de sostn: Fibromas, lipomas, etctera. Tumores de la piel que cubre a las glndulas mamarias: quistes sebceos, quistes deinclusin.

5) Mastopata fibroqustica

sta es la enfermedad ms frecuente de la glndula mamaria.

Anomalas o problemas del desarrollo de las mamas

Para propsitos prcticos, los problemas mamarios derivados de alteraciones en su desarrollose pueden dividir en: Alteraciones en el nmero y alteraciones en tamao y forma. Existeuna gran variedad de alteraciones; sin embargo, en este captulo slo se mencionan las mscomunes, o bien, lo que se conoce como mamas supernumerarias, mamas accesorias otejido mamario aberrante.

El sitio ms comn de localizacin de tejido glandular anormal es la axila. Recuerdasque en el captulo I hablamos que cuando eres un embrin y se est formandola glndula existe una lnea que recorre tu cuerpo desde la ingle hasta la axilaen cada lado? Entonces ya suena ms lgico pensar que en todo este trayecto

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pueden existir remanentes de tejido, mismos que pueden desarrollarse y crecer al llegar ala adolescencia.

La manera de manifestarse puede ser simplemente como un pezn supernumerario, esdecir, extra (esto es lo ms comn cuando se localiza entre la ingle y la glndula), o biencomo tejido mamario que se abulta en una axila o en ambas, y que normalmente estpresente desde el momento de crecimiento y desarrollo de las glndulas; este ltimo, duranteel embarazo y la lactancia crece considerablemente y puede incluso secretar leche (verdibujo 3.4).

El tratamiento en estas situaciones, como en todas las anomalas del desarrollo, es medianteciruga. En la mayor parte de los casos lo ideal es que la interpretacin se realice cuandose haya completado el desarrollo mamario, y as poder definir con precisin cul es elprocedimiento requerido. En los casos de tejido mamario en la axila, te debes de esperara que termine el perodo de lactancia, si acabas de tener un embarazo.

Las diferencias en el tamao entre un seno y el otro es una probable alteracin del desarrollo.En estos casos tambin tenemos que esperar a que se haya completado el desarrollo parapoder definir cul es el tratamiento que se requiere, el cual puede ser la reduccin de unade las glndulas por ciruga, cuando sta predomina mucho sobre el tamao de la otra, obien, una ciruga de aumento en una glndula con muy poco desarrollo. Existen muchosdetalles tcnicos en el tratamiento que implica la colocacin de una prtesis, mismos quecomentaremos con mayor detalle ms adelante.

Problemas o trastornos de funcionamiento

Cuando la funcin est aumentada (hiperfuncin o galactorrea) y cuando la funcin estdisminuida o ausente (hipofuncin o agalactia). Esto ltimo es raro y generalmente estrelacionado con un trastorno de la estructura de la glndula, la cual no ha permitido suadecuado desarrollo.

En estas pacientes la situacin anormal es evidente despus del parto. Cuando no haysecrecin de leche, en la mayora de los casos habr que recurrir a la lactancia artificial(frmulas de leche).

Cuando existe hipogalactia o funcin disminuida, entendemos por esto que la poca produccinde leche resulta insuficiente para la adecuada alimentacin del beb. La frecuenciacon que se presenta este problema es variable pero, en trminos generales, estpresente en cerca del 20% de las mujeres que intentan lactancia materna.

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Para este problema se pueden administrar medicamentos que aumentan la produccin deprolactina (acurdate que es una de las hormonas que ayuda a que se produzca la lechematerna) como la metoclopramida.

Adems de lo anterior, tambin es importante que mantengas una alimentacin balanceada,con el adecuado aporte de vitaminas, protenas y minerales (puedes seguir tomando elcomplemento vitamnico que usabas durante el embarazo) y una abundante cantidad delquidos. Las anomalas en la estructura del pezn se pueden resolver en muchos casos conel empleo de una pezonera y tiraleches. Es importante recalcar que en la gran mayora delos casos es imprescindible tu buena disponibilidad para conseguir la lactancia, pues en el90% de las mujeres se obtiene xito cuando existe una verdadera disposicin para lactar yse siguen las indicaciones mdicas.

La hiperfuncin o galactorrea se define como la produccin de leche, no relacionada conel embarazo y el parto. Existe un gran nmero de trastornos mdicos que pueden ocasionarel problema de la galactorrea y tambin un grupo grande de medicamentos que puedenproducirla. El problema en un 80% de los casos es una produccin elevada de prolactina.La cantidad de esta hormona es importante determinarla en un examen de sangre, ya quede esto depender el realizarse otros exmenes para indicar el tratamiento ms adecuado.Estos otros exmenes tratan de descartar un problema en la tiroides (una glndula quetenemos en la parte frontal del cuello) o un problema cerebral, donde tambin se encuentranestructuras que intervienen con la produccin de leche (el hipotlamo y la hipfisis). Lasalteraciones relacionadas con la hipfisis es lo ms comn en casos de hiperfuncin.Existen situaciones menos comunes que tambin producen salida de leche o galactorrea,como sera la prdida gradual de la funcin de los riones, tener el antecedente de infeccinpor el virus herpes en la pared del trax, o haber tenido ciruga en el trax. En ocasionestambin pudiera observarse en pacientes con implantes de prtesis mamarias.

Dentro de los medicamentos que pueden ocasionar secrecin de leche estn los quecombaten la depresin o antidepresivos, los tranquilizantes, los que controlan la presinarterial o antihipertensivos, un subtipo de analgsicos (los narcticos) y los anticonceptivoshormonales (orales o inyectables). Cuando se piensa que alguno de estos medicamentoses la causa, idealmente se debern suspender por un mes, cuando esto sea posible, parapoder valorar adecuadamente.

Como ya antes dicho, la situacin ms comn para la galactorrea es la produccin aumentadade prolactina por la hipfisis, lo cual puede corresponder a un adenoma (o bien, prolactinoma;

un tumor benigno formado por las clulas encargadas de producir la prolactina en lahipfisis). Los tumores pueden ser mucho muy pequeos y el diagnstico se

establece con los exmenes de sangre y despus con una radiografa de crneo,o algunos otros estudios de imagen que tu mdico considere pertinentes.

