acceso venoso central

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CAPÍTULO III: ACCESO VENOSO CENTRAL

CAPÍTULO III

Acceso venoso central

Sonia Echeverri de Pimiento, Enf, CNSNEnfermera Jefe, Servicio de Soporte Metabólico y Nutricional

Fundación Santa Fe de Bogotá

José Mario Pimiento, MDResidente de Cirugía Hospital St. Mary’s

Wasterbury, USA

INTRODUCCIÓN

El advenimiento de los catéteres venososcentrales ha jugado un papel significativo

en la medicina moderna. Las intervencionesmédicas y quirúrgicas necesarias en el pacien-te con problemas graves que acude a los ser-vicios de urgencias y otras intervencionescomplejas tales como trasplante de médulaósea y de órganos, cirugía cardiovascular, ab-dominal y de trauma, nutrición parenteral, me-dicamentos parenterales, monitoría hemodi-námica y hemodiálisis, entre otras, no seríanposibles sin el uso de los catéteres venososcentrales (CVC). A pesar de ser un procedi-miento de amplia utilización en la actualidad,la implantación de un CVC implica un riesgosignificativo de morbilidad y mortalidad paratodos los pacientes y en todas las edades.

La incidencia de complicaciones está influen-ciada por múltiples factores, principalmente laexperiencia del personal médico y de enfer-mería y el uso de estrictos protocolos de ma-nejo. La tasa global de complicaciones se co-rrelaciona con la frecuencia de complicacio-nes secundarias a la inserción percutánea, alas características y al tipo del catéter, a latécnica de inserción, a su indicación y al ma-nejo del CVC durante su permanencia.

DEFINICIÓN

La cateterización venosa se define como lainserción de un catéter biocompatible en elespacio intravascular, central o periférico, conel fin de administrar soluciones, medicamen-tos, nutrición parenteral, medios de contrastey realizar pruebas diagnósticas, entre otros.

INDICACIONES PARA EL USO DE CVC

1. En pacientes que requieren la administra-ción de soluciones hiperosmolares y gran-des volúmenes de soluciones para reani-mación e inotrópicos. También está indica-do en pacientes en quienes, por su condi-ción clínica, no es posible acceder al espa-cio intravascular a través de una venaperiférica.

2. La cateterización intravascular, venosa oarterial, está indicada con fines diagnósti-cos y terapéuticos, para monitorización dela presión venosa central, presión pulmo-nar, presión en cuña del capilar pulmonar,cateterismo cardiaco, presión arterial, arte-riografía, angioplastia, escleroterapia, en-tre otros.

3. Los catéteres permanentes se utilizan prin-cipalmente para tratamientos a largo pla-

GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

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zo, para la administración de nutriciónparenteral y de quimioterapia, en solucio-nes que por sus características químicasrequieren la vía central.

CLASIFICACIÓN DE LOSCATÉTERES INTRAVASCULARES

Los catéteres intravasculares se pueden cla-sificar de diferentes formas. La Tabla 1 resumesu clasificación según el número de luces, latécnica, la vía de inserción y el tiempo de per-manencia del catéter. Según su permanencia,los catéteres intravasculares pueden clasifi-carse en dos grandes grupos: temporales ode corto plazo (generalmente insertados me-diante técnica de inserción percutánea) y per-manentes o de largo plazo (insertados a tra-vés de técnica quirúrgica).

Entre los catéteres temporales o de corto pla-zo se encuentran:

Catéter venoso central de inserción periférica(PICC) de una o dos vías: es insertado, por logeneral, a través de las venas basílica y cefá-lica en la región antecubital. Representa unabuena alternativa para administrar solucioneshiperosmolares e hipertónicas, puesto quepermiten alcanzar la vena cava superior conun mínimo de complicaciones mecánicas einfecciosas, a diferencia de los catéteres cen-trales directos. El espacio antecubital es me-nos colonizado, grasoso y húmedo que el cue-llo o el tórax; además, aleja el catéter de secre-ciones nasales y endotraqueales. Estos caté-teres se asocian con una tasa de flebitis de2,2% a 9,7% y de 5-10% de incidencia detrombosis venosa, tasas directamente relacio-nadas con el tiempo de permanencia del ca-téter. Es un procedimiento que con frecuenciarealizan las enfermeras y su uso se ha gene-ralizado en los servicios de urgencias paraadministrar soluciones hiperosmolares y algu-

nos agentes inotrópicos. Debido a su diáme-tro (3, 4, 5 Fr) y longitud (50-70 cm), no esposible administrar grandes volúmenes de lí-quidos en infusión rápida.

