actualización hipertensión arterial 2012

Hipertensión Arterial

Dr. Ignacio Cabrera SamithBecado de las medicinas

Universidad de Santiago de Chile

Definición HTA• La hipertensión arterial corresponde a laelevación persistente de la presión arterial sobrelímites normales, que por convención se ha

definido en PAS 140 mmHg y PAD 90 mmHg.• Este punto de corte es arbitrario, ya que la PAtiene una relación muy estrecha, continua ygraduada con el desarrollo de enfermedad ymuerte cardiovascular, ya a partir de cifras de

115/75 y con la edad.

ENS 2009

Clasificación

1. HTA Primaria (esencial)- Causa multifactorial, mecanismo desconocido omuy poco claro, 90%. 2. HTA Secundaria

- 5-10% de los casos. Causa identificable ypotencialmente tratable

Causas de Hipertensión Secundaria

Apnea del sueño (SAOS) Inducida por fármacos y drogas (AINEs, corticoides, ACO,cocaína, eritropoyetina, alcohol, descongestionantes, etc.)

Enfermedad Renal Crónica

Enfermedad renovascular Aldosteronismo primario Sindrome de Cushing Tiroides y paratiroides Feocromocitoma Coartación de la Aorta Thyroid or parathyroid disease

Hipertensión Arterial EsencialMecanismos Etiopatogénicos

• Factores genéticos• Alteraciones membrana celular

• Presión - Natriuresis• Sustancias vasoactivas derivadas del endotelio

• Sistema nervioso simpático• Alteraciones pared vascular

Manejo del paciente hipertenso(“los 6 puntos”)

1 Diagnosticarlo2 Categorizarlo según riesgo cardiovascular

3 Individualizar terapia4 Siempre modificar estilos de vida5 Optimizar la adherencia< efectos laterales < # dosis < costo

6 Manejo preventivo global del riesgocardiovascular y renal con fármacoseficaces, seguros y bien tolerados

J Jalil 2012

Técnicas de medición de PA

Método Descripción

En la oficina 2 Lecturas, separadas por 5 minutos,sentado en una silla. Confirmar el valor masalto en el brazo opuesto.

Monitoreo ambulatorio Indicado para evaluación de la HTA de “batablanca”. Ausencia de caida de 10-20% dePA durante el sueño aumenta RCV.

Autocontrol Entrega información en respuesta a laterapia. Puede ayudar a mejorar laadherencia y evaluar la HTA de“bata

blanca”.

Medición de la PA en la consulta

Usar método auscultatorio con un instrumento debidamentecalibrado y validado.

El paciente debe estar sentado tranquilo por 5 minutos en unasilla (no en la camilla), pies en el suelo, y el brazo apoyado a laaltura del corazón.

Se debe usar un manguito (cuff) de tamaño apropiado paraasegurar la precisión.

Al menos 2 mediciones deben ser tomadas.

El médico debe entregar al paciente, valores específicos de PA ymetas a lograr tanto escrito como verbalmente.

Monitoreo de PA ambulatorio

Está indicado para evaluar la presencia de HTA de “bata blanca”en ausencia de daño a organo blanco.

Lo valores de PA ambulatorios normalmente son mas bajos quelos registrados en clínica.

En vigilia, los pacientes hipertensos tienen PA promedio>135/85 y durante el sueño > 120/75 mmHg.

Normalmente la PA cae entre un 10 a 20% durante el sueño. Losque no tienen esta caida fisiológica tienen mas RCV(non-dippers)

Automonitoreo de PA

Entrega información acerca de:1. Respuesta a la terapia antihipertensiva.2. Mejora de la adherencia con la terapia.

3. Evaluar HTA de “bata blanca”.

Lecturas ambulatorias >135/85 mmHg se considera HTA.

Los dispositivos de lectura ambulatorios deben ser chequeadosregularmente.

