Conduit e à t enir devant Conduit e à t enir devant une Adénopat hie une Adénopat hie

cer vicale pr évalent ecer vicale pr évalent e

F. TURNERF. TURNER

Amico 2003

I. Rappel anatomiqueI. Rappel anatomique:: Les chaînes ganglionnaires cervicales Les chaînes ganglionnaires cervicales

Il existe une classification en plusieurs groupes Il existe une classification en plusieurs groupes ganglionnaires selon la nomenclature ganglionnaires selon la nomenclature internationale qui correspond à des territoires internationale qui correspond à des territoires de drainage précisde drainage précis

6 groupes6 groupes

Territoires de drainageTerritoires de drainage

Groupe I: Groupe I: sous mento-mandibulaire sous mento-mandibulaire

Territoire de drainage: Territoire de drainage:

LèvresLèvres

Langue mobileLangue mobile

Plancher buccalPlancher buccal

Pyramide nasalePyramide nasale

Groupe II:Groupe II: jugulo-carotidien supérieur ou jugulo-carotidien supérieur ou sous digastriquesous digastrique

Territoires pré (IIa) et Territoires pré (IIa) et rétrospinal (IIb) sont réunisrétrospinal (IIb) sont réunis

Limites ant / haut : VP Limites ant / haut : VP digastrique; arrière: nuquedigastrique; arrière: nuque

Le ganglion principal est le ggl Le ganglion principal est le ggl de de KuttnerKuttner

Carrefour de drainage des Carrefour de drainage des VADS et région latérofaciale VADS et région latérofaciale (adp cervicales les + (adp cervicales les + fréquentes)fréquentes)

IIaIIa: 3 étages du pharynx+ : 3 étages du pharynx+ larynx+ cavité buccale+ larynx+ cavité buccale+ thyroïdethyroïde

IIbIIb: cavum+ parotide+ oreille: cavum+ parotide+ oreille

Groupe IIIGroupe III: jugulo-carotidien moyen : jugulo-carotidien moyen ou sus-omohyoidienou sus-omohyoidien

Territoire de drainage : Territoire de drainage :

OropharynxOropharynx

HypopharynxHypopharynx

LarynxLarynx

Cavité buccaleCavité buccale

thyroidethyroide

Groupe IVGroupe IV: jugulo-carotidien inférieur: jugulo-carotidien inférieur

Territoire de drainage : Territoire de drainage :

HypopharynxHypopharynx

ThyroideThyroide

Territoires thoraciques Territoires thoraciques et abdomino-génitaux et abdomino-génitaux par le canal thoraciquepar le canal thoracique

Groupe VGroupe V: cervical transverse et spinal: cervical transverse et spinal

C’est le triangle postérieur du C’est le triangle postérieur du coucou

Limité en avant par le bord post Limité en avant par le bord post du SCM, en arrière par le du SCM, en arrière par le bord ant du trapèze et en bas bord ant du trapèze et en bas par la clavicule par la clavicule

Territoire de drainage :Territoire de drainage :

ParotideParotide

Rhino et oropharynxRhino et oropharynx

Groupe VIGroupe VI

Préviscéraux Préviscéraux (delphien..)(delphien..)

PrétrachéauxPrétrachéaux

Prélaryngés…Prélaryngés…

II. Diagnostic PositifII. Diagnostic Positif

A/InterrogatoireA/Interrogatoire

ATCDATCDOH-tabacOH-tabacRadiothérapie cervicale dans l’enfanceRadiothérapie cervicale dans l’enfanceTuberculose(primo-infection, contage)Tuberculose(primo-infection, contage)EOA cutané- mélanome? Trt?EOA cutané- mélanome? Trt?Maladie générale, maladie de systèmeMaladie générale, maladie de systèmeVoyage récent, contact avec les animauxVoyage récent, contact avec les animauxVaccinationVaccinationRapport sexuel à risqueRapport sexuel à risque

Date d’apparition:Date d’apparition:

Récent, ancien….Récent, ancien….

Conditions de survenue:Conditions de survenue:

Brutal, progressif, infection….Brutal, progressif, infection….

