FRACTURILE COLOANEI CERVICALE

Download FRACTURILE COLOANEI CERVICALE

Post on 30-Jun-2015

1.747 views

Category:

Documents

11 download

TRANSCRIPT

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE GR. T. POPA IASI

FRACTURILE COLOANEI CERVICALEDOCTORAND BOGRIS ELEFTHERIOS INDRUMATOR STIINTIFIC PROF. DR. NECULAI IANOVICI08/20/11 IASI 2011 1

.

INTRODUCERE

Societatea romn a inceputului de mileniu III cunoate profunde modificri n toate domeniile vieii: social, economic, tehnic, tiinific, ideologic i,nu n ultimul rnd , medical.

Dezvoltarea exploziv a tehnicii, tiinei i creterea numrului de populaie, care la nivel global depete cifra de 6 miliarde, a condus la dou aspecte. Primul n reprezint riscul mare de traumatisme. n SUA mortalitatea cauzat de accidente este situat pe locul 4 dup maladiile cordului, afeciunile oncologice i accidentele vasculare cerebrale. Al doilea aspect l reprezint dezvoltarea tehnicii medicale, care prin mijloace sofisticate de investigare i tratament face posibil o mai bun evaluare a substratului lezional i supravegherea evoluiei ultimului.

S-a estimat c incidena traumatismelor vertebrale n SUA este de aproximativ 5 cazuri la 100.000 populaie. Aceasta reprezentnd aproximativ 5.000 de noi cazuri anual, dintre care 10% (500 bolnavi) constituie traumatismele medulare cervicale cu tetraplegie. Incidena traumatismelor coloanei cervicale n cadrul celor vertebrale constituie n SUA aproximativ 60-80%.

Morbiditatea i mortalitatea datorat TVMC sunt i ele n continu cretere producnd multe victime nevinovate i semnificnd o sporire a severitii traumatismelor. Leziunile medulare traumatice reprezint 2% din decese n urma traumatismelor. Cauzele cele mai frecvente a TVMC sunt accidente rutiere, cderile, accidente industriale, sportive i agricole. 08/20/11 IASI 2011 2

Traumatismul vertebromedular (TVM) este reprezentat de afectarea traumatic medular, parial sau complet, consecin a unei leziuni traumatice vertebrale.

08/20/11

IASI 2011

3

Epidemiologie

08/20/11

TVM reprezint circa 1% din totalul traumatismelor i circa 43% din cadrul patologiei coloanei vertebrale. Patologia este mai des ntlnit la brbai, la vrste cuprinse ntre 15-35 ani. Segmentele spinale cele mai frecvent afectate sunt: coloana cervical (C6) i jonciunea toracolombar (vertebrele D12 i L1). Interesarea neurologic este dependent de segmentul spinal afectat astfel: - 40% din traumatismele coloanei cervicale;IASI 2011

4

Epidemiologie

- accidentele de trafic; - cderile cu variate modaliti: - cdere de la acelai nivel; - cdere de la nlime cu impact pevertex (plonjonul in apa)

- cdere de la nlime cu impact pe fese sau in picioare - agresiune; - accidentele de sport;IASI 2011 5

08/20/11

Distribuia cazurilor n funcie de vrst i cauzele TVM, modfificat dupa Sindou M. , Neurotraumatologie08/20/11 IASI 2011 6

Diversele tipuri de leziuni n concordan cu numrul de pacieni afectai modificat dupa Sindou M. , Neurotraumatologie08/20/11 IASI 2011 7

ASIA scor (Frankel)

08/20/11

A leziune complet fr funcie motorie sau senzorial distal; B leziune incomplet cu prezervarea funciei senzoriale distale, dar fr funcie motorie distal; C leziune incomplet cu prezervarea funciilor motorii i sensitive distale n proporie de maximum 3/5; D - leziune incomplet cu prezervarea funciilor motorii i sensitive distale n proporie mai mare de 3/5. E functie normala IASI 2011

8

08/20/11

IASI 2011

9

Gradele de severitate ale deficitelor neurologice conform scalei ASIA (Neurologic deficit classified by severity) i prezena sau absenta fracturilor, modificat dupa Sindou M. , Neurotraumatologie 08/20/11 IASI 2011 10

08/20/11

IASI 2011

11

NOTIUNI DE ANATOMIE A RAHISULUI CERVICAL

08/20/11

IASI 2011

Gray Anatomy

12

NOTIUNI DE ANATOMIE A RAHISULUI CERVICAL

08/20/11

IASI 2011

Gray Anatomy

13

Discul intervertebral i ligamentele

08/20/11

IASI 2011

14

Structurile neurovasculare i vascularizaia medular

08/20/11

IASI 2011

15

Biomecanica coloanei cervicaleStudierea minuioas a biomecanicei coloanei vertebrale cervicale este necesar pentru o nelegere corect a tipurilor lezionale i efectuarea tratamentului adecvat al leziunilor traumatice. Inelegerea biomecanicei vertebrale nu este posibil fr cunoaterea detaliilor de structur a coloanei (componente osoase, discoligamentare, musculare i structuri nervoase). Particularitile anatomice a vertebrelor nu pot explica fenomenul complex al biomecanicii vertebrale innd de domeniul anatomiei funcionale. Motilitatea vertebral este condiionat de micrile ce se petrec ntre vertebre, aceste spaii de mobilitate dispuse segmentar au fost denumite de Junghans segment de micare. n cadrul segmentului de micare sunt incluse semiarticulaia discal, ligamentele longitudinale anterior i posterior, articulaiile interapofizare, ligamentele galbene, elementele canalului spinal a gurilor de conjugare i spaiile dintre apofizele spinoase i16 08/20/11 IASI 2011

