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ACE SEGURADORA S.A.

SEGURO DE HOSPITALIZAÇÃO CIRÚRGICA DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA - COLETIVO

CONDIÇÕES GERAIS

1. OBJETIVO DO SEGURO

1.1.O presente seguro tem por objetivo garantir o pagamento do capital segurado caso venha a ocorrer um

dos eventos cobertos previstos nestas Condições, durante o período de vigência, exceto se decorrentes de

riscos excluídos previstos no item 4, observadas as demais Condições Contratuais, expressamente

convencionadas.

1.2. O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação a

sua comercialização.

1.3. A aceitação deste seguro está sujeita à análise do risco.

1.4 Este seguro é estruturado no regime financeiro de repartição simples, não possibilitando a devolução ou

resgate de prêmios ao Segurado e/ou ao estipulante.

2. DEFINIÇÕES

Para efeito deste seguro, considera-se:

2.1. Aceitação: ato de admissão, pela Seguradora, de proposta de adesão apresentada pelo Segurado

para cobertura do risco coberto.

2.2. Acidente Pessoal: é o evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, súbito,

involuntário, violento e causador de lesão física, que, por si só e independentemente de toda e qualquer

causa, tenha como consequência direta a morte ou a invalidez permanente, total ou parcial, do Segurado.

2.1.1. Incluem-se no conceito de Acidente Pessoal as lesões acidentais decorrentes de:

a) Suicídio, ou a sua tentativa, que será equiparado, para fins de indenização, a acidente pessoal,

observada a legislação em vigor;

b) Ação da temperatura do ambiente ou influência atmosférica, quando a elas o Segurado ficar sujeito

em decorrência de acidente coberto;

c) Escapamento acidental de gases e vapores;

d) Sequestros e tentativas de sequestros comprovados;

e) Alterações anatômicas ou funcionais da coluna vertebral, de origem traumática, causadas

exclusivamente por fraturas ou luxações radiologicamente comprovadas;

2.1.2. Não se incluem no conceito de Acidente Pessoal:

a) As doenças (incluídas as profissionais), quaisquer que sejam suas causas, ainda que

provocadas, desencadeadas ou agravadas, direta ou indiretamente por acidente, ressalvadas as

infecções, estados septicêmicos e embolias, resultantes de ferimento visível causado em decorrência

de acidente coberto;

b) As intercorrências ou complicações consequentes da realização de exames, tratamentos clínicos

ou cirúrgicos, quando não decorrentes de acidente coberto;

c) As lesões decorrentes, dependentes, predispostas ou facilitadas por esforços repetitivos ou

microtraumas cumulativos, ou que tenham relação de causa e efeito com os mesmos, assim como as

lesões classificadas como: Lesão por Esforços Repetitivos – LER, Doenças Osteo-musculares

Relacionadas ao Trabalho – DORT, Lesão por Trauma Continuado ou Contínuo – LTC, ou

similares que venham a ser aceitas pela classe médico-científica, bem como as suas consequências

pós-tratamentos, inclusive cirúrgicos, em qualquer tempo; e

d) As situações reconhecidas por instituições oficiais de previdência ou assemelhadas, como

"invalidez acidentária", nas quais o evento causador da lesão não se enquadre integralmente na

caracterização de invalidez por acidente pessoal.

2.3. Apólice: é o documento escrito, emitido pela Seguradora que instrumentaliza o contrato de seguro e

que é composto de modo indissolúvel, por estas Condições Gerais, e pelas Condições Especiais que

tiverem sido efetivamente estipuladas. A apólice prova a aceitação e o conteúdo do contrato de seguro por

parte da Seguradora.

2.4. Aviso de Sinistro: é a comunicação à Seguradora da ocorrência de evento coberto por este seguro,

conforme previsto na apólice, certificado Individual e/ou nestas Condições Contratuais.

2.5. Capital Segurado: é a importância estabelecida para cada cirurgia coberta por este seguro, a ser paga ao

Segurado em caso de ocorrência de evento coberto.

2.6. Certificado Individual: é o documento que será enviado a cada Segurado contendo como elementos

mínimos a data do início e término de vigência e os Capitais Segurados de cada garantia contratada além do

prêmio total.

2.7. Comprovação Documental: é o relatório médico preenchido pelo cirurgião responsável pelo

atendimento, cópia completa do prontuário hospitalar e cópia do boletim de ocorrência policial, quando for

o caso.

2.8. Condições Especiais: são condições que especificam as diferentes modalidades de cobertura, garantias

adicionais e eventuais exclusões de cobertura que podem existir dentro de um mesmo plano de seguro.

2.9. Condições Gerais: conjunto de cláusulas contratuais que estabelecem direitos e obrigações tanto da

Seguradora quanto do Segurado e do Estipulante deste seguro.

2.10. Corretor de seguros: é a pessoa física ou jurídica autorizada a angariar e promover contratos de

seguros. O Segurado poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros no site

www.susep.gov.br, por meio do número de seu registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF.