Age:Age:

Oriente le diagnosticOriente le diagnostic

Vieux, OH, tabac: EOA+++Vieux, OH, tabac: EOA+++

Jeune sans ATCD: hémopathie, infection++Jeune sans ATCD: hémopathie, infection++

Présence de Signes ORL et/ou Présence de Signes ORL et/ou générauxgénéraux

Dysphagie, otalgie, odynophagieDysphagie, otalgie, odynophagie

Dysphonie, dyspnéeDysphonie, dyspnée

Obstruction nasale, épistaxisObstruction nasale, épistaxis

SurditéSurdité

Syndrome infectieux généralSyndrome infectieux général

SF d’autres localisations: diarrhée, toux…SF d’autres localisations: diarrhée, toux…

AEG, sueurs nocturnesAEG, sueurs nocturnes

B/ Examen cliniqueB/ Examen clinique

Caractéristiques de l’adénopathie Caractéristiques de l’adénopathie ::

Siège exact Siège exact Taille Taille Schéma datéSchéma datéSensibilitéSensibilitéConsistanceConsistanceAspect collecté ou nonAspect collecté ou nonCaractère inflammatoire ou nonCaractère inflammatoire ou nonFixité par rapport aux plans profondsFixité par rapport aux plans profonds

Recherche d’autres adpRecherche d’autres adp

B/examen clinique (suite)B/examen clinique (suite)

Examen clinique ORLExamen clinique ORLExamen de la cavité buccale + pharynx + larynxExamen de la cavité buccale + pharynx + larynxExamen des fosses nasalesExamen des fosses nasalesToucher bucco pharyngéToucher bucco pharyngé Palpation parotidienne et thyroïdiennePalpation parotidienne et thyroïdienneRecherche d’une lésion cutanée (cuir chevelu ++ et Recherche d’une lésion cutanée (cuir chevelu ++ et

face) face)

Examen clinique généralExamen clinique généralAdp d’autre territoiresAdp d’autre territoiresHSM….HSM….

C/ Examens ComplémentairesC/ Examens Complémentaires

Ne sont pas tous nécessaires dans la majorité des Ne sont pas tous nécessaires dans la majorité des cascas

A adapter en fonction du contexte et de A adapter en fonction du contexte et de l’interrogatoire qui est fondamentall’interrogatoire qui est fondamental

Examens complémentaires (suite)Examens complémentaires (suite)

Biologie de première intentionBiologie de première intention: : NFS + plaquetteNFS + plaquette VS + CRPVS + CRP IDR à la tuberculineIDR à la tuberculine

Sérologies en fonction du contexte Sérologies en fonction du contexte ::

Toxoplasmose, HIV, MNI test, CMV…Toxoplasmose, HIV, MNI test, CMV…

Examen complémentaires (suite)Examen complémentaires (suite)

Thorax:Thorax: Syndrome tumoral, lésion séquellaire de tuberculose, Syndrome tumoral, lésion séquellaire de tuberculose,

pneumopathie?pneumopathie?

Echographie cervicaleEchographie cervicale::Souvent de manière précoce, facile à avoirSouvent de manière précoce, facile à avoirAspect, taille, consistance, adp ou autre?Aspect, taille, consistance, adp ou autre?Examen des organes de voisinage: thyroide, parotide, Examen des organes de voisinage: thyroide, parotide,

sous max, chaînes ganglionnaires et vaisseauxsous max, chaînes ganglionnaires et vaisseaux

Examens complémentaires (suite)Examens complémentaires (suite)

TDM oro-cervico-thoraciqueTDM oro-cervico-thoracique::Avec injection d’iodeAvec injection d’iodeLocalisation exacte, aspect, prise de contrasteLocalisation exacte, aspect, prise de contrasteCaractère homogène ou non, effraction capsulaire, Caractère homogène ou non, effraction capsulaire,

diagnostic différentieldiagnostic différentielRecherche d’une lésion primitive (VADS/pulmonaire)Recherche d’une lésion primitive (VADS/pulmonaire)

PET ScanPET Scan (avenir+): injection de 18 FDG (avenir+): injection de 18 FDGQui se fixe sur les cellules cancéreusesQui se fixe sur les cellules cancéreusesPermet de repérer les ttes petites tumeursPermet de repérer les ttes petites tumeurs

