accidente ofídico - caso clínico

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Health & Medicine


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Diapositiva 1

Presentado por:DIANA BELTRAN JAIRO ESCALANTE ANDREA MERCHAN ALEXANDER PABNREVISIN DE TEMA A PROPSITO DE UN CASO CLNICOACCIDENTE OFIDICODr. Carlos QuinteroMd. InternistaDIFERENCIAS

Serpiente venenosaSerpiente NO venenosa

Lugar de Nacimiento: BucaramangaLugar de Procedencia: Rionegro - SantanderLugar de Residencia: BucaramangaFecha de ingreso: 23. 01. 2011Fecha de toma de datos: 24. 01. 2011Informante: PacienteConfiabilidad: BuenaInterrogadores: Diana Paola BeltrnJairo EscalanteAndrea MerchnAlexander PabnREVISIN DE TEMA A PROPSITO DE UN CASO CLNICO3

Patolgicos: Quirrgicos :Traumticos:Hospitalarios:Transfusionales:Inmunolgicos:Farmacolgicos:Txicos:Alrgicos:Inmunolgicos:Antecedentes familiares:NO REFIERESocioeconmico: Vive en rea rural de Rionegro con todos los servicios pblicos; en la ciudad de Bucaramanga tiene vivienda en buenas condiciones contando con todos los servicios pblicos.ANTECEDENTES PERSONALES:GENERAL: Negativo.PIEL Y FANERAS: Negativo.OJOS: Diplopa y pesadez en los prpados con la EA.NARIZ: NegativoODOS: NegativoOROFARINGE: Odinofagia con la enfermedad actual.RESPIRATORIO: Disnea posterior a la mordedura de la serpiente.CARDIOVASCULAR: NegativoGASTROINTESTINAL: NegativoUROLGICO: NegativoOSTEARTICULAR: Negativo HEMATOPOYETICO: NegativoNEUROLGICO: Parestesias y dolor local, dificultad para la visin.REVISION POR SISTEMASAspecto General:Normal.

TA: 190/100 mmHgFC: 80 / minFR: 16 / minT: 36 CPeso: 91Kg

EXAMEN FISICOSIGNOS VITALESDe ingreso:

PIEL Y FANERAS:Normal como aspecto general.

CABEZA:Normal.OJOS:Con visin borrosa, ojos simtricos, pupilas levemente reactivas a la luz; presenta ptosis palpebral bilateral. FUNDOSCOPIA: No se realiza.

OIDOS:Normal.EXAMEN FISICONARIZ: Normal.

BOCA:Labios simtricos, sin cambios en la coloracin, piso de boca normal, mucosa oral rosada, lengua mvil sin lesiones evidentes y hmeda, vula central, reflejo nauseoso presente.

CUELLO:Simtrico, no masa ni dolor a la palpacin, mvil, sin presencia de tirajes supra o infraclaviculares, tiroides palpable normal, traque central y mvil, pulso carotideo presente y normal, tono y fuerza muscular normal.EXAMEN FISICO9TORAX:Expansibilidad torcica levemente disminuida; frmito tctil conservado en ambos campos pulmonares. Disminucin de murmullo vesicular bibasal, con hipoventilacin bilateral; RsCsRs sin soplo.

ABDOMEN:Simtrico, prominente por panculo adiposo, sin evidencia de lesiones drmicas, no circulacin colateral, ombligo central, ruidos intestinales presentes normales, no se auscultan soplos. Blando y depresible, sin masas ni visceromegalias, no dolor a la palpacin, timpanismo normal sin signo de irritacin peritoneal.EXAMEN FISICOEXTREMIDADES:Miembros simtricos, con 2 lesiones en la falange proximal del primer dedo de mano izquierda de forma puntiforme simtricas con eritema y edema alrededor de las lesiones, pulsos perifericos normales, llenado capilar activo.

NEUROLGICO:Alerta, consciente, y orientado en las tres esferas, colaborador, apertura ocular con dificultad por ptosis palpebral bilateral, memoria reciente y remota conservada, juicio y raciocinio sin alteraciones evidentes, signos menngeos negativos, reflejos osteotendinosos normales, alteracin en el equilibrio con aumento del polgono de sustentacin y alteracin para la marcha.EXAMEN FISICOPARACLNICOS:CH:Leucocitos: 6010N :75% Hb: 13.3 Hto: 39 TP:16 TPT:27 INR :1.3Plaquetas: 210000Funcin renal: Cr: 0.8 BUN: 14ELECTROLITOS: Na: 136 K: 3,7Paciente masculino adulto mayor que presenta sntomas con visin borrosa, ptosis palpebral, odinofagia signos de neurotoxicidad moderada por la mordedura de serpiente, se le inicia la administracin del tratamiento en el servicio de urgencias del H.U.B Los Comuneros, con LEV, analgesia, antihipertensivos, profilaxis antitetnica y suero antidiofdico polivalente (6 viales). Ante la posibilidad de que haya progreso a falla respiratoria y/o reacciones adversas al suero se decide su traslado a UCI, en donde se continua vigilancia estricta de su evolucin neurolgica y manejo sintomtico. La evolucin es favorable, razn por la cual es trasladado a piso 48 horas despus sin complicaciones.