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Cuando te encuentras en esta situacin, adems de presentar la salida anormal de leche,tambin puedes tener cambios irregulares en tu regla, e incluso problemas en la ovulaciny dificultad para obtener un embarazo.

El tratamiento de este problema es por medio de medicamentos que inhiben la produccinde la prolactina. El que ms se ha empleado es la bromoergocriptina, y recientemente seha empleado un compuesto relacionado qumicamente con este ltimo que se llamacabergolina (mucho ms efectivo y mejor tolerado). La duracin del tratamiento dependemucho de cada caso en particular, pero en promedio con un tiempo de manejo de 3 a 4meses se logran excelentes resultados en la mayora de las pacientes.

Inflamaciones

Cuando un seno se inflama puede causar una infeccin por bacterias, por golpes o porpresin sobre la glndula. Las mastitis (inflamacin de la mama) por causas infecciosas sonlas ms frecuentes y stas se dividen en: a) puerperales (que ocurren en el periodo posterioral parto); y, b) no puerperales (no relacionadas con el parto o la lactancia).

De estos dos grupos, las ms comunes son las mastitis puerperales y suceden con mayorfrecuencia en las mujeres que pasan por su primer parto. Te has de preguntar cmo sucedeesto y si t tienes o no el riesgo. El factor que predispone es generalmente una herida dela piel de la arola o pezn, por aqu penetran las bacterias y se difunden por los conductosde la glndula. En la etapa inicial de la infeccin presentas dolor y enrojecimiento en el reaafectada. En ese momento se puede iniciar tratamiento con antibiticos y analgsicos, y asprevenir el desarrollo de un absceso (coleccin de pus). Cuando esto ltimo se ha presentado,el tratamiento cambia, ya que hay que incluir una herida en el absceso para drenar la pus.

En estos casos debes suspender la lactancia de 7 a 10 das en el seno afectado, y ademsse te aconseja la expresin manual de la leche para disminuir la congestin mamaria. Enla mayor parte de los casos de mastitis sin absceso se puede reiniciar la lactancia una vezque el proceso infeccioso ha sido controlado. Sin embargo, existen casos en loscuales la infeccin es tan importante que ocasionan abscesos mltiples y, por lo tanto, habrnde emplearse medicamentos para suspender la lactancia. En la decisin mdica de estetratamiento, lo ideal es que participen tanto el gineclogo como el pediatra para valorar lospros y los contras de una y otra conducta.

Para evitar los procesos infecciosos durante la lactancia es muy importante tener elconocimiento adecuado en relacin a las medidas de higiene antes de la succin yposterior a la misma. Este proceso es sencillo, y consiste bsicamente en lavarcon agua y aplicar algn lubricante en la zona afectada. Afortunadamente, enlos ltimos aos la difusin de la cultura mdica a la poblacin ha hecho quedisminuyan considerablemente la frecuencia de este tipo de infecciones, como

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lo son las mastitis puerperales.

Las mastitis no puerperales (o sea, las que no se relacionan con el parto) suceden generalmentecuando existe un factor que predispone a que se acumulen y proliferen los microbios (queen este caso son bacterias); uno de estos factores es cuando los conductos que estn debajode la arola y del pezn se encuentran dilatados; las bacterias entran por los poros delpezn, penetran y se difunden al resto de la glndula por estos canales o conductos. Cmote vas a dar cuenta? Cuando presionas el pezn o la areola saldr, en vez de leche, unasecrecin blanca o amarilla clara espesa. Los sntomas y signos que puedes presentar son,principalmente, dolor, enrojecimiento y endurecimiento del rea. Lo recomendable en estoscasos es obtener una muestra de la secrecin (cuando existe) y realizar un cultivo (un estudioque hacen los laboratorios para identificar el tipo de microbio causante) y as elegir elantibitico adecuado para el tratamiento.

Cuando no es posible obtener secrecin, se te indicar un antibitico de amplia coberturay se valorar la evolucin. Si las infecciones en esta rea son muy repetitivas, lo mejor esrealizar una ciruga para extirpar esos conductos dilatados; de esta manera se evita laformacin sucesiva de infeccin. Cuando te encuentres en tal situacin, el mdico debetener en mente que existen situaciones como la tuberculosis, o infecciones por algunos tiposde hongos que tambin pueden presentarse; aunque afortunadamente este tipo de problemasson raros, se deber estar atento ante esa posibilidad.

Inflamaciones no infecciosas

Las inflamaciones no infecciosas generalmente son producto de golpes (traumatismos), ystos pueden ser directos o indirectos. Los primeros los observamos en situacionesrelacionadas con accidentes automovilsticos o accidentes deportivos. Toma en cuenta queen las actividades cotidianas o de la vida diaria pueden presentarse tambin.Las situaciones indirectas estn relacionadas principalmente con el uso de sostn convarillas de soporte. Qu pasa con el seno ante tales traumatismos? En los tejidos y,dependiendo de la magnitud del trauma, puede existir la acumulacin de sangre (hematomao, en otras palabras, un moretn) en el sitio afectado. Cuando no existe una coleccinimportante de sangre (el moretn), el tratamiento ser con medicamentos que te quiten eldolor y la inflamacin; existen otras muchas opciones comerciales de este tipo de medicamentos,pero tu mdico es el indicado para decirte cul es el ideal de acuerdo a las caractersticasy a la severidad del caso. Por otro lado, si el traumatismo ocasiona un gran hematoma,entonces es necesario realizar una ciruga que drene la coleccin de sangre y evite una

complicacin infecciosa.

Si el golpe a la glndula va ms all de un hematoma y te encuentras con unrea endurecida (misma que ha resultado de la reaccin inflamatoria de defensadel organismo), le llamamos necrosis grasa. Es muy importante que sepas esto

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porque cuando palpas tu seno y sientes la zona endurecida, este puede simular un tumore incluso en una mamografa puede presentarse una imagen sospechosa de problemamaligno.

Adems de lo anterior, existen algunas otras inflamaciones de la glndula ocasionadas porcogulos sanguneos que se forman en las venas; esto se denomina enfermedad de Mondor;sientes dolor y se enrojece la piel que sigue el trayecto de la vena afectada. Esta enfermedades poco frecuente, sin embargo, es importante conocerla y describirla, pues puede prestarsea confusin con una enfermedad maligna. En ocasiones es difcil establecer el diagnsticoslo cuando tu mdico realiza la exploracin y se te indican estudios de rayos X, por estodebe efectuarse una biopsia (si recuerdas es cuando a travs de una ciruga pequea seobtiene una muestra de tejido para revisarlo en el microscopio y se haga un diagnsticodefinitivo). Con este estudio se puede descartar un tumor maligno y, posteriormente, establecerel tratamiento adecuado.