Examens complémentaires (suite)Examens complémentaires (suite)

Ponction ganglionnaire (cytologie):Ponction ganglionnaire (cytologie):

Innocuité (aiguille fine)Innocuité (aiguille fine)En l’absence d’une origine vasculaireEn l’absence d’une origine vasculaireOpérateur dépendantOpérateur dépendantOrientation diagnostique aux performances élevéesOrientation diagnostique aux performances élevéesSensibilité de 84%Sensibilité de 84%Spécificité de 98%Spécificité de 98%VPP de 95%VPP de 95%

Examens complémentaires (suite)Examens complémentaires (suite)

Panendoscopie des VADS:Panendoscopie des VADS:

Sous AGSous AG

Explore les fosses nasales, le pharynx, le larynx, Explore les fosses nasales, le pharynx, le larynx, région trachéobronchique, FOGDrégion trachéobronchique, FOGD

Si on suspecte une adp maligne (terrain)Si on suspecte une adp maligne (terrain)

Recherche un foyer primitif, une deuxième Recherche un foyer primitif, une deuxième localisation et permet les biopsieslocalisation et permet les biopsies

Certains utilisent le bleu de toluidineCertains utilisent le bleu de toluidine

Cervicotomie exploratriceCervicotomie exploratrice avec analyse extemporanée avec analyse extemporanée du ganglion prélevé (pas de biopsie)du ganglion prélevé (pas de biopsie)

Quand on suspecte une hémopathie maligne++/ bilan Quand on suspecte une hémopathie maligne++/ bilan étiologique négatifétiologique négatifSelon la BE on pourra réaliser une ponction sternale / Selon la BE on pourra réaliser une ponction sternale / BOM et la pose d’un PAC dans le même tempsBOM et la pose d’un PAC dans le même temps Permet d’arrêter là l’intervention s’il s’agit d’une Permet d’arrêter là l’intervention s’il s’agit d’une lésion bénignelésion bénigneDans un contexte infectieux, prélèvement pour Dans un contexte infectieux, prélèvement pour culture (BK++)culture (BK++)Si adp maligne métastatique ,la cervicotomie est Si adp maligne métastatique ,la cervicotomie est complétée par un curagecomplétée par un curageQuand doute, seule l’analyse définitive permettra de Quand doute, seule l’analyse définitive permettra de décider d’une thérapeutique (c indif et lymphome en décider d’une thérapeutique (c indif et lymphome en BE)BE)

D/ Diagnostic différentielD/ Diagnostic différentiel

Masse sous digastriqueMasse sous digastrique: : Volumineux bulbe carotidien, athéromateuxVolumineux bulbe carotidien, athéromateuxGrande corne de l’os hyoide (maigre)Grande corne de l’os hyoide (maigre)Apophyse transverse de l’atlasApophyse transverse de l’atlas

Masse sous mandibulaireMasse sous mandibulaire::

Lithiase salivaireLithiase salivaireTumeur sous mandibulaire (cylindrome..)Tumeur sous mandibulaire (cylindrome..)

Masse sous mentale médiane:Masse sous mentale médiane:KTT, kyste dermoideKTT, kyste dermoide

Masse spinaleMasse spinale::Phlébectasie de la jug externePhlébectasie de la jug externeNeurinome du plexus cervicalNeurinome du plexus cervical

Masse sus claviculaireMasse sus claviculaireK apex pulmonaire, neurinome plexus brachial…K apex pulmonaire, neurinome plexus brachial…

Masse prélaryngéeMasse prélaryngéeKTT, laryngocèle, nodule isthmique thyroidienKTT, laryngocèle, nodule isthmique thyroidien

Masse jugulo-carotidienne:Masse jugulo-carotidienne:

Supérieure:Supérieure: Tumeur pôle inf parotideTumeur pôle inf parotideKyste amygdaloïdeKyste amygdaloïdeParagangliomeParagangliomeTumeur parapharyngée exterioriséeTumeur parapharyngée exteriorisée

Moyenne:Moyenne:Anévrysme carotidienAnévrysme carotidienTumeur nerveuse…Tumeur nerveuse…