Biomecanica coloanei cervicale

A-LIGAMENT VERTEBRALCOMUN ANTERIOR B-DISC INTERVERTEBRAL C-LIGAMENT VERTEBRAL COMUN POSTERIOR D-CAPSULE ARTICULARE E-LIGAMENT GALBEN F-LIGAMENT INTERSPINOS G-LIGAMENT SUPRASPINOS08/20/11 IASI 2011 17

Biomecanica coloanei cervicale

Regiunea superioar a coloanei cervicale constituit din articulaiile atlanto-occipital i atlanto-axial permite micri de flexie extensie i rotaie. Flexia extensia n articulaia atlantooccipital este de 10 i 13,4 respectiv n articulaia atlantoaxial dup Howard . Rotaia axial n articulaia atlantooccipital este nensemnat din cauza suprafeei convexe a condililor occipitali i respectiv concave a maselor laterale CI. Aproximativ jumtate din rotaia axial a coloanei cervicale se petrece la nivelul C1 C2. De obicei micarea de translaie la nivelul coloanei cervicale superioare este foarte limitat, articulaia atlanto-axial permite o translaie pn la 3 mm, micarea peste aceast limit indic ruptura ligamentului transvers. n coloana cervical inferioar C2 - C7 au loc urmtoarele micri: flexia i extensia n plan sagital, rotaia i flexia lateral. Motilitatea este aproximativ de 10 pe toate direciile, sporind uor la nivelul C5 - C6 considerat ca fiind cel mai mobil (Howard). La flexie vertebra superioar alunec pe cea inferioar, amplitudinea alunecrii depinde de oblicitatea apofizelor articulare. n timpul flexiei apofizele spinoase i lamele vertebrale se ndeprteaz n evantai. n extensie deplasarea are loc n sens invers, limitarea acesteia fiind realizat prin atingerea apofizelor spinoase. Flexia i extensia rahisului cervical sunt micri armonioase, nsoite de o alunecare spre nainte sau spre napoi a corpurilor vertebrale, aproximativ egal la nivelul fiecrui spaiu intervertebral.IASI 2011 18

08/20/11

MECANISMELE I LEZIUNILE N TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE CERVICALE

Coloana cervical este supus unor variate fore de flexie, flexie-rotaie, extensie, compresiune vertical sau rupere, sfiere ce pot provoca lezarea componentelor osoase, ligamentare, vasculare i nervoase ale coloanei. Leziunile pot interveni n cazul cnd se petrece o micare a capului sau gtului pe trunchi dincolo de limitele fiziologice. nelegerea mecanismelor lezionale la nivelul regiunii atlanto-occipitale i coloanei cervicale superioare rezult din particularitile anatomice 08/20/11 IASI 2011 19 regionale.

MECANISMELE I LEZIUNILE N TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE CERVICALE

08/20/11

IASI 2011

20

MECANISMELE I LEZIUNILE N TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE CERVICALE

Criterii de instabilitate entorsa grava 1 : augumentare interspinoasa 2 : basculare articulara 3 : antelistezizs mai mare de 3.5mm; 4 : cifoza discala mai mare de 11 grade Bisserie et Roy-Camille et coll.

08/20/11

IASI 2011

21

Fiziopatologia i anatomia patologic a leziunilor medulare traumatice.

Leziunea medular primar. Mecanismele ce produc leziuni medulare includ: compresiunea prin fragmente osoase, discale, ligamente sau hematom epidural. Acelai mecanism este rspunztor de leziunea medular n cazul unei coloane cu aparene radiologice normale (dislocaie reductibil). Mecanismele disruptive asociate cu flexia, extensia i dislocaia pot provoca elongaii sau seciuni nervoase i vasculare. Instabilitatea mecanic cronic duce la deformaii cifotice care condiioneaz elongaia medular i constrnge circulaia vascular. Un factor important care influeneaz leziunea medular este dimensiunea canalului spinal la nivelul afectat. Studii efectuate de Kang i col. au demonstrat c un canal spinal ngust la pacienii cu fracturi-dislocaii predispune la leziuni medulare importante, canalul spinal larg dimpotriv are efect de protecie. Leziunea medular secundar. La rnd cu influena mecanic a factorilor ce produc leziunea medular, funciile sistemice cardiac i pulmonar care determin oxigenarea i perfuzia esuturilor pot influena extinderea leziunii medulare. Dup Dolan ambii factori presupun c la baza mecanismelor ce produc leziunea medular este ischemia. Alte procese patologice aa ca hemoragia intramedular, edemul, degenerarea axonal sau demielinizarea joac un rol important n fiziopatologia leziunilor medulare, toate au repercusiuni asupra diminurii perfuziei medulare. Regenerarea nervoas i bazele teoretice ale recuperrii neurologice.

