acidente ofídico e lesão renal
DESCRIPTION
Acidente ofídico e lesão renal. Antonio Tiago M. Pinheiro – I 2 UFC. Aspectos epidemiológicos. Acidente ofídico. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Aspectos epidemiológicos
ACIDENTES OFÍDICOS in Guia de Vigilância Epidemiológica Caderno 14 MINISTÉRIO DA SAÚDE – BRASIL 2009 disponível em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/gve_7ed_web_atual_aap.pdf
Acidente ofídico
ACIDENTES OFÍDICOS in Guia de Vigilância Epidemiológica Caderno 14 MINISTÉRIO DA SAÚDE – BRASIL 2009 disponível em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/gve_7ed_web_atual_aap.pdf
Serpentes peçonhentas apresentam fosseta loreal, órgão termorregulador localizado entre o olho e a narina.
incluem os gêneros:◦ Bothrops (jararaca, jararacuçu, urutu, caiçaca);◦ Crotalus (cascavel);◦ Lachesis (surucucu, pico-de-jaca)
como exceção de serpente peçonhenta, o gênero Micrurus (coral verdadeira) não possui fosseta loreal
Cobras peçonhentas
O que fazer? A - Torniquetes B - Levar a serpente morta ao local de
atendimento C - Manter o membro afetado acima do
nível do coração D - Cortar o local da picada para forçar
a saída do veneno E - Chupar o local da picada F – Ingerir álcool
Primeiros socorros
How to Prevent or Respond to a Snake Bit – CDC 2005
Primeiros socorros
Não corte ou fure o local da picada
▲ Não faça torniquete
▲ Eleve o local afetado▲ Levar a vítima
imediatamente ao serviço de saúde mais
próximo
Hidrate a vítima com goles de água
http://www.butantan.gov.br/home/acidente_com_animais_peconhentos.php
Identificação
Manejo Clínico
46% do total de acidentes ofídicos com os que procuram a Unidade de Emergência são causados por Cobras Não Venenosas
AZEVEDO-MARQUES MM; CUPO P & HERING SE. Acidentes por animais peçonhentos: Serpentes peçonhentas. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 480-489, abr./dez. 2003
Manifestações clínicas
AZEVEDO-MARQUES MM; CUPO P & HERING SE. Acidentes por animais peçonhentos: Serpentes peçonhentas. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 480-489, abr./dez. 2003
1. Limpar área suspeita com água e sabão, lesões cutâneas?
2. Puncionar veia periférica - nunca utilizando o membro afetado:
I. colher sangue para determinação de:
creatinina, sódio, potássio, CK-MB e hemograma completo, TAP, TTPA, quantificação do fibrinogênio;
3. Iniciar 500 ml de soro glicofisiológico 5% ou soro fisiológico (se pcte diabético), 45 gt/min
4. Urina – anotar características e o volume. Colher aproximadamente 10 ml para exame de rotina
Manejo Clínico - Abordagem inicial
AZEVEDO-MARQUES MM; CUPO P & HERING SE. Acidentes por animais peçonhentos: Serpentes peçonhentas. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 480-489, abr./dez. 2003
5. Pré-medicação: simultaneamente à hidratação, iniciar esquema de proteção contra possíveis reações de hipersensibilidade ao SAV
◦ bloqueadores dos receptores H1 e H2 da histamina
◦ corticoisteróides
Manejo Clínico – Abordagem inicial
AZEVEDO-MARQUES MM; CUPO P & HERING SE. Acidentes por animais peçonhentos: Serpentes peçonhentas. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 480-489, abr./dez. 2003
15 min antes do SAV, administrar I.V.
