UNIVERSITATEA DUNREA DE JOSFACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE

Proiect de Metodologia Cercetrii

Coordonator tiinific,Studeni,Conf. Dr. Petcu LucianChiper Emilian

Galai2015

ii

UNIVERSITATEA DUNREA DE JOSFACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE

Boala Viral Ebola

Coordonator tiinific,Studeni,Conf. Dr. Petcu LucianChiper Emilian

Galai2015

CuprinsContents1. Introducere12. Istoric22.1. Cronologia epidemiei de febr hemoragic Ebola22.2. Epidemia de Ebola din Africa de Vest, 2014-201543. Etiologie43.1. Taxonomie43.2. Morfologie53.3. Nucleocapsida63.3.1. Genomul63.3.2. Nucleoproteine73.4. nveliul viral83.4.1. Glicoproteina GP83.4.2. Glicoproteina GP solubil83.4.3. Proteinele VP40 i VP2484. Epidemiologie94.1. Rezervorul natural al virusului Ebola94.2. Virusul Ebola la primate114.3. Transmiterea124.4. Circulaia virusului Ebola ntre epidemii135. Patogeneza i imunitatea145.1. Infecia letal155.1.1. Disfuncia imunitii nnscute155.1.2. Prbuirea imunitii adaptive155.2. Infecia neletal166. Histopatologia177. Manifestri clinice178. Date clinice i de laborator198.1. Analizele de laborator de baz199. Diagnostic199.1. Diagnostic pozitiv199.2. Definiia de caz de febr hemoragic Ebola209.3. Diagnostic de laborator209.3.1. Produse patologice recoltate209.3.2. Examenul direct219.3.3. Culturi de celule219.3.4. Diagnostic serologic229.3.5. Testele diagnostice rapide2310. Diagnostic diferenial2411. Prognostic2512. Tratament2512.1. Medicamente experimentale2512.2. Mutaiile i rezistena la tratament2913. Prevenie3013.1. Msuri generale3013.1.1. Controlul virusului Reston la animalele3013.1.2. Msuri individuale3013.1.3. Msuri n instituiile medico-sanitare3113.2. Profilaxie pasiv3313.3. Profilaxie activ (vaccinuri)3314. Virusul Ebola ca arm biologic34Referine36

Boala Viral Ebola

1. IntroducereBoala viral Ebolasaufebra hemoragic Ebolaeste oboal infecioasviral sever, adesea fatal, provocat devirusul Ebola(Ebolavirus), care se manifest prin afeciuni hemoragice severe laoameni,primateiantilopele duiker, survenind n focare epidemice nAfrica CentraliAfrica de Vest. Are o rat de letalitate de pn la 90% laom(cea mai mare mortalitate ntr-o boal infecioas, cu excepiarabiei). Se presupune cliliecii frugivoridin familiaPteropodidaesunt gazdele naturale alevirusuluiEbola. Virusul Ebola este introdus n populaia uman dup un contact strns cusngele, secreiile, organele sau fluidele biologice ale animalelor infectate:cimpanzei,gorile,lilieci frugivori,antilope de pdure duikeriporci spinoi. Apoi, boala se propag n comuniti prin transmitere interuman, ca urmare a contactului direct (piele lezat sau mucoase) cu sngele, organele, secreiile sau lichidele biologice (urina, saliva etc.) ale persoanelor infectate sau prin contact indirect prin intermediul mediilor contaminate cu aceste lichide. Ritualurile funerare n care rudele i prietenii celor decedai se afl n contact direct cu corpul decedatului pot juca, de asemenea, un rol n transmiterea virusului Ebola. Sperma poate continua transmiterea virusului pn la apte sptmni dup nsntoirea clinic.Virusul Ebola a fost identificat pentru prima dat n1976, n dou focare simultane: nNzara(Sudan) iYambuku(Republica Democrat Congo). Yambuku este situat n apropiere derul Ebola, de unde vine numele bolii.Perioada de incubaie este n medie de 8 zile, cu extreme de 2-21 de zile. Debutul bolii este brusc, cufebrnalt, frison, cefalee, mialgii, anorexie, asociat cu erupii cutanate (exantem). n urmtoarele 2-3 zile se adaug grea, vome, diaree, faringit i fenomene hemoragice: hematemez, melen, echimoze i peteii. Sunt afectate funciile renale i hepatice. Apar i tulburri nervoase, prostraie, anxietate, confuzie, pierderi de memorie, instabilitate. Moartea poate surveni la 6-9 zile de la debut, prin oc, hipovolemie i hemoragii extinse generalizate. Rata de letalitate este estimat a fi intre 50-90%, cu mici diferene n funcie de speciile de virus Ebola.n epidemia de febr hemoragic Ebola din Africa din 2014, pn la data de 1 februarie 2015 s-au nregistrat 22.495 cazuri de mbolnviri, din care 8.981 au fost decese.Pe 30 septembrie 2014 a fost diagnosticat primul caz de infectare cu virusul Ebola n Statele Unite, pacientul fiind spitalizat n Texas. Bolnavul era un brbat, care a cltorit n Liberia.Fr intervenii suplimentare sau modificri ale comportamentului comunitilor btinae,CDCestimeaz c pn la 20 ianuarie 2015, va exista un total de aproximativ 550.000 de cazuri de febr hemoragic Ebola n Liberia i Sierra Leone sau 1,4 milioane de cazuri dac se fac corecii pentru subraportarea cazurilor.Rehidratarea suportiv pe cale oral sau intravenoas i tratamentul simptomatic specific cresc ratele de supravieuire. Nu exist nc nici un tratament specific disponibil mpotriva febrei hemoragice Ebola. Cu toate acestea, o serie de tratamente poteniale, inclusiv produse din snge (seroterapia cu IgG anti-EBOV), terapii imunitare (ZMapp, Zmab) i tratamente medicamentoas (oligonucleotide morfolino-fosforodiamidate, ARN interfereni mici, analogi nucleotidici/nucleozidici etc.) sunt n curs de evaluare. Pn n prezent, nu exist nc un vaccin omologat disponibil, dar se evalueaz n prezent inocuitatea a dou vaccinuri poteniale (ChAd3-ZEBOV i rVSV-ZEBOV) la om.

2. Istoric2.1. Cronologia epidemiei de febr hemoragic EbolaVirusul Ebolaa fost identificat pentru prima dat n 1976, n dou epidemii concomitente, una nZair(Republica Democrat Congo), cauzat despecia Zaira virusului Ebola, i alta nSudan, cauzat despecia Sudan. Epidemia din Sudan a atins n principal oraeleNzaraiMaridi, n apropiere de grania cuRepublica Democrat Congo, i a provocat 284 de cazuri de mbolnviri cu o rat a mortalitii de 53%.Epicentrul epidemiei dinZair(Republica Democrat Congo) a fost situat n oraulYambuku, situat n apropiere derul Ebola, care a dat numele noului virus. Aceast epidemie, cu un grad de mortalitate mai mare dect cea din Sudan, a provocat decesul a 284 de persoane dintr-un total de 318 de bolnavi identificai. Rata de mortalitate de 89%, asociat cu specia Zair, denot o patogenicitate mai mare fa de cea a speciei Sudan.Dup un caz izolat survenit n 1977 n satulTandaladinZair, o nou epidemie cu specia Sudan a fost localizat n oraulNzara, n 1979, cu 34 de cazuri de mbolnviri i 22 decese.Dup o perioad silenioas de cincisprezece ani, n care nu a fost notificat niciun caz,virusul Ebolaa reaprut aproape simultan n trei ri. Mai nti n iunie 1994, cnd un etolog elveian s-a contaminat fcnd o autopsie unuicimpanzeuinfectat, gsit mort npdurea TadinCoasta de Filde. Determinarea genomic a virusului la pacient i la animal a permis identificarea unei noi specii de virus,specia pdurii Ta(specia Coastei de Filde). Acest pacient este singurul caz cunoscut de infecie cu specia pdurii Ta.O mare epidemie cu specia Zair s-a propagat n oraulKikwiti regiunea nconjurtoare n 1995, din sud-vestulRepublicii Democratice Congo. Aceast epidemie, care a provocat decesul a 256 de oameni dintr-un total de 315 de bolnavi (mortalitate 81%), a afectat n principal personalul spitalicesc (transmisie nozocomial).Alte trei epidemii cu specia Zair au afectat n mod succesiv nord-estulGabonului, ntre 1994 i 1997. Cea din 1994 a avut loc ntr-o tabr de mineri din minele de aur dinMekouka,a doua n 1996 n satulMayibout, n care cele mai multe victime au fost copiii care au transportat i tiat uncimpanzeugsit mort,iar a treia ntre 1996 i 1997, un pic mai la sud, n regiuneaBoou.Aceast ultim epidemie, care a provocat 60 de cazuri de mbolnviri cu 45 de decese, a produs un focar secundar cu 15 cazuri de mbolnviri, din care 11 decese n capitalaLibreville, i un caz nAfrica de Sud, la o asistent contaminat de un pacient gabonez provenit dinLibreville.Perioada 2000-2008 a fost marcat de epidemii care au avut loc n mai multe ri dinAfrica Central. Mai nti, cinci epidemii cu specia Zair au afectat regiunea de frontier dintre nord-estulGabonuluii nord-vestulRepublicii Congo. Prima, responsabil de 143 de cazuri de mbolnviri, din care 128 decese, s-a extins dinGabonlaRepublica Congo, de-a lungul drumului care leagMekamboiMbomo. Aceast epidemie a fost de fapt subdivizat n mai multe lanuri epidemice independente, fiecare avnd originea n surse de diferite animale, care erau cadavrele infectate degorile,cimpanzeiiantilope.Apoi,Republica Congoa fost atins de trei ori de epidemia cu specia Zair ntre 2003 i 2005: regiuneaMbomoiKellela nceputul anului 2003 (143 de mbolnviri din care 128 de decese),din nou regiuneaMbomola sfritul anului 2003 (35 de cazuri de mbolnviri, din care 29 de decese),apoiEtoumbi(11 cazuri de mbolnviri, cu 9 decese).Simultan, specia Sudan a fost responsabil de dou epidemii, una mai mare nUganda, n 2000, cnd au fost nregistrate 425 de cazuri de mbolnviri, din care 173 mortale,i o alta nregistrat nYambiodinSudann 2004, aproape deNzara, cu 17 cazuri de mbolnviri din care 7 decese.n anul 2007, o nou specie de virus Ebola,specia Bundibugyo, a fost identificat i caracterizat nUgandan timpul unei epidemii care a cauzat moartea a 30 de persoane din 116 cazuri de mbolnviri, cu o rat de mortalitate de 26%.Cea mai mare epidemie de febr hemoragic Ebola determinat de virusul Zair (tulpina Makon), care este n curs de desfurare, a izbucnit la nceputul lunii februarie 2014 nGuineeai nordulLiberieii s-a extins nSierra LeoneiNigeria, fiind nregistrate 22495 cazuri de mbolnviri pn la 1 februarie 2015, din care 8981 decese.Pe lng aceste patru specii care circul nAfricai care, la diferite nivele, sunt toate patogene pentru om, o alt specie de virus Ebola,specia Reston, nepatogen pentru oameni, a fost identificat n 1989 la maimuelemacac(Macaca fascicularis) provenite dinFilipine. Aceste maimue au dezvoltat o boal mortal de tip hemoragic n timpul aflrii lor n carantin ntr-un laborator din oraulReston(Virginia,Statele Unite ale Americii).Acelai virus a fost gsit n 1996 i la alte maimuemacacbolnave n laboratoarele situate nAustin(Texas,Statele Unite ale Americii),Siena(Italia) iFilipine.Cu toate c niciun caz clinic la om nu a fost nregistrat, mai muli ngrijitori de animale au dezvoltat anticorpiIgGspecifici pentru specia Reston. Specia Reston a fost din nou identificat n 2009 nFilipinen timpul unei epidemii de sindrom respirator care a afectatporcii domesticidin mai multe ferme.

