acesso venoso na crianÇa maurícia cammarota hospital regional da asa sul/ses/df 2/6/2008
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ACESSO VENOSO NA CRIANÇAMaurícia Cammarota
Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
www.paulomargotto.com.br 2/6/2008
INTRODUÇÃO Unidade neonatal:
Infusões diversas Monitorização NPT
- Procedimentos invasivos: - Coleta de sangue para exames- Acesso venoso
ACESSO VENOSO
Escalpe Cateter periférico curto Cateteres posicionados por
dissecção venosa (flebotomia) Periféricos Centrais
ACESSO VENOSO
Cateteres epicutâneos (CCIP) Cateteres centrais por punção Cateteres de longa permanência
Parcialmente implantável Totalmente implantável.
ACESSO VENOSO
Questões a serem consideradas: INDICAÇÃO DO ACESSO!!! Qual o método mais simples e eficaz de
acesso para cada caso? Qual a previsão de tempo para o acesso? Quais são as complicações relacionadas
ao procedimento ( imediatas e tardias)?
ACESSO VENOSO
Questões a serem consideradas:
Qual a porcentagem de falhas do método?
Qual é o prognóstico da criança? Qual é a previsão de necessidade de
acessos repetidos?
ACESSO VENOSO
PUNÇÃO VENOSA
Técnicas de acesso central
Sítio de inserção do cateter central Veias jugulares internas Veias subclávias Veias femorais
Técnicas de acesso central
Preparo: Ambiente apropriado e iluminado Material todo organizado Paciente imobilizado e posicionado
pelo médico que irá executar o procedimento
Posição de Trendelemburgh Sedação/ anestesia Ter um cateter reserva, de preferência
Técnicas de acesso central
Preparo: Degermação da pele com clorexidina
degermante. Antissepsia com clorexidina alcoólica. Uso de paramentação completa:
gorro, máscara, capote e luvas estéreis
Campo fenestrado grande.
Técnicas de acesso central
Evitar:
Iniciar o procedimento com a criança mal posicionada, irritada.
Falta de material durante o procedimento, desde o princípio até o curativo
Técnicas de acesso central
Técnica de Seldinger
Veia jugular interna
Veia subclávia
Veia subclávia
Complicações
Complicações mecânicas: Punção arterial Hematoma Pneumotórax Hemotórax – hidrotórax
Complicações infecciosas Complicações trombóticas
Complicações
Complicações mecânicas
Complicações da punção têm risco reduzido pela metade quando realizada por médicos com casuística superior a 50 procedimentos.
Considera-se que após três tentativas sem sucesso, outra pessoa mais experiente deve ser chamada para realizar o procedimento.
Complicações infecciosas
As punções da veia subclávia se relacionam a um risco significativamente menor de infecções relacionadas ao cateter.
Complicações trombóticas
As punções da veia femoral se relacionam ao maior risco de complicações trombóticas (em adultos).
Estratégias preventivas
Educação continuada Sítio de inserção do cateter
Adulto x criançaCateteres curtos (MMSS ou MMII)Punções centrais: jugular interna subclávia
femoral Risco de infecção x risco de trombose
Estratégias preventivas
Tipo de material do cateter Teflon, poliuretano, polivinil ou
polietileno Agulhas de aço (escalpe)
Higiene das mãos e técnica asséptica
Antissepsia do sítio de inserção
Estratégias preventivas
Curativos e regime de troca Método de fixação do cateter Uso de filtros “in line” Uso de cateteres impregnados com
antisséptico/antibiótico Clorexidina/sulfadiazina de prata Platina/prata ...etc
Estratégias preventivas
Profilaxia antibiótica sistêmica Pomadas antissépticas/
antibióticas aplicadas ao sítio de inserção
“Lock prophylaxis” Anticoagulantes
Substituição programada dos cateteres
Cateteres periféricos Troca do sítio entre 72 a 96h de
permanência.
CVC, CCIP e cateteres de hemodiálise: Não reduz a taxa de infecção
relacionada ao cateter.
Cateteres em crianças
Na criança (=adulto): a maioria das infecções da corrente sanguínea é relacionada a cateteres.
Principais agentes: Estafilococos coagulase-negativo: 37,5% Gram-negativos: 25% Enterococos: 10% Cândida:9%
Recomendações gerais
Treinamento dos profissionais de saúde Monitoramento dos cateteres e pacientes
Avaliação visual e por palpação através do curativo
Solicitar ao paciente que reporte alterações Não fazer cultura de pontas rotineiramente
Higiene das mãos: Observar técnica e antissépticos corretos Não palpar o sítio após antisséptico Uso de luvas não modifica higiene das mãos
Recomendações gerais
Técnica asséptica na inserção e curativos
Punção – melhor do que dissecção. Antissepsia: melhor clorexidina 2% Não usar solventes orgânicos na pele
antes da inserção. Curativo: gaze estéril ou curativo
transparente semi-permeável CVC tunelizados e cicatrizados podem
não requerer curativos.
Recomendações gerais
Se há sangramento no sítio – curativo com gaze estéril é preferível
Troca do curativo quando sujar, afrouxar. Mínimo uma vez/semana em adultos.
Não usar pomadas no sítio de inserção exceto em cateteres de diálise.
Não submergir o cateter na água.
Recomendações gerais
Remoção do cateter assim que ele não for essencial.
Não há troca programada, exceto para cateter curto periférico.
Inserção em emergência com quebra da técnica asséptica: trocar os cateteres em até 48h.
Trocar CVC se houver pus no sítio de inserção
Recomendações gerais
Não substituir com uso de fio guia quando houver infecção relacionada ao cateter.
Troca de sistemas e equipos em intervalos não inferiores a 72h, exceto se houver infecção.
Troca de tubos de infusão de sangue e lipídeos em 24h.
Troca de tubos de administração de propofol em 6 a 12 h, de acordo com fabricante.
Recomendações gerais
Solução de lipídeos deve correr preferenciamente em 12 h; sangue em no máximo 4 horas.
Preparo de todos os fluidos parenterais na farmácia, com técnica asséptica em bancada com fluxo laminar.
Preferencialmente preparar medicações para uso único. Para várias doses: manter refrigeração e limpar diafragma com álcool 70%
Referências (com links)
McGee,D.C.; Michael K. Gould, M. K. - Preventing Complications of Central Venous Catheterization. The New England Journal of Medicine 348:1123-1133, 2003
(McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization.N Engl J Med. 2003 Mar 20;348(12):1123-33. Review. No abstract available)
Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. MMWR 2002;51(No.RR-10):1-29
(O'Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, Gerberding JL, Heard SO, Maki DG, Masur H, McCormick RD, Mermel LA, Pearson ML, Raad II, Randolph A, Weinstein RA. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention.MMWR Recomm Rep. 2002 Aug 9;51(RR-10):1-29)