Problema recuperrii neurologice dup leziuni medulare traumatice complete sau incomplete rmne una dintre cele mai dificile n neuropatologie. Mult timp dominat de concepia nrdcinat despre incapacitatea regenerrii esutului nervos, ultimele decade de studii clinice i experimentale au modificat pragmatismul tiinific. Cunoaterea i nelegerea mai bun a mecanismelor fiziopatologice i modificrilor anatomopatologice ce se petrec 08/20/11 IASI 2011 ntr-o leziune medular traumatic constituie baza teoretic n cercetarea recuperrii 22

Recuperarea neurologicaMai multe structuri anatomice aa ca rdcinile nervoase, diferite componente ale mduvei spinrii sunt implicate n procesele de recuperare. Similar mai multe procese biologice stau la baza recuperrii neurologice. Acestea pot fi divizate n 3 mari categorii: 1. rezoluia proceselor leziunii acute; 2. rezoluia proceselor leziunii secundare; IASI 2011 08/20/11 23

CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR VERTEBRALE CERVICALE

1. Leziuni rahidiene cu interesarea elementelor canalului rahidian numite "mielice"; 2. Leziuni rahidiene fr semne neurologice sau "amielice". Dupa stabilitat - fractur stabil / instabil. Tipul de fractur stabil (dupa Nicoll )trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii: - ligamentele posterioare sunt integre, lamele i articularele nu sunt fracturate; - deformaia este neglijabil; - deformaia nu progreseaz i consolidarea survine fr imobilizare. Fracturile de tip instabil cuprind: - toate fracturile cu luxaii; - toate fracturile cu subluxaie; - toate fracturile prin torsiune n care se pot decela fracturi de lame i de apofize articulare.IASI 2011 24

08/20/11

CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR VERTEBRALE CERVICALE

08/20/11

I. Fracturile de corp vertebral. a) tasarea; b) fractura parcelar; c) fractura cominutiv. II. Fracturi ale arcului neural. a) fractura de lam; b) fractura de apofize articulare; c) fractura de pediculi; d) fractura de apofize spinoase; e) fractura de apofize transverse; f) fractura de istm. III. Leziuni mixte. a) luxaia parial (subluxaie, luxaie unilateral); b) fractura cu luxaie; c) leziuni discoligamentare. Definind substratul lezional ce st la baza ntreruperii funciei medulare de deferite grade i pe o durat de timp uneori limitat, alteori permanent Pool distinge: - comoia medulara; - contuzia medular; - compresiunea medular; - transsectiunea medular.IASI 2011

25

AO SPINE Clasificare

08/20/11

IASI 2011

26

TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR VERTEBRALE MEDULARE

Leziunile traumatice vertebro-medulare cervicale rmn printre cele mai grave din patologia traumatic. Nu exist, n mod sigur, o leziune mai dramatic dect tetraplegia prin traumatism cervical. Succesele obinute n tratamentul acestei categorii de bolnavi pe parcursul timpului sunt importante. Conceptul prezentat acum 4000 de ani n papirusul chirurgical Egiptean (cunoscut ca "Edwin Smith Papyrus"), referitor la traumatismele medulare c: o dislocaie nu "poate fi tratat, a suportat importante modificri. Aceasta a fost posibil n primul rnd prin progresele realizate n fiziopatologia i biomecanica vertebral. Introducerea metodelor de traciune scheletal din 1929 de Taylor, 1940 Crutchfield i Gardner-Wells, apoi aplicarea din 1959 de ctre Perry i Nickel a sistemului "halo" au contribuit substanial la mbuntirea rezultatelor tratamentului TVMC . Conceptul de recuperare spinal are la baz tehnicile de reabilitare descrise n 1940 de sir Ludwig Guttman, n studiile efectuate la centrul Stoke Mandeville din Marea Britanie . Mortalitatea de 8090% a bolnavilor cu leziuni medulare traumatice, cauzat de sepsisul urologic sau de la escare, a fost mult redus prin folosirea traciunii scheletale, mbuntirea tehnicilor de ngrijire i introducerea programelor de reabilitare.

08/20/11IASI 2011 27

TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR VERTEBRALE MEDULARE

NGRIJIREA IMEDIAT PRESPITALICEASC EVALUAREA ACUT SI TRATAMENTUL MEDICAL N TVMC STABILIZAREA VERTEBRAL INIIAL . TRATAMENTUL CHIRURGICAL N TVMC TRATAMENTUL LEZIUNILOR PARTICULARE N CADRUL TVMC COMPLICAIILE TRATAMENTULUI N TVMC TERAPIA CU CELULE STEM IN LEZIUNILE TRAUMATICE VERTEBRALEIASI 2011 28

08/20/11

TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR VERTEBRALE MEDULARE

08/20/11

IASI 2011

29

NGRIJIREA IMEDIAT PRESPITALICEASC

Deoarece accidentele rutiere, cderile i sporturile acvatice sunt cele mai frecvente cauze a TVMC, victimele acestora vor fi suspectate a avea o astfel de leziune. ngrijirea acestor bolnavi la locul accidentului va ncepe cu o imobilizare adecvat a gtului i capului, acordnd n acelai timp o atenie deosebit tulburrilor vegetative ce pot interveni. Astfel cele mai frecvente cauze a deceselor bolnavilor pn la internare sunt aspiraia i ocul. Primul ajutor la locul accidentului vizeaz eliberarea cilor respiratorii, restabilirea respiraiei i funciei cardiocirculatorii. Cnd cile respiratorii sunt compromise, eliberarea lor se va face evitnd micrile de flexie, extensie i rotaie a capului. n cazul cnd funcia respiratorie nu poate fi restabilit, sau este compromis important, va fi practicat intubarea, de preferin cea nazotraheal. 08/20/11Hipotensiunea arteriala2011 IASI 30