En resumen, los procesos inflamatorios causados por infeccin de la mama se tratan conantibiticos y antiinflamatorios. Cuando la inflamacin no es ocasionada por una bacteria,el tratamiento ser con medicamentos que ataquen el dolor y la inflamacin.

Tumores benignos

Para explicar este tipo de enfermedades tienes que recordar lo que platicamos en el captulo1, acerca de la estructura de la glndula mamaria. Se exponen varias estructuras que paratrminos generales se agrupan en dos tipos: el parnquima mamario (el conjunto de clulasespeciales propias y especficas de la glndula, adems de las estructuras donde seencuentran) y el estroma mamario (son los tejidos que rodean a los lbulos y a los canales;tambin dan el sostn, la forma, la oxigenacin: la grasa, el tejido conectivo o de sostn,las arterias, las venas y la piel que cubre todas las estructuras).

Los tumores benignos pueden originarse en cualquiera de estas estructuras y tejidos. Sinembargo, para propsitos prcticos, los ms frecuentes son:

Fibroadenoma (90% de los casos) Papiloma (6% de los casos) Lipoma (2% de los casos) Adenoma (1% de los casos)

El uno por ciento de los casos corresponde a tumores benignos originados en vasossanguneos (arterias y venas), nervios o en el tejido conectivo o de sostn.

Antes de describir los cuatro tumores arriba mencionados, conviene aclararms especficamente qu es lo que entendemos por tumor.

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El tumor es el crecimiento de las clulas de alguna parte del cuerpo y se manifiestan comola nueva formacin de algo; una hinchazn o bulto. Cuando el crecimiento no se extiendea otra parte del cuerpo y el ncleo y los dems componentes de las clulas no sufrenmodificaciones, hablamos entonces de un tumor benigno. A pesar de que benigno significabueno, esto no significa que te traer algn bien pero s es muy probable que el tumor puedaser controlado y/o curado.

El tumor maligno es aqul en el que las clulas tienen sus ncleos y otros componentesanormales, crecen de una manera desordenada y se extienden a otras partes del cuerpo(esto es lo que conocemos como metstasis); por lo tanto, afectan el funcionamiento derganos vitales. Ahora, hablaremos de los cuatro tumores benignos mencionados y losdescribiremos iniciando por el de mayor frecuencia, que es el fibroadenoma.

La palabra fibroadenoma nos menciona principalmente el origen del tumor y para entenderlavamos a dividirla en tres partes: fibro porque se trata de las fibras que componen el tejidode sostn; adeno porque como deriva del griego glndula hablamos de los componentespropios que hacen funcionar la glndula mamaria; y oma, que significa un tumor o unabolita, como prefieras llamarle. Entonces, el fibroadenoma es un tumor formado por lasclulas del tejido fibroso o de sostn, las clulas de los canales y los lobulillos que formana la glndula. Este tipo de tumor benigno se presenta con mayor frecuencia en las mujeresque tienen menos de 30 aos de edad; sin embargo, se puede encontrar en cualquier etapade la vida; las posibilidades de encontrar un fibroadenoma van disminuyendo conforme seavanza en edad y particularmente disminuyen, aun ms, despus de que cumples los 45aos.

Lo que sientes es generalmente un bulto o tumor, que est bien definido y que se muevefcilmente; no ocasiona dolor o a veces un dolor leve cuando lo palpas.

El tamao vara de acuerdo al momento de cuando se realiza el diagnstico, pero lo usuales que mida entre 2 y 4 centmetros. En la mayora de los casos, cuando un fibroadenomase deja evolucionar, ste seguir aumentando de tamao y puede llegar hasta ocupar unabuena parte de la totalidad del seno, e incluso puede llegar a producirse una variedad detumor con mucho crecimiento celular denominado tumor filoide (phyllodes).

El diagnstico del fibroadenoma se establece en la mayor parte de los casos con la exploracinfsica que te realiza tu mdico. La conducta posterior es realizar una puncin con una agujay una jeringa en el consultorio, para tratar de definir el diagnstico. Para este procedimiento

te pueden aplicar una pequea cantidad de anestesia local, o incluso sin ella, lasensacin de dolor no es mucha. Una vez efectuada la puncin, se trata de

succionar lquido con la jeringa. En el caso de no obtener lquido, prcticamentenos confirma el diagnstico y nos descarta la presencia de un quiste. La ecografamamaria tambin es de mucha utilidad para evaluar un tumor mamario y establecer

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la diferencia entre un quiste (tumor con lquido) o un fibroadenoma (tumor slido).

El empleo de una mamografa estar indicado si tienesms de 30 aos de edad, puesto que las posibilidadesde encontrar algn tumor que no sea benigno sonmayores despus de esta edad, y el estudiomamogrfico es de gran utilidad para propsitos dedescartar una enfermedad maligna. Es importantecomentar que cuando el fibroadenoma se presentaentre los 50 y 70 aos de edad, puede estar calcificado(endurecido con calcio, similar al del hueso; ver dibujo3.5).

El tratamiento consiste en la extirpacin medianteciruga. Casi siempre la incisin en la piel se hacealrededor de la arola, justo en la zona de cambio dela coloracin de la piel y desde ah se llega hasta elsitio del tumor (en un 10% delos casos los fibroadenomasson ms de uno). Sinembargo, si el tumor est muylejos de la arola, entoncesse decide hacer la incisinsobre la piel en donde estubicada la bolita, o bien, en elpliegue que hace el seno por debajo (el surco submamario) (ver dibujo 3.6).

Una vez que el tumor se extirpa, ste se enva a analizarlo para precisar el diagnstico.Para este procedimiento de extirpacin se puede utilizar anestesia general leve, o sedacin(es decir, que te duermen y te relajan) y se complementa con anestesia local.

En algunas ocasiones se puede utilizar solamente anestesia local, aunque esto dependerde cada caso en particular.