Dx de egreso: Efecto txico de contacto con animales venenosos: Veneno de serpiente. T 630RESUMEN

ACCIDENTE OFIDICO

ACCIDENTE OFIDICOEl accidente ofdico no era un evento de notificacin obligatoria hasta octubre de 2004, fecha a partir de la cual se estableci como evento de inters en salud pblica.

CLASIFICACIN TAXONMICA DE LOS OFIDIOSClase: reptilesOrden:escamadosSuborden:ofidiosFamilias:Elapidae:Gnero: micrurus, Pelamis platurus

Viperidae:Gneros:BothropsCrotalusLachesis

EPIDEMIOLOGIAEl 90% de las mordeduras en Colombia son causadas por el gnero Bothrops que incluye mapan y patoco. Seguida por la mordedura de Lachesis muta muta (verrugosa, surucuc), Micrurus (corales) y Crotalus terrifficus (cascabel)Alrededor de 7% de las mordeduras de serpiente son producidas por las especies no venenosas de la familia Colubridae, conocidas como cazadorasLos accidentes son ms frecuentes en miembros inferiores y al comienzo de la maana o al finalizar la tarde.La mayora de los casos informados en Colombia se presenta en los departamentos de Antioquia, Choc, Meta, Norte de Santander, Casanare, Caldas y Cauca.

VENENO

MIOTOXINASHEMOTOXINASNEUROTOXINAS

ENVENENAMIENTO

NecrosanteHemorragicoCoagulante

Incapacidad de la sangre para coagularACCIN COAGULANTE Fibrina a partir de fibringenoBatroxobinaActiva las plaquetas y el factor XIIFormacin Trombocitina Factores moleculares V y VI, Desencadena un estado de hipercoagulabilidadCID

BothropsyLachesis

Activan directamente el factor X22

ACCION NEFROTOXICAGneros BothropsGnero CrotalusFormacin de microtrombos por accin coagulanteObstruccin de microcirculacin renalIsquemia renalFraccin nefrotxicaAccin directa sobre endotelio vascular renalFraccin nefrotxicaAccin directa sobre tubulos renalesNecrosis Tubular Aguda

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Metaloprotenasas; son capaces de degradar protenas de membrana basal incluyendo fibronectina, laminina y colgeno tipo IV degradando tambin gelatina y fibrinogeno. ACCION HEMORRGICA MetaloprotenasasPrdida de la integridad de los capilares Hemorrgicos localBjarnason y Fox (1994)

BothropsHemorrgicos sistmicoExtravasacin eritrocitosLachesisCrotalusHemorragina

La actividad hemorrgica es causada por metaloprotenasas de veneno que degradan protenas de la membrana basal en la pared de los vasos sanguneos. Esta accin conduce a la prdida de la integridad de los capilares con resultados hemorrgicos del sitio. Las toxinas hemorrgicas son metaloprotenasas, poseen un solo mol de zinc por molcula de protenasa, son capaces de degradar protenas de membrana basal incluyendo fibronectina, laminina y colgeno tipo IV degradando tambin gelatina y fibrinogeno. Bjarnason y Fox (1994) han dividido las metaloprotenasas hemorrgicas en tres clases basadas en el tamao molecular de la protenasa. En estudios de protenas jararhagina C que se asl y se caracteriz de veneno de Bothrops jararaca, contiene unos dominios semejantes a desintegrinas y rico en cisteina. Las jararhaginas C tambin inhiben agregacin plaquetaria inducida por colgeno y ADP. As, estas acciones de la jararhagina contribuye a estimular la va fibrinolitica pueden tambin contribuir con el sistema hemorrgico observado en vctimas envenenadas con el veneno de Bothrops jararaca.

Calcio, Zinc, Magnesio24ACCIN PROTEOLTICAEnzimas proteolticasInfecciones secundariasOtros factoresLiponecrosisCitlisis capilarEdema instersticialNecrosis de piel y TCSCMionecrosis

ACCIN MIOTOXICA CPK DLH TGOEnzimas proteolticasGnero CrotalusLisis de fibras muscularesLisis o necrosis de fibras musculares

MioglobinuriaMioglobinemia

ACCION NEUROTOXICAGnero CrtalusCrotoxinaActa en pre sinapsis impidiendo liberacin de acetilcolinaBloqueo mioneural de aparicin tardaFamilia ElapidaeNeurotoxinas de bajo peso molculaActa en la pre y pos sinapsisBloqueo mioneural de aparicin precoz

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ACCIDENTE OFIDICOCOMPETENCIAS DEL PERSONAL DE SALUD:

Reconocer las serpientes venenosasClasificar la severidadManejo inicialAplicar el suero antiofdicoPrevencin

CLASIFICACION SEGN SUS DIENTES

Las serpientes venenosas en Colombia pertenecen a dos familias de ofidios.