EVALUAREA ACUT SI TRATAMENTUL MEDICAL N TVMC

Evaluarea clinic n faza acut i tratamentul medical n TVMC ncepe n primul rnd prin evidenierea unei posibile leziuni traumatice a coloanei cervicale. Factorii ce contribuie la posibilele erori diagnostice sunt leziunile cerebrale cu stare de contien alterat, politraumatismele cu oc traumatic avansat, leziunile viscerale cu oc hemoragie, intoxicaiile cu alcool sau droguri. Hemiparezele cauzate de traumatismele cervicale la btrnii senili pot fi confundate cu cele consecutive unor accidente vasculare cerebrale. Decompensarea funciei respiratorii poate interveni n faza acut a traumatismului medular prin afectarea nivelului. C4 (centrului frenic), sau prin dezvoltarea edemului medular ascendent. Hipoxia indus de tulburrile respiratorii agraveaz edemul medular i necesit oxigenare suplimentar, sau protezare respiratorie n caz de ineficient muscular. Hipotensiunea arteriala GCS Examinare neurologica Explorare de urgenta RX, CT, MRI Bilant biochimic si hematologic NASCIS2-3 administrarea methilprednisolonului n doze mari n primele 8 ore dup traumatism amelioreaz recuperareaIASI 2011 31

08/20/11

STABILIZAREA VERTEBRALA INITIALADup stabilirea diagnosticului imagistic n cazul unei dislocaii sau fracturi instabile cervicale, tratamentul primar prevede decompresia i restabilirea diametrului sagital, normal al coloanei. Acest lucru este foarte important n special la pacienii cu deficit neurologic incomplet, deoarece dezaxrile i mobilitatea patologic n segmentul spinal afectat duc la agravarea leziunii medulare, care poate deveni ireversibil. La bolnavii cu deficit neurologic complet traciunea scheletal va contribui la ameliorarea durerii si va mbuntii funcia rdcinilor motorii de la nivelul leziunii. Astfel traciunea scheletal este folosit n restabilirea alinierii dislocaiilor i fracturilor cervicale, prevenind leziunile 32 08/20/11 IASI 2011

Astfel traciunea scheletal este iniiat cu o greutate de 4,5 kg. Este necesar administrarea sedativelor i decontracturantelor pentru reducerea spasmului muscular. Traciunea va fi obligatoriu supravegheat de medic. La fiecare suplimentare a greutii cu 2,3 kg se va efectua controlul imagistic, monitorizarea funciilor neurologice fiind obligatorie. Greutatea maxim folosit n traciunea scheletal este de 9,1 kg pentru coloana cervical superioar i de 22,5 kg pentru cea inferioar. Dup reducere se va micora greutatea, i alinierea va fi meninut cu o greutate de pn la 9,1 kg. Rizzolo i Cotler recomand oprirea traciunii scheletale n urmtoarele condiii: - realinierea dislocaiei; - accentuarea tulburrilor neurologice; - cnd distana dintre vertebre la nivelul leziunii sau la alte nivele devine mai mare de 1 cm; - reducerea nu se realizeaz prin aceast metod. Folosirea traciunii scheletale pentru realizarea fuziunii nu poate fi utilizat deoarece chiar i meninerea de durat pe parcursul a 8-12 sptmni poate lsa instabil nivelul lezional.

08/20/11

IASI 2011

33

TRATAMENTUL CHIRURGICAL N TVMC

08/20/11

Multiple controverse, persist referitor la tratamentul chirurgical al leziunilor traumatice de coloan cervical. Cele mai importante dintre ele sunt valoarea decompresiei, timpul interveniei chirurgicale i procedeul chirurgical de stabilizare. Decompresia este considerat ca fiind prima indicaie ntr-o intervenie chirurgical pentru traumatismele coloanei cervicale. De la prezentarea de ctre Holdsworth a rezultatelor laminectomiei ca fiind nesatisfctoare, n prezent decompresia anterioar este procedeul chirurgical de elecie. Scopul decompresiei anterioare la pacienii cu deficit neurologic incomplet este ameliorarea funciei esutului nervos viabil. La cei cu deficit neurologic complet, cu toate c prognosticul recuperrii funciei mduvei spinrii distal de nivelul leziunii este infaust, restabilirea funciei rdcinilor motorii pe nivel este apanajul decompresiei. Astfel decompresia este indicat n compromiterea canalului spinal cu fragmente osoase sau discale. Conform concepiei autorilor decompresia este contraindicat la btrnii care prezint tulburri marcate a funciei respiratorii asociate unei tetraplegii. n foarte rare cazuri, cnd este identificat o compresiune posterioar, se va practica laminectomia decompresiv. Toi pacienii la care realinierea anatomic nu poate fi realizat folosind traciunea scheletal, vor beneficia de reducere deschis n combinaie cu procedee de decompresie, fuziune sau fixare. 34 Urmtoarea consideraie se IASI 2011 la stabilizarea leziunii traumatice refer