2.2. Epidemia de Ebola din Africa de Vest, 2014-2015Epidemia actual de Ebola din Africa de Vest (primele cazuri au fost notificate n martie 2014) este cea mai important i cea mai complex de la descoperirea virusului n 1976. Ea a cauzat mai multe cazuri de mbolnviri i decese dect toate epidemiile precedente nsumate. Aceast epidemie s-a extins de la o ar la alta, izbucnind iniial n Guineea, apoi rspndindu-se n Sierra Leone i Liberia (traversnd frontierele terestre), Nigeria (printr-o persoan care cltorea cu avionul) i Senegal (prin intermediul unui cltor sosit pe uscat). rile cele mai afectate (Guineea, Sierra Leone i Liberia) au sisteme de sntate foarte fragile, nu dispun de resurse umane i infrastructuri i au ieit cu greu din lungile perioade de conflicte i instabilitate. La 8 august 2014, directorul general al OMS a declarat c aceast epidemie constituie o urgen de sntate public de interes internaional.Un focar separat de Ebola, fr legtur cu cel din Africa de Vest, a izbucnit n august 2014 n Districtul Boende, o regiune izolat a provinciei Equateur din Republica Democrat Congo.

3. Etiologie3.1. TaxonomieVirusurile Ebola se numr astzi printre cei mai viruleni agenii patogeni pentru specia uman.Genurile Ebolavirus i Marburg sunt incluse n familiafiloviride(Filoviridae, din latinfilum= fir, filament), denumit astfel datorit aspectului filamentos al acestor virusuri la microscopul electronic.Asemnrile structurii genomului i mecanismele comparabile ale expresiei genetice sugereaz c filovirusurile au o origine evoluionist comun cu familiileParamyxoviridae(care include virusul rujeolei i virusul urlian) iRhabdoviridae(care include virusul rabiei). Aceste trei familii au fost grupate n ordinulMononegavirales, un grup de virusuri care posed un genom cu ARN monocatenar, linear, nesegmentat i de polaritate negativ (= de sens negativ)GenulEbolaviruseste subdivizat n cinci specii diferite, din care patru circul n mod specific n Africa subsaharian, n timp ce ebolavirusul Reston circul n Filipine i China. Ebolavirusul Bundibugyo(BDBV, BEBOV) Ebolavirusul Zair, denumit n prezentvirusul Ebola(EBOV, ZEBOV) Ebolavirusul Reston(RESTV, REBOV) Ebolavirusul Sudan(SUDV, SEBOV) Ebolavirusul pdurii Ta(TAFV) sauEbolavirusul Coastei de Filde(CIEBOV)Genomul acestor cinci specii de ebolavirusuri difer genetic cu 32-41% la nivel de nucleotide. Spre deosebire de ebolavirusurile Reston i pdurii Ta, ebolavirusurile Bundibugyo, Zaire i Sudan sunt asociate cu focare importante de febr hemoragic Ebola n Africa. Specia Ebolavirusul Reston, gsit n Filipine i Republica Popular Chinez, poate infecta oameni, dar nu au fost semnalate pn acum cazuri de boal sau deces cauzate de acest virus.

3.2. MorfologieVirionii virusurilor Ebola i Marburg la microscopia electronic au o form unic n lumea virusurilor, cea a unui filament. Cu toate acestea, numeroase configuraii, cum ar fi forme n "6", forme circulare, forme n "U" sau n "ac de pr" i forme ramificate sunt frecvent observate att n culturile de linii celulare, ct i n seciunile histologice ale organelor infectate. Virusul Marburg are adesea o form circular, n timp ce virusul Ebola are mai frecvent o form de filament lung n form de "U" sau "6". Virusurile Ebola i Marburg au aproximativ 80 nm (nanometri) n diametru i o lungime variind de la 600 nm pn la 1000-1500 nm. Dei virusul Ebola este foarte pleomorf, adesea fiind ntlnite structuri cu lungimi diferite, cu anse, ramificaii i alte neregulariti, exist dovezi c particulele infecioase sunt reprezentate n principal de formele simple, lineare, cu lungime de aproximativ 1 m. Virionii au o densitate de 1,14 g/ml n gradient de densitate de tartrat de K i o greutate molecular de 3,6 x 108. Examenul la microscopul electronic arat c virionii au la exterior un nveli lipidic extern, provenit din membrana celulei gazd infectat, pe care se afl nite proeminene numite peplomere (spiculi), de aspect globular cu diametrul de 7 nm, dispuse la intervale de 10 nm, care sunt n totalitate formate din proteine glicozilate - glicoproteine (GP), regrupate n macromolecule trimerice responsabile de aspectul granulat vizibil la microscopia electronic. n interior este situat nucleocapsida (ribonucleocapsida sau ribonucleoparticula, RNP) de simetrie helicoidal, cu diametrul de 40-50 nm i pasul helixului de 5 nm, avnd n interior un spaiu axial, vizualizat ca o zon clar de 20 nm.

3.3. NucleocapsidaNucleocapsida este un complex ribonucleoproteic, constituit din ARN genomic viral i nucleoproteinele asociate acestuia. 3.3.1. GenomulGenomul virusului Ebola este de tip ARN, liniar, monocatenar, de sens negativ, cu o greutate molecular de aproximativ 4 x 106Da. Constituie 1,1% din ntreaga mas viral. Genomul este constituit dintr-o singur caten de ARN liniar cu aproximativ 19000 nucleotide (19 kb), de polaritate negativ (sens negativ) i are 7 gene transcrise n apte ARN mesageri care codific apte proteine structurale: extremitatea 3' (cu o secven leader necodificant), nucleoproteina (NP sau N), proteina virale VP35, VP40, GP, VP30, VP24, ARN-polimeraza (L), extremitatea 5 ' (cu o secven terminal trailer necodificant). Partea central a virionului este ocupat de un complex ribonucleoproteic (RNP) care este constituit dintr-o caten ARN nconjurat de nucleoprotein (NP) ea nsi fiind legat de proteinele matricei VP30 i VP35 i de ARN polimeraz. Acest complex este implicat n transcripia i replicarea virionilor. Compararea acestor secvene ale genomului cu genomul altor mononegavirale a artat o organizare genomic foarte apropiat de cea aParamyxoviridaeiRhabdoviridaei sugereaz mecanisme de transcripie i replicare similare. Compus de aproximativ 19000 de baze, genomul filovirusurilor posed dimensiunea genomic cea mai important n ordinulMononegavirales.Genomul are succesiv genele nucleoproteinelor NP, VP35, VP40, glicoproteinelor GP, VP30, VP24 i polimerazei L. Secvenele codante ale virusurilor Marburg i Ebola sunt separate de regiuni intergenice (secvene separatoare) de 3-7 nucleotide, cu excepia regiunilor dintre genele VP30 i VP24 a virusului Ebola care sunt constituite din 142 i 97 nucleotide, n funcie de specie. n mod similar, genele GP i VP30 ale virusului Marburg au o secven intergenic de 126 nucleotide.Genele alturate, VP35-VP40, GP-VP30 i VP24-L, pot fi suprapuse n funcie de tipul de virus. Prezena a trei regiuni scurte suprapuse de cinci nucleotide ntre genele VP35-VP40, GP-VP30 i VP24-L caracterizeaz genomul ebolavirusurilor Zair i Sudan, n timp ce genomul ebolavirusului Reston difer prin absena acestui tip de regiuni ntre genele GP i VP30. La virusul Marburg, exist o singur zon suprapus ntre genele VP30 i VP24. Poziia acestor zone suprapuse a fost utilizat ca un criteriu n clasificarea diferitelor specii din familia Filoviridae. Diferena localizrii acestor regiuni la ebolavirusul Reston n comparaie cu ebolavirusurile Zair i Sudan ar putea fi un indicator a unei divergene evolutive de la un strmo comun.Genele virusurilor Marburg i Ebola sunt delimitate prin secvene consens (3'-5') - CUNCNUNUAAUUi (3'-5') -UAAUUCUUUUUN care au fost desemnate, prin analogie cu genomurilor altor mononegavirale, ca semnale de iniiere i ntrerupere a transcripiei. Pentamerul foarte conservat -UAAUU- la fiecare extremitate a regiunilor transcrise caracterizeaz genomului filovirusurilor. Au fost descrise secvene complementare n regiunea de iniiere a transcripiei care permite formarea unei structuri secundare n "ac de pr" la extremitatea 5' a ARNm a virusului Marburg i Ebola. Structura secundar prezis difer n funcie de secvena nucleotidic navalde situsul de iniiere. Apariia mutaiilor compensatorii n secvena de iniiere modificat prin mutagenez demonstreaz importana acestei structuri secundare.Secvena de terminare a transcripiei conine o serie de cinci (la virusul Marburg) sau ase (la virusul Ebola) reziduri de uridin. Situsurile de poliadenilare (polyA), similare cu cele observate la virusurile din genurile Paramyxovirus i Morbillivirus, funcioneaz ca o matrice pentru adugarea unui cozi poliadenilate la extremitatea 3' a ARNm viral prin mainria celular.Regiunea Leader, alctuit din 55 de nucleotide la virusul Ebola i 48 de nucleotide la virusul Marburg, ncepe de la prima nucleotid a genomului viral i se extinde pn la semnalul de iniiere a transcripiei nucleoproteinei NP. Ea conine prima parte a promotorului de iniiere a transcripiei ARNm. Regiunea Trailer (5') are o lungime variabil la filovirusuri. Ea este constituit din 677 i 381 nucleotide la ebolavirusurile Zair i Sudan, 25 de nucleotide la ebolavirusul Reston i 76 de nucleotide la virusul Marburg. Aceast regiune include semnale necesare pentru sinteza de noi genoame n timpul replicrii virale. Extremitile genomice Leader i Trailer ale filovirusurilor au un grad ridicat de complementaritate ntre ele.

3.3.2. NucleoproteineComplexul ribonucleoproteic (nucleocapsida) conine 4 proteine: NP, VP30, VP35 i L, codificate de genele cu aceleai denumiri. Proteinele NP, VP35 i L sunt suficiente pentru procesele de transcripie i de replicare a virusului Marburg, iar proteina VP30 este necesar n etapa de transcripie a genomului ebolavirusului Zair. Proteina NP(104 kDa) este o fosfoprotein strns legat de ARN, fosforilarea ei permind meninerea stabilitii complexului. Funciile sunt similare celorlalte proteine NP ale mononegaviralelor care fac parte din complexul polimerazic. Proteina VP35(35 kDa) este analoag proteinei P a paramixovirusurilor i rabdovirusurilor, fr s fie fosforilat. n apropiere de N-terminal posed un domeniu hidrofil, cu rol probabil n ataarea de ARN genomic. Legturile cu acesta sunt mai slabe dect cele ale proteinei N. Proteina VP30(30 kDa) este o fosfoprotein minor, activ probabil n ncapsidare sau cofactor al complexului polimerazic. Proteina LsauARN-polimeraza(270 kDa) este o protein mare, avnd n segmentul N-terminal omologii importante cu proteinele L ale celorlalte mononegavirale. Are un rol de ARN polimeraz -ARN dependent, replicaz i transcriptaz, posed la C-terminal segmentul peptidic nalt conservat, GDNQ, ncadrat de aminoacizi hidrofobi, care este probabil situsul catalitic.

3.4. nveliul viralnveliul viral este format dintr-un dublu strat lipidic derivat din membrana plasmatic a celulei-gazd, are inserate peplomere globulare, proeminente la suprafa, alctuite din glicoproteina GP codificat de virus. Proteinele nveliului viral includ glicoproteina unic de suprafa (GP), glicoproteina GP solubil (GPS), proteina matriceal VP40 asociat membranei, proteina matriceal VP24 asociat membranei.3.4.1. Glicoproteina GPGlicoproteina GP (130-170 kDa), singura glicoprotein structural constitutiv a nveliului viral, este format din dou fragmente legate printr-o punte disulfuric, una extracelular, GP1, i alta ancorat n membran, GP2.Glicoproteina GP, care se leag preferenial de celulele endoteliale i celulele liniei monocitare prin GP1, permite intrarea virionului n celula int, i este responsabil de disjuncia celulelor endoteliale i de citotoxicitatea fa de vasele sanguine observate in vitro; ea are n plus o aciune imunosupresiv prin intermediul unei secvene peptidice omoloag cu o secven imunosupresiv a retrovirusurilor.3.4.2. Glicoproteina GP solubilGlicoproteina GP solubil (GPS sau sGP) (50-70 kDa) este o protein nestructural. Are activiti distincte de cele ale glicoproteinei GP structural: 1) probabil de inhibiie la nivel efector umoral, blocnd Ac (anticorpii) dirijai anti GP; 2) induce energie la nivel efector celular; 3) activitate imunosupresoare corelat cu concentraii mari, la pacienii cu sfrit letal i absen a rspunsurilor imune; 4) inhib activarea timpurie a neutrofilelor, prin ataare la CD16b.3.4.3. Proteinele VP40 i VP24Proteinele VP40 i VP24 sunt considerate proteine matriceale, datorit poziiei n genom, caracterului hidrofob i faptului c nu sunt asociate cu ribonucleoproteina, iar prin tratare cu detergeni neionici rmn legate de membran. Proteinele VP40 i VP24 sunt legate de complexul RNP, pe de o parte, i pe suprafaa intern a bistratului lipidic al nveliului virionului, pe de alt parte. Aceste proteine sunt implicate n formarea complexului RNP, asamblarea i nmugurirea virionilor pe suprafaa celulelor infectate i selectarea celulelor int.Proteinele VP35 i VP24 joac un rol major n patogenitatea virusului neutraliznd rspunsurile antivirale ale celulelor infectate printr-o activitate inhibitoare specific a sintezei IFN (interferon uman) de tip I.

