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Auditoria Médica e de EnfermagemAspectos legais

-Conhecimento Técnico

- Ética

-Responsabilidade


Código de Ética Médica

O médico deve ter, para com os colegas, respeito, consideração e solidariedade, sem se eximir de denunciar atos que contrariem os postulados éticos (Princípio Fundamental).

O auditor não pode:

- assinar laudos quando não tenha realizado pessoalmente o exame (art. 92 do Código de Ética Médica).

- ser auditor do próprio paciente, de pessoa de sua família ou de qualquer outra com a qual tenha relações capazes de influir em seu trabalho ou de empresa em que atue ou tenha atuado (art. 93).



- Intervir nos atos profissionais de outro médico, ou fazer qualquer apreciação em presença do examinado. Deve reservar suas observações para o relatório (art. 94).

- receber remuneração ou gratificação por valores vinculados à glosa ou ao sucesso da causa, quando na função de perito ou de auditor (art. 96).

- autorizar, vetar, bem como modificar, procedimentos propedêuticos ou terapêuticos instituídos, salvo, no último caso, em situações de urgência, emergência ou iminente perigo de morte do paciente, comunicando, por escrito, o fato ao médico assistente (art. 97).

- deixar de atuar com absoluta isenção, bem como ultrapassar os limites de suas atribuições e de sua competência (art. 98).


Resolução CFM nº. 1.614/2011

O médico, na função de auditor, se obriga a manter o sigilo profissional, devendo, sempre que necessário, comunicar a quem de direito e por escrito suas observações, conclusões e recomendações, sendo-lhe vedado realizar anotações no prontuário do paciente (art. 6º da Resolução CFM nº. 1.614/2011).

-É proibido divulgar suas observações, conclusões ou recomendações, exceto por justa causa ou dever legal.

-No relatório não poderá exagerar ou omitir fatos decorrentes do exercício de suas funções.

-Poderá solicitar por escrito, ao médico assistente, os esclarecimentos necessários ao exercício de suas atividades.

-Concluindo haver indícios de ilícito ético é obrigatório comunicá-los ao Conselho Regional de Medicina.


Resolução CFM nº. 1.614/2011

-Tem o direito de acessar, in loco, toda a documentação necessária, sendo vedada a retirada dos prontuários ou cópias da instituição. Poderá, se necessário, examinar o paciente, desde que devidamente autorizado pelo mesmo, quando possível, ou por seu representante legal (art. 7º).

-As cópias do prontuário são permitidas apenas para fins de instrução da auditoria, desde que exista indícios de irregularidades no atendimento do paciente, cuja comprovação necessite de análise do prontuário médico.

-Deverá cientificar antecipadamente o médico assistente quando da necessidade do exame do paciente, sendo-lhe facultado estar presente durante o exame.

-Só poderá acompanhar procedimentos no paciente com autorização do mesmo, ou representante legal e/ou do seu médico assistente.

-Não pode aplicar medidas punitivas ao médico assistente ou instituição de saúde, devendo apenas recomendar as medidas corretivas em seu relatório (art. 11).


Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem

-Deverá exercer a profissão com justiça, compromisso, eqüidade, resolutividade, dignidade, competência, responsabilidade, honestidade e lealdade (art. 5º do código de ética).

-Deverá comunicar ao COREN e aos órgãos competentes, fatos que infrinjam dispositivos legais e que possam prejudicar o exercício profissional (art. 7º).

-Deverá posicionar-se contra falta cometida durante o exercício profissional seja por imperícia, imprudência ou negligência (art. 40).

-Deverá cumprir e fazer os preceitos éticos e legais da profissão (art. 48).

- Deverá colaborar com a fiscalização de exercício profissional (art. 52).


Resolução COFEN 266/2001

Art. 1º- Aprovar as atividades do Enfermeiro Auditor, dispostas no anexo do presente ato.

Competência:

-Organizar, dirigir, planejar, coordenar e avaliar, prestar consultoria, auditoria e emissão de parecer sobre os serviços de Auditoria de Enfermagem.

-Quanto integrante de equipe de Auditoria em Saúde:

Para executar suas funções de Auditoria, tem o direito de acesso ao prontuário do paciente e toda documentação que se fizer necessário;

No cumprimento de sua função, tem o direito de visitar/entrevistar o paciente, com o objetivo de constatar a satisfação do mesmo com o serviço de Enfermagem prestado, bem como a qualidade. Se necessário acompanhar os procedimentos prestados no sentido de dirimir quaisquer dúvidas que possam interferir no seu relatório.


Resolução COFEN 266/2001

Sob o Prisma Ético:

-Exercício da função com clareza, lisura, sempre fundamentado em princípios Constitucional, Legal, Técnico e Ético;

-Quando integrante de equipe multiprofissional, deve preservar sua autonomia, liberdade de trabalho, o sigilo profissional, bem como respeitar autonomia, liberdade de trabalho dos membros da equipe, respeitando a privacidade, o sigilo profissional, salvo os casos previstos em lei, que objetive a garantia do bem estar do ser humano e a preservação da vida;

-Deve sempre respeitar os princípios Profissionais, Legais e Éticos no cumprimento com o seu dever;


Código Civil

Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.