1. Antagonistas dos receptores H1 da histamina◦ Maleato de dextroclorfeniramina: 0,08 mg/kg na
criança e 5mg no adulto, ou
◦ Prometazina: 0,5 mg/kg na criança e 25 mg no adulto
2. Antagonistas dos receptores H2 da histamina◦ Cimetidina: 10 mg/kg na criança e 300 mg no adulto ou
◦ Ranitidina: 2mg/kg na criança e 100 mg no adulto
3. Hidrocortisona: 10mg/kg na criança e 500mg noadulto
Manejo ClínicoRotina de aplicação de soro antiveneno na U.E. HCFMRP-USP
AZEVEDO-MARQUES MM; CUPO P & HERING SE. Acidentes por animais peçonhentos: Serpentes peçonhentas. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 480-489, abr./dez. 2003
Especificidade
presteza (rapidez) na administração;
dose suficiente, calculada pela sua capacidade neutralizadora em mg;
◦ Soro antibotrópico (SAB): 1 ml neutraliza 5,0 mg de veneno das “jararacas”
◦ Soro anticrotálico (SAC):1 ml neutraliza 1,5 mg de veneno das “cascavéis”
◦ Soro antielapídico (SAE): 1 ml neutraliza 1,5mg de veneno de “corais”
dosagem única
doses iguais para adultos e crianças.
Princípios da aplicação do Soro anti-Veneno (SAV)
AZEVEDO-MARQUES MM; CUPO P & HERING SE. Acidentes por animais peçonhentos: Serpentes peçonhentas. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 480-489, abr./dez. 2003
ACIDENTES OFÍDICOS in Guia de Vigilância Epidemiológica Caderno 14 MINISTÉRIO DA SAÚDE – BRASIL disponível em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/gve_7ed_web_atual_aap.pdf
No campo, usar sempre botas de borracha (evitam mais de 70% dos acidentes);
Jamais introduzir a mão em buracos no solo ou em ocos de árvores
Evitar transitar no final da tarde ou à noite em margens de rios e lagos, pois a "malha-de-sapo" frequenta esses locais à procura de uma espécie de rato semi-aquático;
Evitar acúmulo de lixo ou materiais de construção (tábuas, telhas, tijolos) próximos às habitações rurais (tais madeiras podem constituir abrigos para serpentes);
Manter limpo o terreno em volta das habitações rurais, procurando criar galinhas e outras aves domésticas nas proximidades (esses animais afugentam as cobras).
Profilaxia do ofidismo
Paciente L.A.C. 50 anos, masculino, procedente de Quixadá, agricultor.
QP: Picada de cobra + diminuição da urina
HDA: Paciente previamente hígido sofreu picada de cobra ‘jararaca’ há 8 dias (07/06/11) em MSD, e apresentou vômitos e falta de ar, com piora em 24h com hiporexia, sonolência, náuseas, alterações na coloração urinária (vermelho)
evoluindo após 24h com anúria (09/06/11) dor e edema em mmii e piora clínica. Refere anúria do dia 09/06/11 até 16/06/11, quando relata urina de pequena quantidade.
◦ 12/06/11 Cr: 2,33 e Ur 211,5
Caso clínico
Paciente c/ HAS há 4 anos, etilista (destilados 0,5 a 1L/dia), ex-tabagista. Refere outros acidentes ofídicos sem repercussão clínica. Faz uso de captopril 25mg 8/8h
Ao exame: EGReg, consciente, orientado, algo sonolento, hipocorado +/4+, hidratado, cooperativo. Peso 73,3kg (+10kg que o normal ‘sic’)
AP: MVU s/ RA AC: RCR 2T BNF S/Sopros. PA 130x90 FC 84 ABD inocente Extr: edema mmii +2/4+ até joelhos cacifo +, ppp,
s/ cianose.
Caso Clínico
Insuficiência renal aguda. Causas
◦ Nefrotoxicidade◦ CIVD◦ Hemólise◦ Rabdomiólise (mais comum em acidente
crotálico) Necrose Tubular Aguda.
Comprometimento renal no acidente ofídico
Insuf. Renal Aguda (IRA):◦ Tradicionalmente definida como uma queda
abrupta na TFG e aumento sérico das escórias nitrogenadas, com perda na regulação do volume extracelular e dos eletrólitos.