Timpul interveniei chirurgicale

oferirea condiiilor necesare pentru recuperarea neurologic (realinierea, decompresia, stabilizarea); facilitarea mobilizrii precoce, evitnd efectele sistemice i psihologice legate de intuirea de lung durat la pat; crearea condiiilor corespunztoare de accedere la tratamentul de recuperare; reducerea dificultilor legate de ngrijirea bolnavilor; micorarea cheltuielilor n ntregime. Tratamentul chirurgical urgent nu este indicat bolnavilor tetraplegici. ns reducerea deschis i fuziunea vor fi practicate dup stabilizarea medical a pacienilor. Interveniile chirurgicale urgente pot fi amnate la bolnavii instabili vegetativ, inclusiv n cazul unor politraumatisme sistemice, sau n absena 35 08/20/11 IASI 2011

Tratamentul chirurgical

08/20/11

IASI 2011

36

Tratamentul chirurgical

08/20/11

IASI 2011

37

TRATAMENTUL LEZIUNILOR PARTICULARE

Fracturile condililor occipitali Dislocaia atlanto-occipital Fracturile atlasului Fracturile apofizei odontoide Se propune o schem de tratament difereniat a fracturilor apofizei odontoide conform clasificrii n 3 tipuri descrise de Anderson si d'Alonzo. Tipul I Fiind fracturi rare i stabile sunt tratate conservativ cu coliere cervicale timp de 3 luni. Acest tip de fracturi sunt asociate instabilitii atlantoaxiale i vor fi ngrijite corespunztor. Tipul II aceste fracturi tratate cu imobilizare extern timp de 12 sptmni i mai mult nregistreaz pseudoartroze n aproximativ 26-56% . Pseudoartroza se dezvolt de obicei la vrstnici (media peste 65 ani) i n fracturile instabile la care se observ o deplasare peste 5 mm i angulare peste 10. Tratamentul chirurgical prevede tehnici de fuziune occipitocervical, filodez C1-C2 tip Panoza, fuziune C1-C2 cu fire metalice sau clam tip Halifax", fuziune atlantoaxial transfaetar cu uruburi. Tehnica fixrii anterioare, directe cu urub este indicat n fracturile instabile tip II. Acest procedeu chirurgical reduce durata fixrii la pat, faciliteaz recuperarea i reduce rata pseudoartrozelor pn la 5-20%. Postoperator bolnavii vor menine imobilizare extern cu coliere cervicale timp de 3 luni. Tipul III - De obicei o vindecare bun se realizeaz prin imobilizare extern timp de 12 sptmni. n cazul fracturilor instabile i la bolnavii peste 70 ani se va practica tratament chirurgical folosind tehnicile de fuziune posterioar.IASI 2011 38

N CADRUL TVMC

08/20/11

08/20/11

Spondilolistezisul traumatic C2. Fracturile si dislocaiile subaxiale. Fractura tip tear-drop" Fractura cominutiv de corp vertebral Luxaia unilateral rotatorie Fracturile de apofize spinoase.

IASI 2011

39

COMPLICAIILE TRATAMENTULUI N TVMC Complicaiile primare Cel mai frecvent s-au datorat neprecizarii diagnosticului de traumatism cervical in cazul : traumatismelor cerebrale cu stare de com, traumatismele craniene externe cu plgi mutilante, politraumatismele, intoxicaiile cu alcool sau droguri i hemipareze diagnosticate ca rezultatat al accidentelor vasculare cerebrale Hemoragiile gastrointestinale apar de obicei la bolnavii tetraplegici cel mai frecvent in cazurile tratate cu steroizi i numai n 9% din lotul la care nu a fost folosit aceast medicaie. Emboliile pulmonare au o inciden sczut datorita msurilor mecanice i farmacologice de profilaxie. Complicatii septice 08/20/11 IASI 2011 40

TERAPIA CU CELULE STEM IN LEZIUNILE TRAUMATICE VERTEBRALE

n momentul traumatismului, la nivelul impactului medular se produce: - distrugerea celulelor nervoase; - ruperea fibrelor nervoase; - ntreruperea tecii de mielin cu blocarea transmiterii influxului nervos prin fibrele nervoase; - ruptura vaselor sanguine cu hemoragie intramedular; - n cteva minute se produce edem medular cu colabarea vaselor sanguine i ischemie medular. n urma tuturor modificrilor produse rezult trei tipuri de leziuni cu efect sechelar: - distrugerea celulelor nervoase; - ntreruperea fibrelor nervoase; - demielinizarea fibrelor nervoase cu ntreruperea conducerii influxului nervos.IASI 2011 41

08/20/11

08/20/11

IASI 2011

42

ALTE TIPURI DE TRATAMENT NECHIRURGICAL

Ciclosporina A Dexametazona Factori de crestere virala Eritropietina Dihidroepiandrosterona Adenozina A Beta galactozidaza

08/20/11

IASI 2011

43

De ce este necesar i ce i propune s realizeze aceast lucrare?