2.11. Doença aguda: estado patológico caracterizado por rápida evolução clínica (de horas ou de poucos

dias) provocada por distúrbios sistêmicos, metabólicos ou funcionais, de causa interna ou externa, sem

nexo causal absoluto com doenças ou deficiências orgânicas preexistentes.

2.12. Emergência Médica: Situação clínica com falência orgânica instalada ou iminente.

2.13. Estipulante: é a pessoa jurídica, legalmente constituída, que contrata o Seguro, ficando investida de

poderes de representação dos Segurados perante a Seguradora, nos termos da legislação em vigor.

2.14. Evento Coberto: é o acontecimento futuro e incerto, de natureza súbita, involuntária e imprevisível,

descrito nas garantias contratadas e na apólice e ocorrido durante a vigência do seguro.

2.15. Franquia: é um valorou um período em dias, pelo qual o Segurado fica responsável, como Segurador

de si próprio. Este valor ou número de dias estarão definidos em cada contrato.

2.16. Indenização: é o valor a ser pago por ocorrência do sinistro coberto, correspondente ao capital

Segurado.

2.17. Lesão corporal acidental: alteração da integridade das estruturas corporais provocada por

acidente pessoal ocorrido após a aceitação contratual do segurado pela seguradora.

2.18. Nota Técnica Atuarial: documento que contém a descrição e o equacionamento técnico do plano e que

deverá ser protocolizado na SUSEP previamente à comercialização;

2.19. Período de Cobertura: é o período durante o qual o Segurado fará jus aos benefícios do plano de

seguro contratado.

2.20. Prêmio: é cada um dos pagamentos efetuados pelo Segurado e/ou Estipulante à Seguradora, para o

custeio deste seguro. O pagamento em dia do prêmio integral ou das parcelas vencidas antes da ocorrência

do sinistro é imprescindível para que o Segurado possa fazer jus às garantias deste seguro.

2.21. Proponente: é a pessoa física, componente do grupo segurável, que propõe a sua adesão ao seguro e

que passará a condição de Segurado somente após a sua aceitação pela Seguradora.

2.22. Proposta de Adesão: é o documento com declaração dos elementos essenciais do interesse a ser

garantido e do risco, em que o proponente, pessoa física, expressa a intenção de aderir à contratação

coletiva, manifestando pleno conhecimento das condições contratuais.

2.23. Proposta de Contratação: é o documento mediante o qual o Estipulante expressa a intenção de

contratar o Seguro, manifestando pleno conhecimento de seus direitos e obrigações, conforme estabelecidos

nestas Condições Gerais.

2.24. Regime Financeiro de Repartição Simples: estrutura técnica em que os Prêmios pagos por todos os

Segurados, em um determinado período, deverão ser suficientes para pagar as indenizações decorrentes dos

eventos cobertos ocorridos

nesse período.

2.25. Seguradora: é a ACE SEGURADORA S.A., a qual se responsabilizará pelas garantias deste seguro.

2.26. Segurados: são os componentes do Grupo Segurado.

2.27. Sinistro: termo que define o acontecimento do evento/risco previsto e coberto no contrato de seguro,

durante o período de vigência da apólice.

2.28. Tratamento cirúrgico: procedimento realizado por equipe médica constituída por cirurgião, assistente

e anestesista, em centro cirúrgico hospitalar, objetivando a cura ou o controle clínico da doença ou

reparação da lesão acidental.

2.29. Urgência médica: Situação clínica com falência orgânica em curso.

2.30. Vigência: é o período de tempo fixado para a validade do seguro.

3. GARANTIA DO SEGURO

3.1. O presente seguro tem por objetivo garantir o pagamento ao segurado do Capital Segurado fixado nas

condições contratuais do seguro exclusivamente em caso de internação hospitalar do segurado,

exclusivamente em casos de emergência ou urgência médica, com atendimento prévio em pronto-

socorro, para tratamento cirúrgico de doenças agudas ou de lesões corporais produzidas por acidente

pessoal, com fornecimento de comprovação documental obrigatória

3.1.1. A comprovação documental será realizada com a apresentação do relatório médico preenchido pelo

cirurgião responsável pelo atendimento, cópia completa do prontuário hospitalar e cópia do boletim de

ocorrência policial, quando for o caso.

3.2. Para efeito deste seguro somente poderá ser considerada cirurgia médica coberta a intervenção

cirúrgica em que haja internação hospitalar por período superior a 24 (vinte e quatro) horas e o uso de

anestesia.

3.3. As Coberturas oferecidas por este Seguro quando contratadas e especificadas no contrato de seguro

farão parte integrante destas Condições Gerais. Neste seguro não existe cobertura básica, sendo possível a

contratação de qualquer uma das coberturas de cirurgias do subitem 3.4.