Catéteres venosos centrales no tunelizados:pueden ser de una, dos, tres o cuatro vías(catéteres multilumen). Estos últimos tienengran aceptación debido a que permiten la ad-ministración simultánea de líquidos, medica-mentos y la monitorización hemodinámica enpacientes críticamente enfermos o con acce-sos venosos difíciles. Sin embargo, variosestudios demuestran que la utilización de caté-teres de tres luces incrementa el riesgo deinfección debido, posiblemente, a la manipu-lación de las conexiones y líneas de infusión.A pesar de que los pacientes con catéteresmultilumen generalmente se encuentran enestado más crítico que aquellos que requie-ren catéteres unilumen, el riesgo de infeccióncon el uso de catéteres multilumen parece serindependiente de la severidad de la enferme-dad. En nuestro hospital en un seguimientode CVC en pacientes con trauma múltiple seobservó una tasa de infección de 2,09 por1000 días catéter y no se encontró diferenciaestadística con otro tipo de patologías.

Aunque la mayoría de la literatura referenciadaen la “Guía para la prevención de infecciónrelacionada con catéteres intravasculares” delos Centers for Disease Control and Prevention(CDC) sugiere una diferencia en la tasa deinfección tan alta como 2,7% de los yugularessobre los subclavios, en el estudio de S. Eche-verri de Pimiento en nuestros servicios se ob-servó una tasa de infección de 1,3% en losyugulares, 2,5% en los subclavias y 2,6% delos periféricos y femorales.

Catéter arterial central o de arteria pulmonar:llamado también catéter de Swan Ganz, difie-re de los otros CVC en que es insertado através de un catéter de cloruro de polivinilo

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(PVC) o de poliuretano de un mayor calibre(7,5-8,5 Fr). Algunos están recubiertos por unacapa heparinizada que, al parecer, disminuyeel riesgo de agregación plaquetaria, formaciónde trombos y posterior colonización por micro-organismos. Numerosos estudios reportan larelación existente entre el tiempo de perma-nencia del catéter y la Bacteremia Relaciona-da con Catéter (BRC); por lo tanto, se reco-miendan no dejarlo durante un período ma-yor de 3-5 días.

Entre los catéteres permanentes a largo pla-zo están:

Catéter venoso central externo tunelizado: esun catéter de silicona o poliuretano, de una odos vías. Tiene un anillo o porción de dacrónubicado cerca al sitio de salida del catéter quelo fija por la formación de tejido fibroso a sualrededor. Estudios recientes no encuentrandiferencia entre éste y los CVC no tunelizados(Figura 1). Los más comunes son Hickman,Quinton, Broviac y Groshong.

TABLA 1. CLASIFICACIÓN DE LOS CATÉTERES INTRAVASCULARES

Número de vías Vía de inserción Técnica de inserción Tipo de material Según la permanenciay tipo de catéter

Unilumen periférico: Yugular interna Percutánea Cloruro de polivinilo Temporal o a corto plazoAlto flujo: 14-16 G (PVC) Periférico: alto flujo,

normal, bajo flujo

Flujo normal: PICC: 1-2 vías

18-20 Ga Catéter venoso central

no tunelizado

Bajo flujo: 22-24 Ga Catéter de arteria

Unilumen central: pulmonar (Termodilución

16 Ga o de Swan Ganz)

PICC de 3 y 4 Fr Arterial periférico

Multilumen: Yugular externa Seldinger Teflón Permanente o a largoBilumen plazo:Trilumen Tunelizado de 1-2 víasPICC: 2 vías de 4 y 5 Fr. (tipo Hickman, Broviac)

Implantado

Termodilución o de Subclavia Venodisección Poliuretano TemporalSwan Ganz

Introductor Femoral Tunelización Vialon

Tunelizado externo Cefálica Central de inserción Silicona Permanente o a largoBasílica periférica (PICC) plazoAxilar

Safena

Subcutáneo implantado Implantación subcutánea Permanente o a largoplazo


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Figura 1. Catéter venoso central tunelizado.

