ATLS

Advanced Trauma Life Support

Zo eenvoudig als ABC.

Dr. Machtelinckx ChrisDienst Spoedgevallen AZ St. Elisabeth Zottegem

2

Verkeersongevallen 

Wereldwijd Belgie MUG registratie

Verkeersdoden per jaar 1,2 miljoen 637

Globale mortalliteit 2,1%

Doden in het verkeer per jaar van alle trauma doden.

23%

Aantal personen met letsel

20‐50 miljoen 51827

Ernstige traumata 3856 

36 % val van hoogte

35% verkeersongeval

Laatste 40 jaar: daling van fatale verkeersongevallen in rijke landen maar stijging in de lage en middel inkomen landenZware financiele belasting op families door langdurige medische zorgen, verlies van kostwinner, zorg voor invaliden.

4

ArbeidsongevallenBelgie: 157242 aangiftes in 2015

0,1% overlijden

5

DIY ongevallenBelgie: 220000

1000 overlijden

6

Sportongevallenzeer frequent, zelden overlijden

Suicide (poging)Vlaanderen:

10360/ jaar28/ dag1051 overlijdens3/dag 

Explosies en Terrorisme.Wereldwijd: 2000:    3.329 doden

2013: 18.111 doden2014: 32.658 doden  

Familiaal geweld:Belgie: 61.028 meldingen per jaar bij politie

162 doden per jaar, > 3 per week

10

Trauma zorg ook onze zorg

Trauma management

Alle trauma patiënten 

vereisen een systematische aanpak 

om  outcome te optimaliseren 

en het risico op verdoken letsels te reduceren.

Doelstelling:

• Inschatten van de ernst van het ongeval. • Snel en accuraat inschatten van de toestand van de patiënt.• Prioriteiten in resuscitatie en stabilisatie.• Inschatten van de nood aan zorg. • Optimaal transport.• Optimale zorg. • Nood aan:  onderbouwde aanpak van trauma slachtoffers. 

13

Principe van het “golden hour”.

• Hoe het begon…• Eerste medisch urgentie transport:  nood om gewonde soldaten van 

het slagveld naar hospitaal te brengen . 

• 1976: orthopedisch chirurg, dr. James Styner, en zijn gezin crashen met privévliegtuigje in Nebraska

• Chirurg, ernstig gewond; echtgenote, onmiddellijk overleden;  3 kinderen zwaar gewond, 1 kind licht gewond.

• Standaard behandeling was niet adequaat.• “When I can provide better care in the field with limited resources than what mychildren en I received at the primary care facility, there is something wrong with thesystem and the system has to change. “ 

14

Principe van het “golden hour”.

• Zo gezegd zo gedaan…

• Lincoln Medical Education Foundation (LMEF)• Lincoln –area Mobile Heart Team Nurses• University of Nebraska Medical Center• Nebraska State Committee on Trauma of the American College of Surgeons• South East Nebraska Emergency Medical Services• Nood aan Training in Trauma zorg: lezingen – skill station – laboratorium oefeningen• prototype van ATLS course (Advanced Trauma Life Support)

15

Principe van het “golden hour”.

• ATLS course

• Verbeteren van de outcome van de patiënt.

• Adequate hulp.• Geen tijd verspillen.

• ATLS = gouden standaard van trauma zorg tijdens het eerste uur in stedelijke én landelijke gebieden

16

Principe van het “golden hour”.• Dodelijke ongevallen in 3 pieken …

• PIEK 1• Seconden, minuten na het ongeval.• Hersenlaceraties, hersenstamtrauma, hoge ruggemergletsels, harttrauma, aortaletsel, letsels van de grote vaten. 

• Zeer weinig patiënten overleven door de ernst van het letsel. • Grote stedelijke agglomeraties met snel prehospitaal ingrijpen en transport kan overlevenden brengen. 

• Reductie in overlijdens moet door preventie gebeuren. 

17

Principe van het “golden hour”.• Dodelijke ongevallen in 3 pieken …

• PIEK 2• Minuten tot uren na het ongeval.

• Subduraal en epidurale bloedingen, hemopneumothorax, miltruptuur, leverlaceratie, bekkenfracturen, polytrauma met substantieel bloedverlies.

• Scope van ATLS

• First hour = golden hour• snel vaststellen PIJLERS VAN ATLS• snel ingrijpen

18Relatie tussen tijd en mortaliteit is wellicht complexer dan eertijds gedacht. 

Revisiting the golden hour. Newgard. 2015 Ann of Emerg Med

Principe van het “golden hour”.• Dodelijke ongevallen in 3 pieken …

• PIEK 3

• Dagen tot weken na het ongeval.

• Sepsis, MOF

• De derde piek wordt mee bepaald door elke hulpverlener in de vroege fase. 