3.4. As seguintes coberturas de cirurgias são passíveis de contratação:

3.4.1. Cirurgia cardíaca, vascular e linfática

3.4.2. Cirurgia de cabeça e pescoço

3.4.3. Cirurgia do aparelho digestivo/órgãos anexos e parede abdominal

3.4.4. Cirurgia endocrinológica

3.4.5. Ginecologia e obstetrícia

3.4.6. Cirurgia de mama

3.4.7. Neurocirurgia

3.4.8. Oftalmologia

3.4.9. Otorrinolaringologia

3.4.10. Ortopedia e traumatologia

3.4.11. Cirurgia relacionada ao sistema respiratório

3.4.12. Cirurgia plástica reparadora

3.4.13. Cirurgia torácica

3.4.14. Urologia

3.4.15. Sistema Reprodutor Masculino

4. RISCOS EXCLUÍDOS

4.1. Estão excluídos da cobertura deste seguro os eventos ocorridos em consequência, direta ou

indireta, de:

4.4.1. uso de material nuclear, para quaisquer fins, incluindo a explosão nuclear provocada ou não,

bem como a contaminação radioativa ou exposição à radiações nucleares ou ionizantes;

4.1.2. atos ou operações de guerra, declarada ou não, de guerra química ou bacteriológica, de guerra

civil, de guerrilha, de revolução, agitação, motim, revolta, sedição, golpe militar ou usurpação de

poder, sublevação ou outras perturbações da ordem pública e delas decorrentes;

4.1.3. ato reconhecidamente perigoso que não seja motivado por necessidade justificada;

4.1.4. competições em aeronaves e veículos a motor, inclusive treinos preparatórios;

4.1.5. furacões, ciclones, terremotos, maremotos, erupções vulcânicas e outras convulsões da

natureza;

4.1.6. lesão intencionalmente auto-infligida, qualquer intenção e tentativa de suicídio voluntária e

premeditada, independente da sanidade mental do Segurado ocorrida nos primeiros 2 anos de

vigência do seguro;

4.1.7. perturbações e intoxicações alimentares de qualquer espécie;

4.1.8. vôo em aeronaves, exceto quando seja como passageiro pagando passagem em uma aeronave

de asa fixa que pertença e seja operada por uma linha aérea ou companhia de frete de aeronaves

devidamente autorizada para prover o transporte aéreo regular de passageiros;

4.1.9. atos ilícitos dolosos praticados pelo Segurado ou pelo representante legal inclusive a direção de

veículos automotores sem a devida habilitação legal.

4.1.10. atos ilícitos dolosos praticados por seus sócios controladores, dirigentes e administradores e

pelos respectivos representantes nos seguros contratados por pessoas jurídicas.

4.1.11. doenças de conhecimento do Segurado e não declaradas na proposta de adesão (doenças

preexistentes);

4.1.12. acidentes ocorridos antes da inclusão do Segurado no presente seguro, bem como suas

consequências.

4.1.2. Não obstante o descrito nos itens acima estarão cobertos por este seguro os sinistros em consequência

da utilização de meio de transporte mais arriscado, da prestação de serviço militar, da prática de esporte, ou

de atos de humanidade em auxílio de outrem.

4.2. Além dos eventos mencionados acima, estão também expressamente excluídas quaisquer

cirurgias e suas consequências decorrentes de:

4.2.1. complicações da gravidez, do parto e/ou de suas consequências, exceto se decorrer de acidente

pessoal;

4.2.2. lesões dos componentes articulares, simples ou complexas, de ombro, de joelho e de quadril,

exceto associadas a fraturas ósseas locais;

4.2.3. lesões provocadas por esforços repetitivos (LER);

4.2.4. distúrbios osteo-teno-neuro-musculares relacionados ao trabalho (DORT);

4.2.5. tumores malignos ou benignos e suas consequências;

4.2.6. reconstrução perineal funcional ginecológica;

4.2.7. obesidade mórbida e cirurgias bariátricas;

4.2.8. cirurgias plásticas estéticas;

4.2.9 doenças ocupacionais;

4.2.10. cirurgias oculares refrativas;

4.2.11. síndrome da imunodeficiência adquirida e/ou suas complicações;

4.2.12. intoxicações exógenas de qualquer natureza;

4.2.13. procedimentos diagnósticos invasivos;

4.2.14. fraturas ósseas patológicas provocadas por tumores, osteopenia ou osteoporose;

4.2.15. transplantes ou reimplantes de órgãos ou de tecidos;

4.2.16. implantes de próteses;

4.2.17. cálculos urinários e de vesícula biliar;

4.2.18. retirada de material de síntese óssea;

4.2.19. procedimentos odontológicos, exceto em casos de fraturas ósseas de face e de mandíbula;

4.1.20. cirurgias experimentais e/ou inovadoras, não reconhecidas pelas sociedades médico-científicas

nacionais;

4.1.21. cirurgias que não tenham internação mínima hospitalar de 24 (vinte e quatro) horas;

4.1.22. tratamentos cirúrgicos não decorrentes de emergências ou urgências médicas.

5. ÂMBITO GEOGRÁFICO DA COBERTURA

5.1. O presente seguro abrange o risco coberto ocorrido em qualquer parte do globo terrestre.

6. CONDIÇÕES DE ACEITAÇÃO E MANUTENÇÃO DO SEGURO

6.1. A celebração e alteração do contrato de seguro serão realizadas mediante proposta assinada pelo

proponente, estipulante, ou ainda, por expressa solicitação de qualquer um destes, pelo corretor de seguros.