Clasificación de la PA - JNC7 2003

Clasificación de la PA - ESC and ESH Guidelines 2007

Modificaciones de estilo de vida para el manejo de la HTA

Modificación Recomendación PA sist (mmHg)

peso

Adoptar dieta DASH

ingesta de sodio

› Actividad Física

Moderar consumode OH

IMC < 25

Dieta rica en frutas,vegs y leche baja en

grasas con fl grasa totaly saturada

A £ 100 mE/d (2.4 g deNa o 6 g de cloruro)Actividad aeróbica 30

min/d la mayoría de los

días

2 tragos/d en h y 1/d en m

5 - 20 mm/10Kg

8 - 14

2 - 8

4 - 9

2 - 4

Aronow et al. Circulation 2011;123;2434-2506 JNC7 2003

Hasta qué niveles de PA llegar conel tratamiento antihipertensivo

• Todos los pts

• Adultos mayores• > 80 años

• Diabéticos• Riesgo A o MA

• Pts con proteinuria > 1 gr/d

* may be wise, but it does not appear to be consistentlysupported by trial evidence, Grassi et al 2010

< 140/90130 - 135 / 80 - 85

< 140/90≤ 150/80

≤130/80 *≤130/80 *120/75

2012

PAS y % de eventos cardiovasculares observados enestudios recientes

INVEST VALUE ONTARGET

CC ate Riesgo alto Riesgo alto

120

Grassi et al. Curr Hypertens Rep (2010) 12:290-295

Curva J y PAD: estudio TNT

75

Grassi et al. Curr Hypertens Rep (2010) 12:290-295Bangalore S, et al. J Am Coll Cardiol 2009, 53:A217.

Aronow et al. Circulation 2011;123;2434-2506

RECOMENDACIONES DE TTO DE HTA EN ADULTO MAYOR (AHA, 2011)

Aronow et al. Circulation 2011;123;2434-2506

HTA: Estratificaciónpara cuantificar el pronóstico

Sin otrosFR

1 - 2 FR

≥ 3 FR,COB, SM o

HTAgrado 1140-159/

90-99

+ BAJORIESGO

+ RIESGOMOD

+ RIESGOALTO

HTA HTAgrado 2 grado 3160-179/ ≥ 180/110

100- 109

+ RIESGO + RIESGOMOD ALTO

+ RIESGO + RIESGOMOD MUY ALTO

+ RIESGO + RIESGOALTO MUY ALTO

Grupo de Eventos Enf CVRiesgo CV fatal

Framingham SCORE

Bajo < 15% < 4 %

Moderado 15 - 20% 4 - 5%

Alto 20 - 30% 5 - 8%

Muy alto > 30 % > 8%

DM

Enf CV oRenal

+ RIESGOMUY ALTO

+ RIESGO + RIESGOMUY ALTO MUY ALTO

SEC/ SEH 2007 J Hypertension 2007;25:1105-1187

Sujetos con riesgo Alto o Muy Alto

• ≥ 180 mmHg PAS y/o ≥ 110 mmHg PÁD

• PAS >160 con PAD baja (<70 mmHg)

• Diabetes mellitus o S Metabólico

•≥ 3 FRCV

• Enf cardiovascular o renal


DESAFIOS Y GUIASEN HIPERTENSION ARTERIAL

•1 Precocidad en alcanzar la normotensión•2 Manejo del riesgo residual•3 Uso de combinaciones eficaces

•4. Nuevos horizontes

Es muy importante identificar los beneficios de lapronta* reducción de la PA

Syst-Eur: Reducción del riesgo

Reducción del riesgo relativo0%

La reducción Pronta*de la PA (vs. la reducción tardía)previno 17 EVC y 25 eventos CV mayores por cada 1,000pacientes en seguimiento por 6 años

10%

13% de reducción en la mortalidad por todas las causas (P=0.09)

15% de reducción en los eventos cardiovasculares (P=0.03)

20%

28% de reducción de EVC (P=0.01)30%

* “Pronto” cualquier tratamiento iniciado durante los primeros 2años. PA=presión arterial; CV=cardiovascular.

Staessen JA, et al. J Hypertens. 2004;22:847-857.