Inférieure:Inférieure:Tumeur thyroidienneTumeur thyroidienne

III. ETIOLOGIESIII. ETIOLOGIES

A/Adp infectieuses AiguesA/Adp infectieuses AiguesExamens complémentaires pas tjs nécessairesExamens complémentaires pas tjs nécessaires

1/Infections virales1/Infections virales

Dans la majorité des cas les adp sont multiples et bilatéralesDans la majorité des cas les adp sont multiples et bilatérales

infections rhinopharyngés (enfant)++infections rhinopharyngés (enfant)++

Adénovirus, echovirus, VRSAdénovirus, echovirus, VRS

MNI: EBV, ado ou adulte jeuneMNI: EBV, ado ou adulte jeune

Recherher une angine, splénomégalie, rash à l’ampicillineRecherher une angine, splénomégalie, rash à l’ampicilline

S mononucléosique, inversion de formuleS mononucléosique, inversion de formule

Diag par MNI test /réaction de Paul- bunell-davidsohnDiag par MNI test /réaction de Paul- bunell-davidsohn

Infections virales aigues (suite)Infections virales aigues (suite)

CMV: mm tableau que MNI pour les immunodéprimésCMV: mm tableau que MNI pour les immunodéprimés

RubéoleRubéoleExanthème+ arthralgies+ absence vaccination (diagnostiquée par Exanthème+ arthralgies+ absence vaccination (diagnostiquée par

la sérologie)la sérologie)

Maladie de Kawasaki: jeune enfantMaladie de Kawasaki: jeune enfantRétrovirus??Rétrovirus??Fièvre+ énanthème bucopharyngé+ exanthème du troncFièvre+ énanthème bucopharyngé+ exanthème du troncRisque d’anévrysme des coronairesRisque d’anévrysme des coronaires

VIH /SIDA: infection intercurrente (tuberculose) ou Synd VIH /SIDA: infection intercurrente (tuberculose) ou Synd lynphadénopathie persistante sup 3 moislynphadénopathie persistante sup 3 mois

2/ ADP bactérienne aigue2/ ADP bactérienne aigue

Dans le territoire de drainage d’une porte d’entrée Dans le territoire de drainage d’une porte d’entrée microbienne, à rechercher++ et à traiter++microbienne, à rechercher++ et à traiter++

40% cutanée: impétigo, griffure, furoncle, plaie40% cutanée: impétigo, griffure, furoncle, plaie

39% pharyngée: amygdalienne++39% pharyngée: amygdalienne++

21% dentaire: carie, abcès21% dentaire: carie, abcès

Staph doré et strepto B hémolytique gpe B : 86 %Staph doré et strepto B hémolytique gpe B : 86 %

Anaérobies sont svent scdaires et buccodentairesAnaérobies sont svent scdaires et buccodentaires

3 tableaux cliniques3 tableaux cliniques

ADP aigue inflammatoire:ADP aigue inflammatoire:

Ggl ferme, sensible, non adhérentGgl ferme, sensible, non adhérent

Infection bactérienne aigue (suite)Infection bactérienne aigue (suite)

ADP Aigue suppurée:ADP Aigue suppurée:S inflammatoires locaux et générauxS inflammatoires locaux et générauxVolume important, fixation aux plans profonds, peau Volume important, fixation aux plans profonds, peau

érythémateuse, douleur intense et lancinanteérythémateuse, douleur intense et lancinanteCAT: écho, drainage chirurgical+++ ,ATB IVCAT: écho, drainage chirurgical+++ ,ATB IV

Adénophlegmon:Adénophlegmon:Diffusion de l’infection en dehors du gglDiffusion de l’infection en dehors du gglLes s généraux sont intensesLes s généraux sont intensesSi germes anaérobies, risque de nécrose extensive: Si germes anaérobies, risque de nécrose extensive:

gangrène cervicale (crépitation neigeuse)gangrène cervicale (crépitation neigeuse)

B/ ADP infectieuse sub aigue et chronique B/ ADP infectieuse sub aigue et chronique