6.1.1. A adesão à apólice coletiva será efetivada por meio da assinatura do proponente na proposta de

adesão.

6.2. As condições contratuais deste seguro estarão à disposição do proponente previamente a assinatura das

respectivas propostas de contratação e de adesão, devendo o proponente, estipulante ou seu corretor de

seguros assinar declaração, que poderá constar da própria proposta, de que tomou ciência das condições

contratuais.

6.3. Poderão ser incluídos no seguro os proponentes que se encontrem em boas condições de saúde e em

plena atividade física, com idade mínima de 18 anos e máxima de 65 anos.

6.4. a Seguradora terá o prazo de 15 (quinze) dias, contados da data de recebimento da proposta, para

aceitar ou recusar o risco, seja para seguros novos, renovações ou alterações, sendo certo que, em caso de

recusa, esta será formalizada por escrito ao proponente, ou ao seu corretor de seguros, antes de findo tal

prazo.

6.5. O prazo estabelecido no item 6.4 será suspenso quando for constatado pela Seguradora que as

informações contidas na proposta são insuficientes e houver necessidade de apresentação de novos

documentos, o que poderá ser feito apenas uma única vez durante este prazo, sendo que a contagem do

prazo voltará a correr a partir da data em que se der a entrega da documentação solicitada.

6.6. A ausência de manifestação da Seguradora, no prazo previsto acima, caracterizará a aceitação

tácita da proposta de contratação ou da proposta de adesão e/ou sua alteração.

6.7. A recusa da proposta de contratação e/ou proposta de adesão pela Seguradora será comunicada por

escrito com a justificativa da recusa e, caso já tenha ocorrido o pagamento de prêmio, implicará na

devolução integral do prêmio pago pelo proponente e/ou estipulante, no prazo de até 10 (dez) corridos.

6.7.1 No caso de recebimento da proposta com adiantamento de prêmio o proponente terá cobertura do

seguro entre a data de recebimento da proposta e a data de formalização da recusa.

6.8. Será realizada, obrigatoriamente, a emissão e envio do certificado individual pela seguradora no início

do contrato e em cada uma das renovações subsequentes.

7. INCLUSÃO DE SEGURADOS

7.1. A inclusão dos Segurados será realizada mediante adesão a este seguro, conforme item 6.1.1, e

indicação na proposta de contratação e no Contrato, podendo seguir uma das seguintes formas:

a) Automática: quando o seguro abranger todos os componentes do grupo segurável;

b) Facultativa: quando o seguro abranger somente os componentes que tiverem sua inclusão expressamente

manifestada.

8. PROVA DO SEGURO

8.1. A cada Segurado incluído neste seguro será emitido pela Seguradora um certificado individual que

conterá os seguintes elementos mínimos:

a) data do início e término de vigência da cobertura individual do Segurado, e

b) capital segurado de cada garantia contratada, além do prêmio total.

9. VIGÊNCIA E RENOVAÇÃO

9.1. O início e término de vigência deste seguro serão estabelecidos na apólice e no certificado individual.

A cobertura individual deste seguro terá início e término às 24:00 (vinte e quatro) horas das datas

constantes no respectivo certificado individual.

9.2. Nos contratos de seguro cujas propostas tenham sido recepcionadas:

a) sem pagamento de prêmio, o início de vigência da cobertura individual coincidirá com a data de

aceitação da proposta ou com data distinta, desde que expressamente acordada entre as partes.

b) com adiantamento de valor para futuro pagamento parcial ou total do prêmio, terão seu início de

vigência a partir da data de recepção da proposta pela seguradora.

9.3. Este seguro tem prazo de vigência de até 5 (cinco) anos e poderá renovado automaticamente uma única

vez pelo mesmo período.

9.3.1. As renovações posteriores poderão ser feitas, de forma expressa, pelo pelo Estipulante salvo se não

implicarem em ônus ou dever para os Segurados.

9.3.2. No início do contrato e a cada renovação serão enviados aos Segurados novos certificados

individuais.

9.4. A renovação automática não ocorrerá no caso de o Estipulante e/ou a Seguradora manifestarem

expressamente o seu desinteresse na continuidade do plano, mediante aviso prévio de, no mínimo 60

(sessenta dias) que antecedam o final da vigência da apólice.

9.5. No caso de renovação, qualquer alteração da apólices coletiva que implique em ônus ou dever

aos segurados ou a redução de seus direitos, dependerá da anuência prévia e expressa de pelo menos

¾ (três quartos) do grupo segurado.

9.6. Este seguro é por prazo determinado tendo a Seguradora a faculdade de não renovar a apólice na data

de vencimento, sem devolução dos prêmios pagos nos termos da apólice. Caso a Seguradora não tenha

interesse em renovar a apólice, deverá comunicar aos Segurados e ao Estipulante mediante aviso prévio de,

no mínimo, sessenta dias que antecedam o final de vigência da apólice.

9.7. A cobertura de cada Segurado termina no final do prazo de vigência da cobertura individual, conforme

certificado, se esta não for renovada.