Catéter venoso central implantado: es de sili-cona o poliuretano y posee un reservorio, ge-neralmente de titanio, con una membrana desilicona que permite múltiples punciones. Seimplanta en el tejido celular subcutáneo pormedio de un bolsillo que impide su desplaza-miento y facilita la punción a través de la pielcon una aguja especial. Admite una larga per-manencia y, aunque está asociado con unatasa baja de BRC, tiende a comportarse comouna prótesis y, por lo tanto, una vez el catéteres colonizado por hongos o S. aureus, presen-ta infecciones polimicrobianas recurrentes ybacteremia persistente que requieren su reti-ro (Figura 2).

TÉCNICAS O MÉTODOSDE INSERCIÓN

Percutánea: se realiza venopunción directacon aguja metálica o de un material flexible,como en la venopunción periférica, y se desli-

za a través de la aguja un catéter flexible(PICC o el drum). Las venas de preferenciason las metacarpianas, mediana, basílica, ce-fálica, humeral, axilar, safena y yugulares ex-ternas. En los niños es común el uso de latemporal y la facial, y en los recién nacidos laumbilical.

Seldinger: combina la punción percutáneacon aguja 18-20 Ga y el paso del catéter através de una guía metálica y el uso de undilatador para facilitar el paso y permanenciadel catéter. Disminuye en forma importante laincidencia de complicaciones mecánicas rela-cionadas con la inserción. Se utiliza para ac-ceder a grandes vasos como las venas subcla-vias, yugulares internas y femorales. En pa-cientes con alto riesgo de complicaciones, co-mo aquellos con hipovolemia, desnutrición uobesidad, sospecha de malformación de gran-des vasos, múltiples punciones anteriores, an-tecedentes de trombosis, hipercoagulabilidad,inmunocompromiso, entre otras, se utiliza,

Figura 2. Catéter venoso central implantable.

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cada vez más, la ayuda de ecografía o fluo-roscopia.

La punción de la vena subclavia fue descritapor Aubaniac en 1952 y, pese a que es un pro-cedimiento que se realiza desde hace más de50 años, son comunes las complicacionesmecánicas debido a que se efectúa a ciegas;se recomienda restringir su uso en casos conindicaciones precisas, apoyarse en el ultraso-nido y que solo sea realizada por expertos. Encaso de que la condición clínica del pacientepermita el abordaje subclavio, se recomiendaempezar por el lado derecho con el fin de preve-nir la lesión del conducto torácico que puedeocurrir al puncionar el lado izquierdo. En pre-sencia de patología pulmonar, el catéter debecolocarse en el lado de la patología para evitaruna complicación en el pulmón sano y, por con-siguiente, un problema pulmonar bilateral.

Para la canalización de la yugular se reco-mienda puncionar el lado derecho, toda vezque esta tiene un acceso más directo a la venacava superior; se identifica por palpación laarteria carótida, que se encuentra medial yposterior a la vena, con el fin de evitar las com-plicaciones resultantes de su punción acciden-tal. Algunas medidas que ayudan a disminuirla frecuencia de complicaciones relacionadascon la cateterización percutánea de estos va-sos centrales consisten en colocar un rollo detela longitudinal entre las escápulas para ha-cer que la cabeza y los hombros caigan haciaatrás, haciendo más anteriores y accesibleslas venas subclavias; posición de Trendelen-burg a 20º-30º, con el fin de ingurgitar y dis-tender las venas y girar la cabeza hacia el ladocontrario a la punción.

Después de colocado el catéter es obligatoriotomar una radiografía del tórax para cercio-rarse de que está en la debida posición cen-tral, que no existen complicaciones y autori-zar la infusión de soluciones parenterales.

Disección: consiste en el abordaje de unavena a través de la incisión de la piel, del teji-do celular subcutáneo y la inserción directade un catéter en la vena. Está indicada en si-tuaciones en las cuales ha sido imposible lapunción percutánea. Su uso está cada vezmás restringido, puesto que los reportes indi-can una mayor incidencia de infecciones de-bido a la manipulación de los tejidos; requierepersonal entrenado, equipo de disección ymayor tiempo de intervención quirúrgica. Serealiza con mayor frecuencia en población in-fantil.