4. Epidemiologie4.1. Rezervorul natural al virusului EbolaInfecia cu virusul Ebola este ozoonoz(boal infecioas transmisibil de la animale la om i invers).Rezervorul naturalal virusului Ebola nu este nc clar identificat. nAfrica, se crede cliliecii frugivori, mai ales cei care aparin speciilorHypsignathus monstrosus,Epomops franquetiiMyonycteris torquata, sunt posibile gazde naturale (rezervor natural) ale virusului Ebola. Prin urmare, distribuia geografic a virusului Ebola se poate suprapune cu cea a liliecilor.Aceast ipotez se bazeaz pe mai multe argumente: Mai multe cazuri de infectare cuvirusul Marburg(virus asemntor cuvirusul Ebola) au survenit dup vizitele unor peteri sau mine n care se aflau lilieci infectai. Liliecii triau n fabrica de bumbac la care erau angajai cazurile index de Ebola n epidemiile din 1976 i 1979. n laborator, liliecii frugivori pot fi infectai cuvirusul Ebolai n ei are loc replicarea i eliminarea virusului prin scaune fr semne clinice de boal. Absena semnelor clinice de boal la aceti liliecii infectai este caracteristic pentru speciile care servesc ca rezervor. Din 24 de specii deplantei 19 specii devertebrateinoculate experimental cuEbolavirus, numai liliecii s-au infectat.Liliecii pot susine replicarea i circulaia unor concentraii mari de virus Ebola. n zonele epidemice dinGaboniCongoau fost identificate secvene genetice ale virusurilor Ebola prin amplificarea genomic RT-PCR i au fost observate numeroase seroconversii la liliecii aflai n aceleai zone unde au fost gsite carcasele maimuelor moarte infectate.Rezervorul natural al virusului Ebola a fost identificat numai dup investigarea a mii de specii din pdurile tropicale umede de pe continentul african.Virusul a fost detectat n carcasele degorile,cimpanzeiiantilope de pdure(subfamiliaCephalophinae) n timpul epidemiilor din 2001 i 2003, care mai trziu au devenit surs de infecii umane.Primatele antropoide, cu toate c sunt la originea mai multor epidemii, nu pot reprezenta rezervorul virusului Ebola, deoarece mortalitatea ridicat a acestor specii infectate cu acest virus le face puin probabil s fie un rezervor natural.Virusul Ebolapare a fi un pericol real de extincie a speciilor de maimue antropoide. Populaiile de primate antropoide (maimuele mari i maimuele mici) au fost decimate n zonele n care au avut loc epidemiile recente dinAfrica(GaboniRepublica Democrat Congo) cuEbolavirusul Zair. Maimuele par s joace un rol amplificator al virusului i de gazd intermediar pentru om.Numeroase studii de teren, bazate pe capturarea animalelor slbatice (vertebrateinevertebrate), s-au desfurat ntre 1976-1998 n diferite ri pentru a ncerca s se identifice speciile potenial rezervoare ale virusurilor Ebola i Marburg. Virusurile au fost cercetate iniial prin izolare, apoi prin tehnici de biologie molecular.n total, printre aproape 7.000 devertebrate(mamifere, mai alesroztoare,psri,reptile,amfibieni) i 30.000 denevertebrate(artropode) analizate n regiunile epidemice pentru determinarea rezervorul natural alfiolovirusurilor, au fost detectate numai secvene nucleotidice deebolavirus Zairn organele a ase roztoare (Mus musculusiPraomyssp.) i a unui chican de pdure (Sylvisorex ollula) colectate nRepublica Centrafricann 1999.Din pcate, aceste rezultate nu au fost confirmate i nici o concluzie nu a putut fi tras. n mod similar, numeroase inoculri experimentale cu virusul Ebola au fost ncercate peroztoare,lilieci,psri,reptile,molute,artropodeiplante, dar toate au euat.Cu toate acestea, uniililieciaparinnd genurilorEpomophorusiTadaridaau dezvoltat o viremie tranzitorie de circa 4 sptmni, dar din nou fr dovezi concludente asupra rolului liliecilor ca gazde naturale alefiloviridelor. Datorit epidemiilor care au avut loc ncepnd cu 2001, s-au fcut noi colecii n 2002 i 2003 nGaboniRepublica Congopentruvirusul Ebolape de o parte, i n 2002 nRepublica Democrat Congo, n 2005 nGaboni n 2007 nUgandapentruvirusul Marburg, pe de alt parte, n zonele afectate de epidemii.n 2005, trei specii delilieci frugivori(Hypsignathus monstrosus,Epomops franquetiiMyonycteris torquata) au fost identificate ca purttoare ale virusului, n timp ce restul erau asimptomatice. n organele acestor 3 lilieci au fost detectate fragmente deARNaleebolavirusului Zair. Secvenializarea fragmentelor amplificate au confirmat specificitatea secvenelor.n plus, anticorpiIgGanti-EBOVau fost detectai n serul a 16 exemplare de lilieci: 4 exemplare deHypsignathus monstrosus, 8 deEpomops franquetii 4 deMyonycteris torquata, ns ei nu au fost gsii la alte specii de lilieci i la alte specii de animale.Aceste rezultate au fost confirmate ulterior prin studii de seroprevalen efectuate pe 2.147 de animale colectate nGaboniRepublica Congontre 2003 i 2007. Niveluri ridicate i constante au fost obinute pe parcursul celor patru ani de capturi a celor trei specii,Hypsignathus monstrosus(7%),Epomops franqueti(4%) iMyonycteris torquata(3%). n plus, un studiu a artat ca epidemia dinLuebodin 2007 nRepublica Democrat Congoa fost legat de migraia masiv aliliecilor frugivori, sugernd cu trie c oamenii pot fi infectai de lilieci.n mod similar,anticorpii secvene nucleotidice alevirusului Marburgau fost gsite n organele indivizilor unei specii de lilieci frugivori (Rousettus aegyptiacus) n Gabon, Republica Democrat Congo iUgandai la alte dou specii de lilieci insectivori n Republica Democrat Congo: (Rhinolophus eloquensiMiniopterus inflatus). Studiile din 2007 a liliecilor frugivori egipteni (Rousettus aegyptiacus) cavernicoli care triesc n petera Kitaka din Uganda au izolat ARN virusului Marburg din esuturi i au demonstrat anticorpi specifici virusului.Pn n prezent, Gabon este singura ar n care liliaculRousettus aegyptiacuss-a dovedit a fi rezervorul pentru ambele virusuri, Ebola i Marburg. Dei se tie c maimuele au introdus virusul Marburg nEuropai virusul Ebola nStatele UniteiItalia, ele nu sunt privite ca fiind rezervorul natural al virusurilor.Ebolavirusul Restonspre deosebire de omologii si africani este nepatogen pentru om. Marea mortalitate n rndulmaimuelori apariia sa recent laporcil face un rezervor natural improbabil. Liliecii au fost implicai n infeciile cu virus Marburg din 1975 i 1980.Ansamblul acestor date arat c unele specii de lilieci frugivori dinAfrica Centralsunt rezervoarele (gazdele naturale) alefilovirusurilor.

4.2. Virusul Ebola la primateCu toate cprimateleau fost sursa de infecie la om, ele nu sunt considerate a fi rezervorul, ci mai degrab gazde accidentale ale virusului, ca i fiinele umane. ncepnd cu 1994, s-au observat la cimpanzei i gorile focare de infecie cu 2 specii ale virusului Ebola: ebolavirusul Zair i ebolavirusul pdurii Ta. Ebolavirusul Reston a fost cauza focarelor severe de febr hemoragic Ebola lamacaci crabivori (Macaca fascicularis)crescui n Filipine i el a fost detectat la maimuele importate n Statele Unite ale Americii n 1989, 1990 i 1996, precum i la maimuele importate n Italia n 1992, provenite din Filipine.Din 2008, ebolavirusul Reston a fost identificat n timpul mai multor focare de o boal mortal la porcii din Filipine i ChinaVirusul Ebola are un impact important asupra faunei slbatice. Mai multe studii au artat c virusul Ebola a fost responsabil ntre 1995 i 2005 de marile epidemii printre cimpanzei, gorile i antilope n Gabon i Republica Congo i a fost cauza unui declin brusc i rapid a populaiilor de maimue mari care triau n aceste ri. Astfel, numrul de cimpanzei a sczut cu aproape 80% n nord-estul Gabonului n ultimul deceniu i sute de mii de gorile au pierit n nord-vest Republicii Congo.Un studiu serologic, efectuat pe 790 prelevri de la douzeci de specii de primate din Camerun, Gabon i Republica Congo a artat de asemenea c 12,9% dintre cimpanzei slbatici aveau anticorpi IgG anti-Ebola, unele dintre eantioane pozitive fiind prelevate nainte de primele epidemii din aceste regiuni.Pe de alt parte, un studiu efectuat n pdurea Ta din Coasta de Filde a artat dispariia a 11 membri ai unui grup de 43 de cimpanzei (sau a 26% din grup) ntr-o singur lun de noiembrie 1994.Analiza imunohistochimic pozitiv a unui esut provenit de la un cadavru de cimpanzeu sugereaz c virusul Ebola (Ebolavirusul pdurii Ta) este responsabil de dispariia unei pari a acestui grup. Ansamblul rezultatelor epidemiologice i serologice sugereaz c maimuele mari care populeaz aceste regiuni sunt n mod regulat n contact cu virusul Ebola, care este probabil prezent de foarte mult vreme n blocul forestier din Africa Central.Pentru a nelege modurile de contaminare a maimuelor mari, partea codant a GP (gena cea mai variabil) a genomului viral, extras din esuturile carcaselor gorilelor i cimpanzeilor, a fost sistematic amplificat apoi secvenat. Diferite secvene virale au fost obinute pentru fiecare carcas, inclusiv la dou carcase de gorile gsite n aceeai zi la civa metri una de alta. Prin urmare, aceast diversitate genetic exclude o transmisie a virusului de la un individ la altul, deoarece ea ar fi fost asociat n acest caz cu secvene identice. Ea indic, din contr, c infecia maimuelor mari rezult din contaminare simultan i independent din surse animale diferite, probabil din rezervorul natural al virusului Ebola. n acest model de "multiemergen" trecerea virusului din rezervor la maimuele mari se produce datorit unor condiii particulare ale mediului nconjurtor.n afar de aceasta, existena a dou linii evolutive distincte n interiorul speciei Zair, care s-au separat nainte de prima epidemie din 1976, i apariia unei recombinri genetice ntre virusurile acestor dou linii, consolideaz nu numai modelul de "multi-emergen", dar i ipoteza potrivit creia virusul Ebola este prezent de mult timp n pdurile tropicale umede din Africa Central. Aceast recombinare a dus la geneza virusurilor Ebola recombinante ntre 1996 i 2001, care au provocat epidemiile de Ebola ntre 2001 i 2003 n Gabon i Republica Congo.