Art. 187. Também comete ato ilícito o titular de um direito que, ao exercê-lo, excede manifestamente os limites impostos pelo seu fim econômico ou social, pela boa-fé ou pelos bons costumes.

Art. 927. Aquele que, por ato ilícito, causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.

Art. 951. O disposto nos arts. 948, 949 e 950 aplica-se ainda no caso de indenização devida por aquele que, no exercício de atividade profissional, por negligência, imprudência ou imperícia, causar a morte do paciente, agravar-lhe o mal, causar-lhe lesão, ou inabilitá-lo para o trabalho.


Código de Defesa do Consumidor

Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.

§ 4º. A responsabilidade pessoal dos profissionais liberais será apurada mediante a verificação de culpa.


Prontuário do PacienteAspectos éticos e legais

- Sigilo

- Informação

- Disponibilização



•Sigilo Profissional

É vedado ao médico:

-Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento, por escrito, do paciente (art. 73).

-Permitir o manuseio e o conhecimento dos prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo profissional quando sob sua responsabilidade (art. 85).

-Deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente (art. 87).

O prontuário estará sob a guarda do médico ou da instituição que assiste o paciente.



É vedado ao médico:

-Negar, ao paciente, acesso ao seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros.

-Liberar cópias do prontuário sob sua guarda, salvo quando autorizado, por escrito, pelo paciente, para atender ordem judicial ou para a sua própria defesa.

Quando requisitado judicialmente o prontuário será disponibilizado ao perito médico nomeado pelo juiz.

Quando o prontuário for apresentado em sua própria defesa, o médico deverá solicitar que seja observado o sigilo profissional.

-Deixar de fornecer cópia do prontuário médico de seu paciente quando de sua requisição pelos Conselhos Regionais de Medicina.


Relação entre Operadora e Hospital

Relação Contratual:

- Direitos- Obrigações

- Valores- Procedimentos


Procedimentos autorizados pelo Poder Judiciário não constantes no rol da ANS

- Direito à saúde- Direito à vida

- Dignidade da Pessoa Humana


Contratos:

-Boa-fé- Função social

Teoria do risco

Código de Defesa do Consumidor

Rol da ANS é referência básica de cobertura mínima obrigatória


Decisão proferida pelo juiz da 1ª Vara Cível de Pinheiros – SP:

“O rol da ANS além de exemplificativo, não pode restringir tratamento médico ou cirúrgico se há a necessidade premente

para sua realização”.


• Manifesta desvantagem do consumidor em relação à Operadora

de saúde.

Art. 39, V, do Código de Defesa do Consumidor:Art. 39. É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços, dentre outras práticas abusivas:V – Exigir do consumidor vantagem manifestamente excessiva.


• Manifesta desvantagem do consumidor em relação à Operadora

de saúde.

PLANO DE SAÚDE. Tratamento de hérnia abdominal com vazamento de secreção, com oxigenoterapia em câmara hiperbárica. Negativa de cobertura pela operadora, ao argumento de que não constante do rol da ANS e, em Juízo, também por não haver obrigação de custeio de procedimento em fase experimental. Irrelevância de não se encontrar o procedimento no rol da ANS. Abusividade reconhecida, por colocar o consumidor em manifesta desvantagem. Sentença que julga procedente a ação, mantida. (TJSP. 10ª Câmara de Direito Privado. Apelação nº 9095341-22.2008.8.26.0000. Rel. Des. João Carlos Saletti. Julgado em 09/10/2012)


• Resolução Normativa da ANS não se sobrepõe à legislação federal de

consumo


• Interpretação das cláusulas contratuais

Interpretação de maneira mais favorável ao consumidor

Art. 47, do Código de Defesa do Consumidor:“As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

Inexistência de cláusula expressa e categórica no contrato

Art. 46, do Código de Defesa do Consumidor:“Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance.”


• Interpretação das cláusulas contratuais

Cobertura para o tratamento da doença

“Se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato. Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente. E isso, pelo menos na minha avaliação, é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente”.“A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta”. (STJ. Terceira Turma. REsp 668.216-SP. Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito. Julgado em 15/03/2007. Publicado em 02/04/2007)


• Finalidade do contrato

“PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – Parcial procedência - Negativa de cobertura para oxigenoterapia em câmara hiperbárica - Alegação de que o contrato firmado entre as partes não cobre referido procedimento e que não se trata de tratamento previsto no rol de da ANS - Inadmissibilidade - Afronta à regra do artigo 51, IV e § 1º, II, do CDC - A prevalecer somente a cobertura ali prevista, estar-se-ia "congelando" procedimentos médicos, privando o consumidor dos avanços da medicina - Providência, ademais, que se mostrou necessária, diante da gravidade do quadro de saúde apresentado pelo autor (portador de osteomielite crônica) – Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do contrato e representa abusividade que afronta ao CDC. Interpretação contratual que deve se ajustar aos avanços da medicina - Precedentes desta Câmara - Cobertura devida” (Ap. 001765-96.2009, rel. Des. Salles Rossi, j. 16.03.2011).”


Judiciário e Saúde Suplementar

-Facilidade de acesso ao Poder Judiciário

-Existência de muitos contratos anteriores à Lei nº. 9.656/98

-Não conhecimento ou não aplicação das Resoluções da ANS

-Justiça social

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