En pacientes con trauma múltiple el sitio deelección es la vena safena interna al nivel deltobillo, realizando la incisión 2 cm por delantey por encima del maléolo interno o tibial, se-guido por la vena mediana basílica en la re-gión antecubital, a 2,5 cm por fuera de la epi-tróclea humeral en el pliegue de la flexión delcodo.

En los casos urgentes se recomienda disecarla vena que se identifique más fácilmente; sinembargo, algunos factores pueden influenciarla elección: un ejemplo es la vena yugular ex-terna, fácilmente accesible por ser muy su-perficial, pero su resultado es poco estético.En general las venas superiores, cefálica,basílica y yugular externa se prefieren cuan-do se pretende medir la presión venosa cen-tral; las venas de los miembros inferiores seemplean cuando las venas antes menciona-das no son accesibles o cuando la región su-perior del cuerpo está afectada por quema-duras. Sin embargo, existe una fuerte relaciónentre la cateterización de las venas de losmiembros inferiores y la incidencia de trombo-flebitis y de fenómenos tromboembólicos.

Tunelización: es una forma de punción percu-tánea combinada con venodisección; tienecomo finalidad alejar el sitio de inserción a lavena del sitio de salida del catéter mediante


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la construcción de un túnel en el tejido celularsubcutáneo. No se utiliza en situaciones deemergencia y, por lo general, se usa para ad-ministrar terapia intravenosa a largo plazo,como quimioterapia, nutrición parenteral am-bulatoria y hemodiálisis. Es una técnica quepuede realizarse a ciegas, con guía ecográficao bajo visión fluoroscópica.

MATERIALES

• Elementos de protección personal: tapabo-cas con visera, guantes, bata estéril y gorro.

• Vial de lidocaína al 1% sin vasoconstrictor.• Aguja 26 Ga.• Jeringa de 5 ml para infiltrar el anestésico

local.• Jeringa de 10 ml para purgar y aspirar el

catéter.• Gasas.• Jabón y solución a base de yodo o de

clorhexidina.• Catéter con su equipo según la marca.• Seda 4-0.• Bisturí No. 15.• Tijeras de material.• Líquidos endovenosos.• Equipo de presión venosa central.• Apósito semioclusivo, semipermeable,

transparente 10 x 12 (rectangular), 9 x 12(ovalado).

PROCEDIMIENTO

La cateterización venosa central se realiza si-guiendo las normas previamente establecidas,las cuales incluyen el otorgamiento de prerro-gativas para su ejecución por parte del perso-nal médico y de enfermería, la definición de unaestricta técnica aséptica e instrucciones parasu manejo y seguimiento por parte del perso-nal de enfermería. A continuación se enuncianlos pasos a seguir en el procedimiento:

• Obtener el consentimiento informado parala realización de este procedimiento invasor.

• Evitar la inserción del CVC en condicionesde emergencia, especialmente en los ser-vicios de urgencias: puede retrasar la reani-mación aguda.

• Verificar que el equipo esté completo.• Realizar el lavado de manos con yodopo-

vidona al 10% o clorhexidina al 2% antes ydespués de realizar el procedimiento.

• Usar gorro, mascarilla con visera, bata,guantes y campos estériles para realizarel procedimiento.

• Utilizar la técnica de lavado del sitio opera-torio para desinfectar el área de insercióndel catéter con yodopovidona al 10%; de-jar actuar la solución yodada durante unoa dos minutos.

• Preferir las venas yugulares, más que lassubclavias y femorales, a menos que hayacontraindicación médica.

• Utilizar preferiblemente catéteres de poliu-retano.

• Utilizar catéteres de una o dos luces, a me-nos que un trilumen sea esencial para elmanejo del paciente.

• Cubrir el catéter, inmediatamente después dela inserción, con una gasa para recoger elescaso sangrado producido por la catete-rización y fijarlo con un apósito transparente,sobre el cual se marca la fecha de inserción.