VALUE: Análisis de resultados basado en larespuesta inmediata*

Grupos de tratamiento

Odds Ratio

Eventos cardiacos fatales/ no fatales

EVC fatal / no fatal

Muerte por todas las causas

Infarto del miocardio

Hospitalización por insuficiencia cardiaca

†

**

**

0.88 (0.79-0.97)

0.83 (0.71-0.98)

0.90 (0.81-0.99)

0.89 (0.76-1.04)

0.87 (0.75-1.01)

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

Respondedores inmediatos* Respondedores no inmediatos(n = 9,336) (n = 5,663)

Odds Ratio IC 95%

*Aquellos sin tratamiento previo: PAS fl ≥10 mm Hg al primer mes;aquellos en tratamiento previo: PAS ≤ basal al primer mes.**P <0.05; †P <0.01.

Weber MA, et al. Lancet. 2004;363:2047-49.

RIESGO RESIDUAL EN HTA

Incidencia de eventos CV mayores

lograda en los estudios clínicos con

antihipertensivos.

ESTUDIO HOT: INCIDENCIA DE EVENTOS DE ACUERDO ALRIESGO CARDIOVASCULAR INICIAL

P A MA P A MA

P A MA

P A MA P A MA

EVENTOS CV MAYORES Y PA SISTOLICA ALCANZADA ENESTUDIOS HOPE, ONTARGET Y TRASCEND

Hasta donde se puede reducir el riesgo CV enpacientes con riesgo alto o muy alto?

HTA HTA HTAgrado 1 grado 2 grado 3140-159/ 160-179/ ≥ 180/110

90-99 100- 109

Sin otrosFR

+ BAJORIESGO

+ RIESGO + RIESGOMOD ALTO

1 - 2 FR + RIESGO + RIESGO + RIESGOMOD MOD MUY ALTO

≥ 3 FR,COB, SM o

DM

Enf CV oRenal

+ RIESGO + RIESGO + RIESGOALTO ALTO MUY ALTO

+ RIESGO + RIESGO+ RIESGOMUY ALTO MUY ALTO MUY ALTO


INCIDENCIA DE EVENTOS CV MAYORES EN TRIALS CONHIPERTENSOS DE BAJO RIESGO Zanchetti J Hypertens 27:1509-1520

Hay relación entre el nivel de riesgoalcanzado y la PAS lograda ?

146 138 142 140 130 148 144 130 137 152 138 134 137

Incidencia a 5 años de revascularización miocárdica enhipertensos de riesgo bajo reportadas en 3 estudios

CONTROL INTERVENCION

0.1 0.2 FEVER

1.7 2.2 ASCOT

3.3 3.3 CONVINCE

INCIDENCIA DE EVENTOS CV MAYORESEN 11 TRIALS CON HIPERTENSOS ADULTOS MAYORES

Zanchetti J Hypertens 27:1509-1520

INCIDENCIA DE EVENTOS CV MAYORESEN 11 TRIALS CON PACIENTES DIABETICOS

@

@

144 134 144 144 135 153 139 145 140 134 162

Zanchetti J Hypertens 27:1509-1520

Incidencia a 5 años de revascularización miocárdica enhipertensos diabéticos reportadas en 4 estudios

CTRL INTERV

0.1 0.2 FEVER

CTRL

5.9

INTERV

6.7 ADVANCE

1.7

3.3

ASCOT2.2

CONVINCE3.3

15.5

4.6

1.5

18.2

4.7/4.4

3.0

MicroHOPE

IDNT

diabeticpatients ofSHEP

• La incidencia más alta de eventos CVmayores (comunmente > 20% en 5 años)ocurrió en estudios de prevenciónsecundaria de ACV.

QUE HAN MOSTRADO LOS ESTUDIOS CLINICOS EN HTA

• Niveles bajos de eventos CV mayores (3 - 6% en 5 años)solo se han alcanzado en trials con hipertensos de riesgobajo.