4.3. TransmitereaNoi dovezi demonstreaz c liliecii frugivori (Hypsignathus monstrosus,Epomops franquetiiMyonycteris torquata), care sunt n mod natural rezisteni la infecie, sunt gazdele-rezervor ale ebolavirusurilor, cu toate c cile de ntreinere enzootic local i de transmitere a virusului Ebola n interiorul populaiilor de lilieci rmn necunoscute. Mai mult dect att, aceti lilieci se afl n numr mare n arbori i consum fructele acestora, n special n interiorul i n jurul satelor din Africa Central. Astfel, este posibil ca stenii s se infecteze cnd manipuleaz sau consum fructele contaminate cu saliva liliecilor care poate conine virusul Ebola. n mod similar se infecteaz i primatele.Epizootiile animalelor cauzate de ebolavirusuri apar sporadic, producnd o mortalitate ridicat n rndul primatelor neumane i antilopelorduiker(din subfamiliaCephalophinae) i pot preceda epidemiile umane. Transmiterea interuman este o caracteristic predominant a epidemiilor. Dup infecia uman iniial prin contactul cu un liliac infectat sau alt animal slbatic, de multe ori are loc transmiterea interuman de la om la om.Transmisia interuman este asociat n principal cu reutilizarea echipamentelor de injectare (acelor de sering, seringilor) sau prin contact direct i neprotejat cu sngele, secreiile sau excreiile. n Kikwitt, nici o persoan care tria sub acelai acoperi cu bolnavii, dar neexpus la contactele menionate mai sus, nu a fost infectat. Riscul de transmitere interuman este maxim n stadiile tardive ale afeciunii. La transmiterea interuman i rspndirea infeciei contribuie i ritualurile de nmormntare din Africa Central i Africa de Vest cnd decedatul este splat de membrii familiei, care apoi i cltesc minile, mpreun cu toi participanii la ritual, membrii familiei i prietenii, ntr-un vas cu ap.Nu a fost comunicat infectarea persoanelor care au avut contact cu pacientul n timpul perioadei de incubaie.Transmiterea aerogen posibil n laborator se poate face doar prin aerosolizarea picturilor de snge i nu prin clasicelepicturi Flgge,i nu joaca nici un rol n practic n transmisia interuman.Printre persoanele care lucreaz n contact cu maimuele sau porcii infectai cuebolavirusul Reston, au existat mai multe cazuri de infecii umane asimptomatice clinic. Ebolavirusul Reston pare mai puin patogen pentru om dect alte specii de virus Ebola. Totui, datele disponibile se refer numai pentru persoane adulte sntoase. Ar fi prematur s se trag concluzii cu privire la efectele acestui virus asupra sntii n toate grupurile de populaie, mai ales a pacienilor imunodeprimai, la cei cu probleme medicale preexistente, la femeile gravide sau la copii. Vor fi necesare noii studii asupra ebolavirusului Reston nainte de a se putea trage concluzii definitive cu privire la patogenitatea i virulena acestuia pentru oameni.Personalul medical poate fi frecvent infectat ca urmare a utilizrii acelor i seringilor contaminate sau neutilizrii msurilor de barier, mnuilor, mtilor sau a dezinfectantelor. Epidemia din 1976 din Maridi a fost dramatic amplificat de infeciile intraspitaliceti (213 cazuri), ca urmare a internrii unui pacient din Nazara. Nouzeci i trei de cazuri (46%) au contractat boala n spital i 105 (52%) n comunitate. Din personalul medical de 230 oameni al spitalului din Maridi, 72 s-au infectat, 41 decednd. Rata maxim a infeciilor a fost asociat cu ngrijirea pacienilor cu hemoragii, care, n vrful epidemiei, ocupau majoritatea saloanelor. n epidemia din septembrie i octombrie 1976 din nordul Zairului dup ce 13 oameni din personalul medical din 17 au contractat boala i 11 pacieni au decedat, spitalul a fost nchis. Principalul factor de risc s-a dovedit a fi reutilizarea acelor nesterilizate, care erau n cantitate insuficien. n 1995, n epidemia din Kikwit o echip de resuscitare a fost infectat dup ce a tratat un pacient greit diagnosticat cu febr tifoid. S-a produs transmiterea rapid la personalul sanitar neprotejat i la ali pacieni, din care muli au reintrodus boala n comunitate.

4.4. Circulaia virusului Ebola ntre epidemiiCaracterizarea zonelor de circulaie ale filovirusurilor se bazeaz n principal pe evenimentele epidemice. Aceste informaii sunt n mod inevitabil incomplete, deoarece ele nu iau n consideraie circulaia natural a virusului printre speciile animale asimptomatic infectate, nici circulaia virusului la persoanele care au numai forme clinice uoare care trec neobservate deoarece sunt puin caracteristice. n consecin, au fost folosite mai multe metode pentru a determina zonele de circulaie a virusurilor Ebola i Marburg n afar de orice context epidemic. Metodele de teledetecie i calculele indicelui de vegetaie ar putea sugera indirect c ariile de circulaie sunt mult mai vaste dect cele delimitate de epidemii. n mod similar, cercetarea anticorpilor specifici (IgG) n mijlocul diferitelor populaii umane a permis identificarea cu mai mult precizie a zonelor de circulaie a acestor virusuri precum i a factorilor de expunere la virusuri.Un studiu serologic efectuat pe 4300 de persoane din 220 de sate rspndite n tot Gabonul a artat o prevalen total de 15,3% a anticorpilor IgG anti-ZEBOV, fr nici o diferen ntre satele epidemice i satele neepidemice. Cu toate acestea, valorile prevalenei (morbiditii totale) a fost semnificativ mai mari n zonele de pdure (19,4%) dect n zonele de cmpie (12,4%), de savane (10,5%) sau n zonele mltinoase (2,7%). Nici un alt factor de risc nu a fost pus n eviden.Aceste rezultate corespund cu cele obinute n anii '80 n mai multe ri din Africa Central, unde nici un caz clinic nu a fost nregistrat, cum ar fi Camerun sau Republica Centrafrican, unde s-au gsit c valorile prevalenei variaz de la 2% la 21%. Aceste rezultate, bazate pe o metod puin specific (imunofluorescena) au fost confirmate ulterior prin ELISA, mai sensibil i mai specific. Un nivelul al prevalenei de 9,3% a fost ntr-adevr gsit n mai multe sate indemne din Republica Democrat Congo n jurul oraului Kikwit dup epidemia din 1995 i niveluri de 13,2% au fost obinute n mai multe sate de pigmei din Republica Centrafrican.Rezultatele obinute n Gabon au identificat prevalene surprinztor de mari incompatibile cu epidemiologia virusului Ebola, caracterizate printr-un numr redus de epidemii, epidemii de mic anvergur (mai puin de 100 de cazuri) i o letalitate ridicat (80%), care las puini supravieuitori dup fiecare epidemie. Prin urmare, aceste valori ridicate exclud ipoteza dup care aceste persoane IgG+ nu sunt dect nite supravieuitori a unei infecii cu virusul Ebola i sugereaz din contra o expunere regulat la virus i/sau contacte frecvente cu o surs (surse) animal (animale), gazde naturale sau rezervoare poteniale, care probabil populeaz din abunden regiunile din Africa Central.Aceste rezultate au permis emiterea mai multor ipoteze explicative: expunerea la virus poate avea loc n timpul consumului de fructe contaminate cu saliva liliecilor (gazdele naturale ale virusurilor Ebola i Marburg); puterea patogen (patogenitatea) real a ebolavirusului Zair ar putea fi mult mai mic dect cea cunoscut pn n prezent (nivelul letalitii de 80%); imunitatea dezvoltat de ctre aceste persoane IgG+ poate fi protectoare. ntr-adevr, memoria imunitar indus la maimuele macac de vaccinurile candidate este susinut de IgG+ specifice i de limfocitele T CD8+ secretoare de IFN- (interferon ) component al sistemului imunitar detectat la persoanele IgG+ recent identificate n Gabon.

5. Patogeneza i imunitateaInfecia pe cale subcutanat a maimuelor (Cercopithecus aethiops) i babuinilor (Papio hamadryas) a artat c principala int a virusului Ebola dup intrarea n organism sunt celulele prezentatoare de antigen, celulele dendritice, macrofagele i monocitele. Aceste celule, prezente n numr mare la nivelul pielii i mucoaselor, sunt infectate precoce i apoi disemineaz virusul n interval de 3-4 zile n ntregul organism prin circulaia sanguin i limfatic, virusul fiind detectat n parenchimul i spaiile interstiiale ale viscerelor. Are loc infecia hepatocitelor, fibroblastelor i endoteliocitelor.Viremia se observ la maimu la 24 h dup inoculare, iar la bolnavi dup 4-5 zile, replicarea viral fiind prezent n toate organele ntr-un interval de 6-8 zile, cu producere masiv de virus infectant i liz celular. n esuturi i organele interne virusul se multiplica n organele limfoide secundare i n hepatocite, apoi, n faza terminal, infecteaz alte celule cum ar fi celulele endoteliale i epiteliale i fibroblastele.La babuin, examenele biochimice relev disfuncii hepatice i renale ncepnd din a 3-a zi, datorit creterii permeabilitii vaselor.

5.1. Infecia letalLa pacieni i la animalele infectate experimental sau natural, cu o evoluie letal a bolii, se constat o viremie nalt i rspunsuri imune absente. Infecia fatal provocat de filovirusuri este caracterizat printr-o disfuncie a imunitii nnscute i o prbuire a imunitii adaptive.5.1.1. Disfuncia imunitii nnscuten primul rnd, infecia monocitelor duce la hiperactivarea imun cu eliberare excesiv de mediatori inflamatori i chemokine, ca IL-1, TNF, IL-6, IL-15, IL-16, IL-1RA, sTNFR, IL-10, NO-, IL-8, GRO-, CCL3, CCL4, CXCL10, MCP-1 i eotaxin. Aceast "furtun inflamatoare", deosebit de important n faza terminal a bolii, are o aciune nefast pentru organism.n al doilea rnd, unele proteine virale au un efect imunosupresor i sunt capabile s neutralizeze imunitatea nnscut prin inhibarea aprrii antivirale a celulelor. Proteina viral VP35 inhib sinteza de interferon IFN/ mpiedicnd activarea factorului de reglare al interferonului IRF-3 i IRF-7 i interfereaz cu activarea dsARN-protein kinazei dependente (PKR), iar proteinele virale VP30 i VP40 inhib "RNA silencing" (interferena ARN). n plus, proteina viral VP24 mpiedic acumularea nuclear a proteinei STAT1 fosforilate, neutraliznd prin urmare rspunsul la interferonii IFN/ i IFN.Astfel, inhibarea sintezei de interferon IFN de tip I pare a fi un element fundamental al virulenei virusului Ebola. De fapt, anumite mutaii ale genei care codific proteina VP35 au dus la atenuarea virulenei virusului Ebola in vitro i in vivo.La pacienii cu evoluie letal s-au observat creteri ale interferonului IFN de peste 100 pg/ml. Aceasta ar contribui la sindromul hemoragic al capilarelor, rash hemoragic i stare de oc nsoit de febr, polipnee, insuficien renal i alterri ale sistemului nervos central.5.1.2. Prbuirea imunitii adaptiveForma fatal a infeciei cu filovirusuri este, de asemenea, caracterizat printr-o prbuire a imunitii adaptive care se manifest printr-o depleie a celulelor limfoide din ganglionii limfatici, splin i timus, apoptoz intravascular a limfocitelor T i B i celulelor NK i absena produciei de anticorpi IgG specifici.Limfocitele nu sunt infectate de virus i apoptoza rezult din interaciunile cu markerii de suprafa (Fas/FasL, TNF/TRAIL) i/sau cu mediatorii solubili apoptogeni i/sau cu o activitate superantigenic a anumitor proteine virale.Colapsul imunitii adaptive poate, de asemenea, rezulta dintr-un defect al activrii i maturrii celulelor dendritice infectate care vor fi deci incapabile de a iniia rspunsuri imune.n absena rspunsurilor imune eficace, letalitatea mare de 50-90% se datoreaz hemoragiilor ntinse i ocului consecutiv. Este probabil ca i sindromul de coagulare intravascular s fie o cauz important, dar la om intervenia acestuia este controversat.5.1.3. HipercoagulabilitateaParametrii sistemului de coagulare sangvin relev fenomene similare sindromului de coagulare diseminat intravascular: se constat o hipercoagulabilitate pn n ziua a 4-a (indicele de trombin 148% i protrombin 156%), urmat de o hipocoagulabilitate naintea decesului. Se constat diferene specifice n funcie de speciile de maimue, la unele observndu-se tromboze fibrinoase generalizate, pe cnd la babuini predomin hemoragiile. Hemoragiile masive observate la om i la animalele de experien s-ar datora nu numai leziunilor extensive ale endoteliilor, ci i hiperactivrii imune, cu intervenia supraproduciei de interferon IFN care are originea n macrofagele / monocitele infectate.TNF, NO- i ali compui vasoactivi favorizeaz o exsudare vascular prin creterea permeabilitii endoteliale, reducerea tonusului vascular i prin alterarea funciilor celulelor endoteliale.Infectarea macrofagelor favorizeaz, de asemenea, coagulopatii, inducnd coagularea intravascular diseminat prin intermediul unei expresii semnificative a factorului tisular (TF).