Elle apparaît sur plusieurs semaine , persiste plusieurs moisElle apparaît sur plusieurs semaine , persiste plusieurs moisDiagnostic bcp plus difficile: svent ex cptaires plus poussésDiagnostic bcp plus difficile: svent ex cptaires plus poussésDiag différentiel avec adp métastatique ou lymphomateuseDiag différentiel avec adp métastatique ou lymphomateuse

a/Infections bactériennesa/Infections bactériennesTuberculose ganglionnaire:Tuberculose ganglionnaire:10% des tuberculoses déclarées10% des tuberculoses déclaréesMycobacterium hominis++ (qd primaire)Mycobacterium hominis++ (qd primaire)Rarement associée à une autre localisation (poumon)Rarement associée à une autre localisation (poumon)Non traitée elle grossit, devient inflammatoire, adhère aux tissus, Non traitée elle grossit, devient inflammatoire, adhère aux tissus,

se ramollit et fistulise (c les 2ndaires)se ramollit et fistulise (c les 2ndaires)CAT: IDR+ thorax+ ECBC+ ponctionCAT: IDR+ thorax+ ECBC+ ponctionSi-: adénectomie (pas de biopsies car fistulise)Si-: adénectomie (pas de biopsies car fistulise)Trt antituberculeuxTrt antituberculeux

Maladie des griffes du chatMaladie des griffes du chat (lymphoréticulose bénigne) (lymphoréticulose bénigne)Morsure, griffure /évolution rapideMorsure, griffure /évolution rapide

Tularémie Tularémie (Francisella Tularensis)(Francisella Tularensis)Lapin, lièvre / fistulisation à la peau très rapide + S grippalLapin, lièvre / fistulisation à la peau très rapide + S grippal

PasteurellosePasteurellose (Pasteurella multocida) (Pasteurella multocida)Chien, chat , oiseauChien, chat , oiseauPorte d’entée très inflammatoire, suintante: isolement du germePorte d’entée très inflammatoire, suintante: isolement du germe

Syphilis primaire oropharyngéeSyphilis primaire oropharyngéeSérologie TPHA VDRL+ tréponème sur chancreSérologie TPHA VDRL+ tréponème sur chancre

Brucellose Brucellose (fromage frais :alimentation bio++)(fromage frais :alimentation bio++)SodukuSoduku (fièvre spirillaire: rat) (fièvre spirillaire: rat)Actinomycose cervicofacialeActinomycose cervicofaciale (BG- filamenteux) (BG- filamenteux)

Après trauma, soin dentaire :sous mandibulaire++Après trauma, soin dentaire :sous mandibulaire++Peau inflammatoire, fistulisation à la peau, pus grumeleux à Peau inflammatoire, fistulisation à la peau, pus grumeleux à

préleverprélever

b/ infection parasitaireb/ infection parasitaire

ToxoplasmoseToxoplasmose

Leishmaniose viscérale (Kala-azar):Leishmaniose viscérale (Kala-azar): Sud de la FranceSud de la FranceEnfants+++Enfants+++Adp ferme, indolore, fièvre, AEG, splénomégalie, Adp ferme, indolore, fièvre, AEG, splénomégalie,

pancytopéniepancytopénieMyélogramme avec recherche parasitaire et sérologieMyélogramme avec recherche parasitaire et sérologieTrt: glucantimeTrt: glucantime

C/ ADP chronique non infectieuseC/ ADP chronique non infectieuse

Maladie de systèmeMaladie de système (PAR, LED) (PAR, LED)ADP médicamenteuse ADP médicamenteuse (reac type greffon contre hote)(reac type greffon contre hote)Pénicilline, Rifampicine, CarbamazépinePénicilline, Rifampicine, CarbamazépineADP des RéticulosesADP des Réticuloses

Sarcoidose:Sarcoidose:20 40 ans20 40 ansAtteinte pulmonaire associée 80%Atteinte pulmonaire associée 80%Ggl ferme, mobile, indoloreGgl ferme, mobile, indolorePrélèvement: granulome gigantocellulaire sans nécrose caséeuse Prélèvement: granulome gigantocellulaire sans nécrose caséeuse