• En hipertensos- adultos mayores,- diabéticos y

- con enfermedades o eventos CV previos (en particular)

la incidencia de eventos CV mayores rara vez ha podidobajarse de un nivel basal de 12-14% en 5 años

QUE HAN MOSTRADO LOS ESTUDIOS CLINICOS EN HTA

El hecho de que en pacientes de riesgo alto se ha logradoPAS 130 - 139 mm Hg con el tratamiento en estudioscon hipertensos con riesgo cercano a 10% en 5 años yen pacientes donde el riesgo permanece muy altosugiere que:

UNA VEZ QUE SE HA LLEGADO A UN NIVEL DERIESGO ELEVADO, EL RIESGO RESIDUAL DURANTEEL TRATAMIENTO DEPENDE MAS DEL RIESGO BASALQUE DE LA PA ALCANZADA

→ existe un techo terapéutico con el tratamiento actual

Prevalencia de HVI (ECG) basal y con tto enONTARGET/TRANSCEND

Verdecchia et al. Circulation. 2009; 120:1380-1389

Posibles nuevos objetivos clínicos en lacardiopatía hipertensiva

• IDENTIFICAR PACIENTES ALTO RIESGO → HVI- MAPA, CT-1,

• OPTIMIZAR DIAGNOSTICO DE HVI- ECO3D? RNM?

• DETECTAR REMODELADO CARDIACO SIN INVADIR- Speckcle tracking, RNM, biomarcadores

Díez J, Frohlich E Hypertension. 2010;55:1-8

Cardiotrofina 1 en HTAExperimental Evidence

• Cardiotrophin-1 (CT-1) is aninterleukin 6-related cytokine withknown hypertrophic actions oncardiac myocytes.

• The knock-out of gp130provoked myocyte apoptosis andventricular dilatation.

Synthesized by cardiac fibroblast

Gabrielli L et al ; ACC 3 2008

CARDIOTROPINA 1 E HVI

25*

20

15CT-1 (fmol/ml)

10

5

0Control HTA HTA Atletas

sin HVI con HVI con HVI

*p < 0,01 versus los otros grupos (post ANOVA significativo).

Gabrielli, Jalil et al 2009

Biomarcadores en la cardiopatía hipertensiva

Frohlich, Diez Journal of Hypertension 2011, 29:17-26

Determinantes del perfil de alto riesgo CV (>= 1):

HTA: a quién ECO ?

HTAEsencial

Diabetes, Obesidad, Cigarrillo, Historia fliar demuerte prematura por CCCATE, HVI, IR

Colesterol totalelevado(HDL bajo), Eventos CV mórbidos previos

Perfil de bajo riesgo Perfil de alto riesgo*

Alta probabilidad Baja probabilidad Ecocardiogramade HVI** de HVI

Ecocardiograma No Ecocardiograma

*** Sugieren HVI en el ECG (>= 1):

** Alta Probabilidad de HVI (>= 1):1. PA ocasionalmente > 200/120 mmHg2. PA Ambulatoria diurna >= 135/85 mmHg

3. IMC >= 27.0 kg/m2

4. Urin albumin excretion > 25 mg/24 hours5. Sugerencia de HVI en ECG***

1. Leves alteraciones ST/T2. HBIA o BCRI

3. Componente negativo de la onda P enV1

> 0.04 seg x 0.01 mV4. Score de Romhilt-Estes = 4 points5. Eje Eléctrico < - 30°

Posibles nuevos objetivos clínicos en lacardiopatía hipertensiva

• IDENTIFICAR PTS → HVI- MAPA, CT-1,

• OPTIMIZAR DIAGNOSTICO DE HVI- ECO3D? RNM?

• DETECTAR REMODELADO CARDIACO SIN INVADIR- Speckcle tracking, RNM, biomarcadores

• BENEFICIOS TERAPEUTICOS MAS ALLA DE LA PA- agentes reparadores del remodelado

- antihipertensivos que preserven función, activeléctrica y perfusión miocárdica


ANTIHIPERTENSIVOS EN CARDIOPATIAHIPERTENSIVA: EVIDENCIAS EXPERIMENTALES YCLINICAS

↓ PA REGRESION REPARACIONDE HVI DEL

REMODELADO

Diuréticos SI + + torasemide

β bloqueadores SI +/++ -

α bloqueadores SI + ?