5.2. Infecia neletalDin contr, infecia neletal, ca i infecia asimptomatic, este asociat cu un rspuns inflamator precoce i moderat i implic rspunsuri adaptative care au drept consecin rspunsuri IgG i citotoxice specifice. Nu s-a observat nici un eveniment apoptogen al celulelor sistemului imunitar.Rspunsul umoral a fost studiat la animale i pacieni care au supravieuit bolii. Anticorpii IgM au fost detectai la maimue (Macaca mulattaiMacaca fascicularis) la 6 zile dup infecie, cu o persisten de pn la 400 zile. ntr-un studiu efectuat la 29 de convalesceni care au supravieuit epidemiei din Kikwit-Congo din 1995 (315 cazuri cu 244 de decese) s-a constatat pe o perioad de supraveghere de 21 de luni c n cursul bolii, anticorpii IgM au aprut la 2-9 zile de la debut i s-au meninut timp de 30-168 de zile, iar anticorpii IgG au fost detectai la 6-18 zile, persistnd pn la sfritul perioadei de supraveghere. Anticorpii IgG s-a dovedit c pot persista pe o durat de minimum 10 ani dup mbolnvire. IgG au fost detectai n concentraii mici la unele persoane infectate n cursul epidemiei de la Marburg din 1967 i s-au meninut peste 20 ani. Nu au fost evideniai anticorpi de tip neutralizant, ci numai anticorpi fixatori de complement (titrurile fiind extrem de mici) sau anticorpi evideniai prin tehnici imunoenzimatice sau prin imunofluorescen indirect.La convalescenii umani dup infecia cu virus Marburg sau Ebola, virusurile au fost izolate 3-4 luni mai trziu n lichidul seminal sau, la un pacient cu uveit, n fluidul camerei anterioare a ochiului. Nu au existat dovezi de persisten pe termen lung, laten sau afeciuni degenerative tardive la numrul mic de cazuri observate sau la maimuele n curs de vindecare.

6. HistopatologiaExsudatele viscerale extinse, edemul pulmonar interstiial i disfuncia tubular renal ce apar consecutiv leziunilor endoteliale, ducnd la oc hipovolemic, sunt elemente ce contribuie la deces. Pierderea acut i sever de lichid, acompaniat de hemoragii n esuturi i tractul gastrointestinal este caracteristic i duce la deshidratare i perturbarea echilibrului acido-bazic.Leziunile histopatologice observate sunt asemntoare la animalele infectate experimental i la oameni, caracterul lor predominant fiind acela de diatez hemoragic care este extins la toate organele.Se observ necroze focale, diseminate n ficat, organele limfatice, splin, rinichi, testicule i ovare. Caracteristice sunt necrozele hepatice, cele mai afectate fiind celulele Kupffer, care conin nite incluzii virale eozinofile intracitoplasmatice. n focarele de necroz sunt prezeni corpusculi Councilman i o infiltraie sczut de celule inflamatoare. Ca rezultat al replicrii virusului apar necroze masive caracteristice ale ganglionilor limfatici. Datorit permeabilitii vasculare crescute se observ numeroase focare hemoragice n creier, leziuni ale tubulilor renali, pneumonie interstiial, edeme tisulare. n vasele sangvine se constat trombusuri i depozite de fibrin. Leziunile de tip inflamator n organe sunt minime.

7. Manifestri cliniceVirusul Ebola induce o viroz acut sever cu o evoluie rapid marcat de o febr ridicat i o diatez hemoragic generalizat care survine n stadiu terminal, asociat cu o rat a mortalitii care poate s se ridice pn la 90%.Perioada de incubaie, adic timpul ntre momentul infectrii cu virus i debutul primelor simptome, este de la 2 la 21 zile, n medie 4-12 zile, iar n cazul transmiterii prin ac de sering, 5-7 zile. Nu se cunoate doza infectant.Debutul este brusc, cu simptome nespecifice: febr mare, frison, cefalee (mai ales cefaleea frontal sever), mialgii, anorexie, astenie intens i disconfort general.Aceste semne prodromale nespecifice sunt apoi rapid urmate n urmtoarele 2-3 zile de manifestri cutanate (exantemul cu o erupie cutanat eritematoas, maculopapular, morbiliform sau veziculoas timp de 5-7 zile, cu descuamare la supravieuitori), simptome digestive violente (dureri abdominale, grea, vome severe, diaree profuz), tulburri respiratorii (faringit cu dureri n gt, tuse uscat, dureri toracice) i semne neurologice (prostraie, anxietate, confuzie, pierderi de memorie, instabilitate, delir, convulsii, tremurturi), indicnd o difuziune generalizat a virusului i o atingere multivisceral. Semnele precoce includ i tahicardia i conjunctivita. Apare o insuficien renal i hepatic care se exprim prin teste de laborator modificate (fr icter).La gravide se produce avort n 66% dintre cazuri, iar la nou-nscuii mamelor bolnave infecia este letal. Mortalitatea la gravide este 95,5%.Manifestrile hemoragice cu sngerri pronunate interne i externe apar ntre zilele cinci i apte (melena, hematemeza, hemoptizii, echimoze i peteii, hemoragii conjunctivale cu congestie conjunctival, epistaxis, hemoragii necontrolabile la locurile de puncie venoas) numai la aproximativ o treime din pacieni cu boala sever, de obicei n faza terminal a bolii (vezi imaginile de pe sit-ulIllustrated lecture notes on Tropical Medicine).La necropsie n acest caz se constat exsudate hemoragice viscerale.n formele fatale, decesul survine de obicei ntre zilele 7-10 de la debut (limite 1-20 zile), prin oc, hipovolemie i hemoragii externe i interne severe extinse i generalizate.n formele nefatale, simptomele se atenueaz rapid, la 7-10 zile de la debut, simultan cu dispariia virusului din circulaia sangvin. Convalescena dup boal este n general ndelungat (cteva sptmni sau luni) i dificil, nsoit de accese febrile episodice, cderea abundent a prului timp de 3 luni, astenie extrem, anorexie, pierdere ponderal, dureri abdominale, mialgii i artralgii, prostraie, amnezie, pierderea auzului dup 6 luni de la episodul acut. Mialgiile i artropatiile sunt descrise i dup 21 de luni.Pacienii atini de boal rmn contagioi, atta timp ct virusul este prezent n sngele i secreiile lor. Nu au fost comunicate infectri ale persoanelor care au avut contact cu pacientul n timpul perioadei de incubaie.Virusul Ebola persist la pacienii n convalescen. ARN viral al virusului Ebola a fost izolat din prelevatele vaginale, rectale i conjunctivale la interval de 33 de zile. n lichidele seminale prezena ARN virusului Ebola s-a demonstrat n diverse studii, dup 61, 82 i 91 de zile de la mbolnvire. Semne de orhit sau uveit, legate de persistena virusului n locurile protejate imunologic, sunt uneori observate timp de cteva sptmni dup dispariia simptomelor.

8. Date clinice i de laborator8.1. Analizele de laborator de bazAnalizele de laborator efectuate la animalele infectate experimental nu prezint modificri specifice ale parametrilor sanguini.Examenele de laborator arat c infecia cu virusul Ebola sau virusul Marburg este adesea asociat cu o leucopenie precoce i uoar, limfopenie precoce, urmat de o neutrofilie important i o trombocitopenie marcat ( 64) i prezena anticorpilor tip IgM, mpreun cu simptome clinice compatibile cu o febr hemoragic, susin diagnosticul. Western-blot, care relev benzi pozitive pentru proteinele virale NP, VP30 i VP24, este considerat test de confirmare a diagnosticului i nu este folosit de rutin. RIA(radioimmunoassay) este, de asemenea, un test de confirmare, dar nu se aplic n mod curent.9.3.5. Testele diagnostice rapidentreruperea lanurilor de transmitere a virusului Ebola este foarte mult tributar de sprijinul laboratoarelor. Acest sprijin este necesar pentru a confirma sau infirma cazurile suspecte, a ghida triajul cazurilor i a deciziilor clinice, a ajuta investigaiile contactailor i a facilita depistarea precoce a persoanelor cu antecedente de expunere. ObiectiveleOMSpentru depistarea energic a cazurilor i izolarea riguroas a lor depinde de asemenea de suportul laboratoarelor. Eforturile de a stpni epidemiile de Ebola din Africa de Vest sunt n prezent frnate de testele diagnostice complexe, lente i greoaie, sursa unui numr de probleme logistice suplimentare, inclusiv exigenele unei securiti biologice maxime n laboratoare i a unui personal competent pentru a folosi utilajele sofisticate din laborator. Testele moleculare standard utilizate n prezent n laboratoarele mobile i alte laboratoare pentru identificarea virusurilor Ebola includ testul RT-PCR (reverse-transcriptase polymerase chain reaction,reacia de polimerizarea n lan cu revers-transcriptaz). Acest test care folosete proceduri laborioase, dar furnizeaz rezultate extrem de precise atunci cnd este efectuat de un personal calificat. Fiecare test necesit un tub plin cu snge i 2-6 ore pentru executare i cost aproximativ 100 dolari. Aceste cerine sunt dificil de ndeplinit n unele ri din Africa de Vest ale cror resurse sunt foarte restrnse i limiteaz sever efectuarea acestor analize.Timpul pierdut pentru transportul eantioanelor provenite de la pacieni pe drumurile proaste permit accesul la un numr mic de laboratoare disponibile n Africa de Vest i n consecin pacienii i familiile lor trebuie s atepte cu nelinite cteva zile pentru a cunoate rezultatele testelor. Aceast pierdere de timp nseamn c persoanele infectate vor rmne n comunitate, cu un risc crescut de a transmite virusul la alte persoane, fr a fi contiente de acest fapt. n plus, n lipsa unui suport de laborator analitic rapid, persoanele purttoare a altor boli infecioase curente, cum ar fi malaria i febra denga, care au primele simptome similare cu cele din febra hemoragic Ebola, pot fi izolate n mod nejustificat ntr-un centru de "tranzit" pentru Ebola ca o msur de precauie. Dac ei nu sunt atini de febra hemoragic Ebola atunci cnd ei intr n acest centru, pot, din nefericire, s-o contracteaz n interiorul acestor centre. Mai mult, pacienii nediagnosticai i fr asisten medical reprezint un risc serios pentru familia lor i comunitate i contribuie la schema de transmitere ciclic a infeciei observat n prezent, n care cazurile ncep s scad dac msurile de lupt au efect, pentru a crete din nou dac apar noi lanuri de transmitere a infeciei.OMSa stabilit un profil detaliat al testului diagnostic "ideal", care trebuie s fie rapid, sensibil, sigur i simplu. Testul ideal trebuie s fie potrivit pentru utilizarea n centrele de sntate periferice, lipsite de o infrastructur de laborator. Procedurile testrii trebuie s aib mai puin de 3 etape, s ofere rezultate n mai puin de 30 de minute i s nu impun exigene n ceea ce privete securitatea biologic dincolo de purtarea echipamentului de protecie individual. Cerinele operaionale suplimentare impun o facilitate a conservrii i reconstituirii reactivilor i o perioad a formrii a personalului care s nu depeasc o jumtate de zi. Testul ideal i echipamentul portabil asociat nu trebuie s necesite alimentare cu energie electric i ntreinere.aisprezece dosare documentare pentru testele diagnostice rapide au fost primite de ctre OMS la mijlocul lunii octombrie 2014 pentru evaluare. Ele includ kituri de diagnostic de tipul RT-PCR clasice, sisteme de PCR automatizate de un computer de birou cu procesarea integrat a eantioanelor i teste noi capabile s detecteze o infecie cu virusul Ebola n timp de cteva minute pe un eantion de snge prelevat prin neparea degetului n locul unei eprubete pline cu snge.Pe 20 februarie 2015 OMS a aprobat primul test pentru depistarea rapid a infeciei cu virusul Ebola - ReEBOV Antigen Rapid Test.Testul a fost realizat de ctre o companie american, Corgenix Medical Corp. Acest test este mai puin precis dect metodele clasice de depistare a virusului Ebola, ns este mult mai uor de utilizat, nu necesit alimentare cu curent electric, poate oferi rezultatul n mai puin de 15 minute, necesit o mostr minim de snge aplicat pe o bandelet de hrtie special (dipstick) i poate identifica aproximativ 92% dintre pacienii infectai cu Ebola i 85% dintre cei care nu aveau acest virus n snge. Testul rapid cu antigen ReEBOV se efectueaz ca un test imunologic cu bandelet (dipstick). El detecteaz prezena antigenului viral EBOV VP40 nativ (adic a proteinei matriceal VP40) n serul, plasma sau sngele integral a pacienilor suspectai de a fi contractat febra hemoragic Ebola cu ajutorul anticorpilor specifici EBOV VP40, care sunt nite anticorpi policlonali caprini purificai prin afinitate, impregnai o pe membran de nitroceluloz i conjugai cu nanoparticule de aur.