• Verificar la permeabilidad del catéter; irri-gar con 10 ml de solución salina normal yconectar una infusión de solución salinanormal a mínimo goteo.

• Registrar en la historia clínica el procedi-miento realizado.

• Solicitar una radiografía de tórax con el finde comprobar la ubicación del catéter, ve-rificar que no hubo complicaciones relacio-nadas con la punción y autorizar la utiliza-ción del mismo.

• Cambiar los CVC no tunelizados, que ha-yan sido instaurados en situaciones deemergencia o en otra institución.

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• Emplear la técnica de cambio con guía parareemplazar un catéter que no funciona, sólosi no hay evidencia de infección en el sitiode inserción.

CURACIÓN DELCATÉTER VENOSO CENTRAL

• Realizar la primera curación a las 24 horasde la inserción y cubrir sólo con el apósitotransparente.

• Realizar las curaciones posteriores diaria-mente en la Unidad de Cuidado Intensivoy cada 3-5 días en los servicios de hospi-talización.

• Realizar el cambio del apósito en caso dehumedad, pliegues, suciedad o que seencuentre levantado. En pacientes, diafo-réticos cambiar el apósito con mayor fre-cuencia.

EQUIPO

• Mascarilla y gorro.• Guantes estériles.• Dos paquetes de gasa estéril.• Jabón y solución yodados.• Apósito semioclusivo, semipermeable,

transparente 10x12 (rectangular), 9x12(ovalado).

• Dos escobillones estériles.

PROCEDIMIENTO

• Colocación del gorro y la mascarilla.• Lavado de manos con jabón yodado o

clorhexidina antes de realizar el procedi-miento.

• Retiro del apósito que se dejó puesto en elmomento de la inserción, empezando porlos bordes y luego halando hacia arriba;tener la precaución de no tocar el sitio deinserción ni desplazar el catéter.

• Lavado de manos, nuevamente, con jabónyodado.

• Colocación de los guantes.• Inspección y palpación del sitio de inserción

y fijación del catéter en busca de signosde infección como enrojecimiento, calor,induración o secreción.

• Limpieza del sitio de inserción, del centroa la periferia, durante dos minutos con unagasa impregnada en jabón yodado; conotra gasa impregnada en jabón yodado lim-piar el sitio de fijación. Igualmente, limpiarel catéter desde el sitio de inserción hastael extremo distal del mismo.

• Cambio de guantes.• Aplicación de solución yodada en el punto

de inserción y por debajo del catéter, utili-zando un escobillón.

• Evitar palpar el sitio de inserción despuésde la desinfección.

• Retirar el exceso de humedad con una ga-sa estéril con el fin de proteger la piel ypermitir la adecuada adherencia del apósi-to semioclusivo.

TÉCNICA PARA CUBRIR EL CATÉTER

• Colocación del apósito sobre el sitio de in-serción y fijación del catéter; luego pasaruna gasa seca por encima del apósito parafacilitar su adhesión. Tener cuidado de de-jar un amplio margen de seguridad a loslados del sitio de inserción del catéter.

• En caso de hacer reacción alérgica al apó-sito transparente se recomienda utilizaresparadrapo tipo Fixomull® y realizar cu-ración cada 24-48 horas.

MANEJO DE LOS EQUIPOS DE INFUSIÓN YSOLUCIONES INTRAVENOSAS

• Cambiar los equipos de venoclisis cada 72horas, al iniciar una nueva mezcla. Cam-


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biar el equipo de infusión cada 24 horasen caso de administrar sangre o derivadosy nutrición parenteral que contenga lípidos.

• Si el paciente está en la unidad de cuidadointensivo y tiene un catéter de dos o másvías, mantener una infusión continua porcada luz, para evitar la colonización bacte-riana.

• En los pacientes del área de hospitaliza-ción, si hay una vía que no se esté utilizan-do, ésta debe mantenerse permeable me-diante la aplicación diaria de una inyecciónde solución heparinizada de 2 ml (50 UI deheparina/ml) a través del PRN adapter®(tapón heparinizado).

• No utilizar filtros en el equipo de infusióncomo medida de prevención de la infección.Sin embargo, cuando se administra nutri-ción parenteral con lípidos se deben utilizarfiltros de 1,2 micras y de 0,22 micras cuan-do se mezclan aminoácidos, carbohidratos,calcio y fósforo en cantidades que ponenen riesgo de precipitación la solución.