9.8. Respeitado o período correspondente ao prêmio pago, a cobertura deste Seguro cessa ainda:

a) com o desaparecimento do vínculo entre o Segurado e o Estipulante nas apólices coletivas;

b) no final do prazo de vigência, se esta não for renovada;

c) quando o Segurado solicitar sua exclusão da apólice ou quando este deixar de efetuar o pagamento do

prêmio;

d) quando ocorrer a morte do Segurado,

e) com o cancelamento da apólice, que nos casos de apólice coletiva deverá ser mediante anuência prévia e

expressa de Segurados que representem, no mínimo, ¾ do grupo segurado e devidamente comunicado por

escrito com antecedência mínima de 60 dias à Seguradora.

f) por dolo, fraude ou simulação na contratação do Seguro.

9.9. No caso da alínea “a” do item 9.8 acima, o Segurado pode optar por continuar com as mesmas

coberturas e garantias, assumindo o pagamento da totalidade do prêmio perante a Seguradora

10. CAPITAL SEGURADO

10.1. Para fins deste seguro capital segurado é a importância estabelecida na apólice e no certificado

individual para cada cirurgia, a ser paga ao Segurado em caso de ocorrência de evento coberto.

10.2. A data do evento para efeito de determinação do capital segurado será a data da realização da cirurgia

coberta.

10.3. O Capital Segurado será fixado em moeda corrente nacional e poderá ser escolhido pelo Proponente

e/ou pelo Estipulante, conforme determinar as Condições Especiais deste seguro, respeitando os limites

máximos de contratação fixados pela Seguradora.

10.3.1. A aceitação, pela Seguradora, de estabelecimento de capital segurado superior ao limite máximo de

retenção acarretará na observância de tal valor para efeito de pagamento da indenização,

independentemente das penalidades cabíveis em caso de não repasse do valor excedente ao limite de

retenção da Seguradora.

11. REVISÃO DO CAPITAL SEGURADO

11.1. Os capitais segurados serão estabelecidos nos termos da apólice e Condições Especiais e constarão

dos certificados individuais, e poderão ser revistos a qualquer momento, a pedido do Estipulante, conforme

determina o contrato, desde que expressamente aceitos pela Seguradora.

11.1.1. No caso de alteração do capital segurado será emitido pela Seguradora endosso com o novo valor.

11.1.2. Qualquer modificação da apólice em vigor que implique em ônus ou dever para os segurados

ou a redução de seus direitos dependerá da anuência expressa de segurados que representem, no

mínimo, ¾ (três quartos) do grupo segurado.

11.2. Qualquer aumento de capital segurado implicará em aumento automático do prêmio, obedecendo a

mesma proporção aplicada ao acréscimo do capital.

12. ATUALIZAÇÃO DE VALORES

12.1. Os capitais segurados e os prêmios relativos a este seguro serão atualizados, anualmente, pelo Índice

Geral de Preços de Mercado (IGP-M) da Fundação Getúlio Vargas (FGV), tomando-se por base o índice

anual acumulado até o segundo mês anterior ao da renovação do seguro.

12.2. Na hipótese de extinção dos índices acima será utilizado o IPCA/IBGE.

13. CUSTEIO DO SEGURO

13.1. É o conjunto de contribuição monetária para prover as despesas do Seguro e o pagamento da Indenização.

13.2. Para fins deste seguro e de acordo com a declaração constante deste contrato o custeio poderá ser:

a) não contributário, quando os Segurados não participam do pagamento do prêmio, ou

b) contributário, quando os Segurados participam do pagamento do prêmio, total ou parcialmente.

14. PAGAMENTO DO PRÊMIO

14.1. O pagamento do prêmio deste seguro deverá se dar obrigatoriamente através da rede bancária, ou

outras formas admitidas em lei, até as datas de vencimento estabelecidas no certificado individual de

seguro ou no documento de cobrança emitido pela Seguradora, o qual será encaminhado diretamente ao

Segurado, ou ao Estipulante, ou, ainda, por expressa solicitação desses ao corretor de seguros, no prazo de

até 5 (cinco) dias úteis antes da data de seu vencimento.

14.2. Quando a data de vencimento, que não poderá ultrapassar o término de vigência da apólice, coincidir

com dia em que não haja expediente bancário, o pagamento poderá ser efetuado no primeiro dia útil em que

houver expediente bancário.

14.3. O não pagamento do prêmio na data do vencimento constitui em mora o Segurado e/ou o Estipulante,

conforme o caso, independentemente de sua interpelação e/ou notificação judicial ou extrajudicial.

14.4. Em havendo prêmios não pagos, o recebimento pela Seguradora de qualquer valor referente ao

prêmio do seguro não implicará em novação ou renúncia de direito, permanecendo o Segurado em mora

desde a data do vencimento do primeiro prêmio não pago.

14.5. O não pagamento do prêmio por parte do Segurado nos prazos estipulados na apólice e/ou documento

de cobrança, enseja a suspensão do direito às coberturas estabelecidas na apólice, a partir do primeiro dia

de vigência do período de cobertura a que se referir a cobrança em aberto.

14.6. Durante o período de suspensão, que será de no máximo de 90 (noventa) dias contados da data do

vencimento do prêmio não pago, caso ocorra um evento coberto, o Segurado não terá direito às

indenizações e não será cobrado prêmios referentes a este período.