En cualquiera de las dos circunstancias, la ciruga ser la que nosotros, los mdicos,denominamos ambulatoria, es decir, despus de la ciruga pasas auna sala de recuperacin y posteriormente te vas a tu casa.

Una vez que el tumor se manda a analizar y se confirma el diagnstico defibroadenoma, la conducta ser nicamente la vigilancia peridica que, dependiendode tu edad, el nmero de fibroadenomas que tengas y del tamao de los mismos,puede ser cada 6 meses o cada ao.

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3.5 Mamografa con fibroadenomas y calcificaciones en los ndulos.

3.6 Incisin alrededor de la arola.

Las posibilidades de que vuelva a aparecer el problema son pocas (menos del 10% de loscasos vuelven a aparecer y tambin menos del 10% ocurren en ambos senos).No est indicado algn tratamiento con medicamentos tomados o administrados de otramanera. Tambin es importante que sepas que existe controversia respecto a la relacinque los anticonceptivos orales o inyectables pudieran tener con los fibroadenomas pero, entrminos generales los puedes seguir usando siempre y cuando sigas revisndote con tumdico.

Tratamiento opcional de fibroadenomas

En los ltimos aos se han estado valorando otros mtodos para destruir el tumor medianteunos aparatos cuyo concepto bsico es similar a una jeringa y una aguja convencionales;con este aparato se aplica fro en el fibroadenoma y se congela (a eso le llamamos crioterapia).Otro mtodo es dirigir ondas elctricas en la lesin para que destruyan el tejido, o bien,tratamiento por radiofrecuencia. Sin importar cul tratamiento decida tu mdico, recuerdaque siempre hay que estudiar el tumor a travs de una biopsia, por ejemplo; con el fin deaclarar y confirmar el diagnstico.

Estas opciones de manejo todava siguen investigndose en algunos centros hospitalarios,pero no es difcil pensar que en un futuro cercano pudieran estar disponibles. Las ventajasde estos tratamientos son, entre otras, la herida pequea con resultados cosmticosfavorables. Adems, es necesaria menos anestesia y la recuperacin es ms rpida.

Resumen de tratamiento

Lo mencionado hasta aqu, forma parte de los conceptos mdicos aceptados y validadospor mtodos de evaluacin cientfica. Quiero hacer nfasis en que continuamente se estnrealizando valoraciones y adecuaciones para mejorar los resultados, y en este punto enparticular, lo ms importante es la deteccin temprana y en un futuro la prevencin.

Papiloma

Para explicar esta enfermedad veamos el origen de la palabra como lo hemos hechoanteriormente. Papil- nos dice que tiene la forma de papila, es decir, una proyeccin enforma de cono; y el sufijo oma significa que es un tumor. Los papilomas de la glndulamamaria estn formados por el crecimiento de las clulas de los conductos dirigidas haciala luz de los mismos en forma de papila o vellosidad. El papiloma puede ser uno solo o ms

de uno, aunque lo ms comn es que sea uno. Cuando es mltiple se encuentraasociado muy comnmente a lo que llamamos mastopata fibroqustica, que

describiremos ms adelante.

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La edad en que se presenta con mayor frecuencia el papiloma nico es cuando tienes entre40 y 50 aos, aunque no se descarta la posibilidad de encontrarlo en otros grupos de edad.Cmo saber si lo tienes? Lo ms caracterstico es la secrecin anormal a travs del pezn(a esto lo conocemos como telorrea) de color vino tinto o rojo claro y la mayor parte de lasveces es espontnea (podrs notar una mancha en tu sostn). Si presionas la arolaobservars la salida de sangre que puede ser clara u obscura.

Es raro que te palpes algn tumor, pues por lo general los papilomas son muy pequeos,miden menos de medio centmetro. La conducta mdica ideal consiste en tomar una muestrade la secrecin y mandarla a analizar, ya que el estudio citolgico (cuando se hace unanlisis de las clulas de la secrecin) es sumamente til para tratar de esclarecer eldiagnstico y descartar la presencia de un tumor maligno.

Lo ms recomendable es pedir una mamografa y una ecografa; una vez que en estosestudios se haya descartado alguna imagen sospechosa de malignidad, se debe de efectuaruna ciruga para extirpar el conducto que tiene el papiloma y, por supuesto, se manda aanalizar (ver al microscopio el tejido y las clulas) para verificar el diagnstico. Un estudioque en ocasiones pudiera emplearse sera el llamado galactografa, que consiste en introduciral seno una sustancia que se puede ver con rayos X a travs de los conductos del pezn;una vez que stos se "pinten" se obtiene una radiografa y se identifica el conducto dilatado,con la presencia del papiloma.

La desventaja de este estudio es, en primer lugar, ser molesto para ti como paciente, auny cuando se aplique anestesia local; en segundo lugar, las imgenes que se obtienen noson tan claras o evidentes como se quisiera, de tal manera que el mtodo se emplea pocoy la valoracin clnica que hace el mdico con experiencia nos indica casi siempre cul esel sitio donde se encuentra el papiloma.

Aunado a lo anterior, he de mencionar que la ecografa ha mejorado notablemente en estosltimos aos y, por consiguiente, es de gran ayuda para precisar el sitio del problema.Cuando ya se ha efectuado el estudio de las clulas bajo el microscopio y se ha definido yprecisado el diagnstico de papiloma, la conducta mdica posterior ser de vigilancia yrevisin peridicas.

Lipomas

Los lipomas son tumores benignos, con cpsula y formados por grasa. Son muy pocofrecuentes y, en trminos generales, constituyen de entre un 2 y las clulas de losconductos dirigidas hacia la luz de los mismos en forma de papila o vellosidad.El papiloma puede ser uno solo o ms de uno, aunque lo ms comn es quesea uno. Cuando es mltiple se encuentra asociado muy comnmente a lo quellamamos mastopata fibroqustica, que describiremos ms adelante.