VIPERIDAE: Generos: Bothrops, Crotalus y LachesisELAPIDAE: Generos: Micrurus y Pelamis

VIPERIDAEGenero bothrops nombres vulgares:Tayas XVeinticuatroMapanCuatronaricesCabeza de candadoPelo de gatoRabisecaPudridoraVeneno coagulante, hemorrgico y proteoltico

Genero crotalus nombre Vulgar:CascabelCascabelesVeneno Hemoltico y neurotxico

VIPERIDAE

Genero lachesis nombres Vulgares

RiecaVerrucosaPudridoraChuchupeCuaima

Veneno coagulante, hemorrgico, proteoltico y neurotxico

VIPERIDAE

34ELAPIDAE

Genero micrurus nombres vulgares

CoralCoralillos

Veneno neurotxico

Genero pelamis o hidrofidicoPelamis platurus

Veneno neurotxico y miotxico

ELAPIDAE

Es grave si durante la primera hora se presentan signos neurotxicos que puedan evolucionar hacia parlisis respiratoriaTodo envenenamiento elpidico es potencialmente grave

ENVENENAMIENTO POR ELAPHIDAE (coral)

Envenenamiento por serpiente coralACCIDENTE OFIDICO

CLASIFICACIN DEL ACCIDENTE BOTRPICOACCIDENTE OFIDICO

QUE NO HACER:

No torniqueteNo hieloNo hacer incisionesNo succionarNo suministre bebidas alcohlicas

TORNIQUETE no interferir con la libre circulacin del miembro afectado.HIELO a travs de la vasoconstriccin se concentra el veneno.

42ANTIVENENOCOMPOSICIONCASO UTILMonovalente INSBogot (Liquido)IgG, Obtencin con Sulfato de AmonioBothrpicoPolivalente INSBogot (Lquido) IgG, Obtencin con Sulfato de AmonioBothrpico CrotlicoPolivalenteProbiol Ltda.Bogot (Liofilizado)IgG, Obtencin con Sulfato de AmonioBothrpicoLachsicoCrotlicoANTIVIPMYN- TRI Bioclon- Mxico (Liofilizado)Faboterpico Polivalente especficoBothrpico LachsicoCrotlico

SUERO ANTIOFIDICO

Anti-coral: especfico para los envenenamientos de las corales de tres anillos de colores. Polivalente: se usa en todos aquellos casos de accidentes ofdicos causados por especies de la familia Viperidae.

CLASIFICACIONTIPO DE SUEROLEVEMODERADOSEVEROBOTROPICOPolivalente INS 300 ml de SSN. Infundir en 30 minutos.4 ampollas6 a 8 ampollas10 a 12 ampollasLACHESICOPolivalente INS250 cc de SSN. Infundir en 30 minutos8 ampollas10 a 12 ampollas20 a 25 ampollasCROTLICOPolivalente INS250 cc de SSN. Infundir en 30 minutos8 ampollas12 ampollas20 ampollasMICRURICOSuero antielapdico. 300 ml de SSN. Infundir en 30 minutos.10 ampollas10 ampollas15 a 20 ampollas

Nos sirve como un marco de referencia, como una recomendacin para de acuerdo la clasificacin del evento iniciar su posible tratamiento.46ACCIDENTE OFIDICO

Exmenes para-clnicos:Hemograma y recuento de plaquetasTiempos de coagulacin (PTT Y PT)Productos de degradacin del fibringenoDimero DUronalisis

ACCIDENTE OFIDICOALTERNATIVA EN CASO DE INFECCIN:Clindamicina + Ciprofloxacina o Ceftriaxona.Oxacilina + Ornidazol o Metronidazol + Ceftriaxona.Ampicilina Sulbactam (resistencia natural para Morganela)

Proteccin gstrica con Omeprazol oral o Ranitidina oral o venosa.En caso de anemia que requiera transfusin de GRE, aplicar primero el antiveneno y e iniciar la transfusin una vez termine la infusin del mismo.

Generalmente se debe suministrar antibiticos para anaerobios, generalmente hay varios esquemas, y una propuesta puede ser esta ac presente, siendo como una recomendacin50ACCIDENTE OFIDICOAplicacin del antivenenoSi hay reaccin:SUSPENDER la infusinAdrenalina 0.01 cc/kg [1:1000] subcutnea + infusin en 250 cc de SSN con 1 amp de adrenalina a goteo de 6 gotas x min Uso de corticoides y antihistamnicos segn necesidad.Medidas de soporte general (LEV, O2, monitorizacin permanente, UCI segn necesidad)Reiniciar infusin a goteo lento bajo estricta vigilancia.

BIBLIOGRAFIAOtero R. Manual de diagnstico y tratamiento del accidente ofdico. Editorial Universidad de Antioquia. Medelln. 1994.

Otero R. Picaduras Y Mordeduras De Animales Ponzooso. Urgente saber de urgencias, sexto seminario. 2007.

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica. Protocolo de vigilancia y control de accidente ofdico.

ACCIDENTE OFIDICO

GRACIAS!!