CA bloqueadores SI +++ -

IECA SI +++ +

ARAII SI +++ +

Anti aldosterona SI +/++ +

Inh de renina SI +++ ? /+


Menor riesgo residual en la HTA:aspectos clínicos

• Normotensión precoz

• Tratamiento de los riesgos concomitantes(hipolipemiantes y antiplaquetarios)

• Antihipertensivos que además reviertan elremodelado patológico (antiremodelado)

• Posiblemente combinar lo mejor existentecon fármacos que actúen en vías o blancosque aumenten el riesgo/remodelado

Consideraciones del médico en la elección delagente antihipertensivo

1

2

3

Eficacia

Efectossecundarios

Resultados/desenlaces en

estudios

ADHERENCIA

Neutel 2005

Eficacia de los antihipertensivos en ↓ la PA a las 24 hrsMetanálisis de 354 estudios (40000 pts en tto y 16000 placebo)

154/97 prom prettoTiaz BB IECAARAII CA promedio

↓ PAS (mm Hg)

Dosis standard

↓ PAD (mm Hg)

Dosis standard

↓ PAS (mm Hg)

Dosis doble

↓ PAD (mm Hg)

Dosis doble

8.8 9.2

4.4 6.7Aten 50

10.3 11.1

5.0 7.8

8.5 10.3

4.7 5.7Lisinop 50 Val 80

10.0 12.3

5.7 6.5

8.8

5.9Amlod 5

11.7

7.9

9.1

5.5

10.9

6.5

Law MR et al. BMJ. 2003 Jun 28;326(7404):1427

Efectos adversos de los antihipertensivosen dosis baja, standard y dobleMetanálisis de 354 estudios (40000 pts en tto y 16000 placebo)

Tiazs BB IECAARAII CA

N DE ESTUDIOS 59 62 96 44 96

% EA 2 5.5 3.9 0 1.6½ Dosis standard

% EA 9.9 7.5 3.9 0 8.3Dosis standard

% EA 17.8 9.4 3.9 1.9 14.9Dosis doble


Efectos adversos de los antihipertensivosen dosis baja, standard y dobleMetanálisis de 354 estudios (40000 pts en tto y 16000 placebo)

20

18

16

14

% EA1210

8

6

4

2

0

TIAZs BB IECA ARAII CA


Combinaciones de antihipertensivos: selección inicial


Estrategias de inicio en el tratamientoantihipertensivo (obj: PA < 140/90, 9 meses,

con ajustes a los 3 y 6 m)

CombinaciónSecuencial ProgresivoPer2 + Indap0.625Atenolol 50 Valsartan 40

→4 →1.25 mg→Los50 →Amlod5→80 →+HCTZ12.5

N 180 176 177

% < 140/90

% < 140/90sin EA

62% *

56% *

49%

42%

47%

42%

Mourad JJ et al the STRATHE trial. J Hypertens. 2004 ;22:2379-86

* = p < 0.03 vs los otros grupos.

Combinaciones en el mundo realEstudio STITCH (inicio JNC 7 vs Comb, Canada, Normotensión a 6 m)

Feldman RD et al. Hypertension 2009;53;646-653


1 tableta



RESULTADOS PRINCIPALES

% de normotensión 6m 52.7% 64.7% p< 0.03

< 140/90 y < 130/80 en DM

↓PA sist promedio (mm Hg) 17.5 22.6 p< 0.01

↓PA diast promedio (mm Hg) 8.2 10.4 p< 0.04


Control de la presión arterial en pacientestratados por MGs en España

Uso de la terapia combinadaControl de PA-2003

Control de PA-1995

13.0%

87.0%

Control de PA-1998

16.3%

83.7%

Control de PA-2001

28.8%

71.2%

38.8%

61.2%

42% Combinación

35% Combinación

29% Combinación

28% Combinación

Control de PA <140/90 mmHg

Coca A. Hypertension 2005; 22: 5-14.

Pacientes que reciben terapia combinada conantihipertensivos en estudios recientes

1 Dahlöf et al. Lancet 2002; 359: 995-1003.2 Julius et al. Lancet 2004; 363: 2022-30.

3 Dahlöf et al. Lancet 2005; 366: 895-906.

Combinaciones en hipertensos de alto riesgo CVIECA + CA o IECA + TZ ?Estudio Accomplish (n = 11506, 36 meses) EEUU + 4 EU

PA objetivo: < 140/90 y 130/80 en DM o con enf renal

1 mes

BNZ 20 BNZ 40 BNZ 40 BNZ 40

AMLOD 5 AMLOD 5 AMLOD 10AMLOD 10

+ Otros

BNZ 20 BNZ 40 BNZ 40 BNZ 40

HCTZ 12.5HCTZ 12.5HCTZ 25 HCTZ 25

+ Otros

Jamerson K et al, N Engl J Med 2008;359:2417-28.