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LipomasLos lipomas son tumores benignos, con cpsula y formados porgrasa. Son muy poco frecuentes y, en trminos generales, constituyende entre un 2 y 3 por ciento de todos los tumores benignos de laglndula mamaria. Usualmente son "nicos", es decir, que sepresentan slo en una glndula, aunque no se descarta una situacinremota en que fueran varios y en ambos senos. Se presentan conmayor frecuencia cuando tienes entre 40 y 50 aos. No producenningn sntoma o molestia y solamente son detectados a la palpacin.En un examen y valoracin ginecolgica de rutina, la mayor parte delas veces miden de 2 a 5 centmetros. Al realizar una mamografa seobservan como reas redondeadas, casi transparentes, muy bienencapsuladas (limitados por su cpsula) y se distinguen fcilmentedel resto del tejido mamario. En ocasiones puedes tener fibroadenomasy tambin lipomas al mismo tiempo (ver dibujo 3.8).

El tratamiento consiste en extirparlos mediante ciruga y una vez que se ha realizado esto,no vuelven a aparecer en la gran mayora de las pacientes.

Adenomas

Para esta parte del libro ya debes saber lo que es un adenoma. Recuerda que adenosignifica glndula, entonces adenoma es el tumor que se caracteriza por tener el componentede las clulas de la glndula mamaria; en este caso sin tejido fibroso, como en el fibroadenoma.

El adenoma es aun ms raro que los lipomas y se presenta con una frecuencia del uno porciento, usualmente cuando tienes entre 18 y 20 aos. En algunos casos puede estarrelacionado con el embarazo.

La molestia ms clara es la presencia de un ndulo o bolita que puedes palpar, que noocasiona dolor y que se moviliza muy fcilmente. El tratamiento es extirparlo mediante cirugay la posibilidad de que vuelva a aparecer es pequesima.

Existen muchos otros potenciales tumores benignos adems de los cuatro que hemosdescrito; sin embargo, son tan raros que incluso algunos mdicos no llegarn a ver nuncauno en su prctica clnica.

En resumen: los tumores benignos son ndulos o bolitas fcilmente palpables, muybien redondeados y movibles, no dolorosos y la forma de su extirpacin es mediante

ciruga. En muchas ocasiones puede ser alrededor de la arola, o bien, conlas otras incisiones antes mencionadas es como se consiguen mejores resultadosestticos. El pronstico es excelente en la inmensa mayora de los casos.

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3.8 Lipoma

Enfermedad fibroqustica o mastopata fibroqustica.

Como mencionamos en el captulo 2, los cambios fibroqusticos se refieren a la formacinde bultos pequeos en tus pechos llenos de lquido y rodeados por una cpsula que separece a tejido cicatrizal. La palabra se forma de dos componentes: fibro de fibras yqustico de relacionado a los quistes; mastopata no es ms que la patologa (pata,enfermedad, de la mama masto). Esta enfermedad tambin es conocida bajo el trminode displasia mamaria, enfermedad de Cooper, enfermedad de quistes azules, mastitis qusticacrnica y algunos otros nombres ms. Es normalmente la ms frecuente de las enfermedadesde la glndula mamaria (la principal causa de dolor en las glndulas), y es tambin la quemayores consultas mdicas reportan en todo el mundo en las clnicas de mama.

Desde el punto de vista de la manifestacin de la enfermedad, lo que la caracteriza es eldolor, tambin conocida como mastodinia (dolor en la glndula mamaria); que puede estarpresente slo en ciertos das del ciclo menstrual (usualmente 2 3 das antes de la aparicindel sangrado) o bien, de forma continua y constante aumentando de intensidad en las fechasprevias al sangrado.

Adems del dolor, puedes notar alguna zona ms dura que el resto del seno, o la presenciafranca de un bulto o ndulo, que usualmente es muy doloroso cuando se palpa. El grupo deedad en quien se presenta la enfermedad fibroqustica es muy amplio y abarca todo el periodode tiempo de la etapa reproductiva de la mujer, o sea, desde los 15 a los 50 aos. Esto esdebido al estmulo que provocan las hormonas durante esta etapa reproductiva, siendo ste unode los factores principalmente involucrados en el desarrollo de la enfermedad. Lo que sucedea nivel de los conductos y los lbulos de la mama es que el estmulo constante y continuo (porlas hormonas) a las clulas mamarias origina eventualmente cambios que se pueden manifestaren mayor o menor grado con las molestias que ya describimos. Desde el punto de vista de loque sucede a nivel de las clulas y de los tejidos, podemos describir 6 tipos de posibilidades ocambios; y aunque su descripcin tiene por supuesto ms utilidad como informacin al personalmdico y paramdico, es necesario que los conozcas, pues proporciona una informacin queda una idea de lo variable que resulta la enfermedad fibroqustica:

1) Quistes pequeos o microquistes (ndulos con lquido) menores de 5 mm. de dimetro.2) Quistes grandes o macroquistes de 5 milmetros, hasta 20 centmetros o ms.3) Fibrosis (endurecimiento de los tejidos de sostn de la glndula).4) Adenosis (crecimiento excesivo de las clulas de los lobulillos de la glndula).5) Papilomatosis (crecimiento excesivo de las clulas de los canales que llevan la

leche).6) Metaplasia (cambio de la forma de las clulas).

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La magnitud o el grado del problema depende de qu tan importantes sean los cambiosdescritos. Por ello algunos autores hablan de "cambios fibroqusticos". Normalmente, laseveridad de la enfermedad depender de cuntos aos tengas y aumentar conforme seasde mayor edad para alcanzar el mayor grado entre los 35 y 45 aos.

En trminos generales, la fibrosis o endurecimiento es lo que predomina cuando tienesmenos de 30 aos; los quistes (grandes y pequeos) predominan si eres mayor de 30 aos;sin embargo, stas son consideraciones generales y es un hecho que varan en cadapaciente.

Cuando acudes a consultar con tu mdico por dolor en una o en ambas glndulas, tupreocupacin primordial es encontrarte con un problema maligno, lo cual en la mayor partede las ocasiones no existe. Cuando sufres de algn dolor, ya sea espontneo o por efectode la palpacin, prcticamente estamos hablando de enfermedad fibroqustica. No obstante,hay que realizar una valoracin mdica adecuada y completa, que consiste primeramenteen una exploracin fsica y definir qu es lo que est predominando a la palpacin, y si existeun ndulo o bulto fcilmente distinguible del resto del seno, o bien, la presencia de varios.Una de las caractersticas de los quistes es el dolor que originan cuando se tocan o semovilizan, y esto casi nos establece el diagnstico; sin embargo, hay que verificarlo ydescartar un tumor slido. Para esto contamos con el apoyo de exmenes como la ecografay la mamografa. En esta ltima pudiera no observarse el o los quistes, en especial si sonpequeos; pero s podemos apreciar un tumor slido o algn rea sospechosa de un problemaque no sea benigno.