19

Samenwerking in urgentiesetting: Optimale traumazorg vereist effectieve en efficientecommunicatie en teamwork tussen alle deelnemers.Team leader coördineert. 

• Valkuilen:• Verstoorde communicatielijn

• Verandering in kliniek en kritische labo testen worden niet uitgesproken• prioriteit of doel worden niet klaar en duidelijk gesteld

• Falen in situatie inschatting• Herkennen van shock, transfusienood inschatten• afwijken van de standaard bij hoog risicopatienten 

• Bestaffings of workload problematiek• Te weinig personeel voor te veel patienten, onvoldoende getraind personeel

• Onopgeloste conflicten• Vijandigheid naar een teamlid die niet adequaat zou werken, oneens zijn met behandelplan, afgunst naar 

teamleader zijn.

Dr. Luchtweg

Dr. Vaststelling en procedures

Vpl monitoring

Vpl Circulatie

NotulistTeam leader

RadiologiePsycholoogSociaal werker

Het concept ATLS. 

• Behandel eerst wat het meest bedreigend is voor het leven. • Het ontbreken van een diagnose mag geen barrière zijn voor het opstarten van behandeling.

• Een gedetailleerde voorgeschiedenis hoort niet in het begin. 

Ontwikkelen van de ABCDE benadering van de patiënt.

21

Het concept ATLS. 

• Primaire survey• Bepaal wat levensbedreigend is. 

• Resuscitatie• Behandel wat levensbedreigend is. 

• Secundaire survey • Identificeren van alle letsels 

• Definitief behandelplan Ontwikkelen van de ABCDE benadering van de patiënt.

22

Het Concept ABCDE

A Airway (ademweg) en nekbescherming

B Breathing (beademing)

C Circulatie  ‐ controle van uitwendige bloedingen

D Disability – neurologische afwijkingen

E Exposure (ontkleden patient) – Environment (T° controle)

FIRST THREAT WHAT FIRST KILLS

23

A.AIRWAY

ABCDE: airway en nekbescherming.

• Is de luchtweg vrij?

• Check op vreemde voorwerpen in de mond• Check op faciaal trauma• Check op larynxtrauma

26

ABCDE: airway en nekbescherming.

• “Zij die het hardst roepen hebben het minst hulp nodig.”

• Verbale communicatie mogelijk: ademweg is vrij.• Ernstig neurotrauma met GCS < 8: definitieve luchtweg nodig. 

27

ABCDE, Head tilt -- Chin lift.

28

ABCDE Jaw trust. 

29

ABCDE Vrije Luchtweg. 

ABCDE Zorg voor cervicale wervelzuil.

• Ongevalsmechanisme geeft vermoeden van nekletsel.• Normaal neurologisch onderzoek sluit geen nekletsel uit. • Verdacht: hoog energetisch trauma, bewustzijnsverlies, polytrauma en letsels boven de clavicula.

31

Valkuilen in A zorg. 

• Materiaal defect• Intubatie moeilijk of onmogelijk

• Anatomische varianten (afwijkende kaak, kleine mond, grote tanden, no neck)• Tandprothese – losse tanden• Braken• Bijtreflexen• Faciaal trauma• Nektrauma

• Obesitas (no neck)• Intubatie bij larynxfracturen of onvolledige transsectie van de luchtwegen  verergeren.

• Anticiperen.

32

B.Breathing

ABCDE: Breathing en ventilatie.

• Zuurstof toediening bij elke traumapatient. 

34

Flow min 5 tot 10 liter FiO2 40 tot 60%

ABCDE, Toedienen van O2.

Zuurstofmasker

35

Flow 12 tot 15 liter FiO2: 60 tot bijna 100% O2

Flow 1 tot 15 liter FiO2: 25 tot bijna 100% O2

hoge zuurstoftoediening

monitoring en observatie vereist

Flow 12 tot 15 liter FiO2: 60 tot 100% O2

CAVE: accidentele detubatie - deconnectie

ABCDE, Toedienen van O2.

ballonventilatie

36

37

38

39

40

41

ABCDE: Breathing en ventilatie.Assessment

• Vrij maken borstkas

• Inspectie: • Tracheale deviatie• Hulpademhalingsspieren• Tirage• Afwezigheid van spontaan ademen• Paradoxaal bewegen thorax

• Auscultatie:• Bilateraal gelijk ademgeruis• Gedaalde of afwezige ademgeruisen

• Palpatie:• Tracheale deviatie• Ribfracturen• Wondes borstkaswand, subcutaan emphysema.

ABCDE: Breathing en ventilatie.• Falen van ventilatie:pneumothoraxspanningspneumothorax

43

ABCDE: Breathing en ventilatie.