14.7. A reabilitação da apólice ou certificado se dará a partir das 24 (vinte e quatro) horas da data em que o

segurado ou o estipulante retomar o pagamento do prêmio, respondendo a sociedade seguradora, nesta

hipótese, por todos os sinistros ocorridos a partir de então.

14.8. Se ao final do prazo de 90 (noventa) dias o pagamento do prêmio não tiver sido retomado, a

apólice ou certificado individual serão automaticamente cancelados, independentemente de qualquer

interpelação e/ou notificação judicial ou extrajudicial dos Segurados e/ou Estipulante.

14.8.1. No caso de mantida a inadimplência acima o seguro não produzirá mais efeitos, direitos ou

obrigações, desde a data do cancelamento, não cabendo qualquer restituição de prêmios anteriormente

pagos.

14.9. Este seguro poderá ser pago à vista ou custeado através do fracionamento do prêmio, conforme o

número de parcelas descrito na apólice, no certificado individual de seguro e/ou documento de cobrança.

14.10. Nos prêmios fracionados com incidência de juros, será facultado ao Segurado antecipar o pagamento

do prêmio fracionado, total ou parcialmente, mediante redução proporcional dos juros pactuados.

14.11. No caso de fracionamento do prêmio e configurada a falta de pagamento de qualquer uma das

parcelas subseqüentes à primeira, o prazo de vigência da cobertura será ajustado em função do prêmio

efetivamente pago, observada, no mínimo, a fração prevista na Tabela de Prazo Curto abaixo:

Tabela de Prazo Curto

RELAÇÃO % ENTRE A PARCELA

DE PRÊMIO PAGA E O PRÊMIO

TOTAL DA APÓLICE

FRAÇÃO A SER APLICADA

SOBRE A VIGÊNCIA

ORIGINAL

13 15/365

20 30/365

27 45/365

30 60/365

37 75/365

40 90/365

46 105/365

50 120/365

56 135/365

60 150/365

66 165/365

70 180/365

73 195/365

75 210/365

78 225/365

80 240/365

83 255/365

85 270/365

88 285/365

90 300/365

93 315/365

95 330/365

98 345/365

100 365/365

14.12. Para os percentuais não previstos na Tabela de Prazo Curto acima deverão ser aplicados os

percentuais imediatamente superiores.

14.13. A Seguradora informará ao Segurado ou seu representante legal, por meio de comunicação escrita, o

novo prazo de vigência ajustado.

14.14. Restabelecido o pagamento do prêmio das parcelas ajustadas, acrescidas dos encargos

contratualmente previstos, dentro do novo prazo de vigência da cobertura, ficará automaticamente

restaurado o prazo de vigência original.

14.15. Findo o novo prazo de vigência da cobertura sem que tenha sido retomado o pagamento do prêmio,

dar-se-á de pleno direito o cancelamento do contrato de seguro.

14.16. No caso de fracionamento em que a aplicação da Tabela de Prazo Curto não resulte em alteração do

prazo de vigência da cobertura, a Seguradora cancelará o contrato de seguro.

14.17. Se ocorrer um sinistro dentro do prazo de pagamento do prêmio à vista ou de qualquer de suas

parcelas sem que este tenha sido efetuado, o direito à indenização não ficará prejudicado, se o respectivo

valor for pago ainda naquele prazo.

14.18. Para quitação da parcela correspondente ao fracionamento do prêmio na opção de débito automático,

a quitação estará vinculada à confirmação de quitação da parcela, sendo que, se não houver saldo suficiente

ou se o débito não for efetuado pelo banco, a parcela será considerada pendente.

14.19. A obrigação de pagamento dos prêmios à Seguradora cabe ao Segurado e/ou Estipulante, conforme a

forma de custeio do seguro, que responderão pelos efeitos contratuais do inadimplemento conforme

estabelecido nestas Condições Gerais.

14.20. Nos seguros contributários o não repasse de prêmio pelo Estipulante, no prazo estabelecido, desde

que não caracterizada a inadimplência do Segurado, não constituirá motivo para o cancelamento do seguro

e não trará prejuízo ao Segurado no que se refere às coberturas, ficando o Estipulante sujeito às

cominações legais.

15. ALTERAÇÃO DE TAXAS

15.1. Anualmente as taxas utilizadas no cálculo do prêmio poderão ser reavaliadas sempre que houver

desequilíbrio técnico-atuarial em relação ao valor total dos sinistros ocorridos no ano e prêmios ganhos no

mesmo ano. Os novos prêmios, em caso de reajuste, serão aplicados observado o disposto no item 16.1.

15.2. Qualquer alteração de taxas de seguro, por implicar em ônus aos segurados, dependerá da anuência

expressa de Segurados que representem, no mínimo, três quartos do grupo segurado.

16. ALTERAÇÃO CONTRATUAL

16.1. Qualquer alteração nas condições contratuais em vigor deverá ser realizada por aditivo à apólice, com

a concordância expressa e escrita do segurado, do Estipulante ou de seu representante, ratificada pelo

correspondente endosso, observando que qualquer modificação da apólice que implique em ônus ou dever

para os Segurados ou a redução de seus direitos dependerá da anuência expressa de Segurados que

representem, no mínimo, três quartos do grupo segurado.

