abordaje venoso central

ABORDAJE VENOSO CENTRAL

Dr. Angel Granado.

MD. Internista – Intensivista.

PVCLa presión venosa central(PVC)

corresponde a la presión sanguínea a nivel de la aurícula derecha o en la vena cava superior .

Esta determinada por:

el volumen de sangre, (volemia), estado de la bomba cardiaca y el tono vascular venoso.

Los valores normales :

2 a 5 cm de H2O en aurícula derecha o de 6 a 12 cm de H2O en vena cava superior.

Abordaje Venoso Central.

Indicaciones:

1. Monitoreo de la presión venosa

central.

2. Reposición rápida de líquidos.

3. Nutrición Parenteral Total (NPT).

4. Colocación de catéteres para

Hemodiálisis, Catéter Swan-Ganz

(monitoreo hemodinámico y

Marcapasos Cardiacos.

Contraindicaciones Absolutas

del abordaje Venoso Central

1. CID. (coagulación intravascular

diseminada).

2. Trombocitopenia (plaquetas

<100.000 x mm3).

3. Pacientes anticoagulados.

4. Durante las Maniobras de RCP.


COLOCACION DE CATETER VENOSO CENTRAL A

TRAVES DE LA CATETERIZACION DE VENAS

CENTRALES (del Cuello o del Tórax) :

1.- VENA YUGULAR INTERNA :

A) VIA POSTERIOR

B) VIA ANTERIOR .

2.- VENA SUBCLAVIA :

A) VIA INFRACLAVICULAR .


EQUIPO : (BANDEJA CON CATETER BILUMEN O TRIPLE

LUMEN).

INSUMOS MEDICO-QUIRURGICOS :

1. ANESTESICOS ( Cifarcaina al 1%).

2. EQUIPO DE ASEPSIA (Indumentaria Quirúrgica ) .

3. ANTISEPSIA. (soluc .alcohol yodado al 70 % ).

4. LLAVE DE TRES VIAS.

5. SOLUCION FISIOLOGICA + SET DE INFUSION.

6. ESCALA DE PVC.

7. SUTURA. (seda: 2-0).


(Preparación del paciente) .

•Posición de Trendelenburg :20º (piernas elevadas)

•Rotación forzada de la cabeza contra lateral al sitio de

la punción + tracción caudal del brazo ipsilateral.

•Almohada debajo de los hombros.

•Realizar asepsia y antisepsia de piel con alcohol-

yodado al 70% de la zona del cuello y tórax superior.

ABORDAJE VENA YUGULAR

INTERNA .(VÍA POSTERIOR) .

Referencia anatómica:

Dos traveces de dedos por encima de la

clavícula ,a nivel del borde externo del

fascículo clavicular del músculo

esternocleidomastoideo, justamente por

encima donde la vena yugular externa cruza

dicho haz muscular.

ABORDAJE VENA YUGULAR INTERNA .(VÍA POSTERIOR) .

ABORDAJE VENA YUGULAR INTERNA

(Vía posterior) . (Técnica de Seldinger).

Proceder a la anestesia de piel y planos profundos . Introducir

la aguja exploradora n° 20 y succionar, si no retorna sangre

infiltrar 0,5 cc de anestesia al 1%.

Avanzar de 1cm. por vez , hasta visualizar la entrada de

sangre a la inyectadora . Retirar la inyectadora y colocar aguja

N° 18.

Dirigir la nueva punción en la dirección y profundidad de la

aguja exploradora.

Una vez que se alcanza la yugular interna ( entrada de sangre

en la inyectadora) , se retira la misma , se ocluye con el dedo el

orificio de la aguja (evitar embolismo aéreo) .


(Vía posterior) .(Técnica de Seldinger).

Se introduce el guiador metálico (decilé) a través de la aguja N°

18. aproximadamente 20 cms. Se procede a retirar la aguja sobre

el guiador.

A través de este guiador se introduce el dilatador de la vena ,

haciendo un corte pequeño con bisturí N° 11 , en el orificio de

entrada en la piel.

Una vez dilatada la vena , se retira el dilatador y a través del

guiador se introduce el catéter central hasta su posición

intravascular final. Se retira seguidamente el guiador.

Finalmente se procede a fijar el catéter con puntos de suturas a

la piel.

Se colocan apósitos transparentes sobre el catéter.


(Vía Anterior).


En el ángulo superior del triangulo formado por

los dos haces musculares del esternocleido-

mastoideo (esternal y clavicular ) y la clavícula .

Dirigiendo la punción hacia la tetilla

ipsilateral, por fuera del pulso carotideo. Con

una inclinación de 30 º en el plano frontal.


(Vía Anterior).


(Vía Anterior ) .

(Técnica de Seldinger).

Se procede de igual forma con la

preparación del paciente y la Técnica

de Seldinger, realizada para el

abordaje posterior de la vena yugular

interna, solo cambia la referencia

anatómica.

ABORDAJE VENA SUBCLAVIA

( Vía Infra clavicular).




A nivel de la línea medio clavicular 1 cm por

debajo de la clavícula, dirigiendo la punción

hacia el hueco supra esternal , pasando por

debajo de la clavícula y por encima de la

primera costilla.

ABORDAJE VENA SUBCLAVIA.