La ecografa es el examen de mayor utilidad para identificar quistes. Cuando el quiste esmayor de un centmetro de dimetro, se realiza una puncin mediante una aguja fina y seaplica una jeringa para extraer el lquido, el cual casi siempre es de un color verde claro overde obscuro. Si la extraccin es un lquido de color vino tinto o rojo sera motivo parapensar en otra situacin, por lo que el lquido debe enviarse a estudio de las clulas (citologa)para descartar un problema maligno. En el primer caso, cuando el lquido resulte verde, casipodemos aseverar que el problema es benigno; sin embargo, se sugiere estudiarlo, enespecial si es la primera ocasin que te estn valorando; cuando no es la primera vez quete encuentras en una situacin similar, el lquido puede enviarse a analizar cuando no existesospecha de malignidad en la exploracin, ni en los estudios de rayos X y de ultrasonidoanteriores.

Cuando la formacin de un quiste ocurre en periodos sucesivos cada 3 meses y en ms de3 ocasiones consecutivas, lo mejor es realizar una ciruga para extraer la cpsula

del o los quistes, y se enviar lo extirpado a un estudio del tejido y de las clulas.Otra situacin por la cual se recomienda realizar una biopsia excisional (extirparel ndulo o rea de tejido y analizarlo), es cuando se delimita una zona slidaque sobresalga claramente del resto del seno, o cuando en la mamografa y

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ecografa exista alguna imagen slida que origine sospecha de un problema maligno. Unfactor muy importante que debe ser tomado en cuenta antes de decidir la conducta quirrgicaa seguir es tu edad. En trminos generales, si tienes menos de 30 aos el manejo es msconservador (es decir, con menos cirugas) que tener entre 30 y 50 aos, por la sencillarazn de que el riesgo de un cncer de mama aumenta con la edad; sin embargo, no existeun tratamiento estndar para la enfermedad fibroqustica con el que abarquemos a todaslas pacientes, sino que habr que estudiar cada caso en particular para definir la mejormanera de manejarlo.

Siempre ha existido controversia entre la comunidad mdica acerca del riesgo que implicala enfermedad fibroqustica para el desarrollo de un tumor maligno. Los mdicos han realizadomltiples estudios y evaluaciones para definir si esta enfermedad te puede provocar cncer.De estos estudios realizados, algunos de ellos incluyen grupos muy grandes de mujeresque han fallecido por cncer de mama, y mujeres que han fallecido por otras causas.En dichos estudios se ha efectuado un anlisis minucioso de las glndulas para determinarla presencia o ausencia de enfermedad fibroqustica. En ambos grupos existe esta enfermedadcon igual frecuencia, pero al realizar un estudio ms detallado, con el apoyo del anlisis delos tejidos y sus clulas, se ha concluido que la enfermedad fibroqustica la deber catalogarel patlogo (mdico que se dedica al estudio de los tejidos y de las clulas) en tres tipos,con el propsito de definir el nivel de riesgo:

1) Lesin no proliferativa (el 70% de los casos de enfermedad fibroqustica), es decir, unalesin que no crece.

2) Lesin proliferativa sin atipias (26% de los casos), o bien, una lesin que sigue creciendopero sin cambios en los componentes de las clulas (como el ncleo).

3) Lesin proliferativa con atipia (4% de los casos), o sea, una lesin que sigue creciendoy que adems sus componentes celulares (como el ncleo) son anormales pero sin llegara ser aun maligna.

Actualmente se considera que las pacientes con lesiones proliferativas con atipiason las que potencialmente estaran en mayor riesgo de desarrollar un tumor maligno; porlo tanto, habrn de manejarse de manera diferente al resto (la gran mayora se encuentraen los grupos 1 y 2).

La mayor parte de las mujeres con cambios fibroqusticos no presentan un riesgo mayor dedesarrollar cncer de mama; una vez que el mdico define cul es el grado de manifestacinde la enfermedad que presenta la paciente, se decide cul es el manejo adecuado, que ensu mayora consistir en un tratamiento mdico sencillo. Los medicamentos que sepueden emplear son: los que combaten la inflamacin, los que contienen vitaminas,algunos compuestos hormonales, o bloqueadores de las hormonas (involucradasen la glndula mamaria). Dentro de los medicamentos analgsicos yantiinflamatorios tenemos una gran variedad; la decisin depender bsicamente

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de la intensidad o severidad del dolor. Usualmente se indica tomarlos en los das en quela molestia del dolor sea mayor.

La aplicacin de algn gel analgsico sobre el rea ms sensible del seno tambin es deutilidad, principalmente cuando la molestia no es tan severa, o cuando tengas problemasen el estmago con el medicamento tomado.

Desde hace muchos aos se han empleado vitaminas, principalmente la E, en dosis de 400mg diarios o vitamina A en dosis de 50,000 U I por da. Las dosis reportadas como efectivasson variables, as como tambin varan los reportes en la literatura mdica en lo que respectaa los resultados.

Mi experiencia es que algunas pacientes mejoran cuando las usan por un periodo de tresmeses seguidos y se combina con algunas otras medidas. Tambin existe un compuestocomercial que contiene vitamina A, E, calcio, zinc y algunos otros minerales, por lo queresulta cmoda su administracin.

La razn de emplear los compuestos de vitaminas es la de interferir con la funcin de lasclulas, y a la vez bloquear el proceso de inflamacin que stas provocan. Por esto, tambinse sugieren recomendaciones en la dieta dirigidas a que se evite ingerir lo que llamamosmetilxantinas, que son sustancias que favorecen la inflamacin; las puedes encontrar enel caf, el chocolate, el t y en los refrescos que contienen cafena. Tambin en este rubroexiste controversia sobre qu tan efectivas son estas medidas; sin embargo, lo que seobserva en la prctica diaria es que algunas pacientes mejoran notoriamente, adems, elcosto econmico es mnimo y este tipo de medidas pueden ser tiles en otras reas osistemas del cuerpo (estmago, vejiga, etctera).