• Realizar el cambio de acuerdo con el si-guiente procedimiento:- Lavado de manos con jabón a base de

yodo o de clorhexidina.- Purgar el equipo de infusión. Utilizando

una gasa estéril humedecida con yodo-povidona o clorhexidina, ocluir la luz delCVC con el “clamp”, conectar el equipode infusión al catéter y abrir el “clamp”.Usar esparadrapo para rotular el equi-po anotando la fecha en que se realizael cambio.

RETIRO DEL CATÉTER

Una de las principales medidas de prevenciónde las complicaciones infecciosas es el retirodel catéter tan pronto finaliza su indicación.Si se encuentra secreción en el sitio de inser-ción, se debe tomar cultivo e informar al mé-dico tratante.

PROCEDIMIENTO:

• Verificación de la orden médica.• Apagar la bomba de infusión y cerrar la lla-

ve del equipo de infusión.• Lavado de manos.• Retiro del apósito transparente.• Colocación de guantes.• Retiro de los puntos de fijación del catéter.• Retiro del catéter: se pide al paciente que

tome aire y lo retenga, mientras tanto, sesaca el catéter.

• Protección de la piel con una gasa seca.• Registro en la hoja de enfermería sobre la

causa de retiro del catéter.

COMPLICACIONES

Se han enumerado más de 38 complicacio-nes, mecánicas o técnicas o infecciosas rela-cionadas con la utilización del CVC. Las prime-ras generalmente se relacionan con la inser-ción del catéter y, según su gravedad, se cla-sifican en mayores o menores. Son complica-ciones mayores, que ponen en riesgo la vidadel paciente, el neumotórax, el hidrotórax, elquilotórax, el hemotórax, la fístula arterioveno-sa, el desgarro de la vena, la punción carotí-dea. Las infecciosas, como la BRC, tambiénpueden comprometer la vida de paciente, in-crementar el tiempo de hospitalización y au-mentar los costos del manejo. Las BRC incre-mentan la estancia hospitalaria, en promedio6,5 días en una unidad de cuidado intensivo,con un costo de $US 29.000 por infección. Uninforme reciente de la National NosocomialInfection Surveillance (NNIS) mostró que enel periodo comprendido de 1992 a 1998 la tasade BRC por l.000 días catéter fue de 4,5% enlas unidades de cuidado intensivo médicoquirúrgico y de 12,8% en las unidades de aten-ción a quemados. En la Fundación Santa Fede Bogotá la tasa de bacteremia por catéteres de 3,32% por 1.000 días catéter.

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La inserción de accesos venosos centrales yde líneas arteriales implica un riesgo recono-cido de complicaciones mecánicas o técnicas(neumotórax, trombosis venosa y fístulas arte-riovenosas, entre otras.), e infecciosas loca-les o sistémicas, tales como, tromboflebitisséptica, endocarditis, bacteremia e infeccionesmetastásicas (osteomielitis, endoftalmitis yartritis).

Las complicaciones de los accesos venososcentrales pueden comprometer diversos as-pectos del procedimiento:

Inserción: en la tabla 2 se presentan lascomplicaciones inherentes a la inserción delcatéter.

Pulmonares: complicaciones relacionadas conlos accesos subclavio y yugular interno. El máscomún es el neumotórax. En pacientes conventilación mecánica, se debe vigilar estrecha-mente su patrón respiratorio debido a la posi-bilidad de neumotórax a tensión, lo cual requie-re manejo inmediato de descompresión. El pa-so de soluciones a través de un catéter quehaya lesionado la cavidad pleural puede cau-sar hidrotórax, la lesión del conducto torácicopuede producir quilotórax y la de estructurasvasculares hemotórax. La gravedad de una deestas complicaciones puede significar una in-tervención quirúrgica de urgencia.

Vasculares: la laceración de estructurasvasculares puede asociarse con hematomas,especialmente en pacientes con alteracionesde la coagulación. El embolismo aéreo es unacomplicación no muy frecuente pero que pue-de conducir a arritmias, infarto de miocardio,endocarditis, embolismo pulmonar y cerebralcon sus manifestaciones clínicas y secuelas.El manejo inicial de esta complicación con-siste en poner el paciente en decúbito lateralizquierdo para la reubicación del émbolo y ladisminución de los síntomas.