17. FRANQUIAS E CARÊNCIAS

17.1. Serão aplicadas franquias e carências neste seguro e estarão fixadas no contrato e/ou nas

Condições Especiais.

17.2. Para sinistros decorrentes de acidentes pessoais não serão estabelecidos prazos de carência,

exceto no caso de tentativa de suicídio, quando o referido período corresponderá a dois anos

ininterruptos, contados da data de contratação ou de adesão ao seguro, ou de sua recondução depois

de suspenso.

17.3. O prazo máximo de carência será de 2 (dois) anos, não podendo exceder metade do prazo de

vigência.

18. PROCEDIMENTOS EM CASO DE SINISTRO

18.1. Ocorrendo um sinistro coberto por este seguro, este deverá ser comunicado assim que possível à

Seguradora, com o envio dos seguintes documentos mínimos:

a) cópia autenticada da carteira de identidade e do CPF do Segurado;

b) formulário de Aviso de Sinistro da Seguradora devidamente preenchido e assinado pelo médico que

assistiu o Segurado, com firma reconhecida;

c) relatório do médico cirurgião, indicando, justificando e descrevendo a cirurgia, e resultados dos exames

complementares, que comprovem a necessidade da realização da cirurgia. Do relatório devem constar, no

mínimo, as seguintes informações:

Nome do paciente;

Data do atendimento;

Data da alta hospitalar;

Diagnóstico(s);

Procedimento(s) cirúrgico(s) realizado(s);

Nome do médico;

Especialidade;

Número do CRM;

Endereço completo do consultório médico;

Assinatura e carimbo do médico com nome, endereço e CRM.

d) boletim de ocorrência policial (em caso de cirurgia decorrente de acidente pessoal);

e) Comunicado de Acidente do Trabalho – CAT (quando o caso exigir);

18.2. O Segurado autoriza, de forma expressa, qualquer profissional de saúde, clínica, hospital, laboratório

ou outra instituição médico-hospitalar a fornecer a Seguradora qualquer informação de sua condição de

saúde.

18.3. Em caso de dúvida fundada e justificável quanto ao reconhecimento do sinistro, a Seguradora poderá

solicitar outros documentos ou esclarecimentos que julgar necessários.

18.4. É facultado à Seguradora, em caso de dúvida fundada e justificável, a adoção de medidas e

providências que visem a plena elucidação do sinistro, podendo solicitar outros documentos além dos

elencados no item 18.1 supra.

18.4.1. No caso de solicitação de documentos complementares, a contagem do prazo de até 30 (trinta) dias

para a liquidação será suspensa e voltará a correr a partir do dia útil subseqüente àquele em que foram

completamente atendidas as exigências.

18.5. Em caso de sinistro, o Segurado deverá recorrer imediatamente, a sua custa, aos serviços de médicos

legalmente habilitados, submetendo-se ao tratamento exigido para uma cura completa.

18.6. As providências ou atos que a Seguradora praticar após o sinistro não importam, por si só, no

reconhecimento da obrigação de pagar qualquer indenização.

19. JUNTA MÉDICA

19.1. No caso de divergências sobre a causa, natureza ou extensão das lesões, bem como a avaliação da

necessidade de cirurgia relacionadas ao Segurado, a Seguradora deverá propor ao segurado, por meio de

correspondência escrita, dentro do prazo de 15 (quinze) dias, a contar da data da contestação, a constituição

da junta médica. Esta junta médica será constituída de 3 (três) membros, sendo um nomeado pela

Seguradora, outro pelo Segurado e um terceiro, desempatador, escolhido pelos dois nomeados. Cada uma

das partes pagará os honorários do médico que tiver designado; os do terceiro serão pagos, em partes iguais,

pelo Segurado e pela Seguradora.

19.2. O prazo para constituição da junta médica será de, no máximo, 15 (quinze) dias a contar da data da

indicação do membro nomeado pelo Segurado.

20. PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO

20.1. O pagamento da indenização estará condicionado à comprovação da realização de cirurgia coberta por

este seguro, bem como da sua necessidade, através de exames realizados pelo Segurado.

20.2. As indenizações, se devidas, serão pagas no Brasil, em moeda nacional, no prazo máximo de até 30

(trinta) dias contados a partir da data de recebimento pela Seguradora, de todos os documentos necessários

a comprovação ou elucidação do evento.

20.3. Caso o prazo máximo de até 30 (trinta) dias não seja obedecido, ressalvadas as hipóteses dos itens

18.4 e 20.4, sobre o valor a ser indenizado incidirá a atualização monetária pelo Índice Geral de Preços

(IGP-M) da Fundação Getúlio Vargas (FGV), da data do evento até a data do efetivo pagamento pela

Seguradora.

20.3.1. A atualização de que trata este capítulo será efetuada com base na variação positiva apurada entre o

último índice publicado antes da data de exigibilidade da obrigação pecuniária e aquele publicado

imediatamente anterior à data de sua efetiva liquidação.