Studiu personal

Incidena n cretere a TVMC legat de activiti de zi cu zi tot mai cuprinztoare: trafic rutier, munc n construcii, agricultur i industrie, sport, etc.; Modul de via activ l face pe adultul tnr de sex brbtesc s fie mai vulnerabil la agresiune; Creterea continu a procentului TVMC grave a condus la un numr mare de sechele fizice, cu dificulti de reintegrare n familie i societate; Realizrile importante n alte domenii ale patologiei umane depesc cu mult succesele modeste nregistrate n regenerarea medular n special i n recuperarea tetraplegiilor n particular; Numrul de cazuri luate n studiu confer lucrrii o semnificaie statistic important. Concluziile rezultate din aceast lucrare pot sta la baza unor scheme de conduit diagnostic i terapeutic, ct i a unor programe de reinserie social, prin implicarea factorilor de la nivelul familiei, nvmntului i a celor de stat; Lucrarea i propune s fac i o comparaie ntre rezultatele obinute n Clinica de Neurochirurgie Iai i cele din alte servicii de neurotraumatologie, cutnd s ofere soluii pentru mbuntirea asistenei medicale n acest domeniu; De asemenea, lucrarea pledeaz pentru tratamentul tuturor TVMC ntr-un centru specializat de patologie vertebro-medular cu personal calificat i dotarea corespunztoare, nct bolnavul s fie sub tratamentul medical, chirurgical i apoi recuperator de lung durat.IASI 2011 44

08/20/11

Material i metod

Am luat n studiu un numr de 354 bolnavi cu fracturi luxaii ale coloanei cervicale internai n Clinica de Neurochirurgie Iai n perioada 2005 2009. Criteriile de admitere n acest lot au fost: Existena unui traumatism cu prezena modificrilor paraclinice specifice (examen radiologic, CT, IRM); Criterii de gravitate a traumatismului: existena simptomelor clinice subiective i a semnelor neurologice obiective; Criteriul de timp traumatismele au fost selectate din grupa celor acute sau subacute, sosite n primele 3 sptmni de la accident. Au fost excluse din studiu urmtoarele categorii de pacieni: Cazuri de traumatism al coloanei cervicale nensoite de modificri paraclinice; Cazurile cu traumatism nencadrate n tipurile lezionale specifice luate n studiu; 08/20/11Cazurile de traumatisme sosite la mai mult de 3 IASI 2011

45

Proporia bolnavilor cu fracturi luxaii cervicale internai n Clinica de Neurochirurgie Iai n raport cu TVMC i alte tipuri de internri

Date de epidemiologie i etiologie

08/20/11

IASI 2011

46

Proporia bolnavilor cu fracturi luxaii cervicale internai n Clinica de Neurochirurgie Iai n raport cu traumatismele SNC i alte tipuri de internri

08/20/11

IASI 2011

47

. Repartiia pe ani a cazurilor cu FLC, TVMC i a numrului total de Internri

08/20/11

IASI 2011

48

Repartitia cazurilor in functie de gradul de deficit neurologic

08/20/11

IASI 2011

49

Repartitia pe grupe de varsta

08/20/11

IASI 2011

50

08/20/11

IASI 2011

51

08/20/11

IASI 2011

52

08/20/11

IASI 2011

53

08/20/11

IASI 2011

54

08/20/11

IASI 2011

55

Repartiia cazurilor pe judee de provenien

08/20/11

IASI 2011

56

08/20/11

IASI 2011

57

08/20/11

IASI 2011

58

08/20/11

IASI 2011

59

08/20/11

IASI 2011

60

08/20/11

IASI 2011

61

Date clinice

Gradul A pacieni cu absena total a motilitii i sensibilitii; Gradul B absena motilitii, ns pstrarea sensibilitii; Gradul C funcii motorii intacte ns funcional inutile; Gradul D putere motorie bun, util; Gradul E pacieni fr deficit.62

08/20/11

IASI 2011

Deficit /sex

08/20/11

IASI 2011

63

08/20/11

IASI 2011

64

Repartiia cazurilor n funcie de intervalul de timp (ore) ntre momentul accidentului i momentul internrii

08/20/11

IASI 2011

65

08/20/11

IASI 2011

66

Repartiia cazurilor pe tip leziune vertebral cervical i intervale de vrst (%)