El contacto prolongado entre el endotelio vas-cular y el extremo distal del catéter puede cau-sar complicaciones como trombosis, trombo-embolismo, con la consiguiente oclusión dela vena, embolismo pulmonar o émbolos para-dójicos. Una de las medidas para prevenir estacomplicación es, además de escoger un ma-terial biocompatible, como el poliuretano y pa-ra uso a largo plazo la silicona, ubicar el ex-tremo distal del catéter en la unión entre lavena cava superior y la aurícula derecha. De-jar el extremo distal en la cava superior favo-rece la trombosis de la vena, mientras que de-jarlo en la aurícula derecha favorece la forma-ción de coágulos en la punta y en algunos ca-sos resulta en perforación del miocardio y ta-ponamiento cardiaco.

Neurológicas: se han reportado lesiones neu-rológicas, al parecer, por lesión con la agujadurante el procedimiento, especialmente lalesión del plexo braquial y del nervio frénico.

Abdominales: la punción femoral general-mente se asocia con menos complicaciones,pero la literatura reporta complicaciones comolaceración intestinal, peritonitis, absceso delpsoas y punción de vejiga, entre otros.

Infecciosas. El CDC de Atlanta define las po-sibles complicaciones infecciosas de la catete-rización venosa central de la siguiente manera:

• Colonización del catéter: crecimiento de>15 unidades formadoras de colonias(UFC) en cultivo semicuantitativo o >103

UFC en cultivo cuantitativo de un segmen-to proximal o distal del catéter en ausenciade síntomas clínicos.

• Infección del sitio de salida del catéter: eri-tema, induración, calor o secreción puru-lenta hasta 2 cm del sitio de salida del ca-téter.

• Infección del bolsillo del catéter implanta-do: eritema y necrosis de la piel sobre el


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TABLA 2. COMPLICACIONES MECÁNICAS O TÉCNICAS MÁS FRECUENTES Y FACTORES DE RIESGO. MODIFICADO DEPARSA MH Y SHOEMAKER WC. ACCESO INTRAVASCULAR Y MANTENIMIENTO PROLONGADO DE CATÉTERES. EN:TRATADO DE MEDICINA CRÍTICA Y TERAPIA INTENSIVA. EDITADO POR WC SHOEMAKER, SM AYRES, A GRENVICK, ETAL. EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA. BUENOS AIRES, 1996.

Complicación Factores de riesgo

Punción arterial accidental HipertensiónCoagulopatíaAgujas largas y de gran calibreFalta de experiencia del operadorArterias tortuosas o aneurismáticas

Punción accidental de los Hipertensión portalconductos linfáticos Abuso de drogas intravenosas (la trombosis venosa aumenta el flujo linfático)

Punción accidental del vértice Ampollas o bulas apicalespulmonar Emaciación, edad avanzada

Enfermedades pulmonares (EPOC, TBC)Agujas largas (en relación con el espesor de los tejidos blandos entre la piel y elvértice pulmonar) Antecedentes de neumotórax iatrogénico secundario a intentos de cateterizaciónvenosa centralVentilación mecánica con PEEP elevada y un volumen corriente alto

Formación de coágulos(trombosis) Malposición y retracción del CVCEstados de hipercoagulabilidad- Infección del catéterCatéter de material trombogénico- Infusiones de sustancias altamentehiperosmolares- Catéteres permanentes durante un tiempo prolongado

Obstrucción del CVC Acodamiento del CVC o del equipo de infusiónReflujo de sangre hacia el interior del CVC y el equipo de infusión

Desalojo accidental del CVC Pacientes agitados y no colaboradoresFalta de experiencia en la protección de los CVC por parte del personal encar-gado de su manejo (médicos, personal de enfermería y servicio de apoyo)

Gravedad de las secuelas de las Demoras en el diagnósticocomplicaciones Tratamiento inapropiado y/o inadecuado

Embolia gaseosa Hipovolemia y presión venosa baja- Esfuerzos inspiratorios y taquipnea- Postu-ra inapropiada del paciente - Desconexión accidental entre el catéter y el equi-po de infusión

reservorio o exudado purulento del bolsilloque contiene el reservorio.