Estudio Accomplish CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES


PA en Estudio Accomplish

Diferencia media0.9 mm Hg systolic

1.1 mm Hg diastolic (P<0.001 para ambascomparaciones)


Efectos en Estudio Accomplish

*

*

*


Tto antihipertensivo como combinación(visión actual)

• Rutinariamente para normalizar la PA

• Usar solo combinaciones preferidas oaceptables de 2 fármacos

• Dosis fijas:- Como tto inicial en pacientes que requieren varios fármacos

- Como segunda etapa en paciente que no respondió conmonoterapia

- Como substituto cuando se han titulado ya 2 fármacos enforma independiente

ASH position paper (Combination therapy in Ht). Gradman et al. JASH 2010; 4: 42-50

Inicio de tto antihipertensivo comocombinación (visión actual)

• Cuando debo ↓ PA en ≥ 20/10 mm Hg- HTA no complicado c/ PA ≥ 160/100 (ets 2 o 3)- HTA Diabético c/ PA ≥ 150/90

– HTA de Riesgo CV A o MA c/ PA ≥ 150/90

• HTA etapa 1 (a discreción del médico)especialmente si el segundo fármaco va amejorar el perfil de EA de un tto inicial

ASH position paper (Combination therapy in Ht). Gradman et al. JASH 2010; 4: 42-50

Recomendación sobre uso de combinaciones deantihipertensivos 2012

PREFERIDASACEPTABLES MENOS CONEFECTIVAS RIESGOS

IECA + D

ARAII + D

BB + D

CA + BB

IECA+BB

ARAII+BB

IECA+ARAII

INH RENINA +ARAII o IECA

IECA + CA

ARAII + CA

CA + D

INH RENINA + D

BB + CAnoDPH

BB + agentesde accion

central

Tiazida +ahorrador de K

Modif. (2012) de ASH (Combination therapy in Ht). Gradman et al. JASH 2010; 4: 42-50

Tratamiento de la HTAR con ablación de nervios renales(denervación simpática renal)

Krum H et al, Circulation. 2011 Jan 18;123(2):209-15

Denervación simpática renal con RFpara el tratamiento de la HTAR

N / ↓ PA fumeds

Ablación denerviossimpáticosrenales

SimplicityHTN-1

108 / 5 24 m33/15

45 /4.7 24 m27/11 Schlaich, NEJM2009

Efecto hipotensor de la denervación simpática renal hasta 18meses en pts con HTAR (de una cohorte de 1530). p < 0.001cada punto respecto al basal

Krum H et al, Circulation. 2011 Jan 18;123(2):209-15

Que vendrá el 2012 ?• JNC8 ?

- MBE: (RCT, n > 100, hard endpoints• JAMA 2009;301:831-841

• Nuevos Umbrales en el tto ?- Prevención 1a < 135/85– Prevención 2a < 130/80 (c/ DOB) Ascott, Accomplish, Accord

– En• DM• CKD (MDRD, AASK, REIN2)

• Combinaciones preferentes

Desafíos para el JNC8

• Incorporación de los FRCV en el manejoinicial del paciente hipertenso

• Cual es la mejor estrategia de tto enpacientes en etapa 1 ?

• Hay mayor beneficio en pts con diabetes,nefropatia crónica, cardiopatia o stroke de unmanejo mas agresivo del la PA a < 130/80?

Weber, THE JOURNAL OF CLINICAL HYPERTENSION 2010; 12: 229- 236

Conclusión: manejo del pacientehipertenso (“los 6 puntos”)

1 Diagnosticarlo2 Categorizarlo según riesgo cardiovascular

3 Individualizar terapia4 Siempre modificar estilos de vida5 Optimizar la adherencia< efectos laterales < # dosis < costo

6 Manejo preventivo global del riesgocardiovascular y renal con fármacoseficaces, seguros y bien tolerados

J Jalil 2012

actualización hipertensión arterial 2012

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