08/20/11

IASI 2011

67

Elemente de terapie

08/20/11

IASI 2011

68

08/20/11

IASI 2011

69

Distribuia pacienilor dup intervalul de timp de la accident pn la operaie

08/20/11

IASI 2011

70

Repartitia pacientilor operati pe grupe de varsta

08/20/11

IASI 2011

71

Distribuia pacienilor dup tip intervenie chirurgical i tip leziune vertebral

08/20/11

IASI 2011

72

Distribuia pacienilor dup evoluia postoperatorie

08/20/11

IASI 2011

73

Repartiia pacienilor dup evoluia posttratament vs. intervale de vrst

08/20/11

IASI 2011

74

Repartiia pacienilor dup evoluia posttratament vs. tip tratament

08/20/11

IASI 2011

75

1. Traumatismele vertebro-medulare cervicale sunt destul de frecvente i reprezint 1,6% din totalul pacienilor internai n Clinica de Neurochirurgie Iai pe o perioad de 4 ani. n cadrul acestora fracturileluxaii cervicale ce constituie obiectul acestui studiu au o pondere de 23,9%. Astfel, practic fiecare al patrulea bolnav cu TVMC prezenta o fractur-luxaie, care la rndul su reprezint o important cauz de incapacitate i deces. Dac raportm pacienii cu TVMC la numrul total de trumatisme vertebrale, obinem o pondere de 61,8%, ceea ce reprezint o majoritate. Iar fracturile-luxaii cervicale luate n acelai raport reprezint 14,8, ceea ce nseamn c 1 din 6 pacieni cu traumatisme vertebrale a suferit o leziune suficient de important pentru a necesita admiterea ntr-un serviciu neurochirurgical. 2. Coloana vertebral cervical cu coninutul su prezint o serie de particulariti anatomice i fiziologice care o fac mai vulnerabil la agresiunea trumatic, condiionnd predominana n cadrul general al traumatismelor vertebrale. Aceste particulariti se rsfrng n anumite modaliti lezionale ale mduvei spinrii, rdcinilor, vaselor, canalului spinal i vertebrelor cu caractere speciale n momentul trumatismului i duc la producerea unor anumite tipuri lezionale, clinice, evolutive i terapeutice specifice acestei zone. 3. Incidena TVMC pentru regiunea Moldovei n perioada studiat este de 4 la 100.000 populaie, fiind foarte apropiat, chiar identic cu datele din literatur. n cadrul acestora numrul pacienilor cu FLC rmne aproape constant cu o uoar cretere a incidenei. 4. Exist diferene semnificative n repartiia geografic a numrului pacienilor cu FLC, astfel judeul Iai are o pondere de 30,7%. Aadar, pacienii cu leziuni vertebrale ce nu pun probleme chirurgicale i care nu sunt nsoite de deficit neurologic sau ultimul este nensemnat, sunt reinui i tratai n spitalele teritoriale. 08/20/115. Sexul masculin este mai afectat dect cel feminin, proporia F/B obinut n IASI 2011 76

Concluzii

Concluzii6. Grupa de vrst 41-60 ani este cel mai frecvent interesat n cadrul fracturilor-luxaii cervicale (40%), urmat fiindde grupa de peste 60 ani (35,7%) i 21-40 ani (20,9%). Frecvena la copii i adolesceni este foarte mic i constituie 3,4%. 7. Etiologia fracturilor-luxaii cervicale evideniaz drept cauz principal cderile din cru (43,4%). Cderile de la nlime n cadrul accidentelor domestice i n munca agricol constituie 31,7%. Accidentele de circulaie drept cauza cea mai important pentru TVMC n rile cu economii avansate, se regsesc la pacienii din lotul studiat ntr-o proporie mic, de numai 9,8%. 8. Analiza etiologiei n funcie de vrst arat c principalele cauze urmeaz o distribuie specific. Astfel la copii i adolesceni pe primul loc se situeaz cderile de la nlime i plonjrile n ap cu aceeai frecven de 42,9%. Adulii tineri (21-40 ani) sufer mai frecvent n cazul cderilor de la nlime (41,9%) i n accidentele de circulaie (34,9%). Cderile din cru printre factorii etiologici se situeaz pe primul loc la grupele de vrst de 41-60 ani (52,4%) i peste 60 ani (53,5%). 9. Variaia incidenei etiologice n funcie de profesie arat c funcionarii sufer n special n accidentele de circulaie (58,3%), muncitorii dup cderi de la nlime (50%), agricultorii i pensionarii prin cderi din cru (83,3% i 47,9%), iar elevii au suferit ntr-o proporie egal n urma accidentelor de circulaie, cderilor de la nalime i dup plonjon n ap. 10. Variaia sezonier a numrului pacienilor cu fracturi-luxaii cervicale arat c vara i toamna, cnd munca agricol domin activitatea populaiei iar traficul rutier provoac cele mai multe traumatisme (75,5%). n schimb iarna i primvara cele mai frecvente traumatisme se produc prin cderile la nivel, datorit timpului nefavorabil i suprafeei alunecoase la nivelul 77 08/20/11 IASI 2011

11. Deficitul neurologic ce condiioneaz gravitatea trumatismlor, msurat n acest studiu pe scala Frankel arat urmtoarea distrubuie: gradul A (deficit complet) 44,9%, gradul B (incomplet) 8,8%, gradul C (incomplet) 20,5%, gradul D (incomplet) 16,1% i gradul E (absent deficit) 9,7%. Astfel proporia cazurilor cu deficit complet (44,9%), a celor cu deficit incomplet (45,4%) i celor fr fenomene neurologice (9,7%) reflect gravitatea deosebit a leziunilor traumatice de coloan cervical luate n studiu. 12. Analiza sindroamelor neurologice aprute n cadrul FLC arat pe primul loc sindromul de transseciune medular (44,9%), urmat de sindroamele particulare (21,5%) i cele radiculare (14,6%). Sindromul centromedular (7,3%), anterior acut (1,5%) i Brown-Sequard (0,5%) au o inciden sczut general i inclusiv n determinarea gravitii lezionale. Aadar n cadrul FLC deficitul neurologic apare polarizat sau fiind grav sau predominent cu tulburri neurologice minime. 13. Nivelul vertebral cel mai afectat a fost C5-C6, urmat n ordine de C6-C7 (32,7%), C4-C5 (16,6%), C1-C3 (10,8%), C3-C4 (2,4%) i C7-T1 (1,9%). Analiza frecvenei implicrii neurologice n funcie de nivel apare polarizat fiind de 50% pe nivelul C7-T1 i de 27,2% pe C1-C3. Celelalte nivele au avut o rat de asociere cu deficit neurologic apropiat de media dintre cei doi poli cervicali. 14. Tipuri lezionale vertebrale n cadrul FLC cu influen determinant n gravitatea leziunii medulare au avut urmtoarea distribuie n ordinea frecvenei descrescnde: dislocaia bilateral 52,2%; dislocaia uniateral 16,1%; fractura de corp vertebral cu subluxaie 7,3%; fractura de odontoid cu dislocaie 6,3%; fractura tip tear-drop 5,4%; fractura tip hangmans 4,4%; fractura de articulare cu dislocaie 3,4%; fracturi mixte de corp i lam cu dislocaie 2,9%. 15. Incidena deficitului neurologic variaz n raport cu tipul de leziune 08/20/11 IASI tip 78 vertebral. Astfel toate fracturile2011tear-drop i cele mixte de corp, lam