Dentro del grupo de medicamentos que implica un manejo con hormonas est el uso deprogesterona (recuerda que es una de las hormonas que producen los ovarios) en la segundamitad del ciclo de tu menstruacin; no obstante, hay que mencionar que aqu tambin larespuesta es variable y que algunas pacientes experimentan mayor sensibilidad en lossenos, de tal manera que el empleo de esta hormona es limitado.

El uso de anticonceptivos orales en baja dosis, como los muchos que hay en la actualidad,puede ser efectivo tambin, sobre todo si tienes de 20 a 30 aos. Algunos estudios handemostrado que la disminucin de la fibrosis (el endurecimiento de los tejidos de sostnde la glndula) se observa despus de un ao de administracin continua. Una vez ms,

aqu la mejora es variable, pero no existe evidencia para no usarlos, pues no hayestudios clnicos que as lo estipulen.

Existe un medicamento que se llama danazol, y que su funcin principal esinhibir la formacin de los estrgenos y la progesterona; adems, impide que

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estas hormonas puedan fijarse en las clulas para poder estimularlas (como si estuvierasen la menopausia).

Entonces, si las clulas de las glndulas mamariasya no se estimulan, el tejido empieza a disminuir y,por consiguiente, tambin disminuyen los cambiosfibroqusticos. Sin embargo, sus efectos secundariosson muchos, pues adems de producir un estadoigual a la menopausia, con toda las molestias questa implica, tiene efectos no deseados sobre la piel,como son la aparicin de acn y de vello facial, apartede otros malestares como dolor de cabeza, nuseas,nerviosismo y calambres musculares. Por todo loanterior, su empleo se limita mucho, e inclusopodramos decir que hasta puede considerarsecontraindicado, en especial si tienes menos de 40aos (ver dibujo 3.9).

Otro grupo de medicamentos son los llamados moduladores de los receptores de estrgenos.Antes de explicarte cules son, te preguntars qu son estos receptores. Cada clula dela glndula mamaria, la cual por sus funciones especficas debe de ser estimulada porestrgenos, cuenta en su alrededor con estructuras pequeitas que se llaman receptores,en este caso, receptores estrognicos; la hormona tiene que fijarse al receptor como si fuerauna llave en una cerradura para que pueda estimular a la clula. Actualmente, hay en elmercado dos de este tipo de frmacos: el tamoxifeno y el raloxifeno. Estos actan unindoseal receptor para estrgeno que existe en las clulas, y al efectuar esta accin, automticamenteimpide que el estrgeno estimule a la glndula. En este momento existen estudios deinvestigacin para estos medicamentos orientados a la prevencin del cncer de mama.Ms adelante los comentaremos en detalle pero, en trminos generales, es importante decirque se pueden emplear en la paciente con cambios fibroqusticos muy severos, o cuandoexisten cambios anormales en las clulas como riesgo de desarrollar un problema maligno.Su uso es recomendable si tienes entre 40 y 50 aos, pues un efecto indeseable es laresequedad de la vagina y de la piel, adems de otros efectos secundarios. Otro medicamentoque se ha empleado es el que tiene como funcin inhibir la prolactina (una de las hormonasque participa mucho en la produccin de la leche materna) llamado bromoergocriptina; sinembargo, los efectos adversos, como la nusea y el dolor de cabeza, limitan su uso, ademsde que los efectos benficos sobre la fibrosis y los quistes son muy cuestionables.

En resumen, los analgsicos y antiinflamatorios, y las medidas dietticas, sonquizs las principales medidas de manejo en la gran mayora de las mujeres; yel empleo de los medicamentos hormonales deber indicarse slo en casosespeciales.

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3.9 Tratamiento de la mastopatafibroqustica. Los diurticos son los

medicamentos que en trminos generaleshacen que orines ms.

Mastopata FibroqusticaTratamiento Mdico

AnalgsicosVitamina EVitamina BVitamina AEliminar tabacoy cafUso de soporteadecuado

DiurticosProgestgenosTamoxifenoDanazol

20-30 aos 30-40 aos

Algunos grupos mdicos han sugerido y realizado cirugas que quitan los senos (en amboslados) y ponen implantes de prtesis, especialmente en mujeres de ms de 40 aos conhistoria familiar de cncer de mama y que hayan tenido biopsias demostrables de estructurasanormales. Cuando esta ciruga se efecta, es importante aclararle a la paciente que laextirpacin de la glndula mamaria no es exactamente del 100% del tejido, puesto que seconserva la piel, la arola y el pezn, y un espesor de uno a dos centmetros de tejido pordebajo de la piel. Es decir, que se extrae aproximadamente el 90% de la glndula mamaria.Las molestias disminuyen notablemente, adems de que la formacin de quistes y la fibrosisse reducen o se vuelven improbables; sin embargo, es importante seguir realizandoevaluaciones peridicas para descartar cualquier situacin que no sea normal.

La enfermedad fibroqustica es muy variable en su presentacin y la conducta mdica debertomar en cuenta todos los aspectos que hemos mencionado, e individualizar cada caso paradecidir cul es el manejo ideal para cada uno de ellos. La enfermedad fibroqustica tienelas siguientes particularidades:

1) Es la causa ms comn de molestias dolorosas en la glndula mamaria.2) Est presente en un gran porcentaje de mujeres en el grupo de edad entre los 15 y los

50 aos.3) El tratamiento ms comn es mediante medicamentos tomados (cerca del 95 por ciento).4) Cuando existen quistes mayores de un centmetro de dimetro se indica la puncin y

extraccin del lquido con el estudio de las clulas del mismo.5) Cuando existe un ndulo slido (es decir, un rea de sospecha en un estudio de ultrasonido

o en una mamografa) est indicado realizar una ciruga y una biopsia (tomar una muestradel tejido y estudiarlo).

6) El uso de medicamentos que actan en contra del mecanismo de accin o fijacin de lashormonas a sus receptores, se emplea idealmente en los casos en que haya cambiosanormales en las clulas de la glndula, en el grupo de edad entre 40 y 50 aos, o dondeexistan factores de propensin en la familia para contraer el cncer.

7) La extirpacin de la glndula e implantacin de una prtesis est indicada enmuy pocos casos.

8) El riesgo para desarrollar cncer es slo en los casos con cambios anormalesen las estructuras de las clulas, es decir, con atipia (5%), y por ende no implicanecesariamente que lo desarrollarn.