• Infección del túnel: eritema, calor, indura-ción del tejido que cubre el catéter y > de 2cm en la piel alrededor del sitio de salida.

• Bacteriemia o infección sistémica relacio-nada con catéter (BRC): aislamiento delmismo gérmen (especies idénticas, anti-biograma) en cultivos semicuantitativo o

cuantitativo del segmento del CVC y ensangre (preferiblemente de venas peri-féricas) de un paciente con sintomatologíaclínica y ninguna otra fuente de infección.En ausencia de confirmación por labora-torio, la desaparición de síntomas de in-fección después de la remoción del CVCse puede considerar evidencia indirecta deBRC.

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• Bacteremia relacionada con infusiones: ais-lamiento del mismo gérmen en la infusióny en hemocultivos tomados de venas peri-féricas diferentes al sitio de la infusión, sinotra fuente aparente de infección.

Se estima que 90% de los catéteres venososcentrales son los responsables de la bactere-mia relacionada con catéter (BRC). Los fac-tores que contribuyen a la contaminación delcatéter venoso central son, entre otros:

• Técnica y sitio de la inserción.• Características del catéter: material y nú-

mero de vías o luces.• Características del paciente.• La diseminación hematógena en pacientes

que tienen focos sépticos.• El manejo inadecuado de las líneas y del

sitio de inserción.• La contaminación por vecindad.• La administración de soluciones endoveno-

sas contaminadas.• La falta de una guía o “protocolo” de ma-

nejo de catéteres intravasculares.

DIAGNÓSTICO DE LAS COMPLICACIONES

Las complicaciones mecánicas o técnicas sepueden diagnosticar mediante una radiogra-fía de tórax, si el CVC es insertado en el áreasuperior, o una radiografía de abdomen, en elcaso de un CVC colocado en miembros infe-riores (safena o femoral) y del examen físicoy la observación directa del paciente. Segúnel caso se pueden utilizar otras ayudas de imá-genes diagnósticas.

Las complicaciones infecciosas se puedendiagnosticar mediante cultivos del catéter ode la secreción en el sitio de inserción, delexamen físico del paciente y de la observa-ción directa del sitio de inserción del catéter.

MANEJO

Vigilancia de la infección relacionada concatéter.

• Establecer un programa de vigilancia ycontrol de las infecciones relacionadas conel catéter para determinar la tasa y la ten-dencia de infección propia de la institución.

• Expresar las cifras de bacteremia relaciona-da con catéter en infección por 1.000 díascatéter con el objetivo de facilitar su com-paración con la tendencia internacional.

• Palpar diariamente el sitio de inserción, através del apósito, en busca de induracióno absceso.

• Inspeccionar el catéter si el paciente ha de-sarrollado enrojecimiento del sitio de inser-ción, fiebre sin fuente obvia o aparente deinfección local o sistémica.

• Registrar la fecha de inserción del catéteren el formato correspondiente y el nombrey fecha de la persona que realiza la cura-ción del catéter sobre el apósito que lo cubre.

• No realizar cultivos de catéteres y de lasconexiones en forma rutinaria.

SOSPECHA DE INFECCIÓN

• Si hay sospecha de infección relacionadacon el catéter (sin signos locales de infec-ción) cambiar el CVC con guía y enviar elextremo distal a cultivo. Si éste es positi-vo, cambiar el sitio de inserción del CVC.

• Si se sospecha bacteremia secundaria alcatéter, tomar tres hemocultivos a travésde venas periféricas. Asimismo, cultivar elsegmento distal del catéter. Los hemocul-tivos a través del CVC sólo se toman encaso de que el infectólogo lo ordene.

• Antes de cultivar el CVC, se debe realizaruna limpieza de éste con gasa estéril hu-medecida con jabón yodado o clorhexidinay luego con solución yodada o clorhexidina.


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• Realizar el seguimiento microbiológico delcatéter, correlacionarlo con los hemoculti-vos y clasificar la complicación infecciosa.

LECTURAS RECOMENDADAS

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