10. Diagnostic diferenialAfeciunile produse de virusurile Marburg (febra hemoragic Marburg) i Ebola (febra hemoragic Ebola) nu pot fi practic difereniate clinic.ntruct diagnosticul diferenial n faza acut iniial este dificil, trebuie luate n considerare alte cauze. Cele mai frecvente cauze de infecii evolund ca o afeciune febril acut, sever, suntmalariaifebra tifoid. n consecin, diagnosticul diferenial i tratamentul precoce nu trebuie amnate. Cauzele alternative includ afeciuni bacteriene, cum ar fi septicemia meningococic (meningita meningococic), infecia cuYersinia pestis(pesta),holera,shigeloza,leptospiroza,antraxul,febra recurent, rickettsiozele, cum ar fitifosul exantematicitifosul murin, i afeciuni virale, cafebra pappataci,febra galben,febra de Chikungunya,febra Vii de Rift, infeciile cuhantavirusuri,febra hemoragic de Crimeea-Congo,hepatita.

11. PrognosticPrognosticul pentru pacienii cu infecia cu virusul Ebola este nefavorabil. Cei care supravieuiesc timp de 2 sptmni au o convalescen ndelungat (cteva sptmni sau luni) i dificil.Cu excepia speciei Reston, virusul Ebola este asociat cu o morbiditate i mortalitate foarte mare printre pacienii care prezint boal clinic, dei acestea variaz n funcie de specia virusului Ebola. Cea mai letal specie a virusului Ebola este ebolavirusul Zair, care are o mortalitate de pn la 90%. Ebolavirusul Sudan are, de asemenea, o mortalitate ridicat, variind de la 41% la 65%.

12. TratamentTratamentul se limiteaz la tratamentul suportiv care const n primul rnd n meninerea constant a volemiei, echilibrului electrolitic, combaterea hemoragiilor, a insuficienei renale, edemului cerebral, suprainfeciilor bacteriene, hipoxiei i a ocului.Administrarea unui factor VIIa/TF inhibitor al cii TF (= factor tisular), sau de protein C activat recombinant permite activarea cii anticoagulante a proteinei C naturale, sau administrarea de mici catene ARN interferente sau de oligonucleotide antisens pentru a inhiba replicarea viral, au avut rezultate promitoare.Nu exist tratament omologat antiviral specific mpotriva acestei boli.Ribavirinnu are efect asupra filovirusurilor, iar administrareaIFN(interferonul uman) nu a dat rezultate consistente nici n boala experimental a maimuelor, nici la pacieni.

12.1. Medicamente experimentaleFebra hemoragic Ebola nu a fost niciodat o prioritate pn n prezent pentru companiile farmaceutice, deoarece aceast boal, foarte letal, era rar i se limita la rile srace din Africa. "Probabil c nu este un lucru foarte greu fabricarea unui vaccin mpotriva febrei hemoragice Ebola, dar nu exist nici un interes comercial, deoarece guvernele nu i pot permite s le cumpere", declara profesorul Didier Raoult, specialist n boli infecioase emergente de la Facultatea de Medicina din Marsilia.Elaborarea unor tratamente eficiente noi pentru febra hemoragic Ebola este n prezent obiectul unor cercetri intense, motivate n special de gravitatea bolii, mortalitatea extrem de nalt, extinderea rapid a epidemiei din 2014 i riscurile utilizrii virusului Ebola ca arm biologic sau nbioterorism. Moleculele candidate pentru tratament sunt variate i adesea promitoare pe modelele animale, dar sunt nc n stadiul experimental i cteva dintre ele au ajuns n stadiul de studii clinice pe voluntari. Dificultatea major, n afar de crearea de noi tratamente i protecia lor care trebuie fie eficient, fr efecte secundare inacceptabile, const n necesitatea de a dezvolta molecule care pot fi transportate i stocate n zonele epidemice, mai ales n Africa ecuatorial; aceste dificulti se refer n special la tratamentele elaborate pe baz de acizi nucleici, caARN interfereni mici, care sunt molecule instabile. Mai multe medicamente experimentale pot fi aprobate pentru tratarea febrei hemoragice Ebola la om. Seroterapiaconst n transfuziile de ser, care conine IgG anti-EBOV, pacienilor cu febra hemoragic Ebola luat de la persoanele vindecate de aceast boal. Avnd n vedere caracterul urgent al situaiei din Africa i a lipsei unui tratament eficient mpotriva febrei hemoragice Ebola, Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a ncurajat seroterapia i transfuziile de snge integral pe 5 septembrie 2014 la o edin din Geneva la care au participat aproape 200 de experi.ntre 6 i 22 iunie 1995, 8 pacieni din Kikwit, Republica Democrat Congo, care erau bolnavi de febr hemoragic Ebola, au fost transfuzai cu snge donat de 5 pacieni convalesceni. Sngele donat coninea anticorpi IgG anti-EBOV, dar nici un antigen EBOV. Antigenele EBOV au fost detectate la toi primitorii de transfuzii sanguine chiar nainte de transfuzie. Cei 8 pacieni transfuzai aveau simptome clinice similare cu cele ale altor pacieni bolnavi de febr hemoragic Ebola. Toi erau n stare grav cu astenie sever, 4 prezentau manifestri hemoragice, iar 2 au devenit comatoi n faza avansat a bolii. Din cei 8 pacieni transfuzai 7 s-au nsntoit doar un singur pacient a decedat (12,5%); acest numr este semnificativ mai mic fa de nivelul mortalitii globale (80%) pentru epidemia Ebola din Kikwit i fa de nivelul mortalitii n alte epidemii Ebola. Cauza acestui nivel de mortalitate sczut rmne de explicat. Pacienii transfuzai nu au primit ngrijiri mai bune dect cele din faza iniial a epidemiei. Din pcate, ipoteza beneficiului seroterapiei nu a fost confirmat prin studii ulterioare. Cnd a fost testat aceast ipotez ntr-un laborator, transfuznd sngele animalelor convalescente animalelor infectate cu virusul Ebola, toate animalele transfuzate au murit.Medicul american Rick Sacra, 51 de ani, infectat n 2014 cu virusul Ebola n Liberia, unde lucra n cadrul unei organizaii caritative cretine, a fost internat la un spital din Omaha n Nebraska (SUA) i s-a vindecat. Vindecarea s-ar putea explica prin dou transfuzii de plasm sanguin de la colegul su de la organizaia caritativ "Samaritan's Purse", doctorul Kent Brantly, care s-a vindecat de infecie. Brantly s-a contaminat tot n Liberia, fiind transferat n Statele Unite. n afara transfuziilor de snge, Rick Sacra a fost supus i unui tratament experimental cu TKM-Ebola. Un studiu din 1998 a artat canalogii adenozinei carbociclice(3-deazaadenozina carbociclic), funcioneaz ca inhibitori al SAH (S-adenozil-homocisteinhidrolaza sau adenozilhomocisteinaza) i au fost utilizai n tratarea infeciei experimentale cu doze letale de virus Ebola la oarece, cu rezultate promitoare: supravieuire pn la 90% cnd tratamentul a nceput dup 2 zile de la infecie i de 40%, dup 3 zile. Dou studii publicate n primvara anului 2014 au artat c antiviralulfavipiravir (T-705)(comercializat caAvigan), un inhibitor al ARN-polimerazei ARN-dependente, utilizat experimental mpotriva virusurilor ARN (inclusiv virusul gripal), a fost eficace la oarecii infectai cu virusul Ebola, chiar dac a fost administrat la ase zile dup expunerea la virus.Favipiravirul a fost produs de compania japonez Toyama Chemical, o filial a Fujifilm cu sediul la Tokyo, i este un tratament posibil al febrei hemoragice Ebola din Africa de Vest. Brincidofovirul (CMX001)este un antiviral oral dezvoltat de Chimerix, o companie biofarmaceutic american. El este un analog nucleotidic cu un spectru antiviral largin vitrompotriva a cinci familii de virusuri ADN care afecteaz oamenii, inclusiv cei din familia herpesviride i adenoviride. Acest tratament este n studiu clinic de faza 3 ca antiviral mpotriva adenovirusurilor i citomegalovirusurilor. Brincidofovirul a fost testat numai n laborator mpotriva virusului Ebola. El blocheaz virusul mpiedicndu-l s se nmuleasc. Thomas Eric Duncan, primul pacient diagnosticat cu Ebola n SUA, a fost tratat cu brincidofovir, ns el a murit pe 8 octombrie 2014, la un spital din Dallas.La studiul brincidofovirului particip i Diana Florescu, specialist romn n boli infecioase de la Nebraska Medical Center, SUA. BCX4430este un nucleozid, produs de BioCryst Pharmaceuticals, cu un spectru larg de activiti antivirale (inclusiv virusul Ebola) care acioneaz ca un inhibitor al ARN polimerazei ARN-dependente (sau ARN replicazei) - o enzim indispensabil pentru replicarea virusurilor ARN cu polaritate negativ fr etapa ADN. Aceasta previne astfel transcripia i replicarea genomului viral. Acest tratament a beneficiat de o finanare de 22 milioane dolari de la Institutul Naional de Alergie i Boli Infecioase (NIAID) n septembrie 2013, reevaluat la 26 de milioane n septembrie 2014. Testele pe animale au artat o rat de supravieuire de 83-100% la oareci. Testrile clinice de faza 1 pe oameni sunt planificate pentru sfritul anului 2014/nceputul anului 2015. BioCryst Pharmaceuticals este o companie cu sediul n Durham, Carolina de Nord, specializat n producia de medicamente pentru tratamentul bolilor orfane, bolilor autoimune i medicamentelor antivirale. Ea este mai cunoscut pentru dezvoltarea unui antiviral, Peramivir, autorizat de FDA pentru utilizare de urgen mpotriva virusului gripal H1N1. ZMapp, un amestec de treianticorpi monoclonalianti-Ebola umanizai (anticorpii c13C6 + c2G4 + c4G7) produi nNicotiana benthamiana(o specie de tutun) a fost testat n 2012, cu rezultate bune pe maimuele rhesus (Macaca mulatta).ZMapp, produs de companie californian Mapp BioPharmaceutical cu sediul n San Diego, a fost administrat pentru prima dat pe 31 iulie 2014 n Liberia unui om, Kent Brantly, un medic american care lucra pentru o organizaie de caritate cretin Samaritan's Purse, la care au aprut la 22 iulie simptoamele febrei hemoragice Ebola; colega lui Nancy Writebol contaminat, de asemenea, cu virusul Ebola a primit dou doze de acest tratament experimental pe 3 i 4 august.Cei doi americani au fost repatriai n urmtoarele zile la Spitalul Universitar Emory din Atlanta pentru a fi supravegheai n colaborare cu CDC. Ambii pacieni americani tratai cu ZMapp au prsit spitalul vindecai pe 21 august.Cu toate acestea, preotul spaniol Miguel Pajares, n vrst de 75 de ani, care a primit, de asemenea, acest tratament experimental, a murit pe 12 august n spitalul Carlos III din Madrid, unde a fost repatriat cu cinci zile mai devreme din Liberia, o ar n care el a contractat boala efectund o misiune din partea unei ONG. Ca urmare a mediatizrii internaionale oferit de acest tratament, s-au ridicat voci pentru a impune utilizarea acestui medicament pe o scar mai mare,constrngnd autoritile americane pentru a permite utilizarea sa n Liberia de la 11 august,cu toate c Barack Obama a spus cu patru zile mai nainte c aceast opiune ar fi prematur.OMS a autorizat pe 12 august utilizarea medicamentelor experimentale n epidemia de Ebola din 2014 numai n anumite condiii,deschiznd calea pentru concuren ntre companiile farmaceutice pe o pia nou. TKM-Ebolaeste unARN interferent mic(ARNsi) care inhib expresia genelor virale L (ARN-polimeraza), VP24 i VP35 ale virusului Ebola Zair.n ianuarie 2014, Tekmira a inceput un studiu clinic de faza I a TKM-Ebola pentru a evalua sigurana lui la persoanele sntoase. FDA a oprit studiul clinic n iulie 2014, pentru a evalua rezultatele, dup ce unii voluntari au avut simptome asemanatoare gripei. Pe 7 august FDA a anulat parial ntreruperea testrilor clinice, permind utilizarea sa eventual ca tratament n epidemia din Africa de Vest. AVI-7537,AVI-6002iAVI-6003produse de Sarepta Therapeutics, suntoligonucleotide morfolino fosforodiamidate(niteoligonucleotide antisens) cu sarcini pozitive (PMOplus) care se leag de ARNm-ul viral pentru a inhiba sinteza proteinelor virale i astfel ntrerup replicarea viral. Testele pe animale au aratat un nivelul ridicat de supravieuire ntre 60% i 80% la primate. 20-25 de doze vor fi disponibile la mijlocul lunii octombrie 2014 pentru a fi eventual testate pe pacienii infectai. O producie de 100 de doze este prevzut pentru nceputul anului 2015. Sarepta Therapeutics este o companie cu sediul n Cambridge. n 2010, un contract de 291 milioane dolari a fost alocat de ctre Pentagon pentru dezvoltarea unor tratamente n lupta mpotriva virusilor Marburg i Ebola. Cu toate acestea, programul a fost oprit n 2012 din cauza restriciilor bugetare. Compania a primit doar 80 milioane de dolari, i a fost nevoit s anuleze un studiu clinic pentru a testa inocuitatea, tolerabilitatea i farmacocinetica medicamentului AVI-7537 pe pacienii sntoi care au fost programate pentru august 2012. Alte medicamentecare avut o activitate promitoare mpotriva virusului Ebola in vitro sau la oarecii infectai cu virusul Ebola, dar pentru care sunt necesare date suplimentare nainte de a trece la studiile clinice, includ: Blocante ale canalelor ionice (amiodarona, dronedarona i verapamil)inhib intrarea virusului Ebola n celul. Modulatori ai receptorilor estrogenici (clomifenul i toremifenul), inhib intrarea virusului Ebola n celul la oareci infectai. Clorochinaeste un medicament antimalaric care poate inhiba intrarea virusului Ebola n celule gazd. Inhibitorii protein kinazei (erlotinib, sunitinib), azitromicina, sertralina.