9) La valoracin mdica peridica puede ser cada 6 meses, o cuando menos una vez alao.

10) El trmino cambios fibroqusticos es quizs el ms apropiado para describir esta entidadclnica tan comn, que est presente en la mayora de las mujeres en mayor o menor

grado.

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Enfermedades malignas de la glndula mamaria

Entre los tumores malignos de la mujer, el cncer de mama ocupa el segundo lugar enfrecuencia en Mxico. Sin embargo, en algunos estados de la Repblica est llegando aocupar el primer lugar (ver dibujos 4.1 y 4.2).

Ello se debe a que las campaas de salud hanpermitido que los problemas del cuello de la matrizse diagnostiquen muy tempranamente (con el estudiode las clulas del mismo por el examen que llamamosPapanicolau), e incluso, antes de que se llegue adesarrollar un tumor (ver dibujo 4.3).

Otra situacin que pudiera estar sucediendo es queexista un aumento real en la frecuencia de aparicinde los problemas mamarios; en este punto particular,existe controversia en los resultados que arrojan lasestadsticas; sin embargo, para propsitos prcticosy de mayor cuidado y atencin de la poblacinfemenina, hemos de considerar que ha aumentadola incidencia, por lo que debemos redoblar esfuerzosen las campaas dirigidas al diagnstico temprano,y en los estudios que se estn llevando a cabo en laactualidad para tratar de prevenir el problema.

Si consideramos una edad de vida promedio de 70 aos, el riesgo de desarrollar cncer deseno sera de un 10%; o dicho en otras palabras, una de cada 10 mujeres lo desarrolla yel riesgo de morir de la enfermedad es de un 3%, es decir, una de cada 30 mujeres. Estosdatos son cifras actuales promedio, y por supuesto que habr variaciones que dependerndel grupo de poblacin que estemos analizando, pero nos brinda una visin panormica decul es la magnitud real del problema en este momento.

En nuestro pas existen diferencias de acuerdo a la entidad federativa que estemos hablando(se muestra grfica de registro de tumores) y en cada uno de los estados, a su vez,encontramos caractersticas que explican estas variaciones en la frecuencia. Sloun 2 3 por ciento de los casos se presentan en mujeres menores de 30 aos;el 15% de los casos ocurre en el grupo de 30 a 40 aos; la frecuencia mximase manifiesta entre los 45 y 60 aos (ver dibujo 4.4).

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4.1 Neoplasias malignas en Mxico.

Neoplasias malignas en Mxico(1998)

Registro Histopatolgico de Neoplasias Malignas S.S.A.C. Tijerina S. HSJ ITESM. Monterrey N.L. Nov. 2000

Ca en la mujerCrvix 875G. Mamaria 616Ovario 97

4.2 Cncer en el climaterio.

Cncer en el climaterioHSJ

Cncer de MamaCa Ovario

Ca EndometrioCa Crvix

MxicoCa CrvixCa MamaCa Ovario

Ca Endometrio

En las ltimas dos dcadas del siglo pasado pareciera existir una tendencia a que el cncerde mama ocurra a una edad ms temprana; sin embargo, lo que sucede realmente es queestamos llegando al diagnstico en una etapa inicial o temprana, e incluso, cuando el cncerno se ha esparcido a otras reas del cuerpo fuera de su cpsula (a esa propiedad la llamamosin situ); ahora lo predecimos antes de que se pueda palpar, cuando est muy localizado,cuando todava no se ha convertido en invasor, ni se ha extendido a los tejidos vecinos delsitio de origen, ni se ha difundido a los ganglios de la axila o detrs del esternn, o a otrosrganos del cuerpo (ver dibujos 4.5 y 4.6).

Los factores de riesgo para padecer un problemamaligno del seno, los podemos dividir en internos(o propios de la mujer) y externos. En estos ltimospodemos agrupar todo lo que est relacionado conel medio ambiente: radiaciones en personas quehan estado expuestas a fuentes radioactivas, yasea por motivos del trabajo, o bien por algnaccidente industrial o nuclear (ver dibujo 4.7).

Las mujeres que recibieron fluoroscopia en el trax,que consista en un tratamiento con rayos X paratratar tuberculosis pulmonar, e incluso mastitis oinfecciones severas durante la lactancia, tambinse vieron afectadas severamente (seriamente). Dehecho, desde hace varias dcadas esteprocedimiento ya no se utiliza.

La alimentacin es otro factor externo que se harelacionado con una frecuencia mayor al cncer.Ello ha sido resultado de observaciones apoblaciones con alto consumo de grasas de origenanimal, como ocurre generalmente en los llamadospases del pr imer mundo o a l tamenteindustrializados. Adems, esto tambin se observaen mujeres de segundo o tercer mundo que cuentancon un alto nivel socioeconmico.

Lo que s es de subrayar es que la pobreza y elbajo consumo de nutrientes de origen animaltampoco es una garanta para protegerse contra untumor maligno del seno. Basta con ver lo que sucedea nivel de las instituciones pblicas de salud ennuestro pas, donde ciertamente acude poblacin

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4.3 Distribucin y frecuencia de tipos de cnceren la mujer.

Distribucin y frecuencia de 327 Cnceresen la Mujer en perodo de 10 aos

1986-1996 (Serie personal)Cncer Casos PorcentajesGlndula Mamaria 255 77.9%Ovario 26 8.1%Crvix 20 6.1%Endometrio 14 4.3%Sarcoma Uterino 5 1.5%Vulva 5 1.5%Vagina 1 0.3%Retroperitoneo 1 0.3%Total 327 100% IMEP

4.4 Edad al momento del diagnstico.

Factores de riesgo en Cncer deglndula mamaria

Edad al momento del diagnstico en 292casos (Serie personal 1986-2000)

Edad Porcentaje20-30 3.6%31-40 14.2%41-50 25.8%51-60 26.9%61-70 16.9%70 o ms 12.6%

que econmicamente no est tan favorecida, y quepresentan este mismo problema. Se ha tratado deencontrar, adems, alguna relacin entre lacontaminacin ambiental en las grandes ciudades,como son las infecciones causadas por virus, y unaserie de otros factores, mas no existe evidenciacientfica de que ello sea la causa que determina estaenfermedad.

Los factores de riesgo internos son los que estnrelacionados con la sit