◦ Como mensurar? 2001 - RIFLE 2007: Acute Kidney Injury Network (AKIN)
RIFLE modificado para incluir ΔSCr de o.3 mg/dL do basal em 48h, baseado no risco de 80% de mortalidade - Chertow, JASN 2005)
DEFINIÇÃO
2001 : Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)
Risk: ⇑ 1.5x Cr, ⇓ 25% TFG diurese<0.5 ml/kg/h x 6h Injury: ⇑ 2x Cr, ⇓ 50% TFG diurese<0.5 ml/kg/h x 12h Failure: ⇑ 3x Cr, ⇓ 75% TFG, diurese<0.3/kg/h x 24h
Também anuria x 12 hr Loss: Perda completa (incluindo necessidade de diálise)
por > 4 semanas End-stage: Perda completa (incluindo necessidade de
diálise) > 3 meses
RIFLE
Eventos que ocorrem nos Néfrons para a formação da urina◦ Filtração Glomerular◦ Reabsorção◦ Secreção
Revisão
É responsável por reabsorver 65% do fluido tubular Esse percentual se mantém constante por
causa do Balanço Glomérulo-Tubular O Na+ é o principal eletrólito reabsorvido O Na+ determina a reabsorção da maioria
das outras substâncias do lúmen tubular
Reabsorção no TCP
PRÉ-RENAL: 40-80%◦ Hipovolemia/Sequestro volêmico
◦ Volume de ejeção diminuido
◦ Hipotensão
Resultado: hipoperfusão glomerular
Lesão Renal Aguda
RENAL/INTRINSECA: 10-30%◦ Necrose Tubular:
Isquemia Toxinas Pigmentos
◦ Glomerulonefrites◦ Interstitial:
Inflamação◦ Vascular :
Pequenos vasos Grandes vasos
Lesão Renal Aguda (AKI)
Choque; Sepse/SIRS/PO
Medicamentos/Rabdomiólise/Envenenamento
Anamnese – Evento agudo; oligúria; azotemia
Exame físico Exames laboratoriais
Lesão Renal Aguda -Diagnóstico
EAS sedimentos, cilindros Resposta a teste de volume com retorno da
creatinina basal em 24-72 h indica pre-renal Na+ urinário: FENa FENa (%) = UNa x SCr x 100 SNa x UCr
◦ FENa < 1%: Prerenal◦ FENa 1-2%: Misto◦ FENa > 2%: NTA
AKI: Diagnóstico laboratorialPré-renal x Intrinseca
Não-oligurica vs. Oligurica Prognóstico pior se oligúria
Insulto isquêmico : medula mais susceptível a hipóxia, depleção celular de ATP, lesão oxidativa
AKI/ARF fase de NTA: 7-21 dias em média Fase de recuperação da NTA: Fase diurética Débito Urinário (>3-4 L)
HipoK, HipoMg, HipoPO4
Associado a alta FENa
AKI: Necrose Tubular Aguda
Tratamento específico: NÃO EXISTE
Objetivo: Manter pcte EUVOLÊMICO Restrição hidro-salina; Diálise
Tto de suporte ◦ Correção de distúrbios hidroeletrolíticos.
Não fazer dopamina em baixas doses ◦ taquicardia, arritmogenese
Furosemida? ◦ 2 ‘benefícios’: “poupa” energia e “lava” o TCD◦ Não altera sobrevida e tempo de recuperação renal
Condutas
INDICAÇÕES PARA TERAPIA DE SUBSTITUIÇÃO RENAL
Consensos1. Hipervolemia refratária2. Acidose metabólica severa; pH em queda 7.1-
7.23. Hipercalemia > 6.5 ou aumento refratário
documentado4. Manifestações urêmicas maiores i.e. pericardite,
neuropatia progressiva, convulsão.5. Disfunção plaquetária, diátese hemorrágica6. Droga/toxina dialisável