12.2. Mutaiile i rezistena la tratamentImpactul mutaiile genomice ale virusului Ebola asupra eficienei tratamentelor experimentale ce conin secvenele virusului Ebola a fost evaluat ntr-un studiu recent publicat de cercettori de la Harvard, Maryland i MIT n mBio, la 20 ianuarie 2015. ARN-ul interferent mic (SiARN) i oligomerii morfolino-fosforodiamidai (OMF) intesc transcrierea genelor L, VP24 i/sau V35 ale genomului EBOV, iar imunoterapia pasiv bazat pe anticorpi sau pe un cocktail de anticorpi (ZMapp) au ca inta epitopii EBOV. Ei inhib pe termen scurt replicarea virusului: SiARN intete transcrierile virale pentru degradare, OMF blocheaz translarea, iar imunoterapie pasiv neutralizeaz virusul, permind gazdei s produc un rspuns imun eficient mpotriva patogenului viral. Zece mutaii ale virusului Ebola au modificat secvena siturilor de legare a anticorpilor monoclonali: (MAb) 13F6, MAb 1H3, MAb 6D8, MAb 13C6 si a intelor SiARN EK-1, VP24 i VP35. Unele mutaii pot avea un impact negativ asupra eficienei agenilor terapeutici experimentali. Siturile de legare pentru agenii terapeutici experimentali bazai pe SiARN i OMF au fost create cu ajutorul unor secvene virale derivate din tulpina Ebolavirusului Zair (EBOV) care a cauzat epidemia de Ebola din Zair (Congo) n 1976 . De atunci virusul Ebola s-a schimbat i continu s se schimbe. Anticorpii monoclonali folosii pentru imunoterapia pasiv din ZMapp au fost creai cu ajutorul glicoproteinei tulpinii EBOV care a produs epidemia de Ebola din Kikwit n 1995. Virusul utilizat pentru testarea eficienei tratamentelor n studiile postexpunere, a fost cel care a provocat epidemia din Kikwit. Epidemia de febr hemoragic Ebola din Africa de Vest din 2014-2015 a fost provocat de tulpina Makona a virusului Ebola (EBOV/Mak). ntre tulpina actual Makona a virusului Ebola i cea din Kikwit au fost identificate 640 de polimorfisme uninucleotidice. Patru mutaii au fost localizate n regiunea de legare a agenilor terapeutici experimentali siRNA sau OMF, iar 21 mutaii induc schimbri nonsinonimice n epitopii recunoscui de anticorpii monoclonali din cocktailurile de imunoterapie pasiv (ZMapp). Niciunul dintre polimorfismele uninucleotidice descoperite nu a fost asociat cu rezistena virusului Ebola la tratament. S-a demonstrat c 18 dintre modificri sunt tolerate de cocktailul ZMapp, care are o afinitate de legare crescut fa de secvena glicoproteinei tulpinii Makona, ceea ce minimizeaz potenialul impact al mutaiilor.

13. Prevenie13.1. Msuri generale13.1.1. Controlul virusului Reston la animaleleNu exist un vaccin veterinar contra acestui virus. Curenia i dezinfectarea sistematic a fermelor de porci i maimue (cu hipoclorit de sodiu sau ali detergeni) trebuie s fie eficiente pentru inactivarea virusului. n caz de suspiciune a unui focar, localurile trebuie instituit imediat carantin. Sacrificarea animalelor infectate, cu o supraveghere riguroas a nhumrii sau incinerrii carcaselor poate fi necesar pentru a reduce riscul de transmitere a virusului de la animale la om. Restricionarea sau interdicia deplasrii animalelor din fermele infectate spre alte zone pot reduce propagarea bolii.ntruct focarele de infecie cu virusul Reston la porci i maimue au precedat cazurile de infecie la om, punerea n aplicare a unui sistem de supraveghere activ a sntii animale este esenial pentru o alert precoce a autoritilor de sntate public i veterinar.Deoarece se tie c primatele neumane au introdus virusul virusul Reston n Statele Unite ale Americii i Italia, administraia transporturilor i a unitilor de carantin trebuie s se asigure c personalul nelege pericolele asociate cu manipularea primatelor. Maimuele importate vor fi meninute n carantin. Apariia deceselor la animalele carantinate i mbolnvirile ngrijitorilor, cu febr peste 38,5, pe o durat mai mare de dou zile, sunt elemente de suspiciune a unei infecii cu virusul Ebola i se vor lua msuri n consecin. Personalul care se ocup de animale bolnave trebuie s poarte echipament de protecie, incluznd mnui de cauciuc i respiratoare cu masc facial.13.1.2. Msuri individualeNu exist dect tratament simptomatic, iar vaccinul este un deziderat. n lipsa tratamentului eficient i vaccinului pentru oameni, gradul de contientizare la factorii de risc i cunoaterea msurilor de protecie care trebuie luate individual sunt singura modalitate de a reduce infecia i mortalitatea la oameni.n Africa, n timpul focarelor de boal viral Ebola, mesajele educative de sntate public care urmresc reducerea riscului se vor axa pe urmtoarele puncte: Reducerea riscului de transmitere ntre animale slbatice i oameni prin contact cu liliecii sau maimuele/primatele infectate i prin consumul de carne crud provenit de la ele. Animalele vor fi manipulate cu mnui i se va purta o mbrcminte protectoare adecvat. Produsele (sngele i carnea) se vor fierbe bine nainte de a fi consumate. Reducerea riscului de transmitere interuman n comunitatea care rezult din contactul direct sau apropiat (strns) cu persoanele infectate, mai ales cu fluidele lor corporale. Se va evita orice contact apropiat cu pacienii infectai cu virusul Ebola. Se vor purta mnui i un echipament individual de protecie adecvat n timpul ngrijirii pacienilor la domiciliu. Este indispensabil splarea regulat a minilor dup vizita rudelor bolnave aflate n spital sau dup ngrijirea lor la domiciliu. Comunitile afectate de virusul Ebola trebuie s informeze populaia despre natura bolii i msurile luate pentru a controla focarul, inclusiv n timpul ritualurilor funerare. Persoanele decedate prin aceast infecie trebuie s fie ngropate rapid i fr asumarea unor riscuri. n cazul decesului, este obligatorie incinerarea cadavrelor.Fermele de porci din Africa pot juca un rol n amplificarea infeciei din cauza prezenei liliecilor la aceste ferme. Trebuie luate msuri de biosecuritate adecvate pentru a limita transmiterea infeciei.Pentru ebolavirusul Reston, mesajele educative de sntate public trebuie s se axeze pe reducerea riscului de transmitere de la porci la oameni care rezult din practicile de cretere i sacrificare periculoase, precum i din consumul de snge proaspt, lapte sau esuturi animale crude. Trebuie purtate mnui i mbrcminte de protecie adecvat n timpul manipulrii animalelor bolnave, esuturilor lor sau sacrificrii lor. n regiunile n care au fost semnalate ebolavirusul Reston la porci, toate produsele de origine animal (snge, carne i lapte) trebuie s fie fierte bine nainte de a fi consumate.13.1.3. Msuri n instituiile medico-sanitareTransportul cazului suspect sau a probelor biologice suspecte se va face cu transport special destinat n acest scop. Personalul care transport cazul (medic, ofer) va purta echipament personal de protecie.Pacienii vor fi meninui n izolare strict, eventual cu dispozitive izolatoare ale patului. Izolarea cazurilor se va face ntr-un pavilion sau cldire a spitalului separat de alte secii. Pacientul se va ala singur n camer, iar camera va fi dotat cu baie proprie. Ua de la camera va fi nchis. Se vor lua n considerare postarea permanent a unei persoane la ua salonului pentru a mpiedica intrarea sau ieirea n salon a persoanelor neechipate corespunztor.Transmiterea interuman a virusului Ebola este n primul rnd legat de contactul direct sau indirect cu sngele i fluidele corporale. El a fost semnalat la personalul medical atunci cnd nu au fost respectate msurile suficiente de control al infeciei. Nu este ntotdeauna posibil de a identifica rapid pacienii cu febr hemoragic Ebola, deoarece simptomele iniiale pot fi nespecifice. Din acest motiv, este important ca personalul medical s aplice msurile de precauie uzuale fa de toi pacienii, indiferent de diagnostic, n orice practic profesional i n orice moment.Aceste msuri de precauie includ igiena minilor, igiena respiratorie, purtarea unui echipament personal de protecie (n funcie de lichidul infecios eliminat de bolnav sau de alte contacte cu materiile infectate), sigurana injeciilor i ritualurile funerare. n prezena unui caz suspect sau confirmat de infecie cu virusul Ebola, personalul medical care ngrijete bolnavul trebuie, n plus fa de msurile de precauie uzuale, s ia alte msuri de lupt antiinfecioas pentru a evita orice expunerea la sngele sau fluidele corporale ale pacientului i orice contact direct cu mediul susceptibil de a fi contaminat. n timpul contactelor apropiate cu pacienii cu febr hemoragic Ebola (adic la mai puin de un metru), trebuie de purtat o protecie facial (ecran facial sau masc chirurgical i ochelari de protecie), un halat curat, nesteril, cu mneci lungi i mnui (sterile pentru unele proceduri medicale).Echipamentul personal de protecie adecvat (EPP) este alctuit din mnui, ochelari de protecie, masc de protecie care acoper complet partea din fa i prile laterale ale feei, halat de unic folosin impermeabil sau combinezon impermeabil, masc FP3. n caz de sngerri masive, vome sunt necesare n plus nc o pereche de mnui, protecia picioarelor (cipici de unic folosin care acoper pantofii). Procedurile invazive, care pot expune personalul medico-sanitar la infecie trebuie s se desfoare n condiii stricte de siguran. La ieirea din camera pacientului sau zona de ngrijire, echipamentul personal de protecie trebuie s fie ndeprtat cu grij, fr a contamina ochii, mucoasele sau hainele cu material potenial infecios. Nu este permis reutilizarea mtii sau mnuilor dect dup prealabila lor decontaminarea riguroas.Igiena minilor de ctre personalul medical trebuie efectuat ct mai frecvent: nainte i dup contactul cu pacientul, cu materialele potenial infecioase, nainte i dup scoaterea echipamentului personal de protecie, inclusiv a mnuilor. Igiena minilor se va asigura prin splare cu ap i spunuri sau cu substane dezinfectante pe baza de alcool, prin frecarea minilor.Se va atrage atenia mai ales asupra riscului transmiterii virusului prin ace i alt instrumentar, contaminate cu snge, secreii sau excrete. Injeciile vor fi administrate n siguran cu respectarea cu strictee a precauiunile standard. Echipamentul de administrare parenteral a tratamentului, dup utilizare trebuie colectat ntr-un container special dedicat pacientului i va fi transportat la punctul de neutralizare.Toate produsele provenite de la bolnavi, obiecte i instrumentele contaminate cu snge sau cu alte produse de la bolnavi, trebuie manipulate cu grij i aplicate msuri riguroase de dezinfecie i de sterilizare. Rufele murdare se vor eticheta n mod clar n pungi etane i trimise direct la spltorie. Echipamentele, suprafeele i obiectele contaminate se vor dezinfecta cu un dezinfectant de utilizare n spital sau cu o diluie 1:100 de hipoclorit de sodiu (clor). Toate acele i obiectele ascuite vor fi manipulate cu grij i vor fi strnse n containere sigilate i etichetate. Se vor limita utilizrile acelor i obiectelor ascuite ct mai mult posibil, iar flebotomiile, procedurile i testele de laborator vor fi limitate la minimum necesar pentru evaluare, diagnostic i tratament. Este de dorit pentru prevenirea contaminrii cu aerosoli, ca aerul s fie filtrat cu filtre de tip HEPA (high-efficiency particulate air). Pe ct posibil se vor evita procedurile generatoare de aerosoli de ctre pacient.Externarea pacienilor confirmai cu boala viral Ebola se va face dup recuperarea clinic, nu mai devreme de 42 de zile. Pacienii dup externare vor evita contactul sexual timp de 3 luni de la boala clinic. n caz de deces cadavrul va fi manipulat n aceleai condiii de siguran i transportat de la morga spitalului direct la cimitir sau crematoriu ntr-un cosciug nchis.Personalul de laborator este, de asemenea, expus la risc. Eantioanele prelevate pentru diagnosticul cazurilor suspecte (fiine umane sau animale), trebuie s fie manipulate de ctre un personal calificat i prelucrate n laboratoare dotate corespunztor.