+ thorax +LBA+ …+ thorax +LBA+ …Histiocytose XHistiocytose X

D/ Hémopathies malignesD/ Hémopathies malignes

Ferme, indolore, élastiqueFerme, indolore, élastiqueAutres territoires, svent multiplesAutres territoires, svent multiples

Maladie de Hodgkin:Maladie de Hodgkin:Ponction: cellules de SternbergPonction: cellules de Sternberg cervicotomie+ BE+ BOM+ TDM abdominopelviennecervicotomie+ BE+ BOM+ TDM abdominopelvienne

Lymphome non hodgkinienLymphome non hodgkinienLeucémie lymphoide chronique B (+ 50 ans)Leucémie lymphoide chronique B (+ 50 ans)Leucémie myéloïde chronique en poussée aigueLeucémie myéloïde chronique en poussée aigueMaladie de WaldenstromMaladie de WaldenstromLeucémie aigue (angine++ )Leucémie aigue (angine++ )

E/ ADP métastatique des VADSE/ ADP métastatique des VADS

Le ganglion Le ganglion sous digastriquesous digastrique est le plus souvent atteint est le plus souvent atteint

A évoquer systématiquement chez un A évoquer systématiquement chez un éthylotabagiqueéthylotabagique de plus de de plus de 50 ans (!!!!jeunes et cavum) 50 ans (!!!!jeunes et cavum)

Adp dure, adhérente, sans caractère inflammatoireAdp dure, adhérente, sans caractère inflammatoire

Les carcinomes hypopharyngés , très lymphophiles se Les carcinomes hypopharyngés , très lymphophiles se manifestent souvent par une adp prévalentemanifestent souvent par une adp prévalente

Un Examen clinique complet permet souvent d’en retrouver Un Examen clinique complet permet souvent d’en retrouver l’origine (amygdale, base de langue, hypopharynx+++)l’origine (amygdale, base de langue, hypopharynx+++)

Dans tous les cas: panendoscopie des VADS (deuxième loc. dans Dans tous les cas: panendoscopie des VADS (deuxième loc. dans 10 à 20% des cas) et biopsies confirment le diagnostic10 à 20% des cas) et biopsies confirment le diagnostic

ADP métastatique (suite)ADP métastatique (suite)

Panendoscopie négativePanendoscopie négative:: Adénopathie maligne en apparence primitiveAdénopathie maligne en apparence primitiveCervicotomie exploratrice et histologie extemporanéeCervicotomie exploratrice et histologie extemporanéeSi méta d’un Si méta d’un carcinome épidermoidecarcinome épidermoide::

Évidemment dans le mm tempsÉvidemment dans le mm tempsCertains: amygdalectomie homolatérale (+ dans30%) Certains: amygdalectomie homolatérale (+ dans30%) Radiothérapie des aires ggl + pharyngolarynxRadiothérapie des aires ggl + pharyngolarynx

Si méta d’un Si méta d’un carcinome indifférencié / lymphome (doute):carcinome indifférencié / lymphome (doute):Stop et attente des résultats définitifsStop et attente des résultats définitifs

Si méta d’un Si méta d’un adénocarcinome:adénocarcinome:Stop et explorations complémentairesStop et explorations complémentaires

Classification des métastases ganglionnaires cervicales Classification des métastases ganglionnaires cervicales UICC 97UICC 97

No: pas d’adpNo: pas d’adp

N1: unique inf ou égale 3 cmN1: unique inf ou égale 3 cm

N2: sup. à 3cm et inf à 6 cmN2: sup. à 3cm et inf à 6 cm

N2a: unique homolatéraleN2a: unique homolatérale

N2b: multiples homolatéralesN2b: multiples homolatérales

N2c: bilatérales ou controlatéralesN2c: bilatérales ou controlatérales

N3: sup. ou égale à 6 cmN3: sup. ou égale à 6 cm

F/ Autres adp métastatiquesF/ Autres adp métastatiques

Carcinome papillaire thyroidienCarcinome papillaire thyroidien

Tumeur primitive thoracique ou abdominipelvienne Tumeur primitive thoracique ou abdominipelvienne (adp de Troisier)(adp de Troisier)

Tumeur cutanéeTumeur cutanée