Concluzii

Concluzii

08/20/11

16. Tipul de leziune vertebral determin incidena sindromului neurologic dup cum urmeaz: dislocaia unilateral asociaz cel mai frecvent sindroame particulare (36,4%) i radiculare (30,2%); dislocaia bilateral este dominat de transseciunea medular (61,3%) i sindroamele particulare (19,8%); fractura de articulare cu dislocaie a fost nsoit cel mai des de sindrom radicular (57,1%) i n 28,6% nu s-au evideniat tulburri neurologice; tasrile cu dislocaii n majoritatea cazurilor sindroame particulare (49%) i radiculare (33,3%); toate fracturile tip tear-drop au produs sindrom de transseciune medular; fractura hangmans asociat cu sindrom radicular n 44,4% din cazuri cel mai frecvent a evoluat fr deficit neurologic (55,6%); fracturile odontoidei cu dislocaie au condiionat n proporie egal deficit neurologic complet att i lipsa fenomenelor neurologice;fractura mixt de corp i lame cu dislocaie asociaz sindrom de transseciune n 66,6%, iar n restul cazurilor sindroame neurologice, incomplete, grave. 17. Explorrile paraclinice au fost axate pe examenele imagistice, CT si IRM , care furnizeaz un diagnostic precis, de leziune i de localizare. 18. Tipul lezional cel mai des ntlnit a fost dislocaia cu luxaie bilateral de articulare (54,2%). Urmeaz apoi dislocaia articular unilateral (16,1%), fractura de corp vertebral cu subluxaie (7,3%), fractura de odontoid cu dislocaie (6,3%), fractura tip hangmans (4,4%), fractura de articulare cu dislocaie (3,4%) i fracturile mixte de corp i lame cu dislocaie (2,9%). 19. Diagnosticul pozitiv s-a bazat pe datele de istoric care atestau existena traumatismului i mecanismele de producere, examenul local, de evideniere a mrcilor traumatice craniene i atitudinei capului, examenul clinic obiectiv i explorrile paraclinice, n special imagistic.IASI 2011 79

Concluzii

20. Tratamentul medical a fost utilizat n toate cazurile, avnd un rol dominant la pacienii cu deficit neurologic complet, sau un rol adjuvant al terapiei chirurgicale. n cazurile cu sindroame neurologice grave a avut ca scop resuscitarea agresiv i prompt a hipotensiunii arteriale ce prevede meninerea perfuziei medulare, scderea edemului medular i stabilizarea membranei celulare n prevenirea dezvoltrii necrozei medulare ascendente. n acest sens s-au utilizat soluii hidroelectrolitice, vasopresorii, corticoterapia i diureticele. Antibioterapia a fost aplicat n profilaxia infeciilor pulmonare, vezicorenale i supuraiilor postchirurgicale sau celor tegumentare. 21. Tratamentul medical aplicat n primele 8 ore de la traumatism la pacienii cu deficit neurologic complet poate contribui la ameliorarea prognosticului funcional . n lotul studiat majoritatea pacienilor au fost internai n intervalul 8-24 ore (52,2%) i peste acest timp (33,2%), i numai 14,6% n primele 8 ore de la accident. 22. Stabilizarea vertebral iniial este un moment important n realizarea reaxrilor vertebrale ce creaz condiii favorabile recuperrii nervoase i n prevenirea leziunilor radiculo-medulare secundare unei instabiliti vertebrale. 23. Tratamentul chirurgical a fost aplicat la 44,9% din pacienii luai n acest studiu, cu scop de reducere, decompresie i stabilizare a focarului lezional. Tipurile lezionale pentru care s-a intervenit chirurgical au fost: dislocaia bilateral (50%), fractura de corp cu dislocaie (16,3%), dislocaia unilateral (15,2%), fractura de odontoid i cea mixt de corp, lame cu dislocaie a cte 5,4%, fractura tip tear-drop i cea tip hangmans a cte 3,3% i fractura de articulare cu dislocaie (1,1%). 24. Interveniile chirurgicale au fost aplicate mult mai frecvent la pacienii cu deficit neurologic incomplet (68,8%), la cei fr fenomene neurologice (65%) i numai n 16,3% din cazurile cu deficit neurologic complet.

08/20/11

IASI 2011

80

Va multumesc !

08/20/11

IASI 2011

81

Recommended

View more >