• Falen van ventilatie:             Open pneumothorax.

44

ABCDE: Breathing en ventilatie.

• Falen van ventilatie.

Massieve hemothorax.Openplooien van delong wordt beperkt.

45

Valkuilen in B zorg.

• Beademen van een patiënt met pneumothorax of spanningspneumothorax: 

verergeren van de toestand.

• Intubatie en ventilatie kan een pneumothorax veroorzaken: regelmatige controle nodig

• Falen van oxygenatie: toxische stoffen.CO ‐ CN 

46

C.Circulatie. 

ABCDE: circulatie met controle van bloedingen. • Hypotensie volgend op trauma is hypovolemie tot het tegendeel bewezen is. 

• Klinische evaluatie: bewustzijn, huidskleur, pols.• Bewustzijnsdaling (niet absoluut), verminderde cerebrale perfusie• Grauwe en bleke kleur van gelaat, bleke extremiteiten. Capillaire refill vertraagd. 

• Afwijkingen van rustige volle en regelmatige pols (bij patient zonder b blokker) kan op hypovolemie wijzen. Afwezige centrale pulsaties vereist agressieve resuscitatie. 

48

• Significante bloedingen kunnen optreden:

• Extern• Intrathoracaal• Interperitoneaal• Retroperitoneaal• Bekken of lange pijpbeenderen breuken

ABCDE: circulatie met controle van bloedingen. 

Valkuilen in C zorg. 

• Bejaarden: hartritme gaat niet vlot omhoog. Bloeddruk en cardiac output hebben weinig verband met elkaar. 

• Kinderen: enorme fysiologische reserve. Hypovolemie betekent een catastrofe !

• Topsporter: polsfrequentie beneden de verwachting.• Medicatie en voorgeschiedenis niet gekend. 

50

D.Disability.

ABCDE: Disability (neurologische evaluatie).• Snelle neurologische evaluatie. • Bewustzijn – pupil – reactie

• AVPU methode/ WAPA• A alert Wakker• V respons op vocale stimuli Aanspreekbaar• P respons enkel op pijnlijke stimuli Pijngevoelig• U geen respons Areactief

• Glasgow coma schaal

52

ABCDE: Disability (neurologische evaluatie).

• Falen van de D

• Check onmiddellijk oxygenatie• Check onmiddellijk ventilatie• Check circulatie

• Trauma van centraal zenuwstelsel

• Alcohol of drugs zo geen van bovenstaande

53

Valkuilen in D zorg. 

• Snelle deterioratie is mogelijk. • Intervallum lucidum (epiduraal hematoom)

• Frequent neurologische evaluatie: vroege detectie van deterioratie

54

E.Environment en Exposure

ABCDE: Environment en exposure.• Volledig uitkleden van de patient, knippen mag. • Preventie van hypothermie: toedekken met deken of bairhugger, warme infusen, warme trauma kamer ‐ambulance.

• Massieve transfusie en crystalloiden: steeds afkoeling.• Vroegtijdige controle van bloeding. Beperken van koude vloeistoffen. 

• Trauma mechanisme.

56

57

Secundaire survey: Van kop tot teen. 

Secundaire survey: kop tot teen onderzoek.  

• Patient is ABCDE stabiel. De evaluatie is afgewerkt. 

• Secundaire survey: kop tot teen onderzoek. • Voorgeschiedenis• Medicamenteuse anamnese• Klinisch onderzoek• Herevaluatie van de vitale parameters• Grondig neurologisch onderzoek• Technische onderzoeken: radiodiagnostiek en bloedanalyse. 

58

Van kop tot teen. 

Aandachtspunten. Ook de rugzijde van de patient bekijken: lock rollAlles noteren, dossier !!Forensisch bewijsmateriaal.Beschermen van de privacy en het beroepsgeheim. 

59

Van kop tot teen

• Meest gemiste letsels:

• Stomp abdominaal trauma: • Holle organen• Pancreatoduodenal letsel• Diafragmaruptuur

• Penetrerend trauma:• Rectale en ureter letsels

• Thorax trauma:• Aorta letsel, pericardtamponade, slokdarmscheur

• Extremiteiten:• Distale fracturen, vasculair letsel, compartment syndrome.

Valkuilen in secundary survey

• Premature diagnose: patient is dynamisch

• Vertrouwen in vroege negatieve resultaten. Reassessment.

• Abnormale bevindingen toeschrijven aan goedaardige oorzaken.• “het zal wel normaal zijn.”

• Distraction laesions.

• 39% van alle trauma patiënten hebben letsels 

die initieel gemist werden, 

maar welke in 21% klinisch evident waren. 

Trauma zorg

naar een hoger niveau.

Dank voor uw aandacht.