13.2. Profilaxie pasivImunizarea pasiv cu plasma pacienilor vindecai sau cu anticorpi monoclonali s-a dovedit ineficace de multe ori, confirmnd c rspunsurile umorale nu joac un rol important n controlul infeciei cu EBOV.n mod similar, administrarea de IFN recombinant maimuelor macac nu le protejeaz mpotriva infeciei. Cu toate acestea, mai multe scheme terapeutice s-au dovedit eficiente recent. Vaccinul candidat VSVG/ZEBOV, administrat imediat dup inoculare, protejeaz macacii de boal.

13.3. Profilaxie activ (vaccinuri)Cu toate c izolarea bolnavilor i punerea n aplicare a msurilor de protecie a anturajului pacienilor sunt suficiente pentru a opri epidemiile, numeroase echipe i concentreaz eforturile pe viitor asupra elaborrii de tratamente i vaccinuri. Cu toate acestea, infrastructura necesar pentru manipularea virusului Ebola, precum i lipsa de modele animale pentru evaluarea vaccinurilor candidate sau moleculelor terapeutice, frneaz considerabil progresele. Vaccinurile sunt n stadiu experimental, fiind implicate diverse metodologii de obinere: preparate vaccinale inactivate cu formol, vaccinuri coninnd antigenele NP sau GP, ori vaccinuri recombinante care s exprime GP, GPS i NP.n domeniul vaccinal, mai multe vaccinuri candidate s-au dovedit eficiente la cobai, ns parial, ba chiar complet, ineficiente la macac, de exemplu preparatele virale inactivate prin cldur, formol sau raze , plasmidele care codific GP sau NP, particule virale recombinante ale virusului encefalitei ecvine venezuelene care exprim GP, vaccinurile variolice recombinante care exprim GP, i particulele virale Ebola ncapsulate n lipozomi.Recent, utilizarea de vectori virali vii, sau de particule virale, pentru a produce GP a permis elaborarea a dou vaccinuri candidate care au fost eficace att la cobai ct i la maimua macac. Dou protocoale vaccinale au fost testate, unul bazat pe administrarea unic a unei doze de 2x1012particule de adenovirus 5 recombinant, care exprim n acelai timp GP i NP (ADV-GP/NP), altul bazat pe dou injecii la interval de 9 sptmni. Ambele protocoale asigur o protecie total i induc un rspuns CD8+IFN+ i un rspuns umoral dup inocularea cu doze mici (13 pfu) i cu doze mari (1500 pfu) la 1 sau 4 sptmni mai trziu (pfu = plaque forming units). Varianta simpl ofer o protecie mai rapid, dar mai puin durabil dect varianta dubl. n mod similar, imunizarea unic cu o doz de 107pfu de particule a virusului stomatitei veziculoase recombinant, viu i atenuat, care exprim GP Ebola (VSVG/ZEBOV), asigur o protecie total a macacilor mpotriva unei inoculri de virus Ebola cu o doz mare (1000 pfu) la 28 zile mai trziu. Ele induc o cretere moderat a IgG anti-GP i o cretere accentuat a CD8+IFN+, CD8+TNF+, CD4+IFN+ i CD4+ TNF+. Pn n prezent, aproape 30 de macaci au primit acest imunizare i la nici unul dintre ei nu au aprut semne clinice.Primul test clinic al unui vaccin mpotriva ebolavirusului Zaire realizat n SUA la nceputul lunii septembrie 2014 pe un grup de voluntari nu a provocat pn n prezent reacii adverse. Vaccinului mpotriva virusului Ebola a fost dezvoltat de compania farmaceuticGlaxoSmithKlinede mai muli ani, mpreun cu Institutele Naionale americane pentru Sntate (NIH) i a dat rezultate foarte bune pe maimue i face n prezent obiectul unui studiu clinic asupra a zece persoane de la 2 septembrie 2014.A fost folosit serotipul 3 al adenovirusului cimpanzeului (ChAd3). S-a recurs la adenovirusul de cimpanzeu i nu la serotipul uman 5 (Ad5) care poate infecta oameni i neutraliza vaccinul prin anticorpi prezeni n oameni. ChAd3 poart gena glicoproteinei (GP) a ebolavirusului Zaire. Experimental, macacii au fost inoculai iniial cu serotipul 3 al adenovirusului cimpanzeului (ChAd3), care codific proteina GP a virusului Ebola, iar dup opt sptmni s-a administrat alt vaccin, MVA (modified vaccinia Ankara), ce conine tulpina Ankara a virusului vaccinia (care provoac variola vacilor) pentru a oferi o protecie complet i de lung durat. Tulpina Ankara codific de asemenea proteina GP.

14. Virusul Ebola ca arm biologicVirusul Ebola este clasificat ca arm biologic de categoria A, conform nomenclatorului agenilor patogeni cu potenialbioterorist.Au existat suspiciuni c Uniunea Sovietic i SUA dezvoltau o arm biologic bazat pe virusurile Ebola i Marburg.Pentagonul se temea nc de la sfritul anilor '70 c virusul Ebola poate fi folosit ca o arm bioterorist. ns specialitii cred c riscul este sczut. Cu toate c are o rat de letalitate de pn la 90%, febra hemoragic Ebola este din fericire mai puin contagioas dect alte boli virale, deoarece se transmite mai ales prin contactul cu fluidele corporale: saliv, snge, urin.n anul 1992, membrii sectei japoneze apocaliptice Aum Shinrikyo, profitnd de o epidemie de febr hemoragic Ebola, a ncercat, fr succes, s procure virusul Ebola Zair n cadrul unei misiuni umanitare n Africa, conduse de eful sectei, la care au participat 40 de membri ai sectei. Ei au preferat n cele din urm gazul sarin, pe care l-au folosit pentru a comite atentatul din metroul din Tokyo n 1995.Guvernul american ia n serios riscul Ebola ca un agent al bioterorismului i a investit zeci de milioane de dolari n elaborarea unor vaccinuri i terapii n ultimul deceniu, a declarat Peter Walsh, profesor la Universitatea din Cambridge, citat de Washington Post.Existena unor tratamente experimentale pentru febra hemoragic Ebola la ora actual se datoreaz n oarecare msur riscului folosirii virusului Ebola de ctre teroriti. n 2010 de exemplu, Departamentul Aprrii al Statelor Unite a acordat 140 milioane de dolari pentru societatea canadian Tekmira pentru dezvoltarea unui tratament pentru febra hemoragic Ebola. n 2013, Pentagonul a dat 4,4 milioane dolari Centrului de Vaccin Vanderbilt (Vanderbilt Vaccine Center) pentru studiul virusurilor Ebola i Marburg. ZMapp a fost dezvoltat de ctre o companie necunoscut pn atunci, Mapp BioPharmaceutical, care are legturi cu Departamentul Aprrii al Statelor Unite.

Referine1. WHO. Manual for the care and management of patients in Ebola Care Units/ Community Care Centres. Interim emergency guidance. 30 January 20152. Infecia cu virus EBOLA. Institutul Naional de Sntate Public.3. Hotrre nr.4 privind aprobarea procedurilor operaionale pentru managementul cazului suspect/confirmat cu boala produs de virusul Ebola. Guvernul Romniei. Comitetul naional pentru situaii speciale de urgent. 08.10.20144. Elvira Snziana Ciufescu. Virusologie medical. Editura Medical Naional. 20035. Aurel Ivan. Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile. Polirom 20026. S.R. Palmer, Lord Soulsby, D.I.H. Simpson. Zoonoze. Editura tiinelor Medicale. 20057. A. Cupa. Boli infecioase transmisibile. Curs universitar i recomandri pentru activitate practic. Ediia medical, Universitatea Craiova, 2007.8. Costin Cernescu. Virusologie medical. Editura Medical. 20129. Viorel Alexandrescu. Informatii despre Ebola. Curs. INCDMI Cantacuzino. Facultatea de Medicina - Universitatea Titu Maiorescu10. Klenk, Hans-Dieter.Marburg and Ebola Viruses (Current Topics in Microbiology and Immunology). Berlin: Springer-Verlag Telos.ISBN978-3-540-64729-411. Klenk, Hans-Dieter; Feldmann, Heinz (2004).Ebola and Marburg viruses: molecular and cellular biology. Wymondham, Norfolk, UK: Horizon Bioscience.ISBN978-0-9545232-3-712. Kuhn, Jens H. (2008).Filoviruses: A Compendium of 40 Years of Epidemiological, Clinical, and Laboratory Studies. Archives of Virology Supplement, vol. 20. Vienna: SpringerWienNewYork.ISBN978-3-211-20670-613. McCormick, Joseph; Fisher-Hoch, Susan (iunie 1999).Level 4: Virus Hunters of the CDC. Horvitz, Leslie Alan (ed.a 3-a). Barnes & Noble.ISBN978-0-7607-1208-514. Pattyn, S. R. (1978).Ebola Virus Haemorrhagic Fever. Amsterdam: Elsevier/North-Holland Biomedical Press.ISBN0-444-80060-315. Ryabchikova, Elena I.; Price, Barbara B. (2004).Ebola and Marburg Viruses: A View of Infection Using Electron Microscopy. Columbus, Ohio: Battelle Press.ISBN978-1-57477-131-216. Virusul Ebola. Informaii pentru personalul medical. Institutul Naional de Sntate Public, Ministerului Sntii17. Ebola virus disease. World Health Organization (WHO)18. Ebola Virus Infection. eMedicine, Medscape.19. Ebola Hemorrhagic Fever. Center for Disease Control and Prevention USA20. About Ebola Hemorrhagic Fever. Center for Disease Control and Prevention US