(Vía Infra clavicular ).

(Técnica de Seldinger).

Se procede de igual forma con la

preparación del paciente y la Técnica

de Seldinger, realizada para el

abordaje de la vena Yugular Interna,

solo cambia la referencia anatómica.

NIVEL FLEBOSTATICO

4to.Espacio Intercostal /Línea Media Axilar.

¿Cómo se procede en la medición de

PVC?

1. Se coloca el nivel Cero a la altura de la intersección de la línea axilar media y

el 4to espacio intercostal.

2. Se instala al CVC una llave de triple vía de tal manera que los otros dos

lúmenes se correspondan con la columna de agua y la fuente de solución

(figura de la izquierda).

3. Se apertura la llave para que se llene la columna de agua con la solución del

frasco (figura de la derecha).

¿Cómo se procede en la medición de PVC?

4. Por último, se procede a aperturar la llave de tal manera que la soluciónfluya desde la columna de agua hacia el catéter venoso central hasta el niveldonde la presión venosa central en cm de H20 se lo permita.

5. Se procede a registrar en cm de H20 la PVC al final de la inspiración.

PRESION VENOSA CENTRAL.

(VALORES NORMALES ):

1.NORMOVOLEMIA : 6- 12 CMS H20.

2.HIPERVOLEMIA : > 12 CMS H2O.

3.HIPOVOLEMIA : < 6 CMS H2O.

PRESION VENOSA CENTRAL :EVALUACION DE LA POSICION INTRAVASCULAR –

INTRATORACICA DEL CATETER .

POSICION DEL CATETER INTRAVASCULAR : MANIOBRA SIFONAJE POSITIVA. (+)

POSICION DEL CATETER INTRAVASCULAR -

INTRATORACICA:

OSCILACION DE LA COLUMNA DE AGUA CON LOS

MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS.

POSICION DEL CATETER INTRAVASCULAR - ARTERIAL O

INTRAVENTRICULAR DERECHO :

OSCILACION DE LA COLUMNA DE AGUA CON EL

PULSO ARTERIAL .

LA EVALUACION DE LA POSICION CORRECTA DEL CATETER

EN EL TORAX , ES A TRAVES DE UNA RX DE TORAX .

ASIMISMO SIRVE PARA DESCARTAR UNA COMPLICACION

TIPO NEUMOTORAX.

¿Qué factores influyen en la

lectura de la PVC?

La lectura de la PVC está determinadapor una interacción compleja de:

1. El volumen intravascular.

2. La función auricular y ventricular derecha.

3. El tono venomotor.

4. La presión intratorácica.

¿Cuáles son los errores en la

medición de la PVC?

Falsas lecturas de Presión Venosa Central:

Presión intratorácicas incrementada:

Ventilador: eleva la PVC en 3 a 5 cm H2O,

Lesiones intratorácicas ocupantes de espacio,

Tos y otras maniobras de valsalva.

Punto de referencia errado.

Mala posición del extremo del catéter.

Bloqueo u obstrucción del catéter.

Burbujas de aire en el circuito.

Interpretación de la PVC

PVC Signos Dx

Baja

Taquicardia, PA baja, diuresis disminuida, llenado capilar prolongado.

Hipovolemia.

Baja, normal o alta

Taquicardia, signos de infección, Fiebre.

Sepsis.

Normal

Taquicardia, diuresis disminuida, llenado capilar prolongado.

Hipovolemia.

Interpretación de la PVC

PVC Signos Dx

Alta.

Asimetría de tórax, sonidos respiratorios unilaterales,torax resonante con desviación de tráquea, taquicardia

Neumotórax a tensión.

Alta. Polipnea, presencia 3R, expectoración espumosa rosada.

Insuficiencia cardiaca.

Muy alta. Taquicardia, sonidos cardiacos disminuidos.

Taponamiento cardiaco.

¿Qué complicaciones pueden ocurrir con la

Cateterización Venosa Central según el

tiempo de aparición?

INMEDIATAS:

Sangrado.

Punción arterial.

Arritmias.

Embolismo aéreo.

Daño al conducto torácico

o a la gran vena linfática.

Mal posición del CVC.

Neumotórax o Hemotórax.

Perforación traqueal.

TARDIAS:

Infección.

Trombosis venosa,

embolia pulmonar.

Migración del CVC.

Perforación

miocárdica.

Daño nervios (plexo

braquial) , vago o

laríngeo recurrente.

Complicaciones según el acceso venoso

central.

Generales: Vasculares:

Embolismo aéreo.

Punción de la arteria adyacente.

Taponamiento pericárdico.

Embolo de catéter.

Fístula arteriovenosa.

Formación de trombo mural.

Obstrucción de vena mayor.

Hematoma local.

Infecciosas:

Sepsis.

Celulitis local.

Osteomielitis.

Artritis séptica.

Miscelanea:

Disritmias.

Anudamiento del catéter.

Malposición del catéter.

Accesos v. subclavia y de v. yugular interno:

Pulmonar: Neumotórax. Hemotórax. Hidrotórax. Quilotórax. Hemomediastino. Hidromediastino. Hematoma cervical y obstrucción

traqueal. Perforación traqueal.

Neurológico: Daño del nervio frénico. Daño del plexo braquial. Infarto cerebral.

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