20.4. A contagem do prazo de 30 (trinta) dias será suspensa se houver a solicitação pela Seguradora de

nova documentação e/ou informação complementar, no caso de dúvida fundada e justificável, e voltará a

correr a partir do primeiro dia útil subsequente da data em que a solicitação da Seguradora for

completamente atendida.

20.5. Além da atualização monetária prevista no item 20.3., o valor da indenização será acrescido de juros

de 1% (um por cento) ao mês, a título de multa compensatória, quando o prazo de liquidação superar o

prazo máximo descrito acima, a partir do primeiro dia posterior ao término do referido prazo.

20.6. O pagamento de valores relativos à atualização monetária e juros moratórios far-se-á

independentemente de notificação ou interpelação judicial, de uma só vez, juntamente com os demais

valores do contrato.

21. PERDA DE DIREITO AO RECEBIMENTO DA INDENIZAÇÃO

21.1. Sem prejuízo das demais hipóteses previstas nestas Condições Contratuais, o Segurado perderá o

direito ao recebimento de qualquer indenização, nas seguintes hipóteses:

a) agravar intencionalmente o risco;

b) fizer declarações falsas, inexatas, incompletas, ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação

das propostas de contratação e de adesão ou no valor do prêmio, ficando prejudicado o direito à

indenização, além de estar o segurado obrigado ao pagamento do prêmio vencido;

c) inobservar quaisquer das obrigações convencionadas neste Seguro, e

d) fraudar ou tentar fraudar comprovadamente ao seguro simulando sinistro ou agravando suas

conseqüências.

21.2. Se a inexatidão ou omissão nas declarações não resultar de má-fé do Segurado, a Seguradora, na

hipótese de não ocorrência do sinistro, poderá: i) cancelar a apólice retendo do prêmio originalmente

cobrado a parcela proporcional ao tempo decorrido; ii) permitir a continuidade do seguro, cobrando a

diferença de prêmio cabível ou restringindo a cobertura contratada, mediante acordo entre as partes.


hipótese de ocorrência do sinistro com o pagamento parcial do capital segurado, e mediante acordo entre as

partes poderá: i) cancelar o seguro, após o pagamento da indenização, retendo do prêmio originalmente

pactuado, acrescido da diferença cabível, a parcela calculada proporcionalmente ao tempo decorrido; ii)

permitir a continuidade do seguro, cobrando a diferença de prêmio cabível ou deduzindo-a do valor a ser

pago ao segurado ou restringindo a cobertura contratada para riscos futuros.


hipótese de ocorrência do sinistro com o pagamento integral do capital segurado, poderá: i) cancelar o

seguro, após o pagamento da indenização, deduzindo, do valor a ser indenizado, a diferença de prêmio

cabível, efetuando o pagamento e deduzindo do seu valor a diferença de prêmio cabível.

21.5. O Segurado está obrigado a comunicar à Seguradora, logo que saiba, qualquer fato suscetível de

agravar o risco coberto, sob pena de perder o direito à cobertura, se ficar comprovado que silenciou de má-

fé.

21.6. A seguradora, desde que o faça nos 15 (quinze) dias seguintes ao recebimento do aviso de agravação

do risco sem culpa do Segurado, poderá dar-lhe ciência, por escrito, de sua decisão de excluí-lo do seguro

ou, mediante acordo entre as partes, restringir a cobertura contratada ou cobrar a diferença de prêmio

cabível.

21.6.1. Esta exclusão com o cancelamento do seguro só será eficaz 30 (trinta) dias após a notificação,

devendo a Seguradora restituir diferença do prêmio, se houver, calculada proporcionalmente ao período a

decorrer.

22. REINTEGRAÇÃO

22.1. Não haverá reintegração do Capital Segurado para este seguro.

23. CANCELAMENTO E ALTERAÇÃO DO CONTRATO

23.1. O presente Seguro poderá ser cancelado a qualquer tempo, mediante acordo entre as partes

contratantes e no caso de planos coletivos deverá haver anuência prévia e expressa de Segurados que

representem, no mínimo, três quartos do grupo segurado.

23.2. No caso de resilição total ou parcial do seguro, a qualquer tempo, por iniciativa de quaisquer das

partes contratantes e com a concordância recíproca, deverão ser observadas as seguintes disposições:

a) a Seguradora poderá reter do prêmio recebido, além dos emolumentos, a parte proporcional ao tempo

decorrido.

b) quando adotado o fracionamento do prêmio e na hipótese de resilição a pedido do Segurado, a sociedade

Seguradora reterá, no máximo, além dos emolumentos, o prêmio calculado de acordo com a tabela de prazo

curto disposta no item 14.10.

23.3. Estando o segurado inadimplente, a seguradora poderá cancelar automaticamente o contrato do

seguro, devendo o prazo de vigência da cobertura ser ajustado em função do prêmio efetivamente pago.

23.4. Nenhuma alteração neste contrato será válida se não for feita por escrito, com a concordância das

partes contratantes.

24. ESTIPULANTE

24.1. São obrigações do Estipulante:

a) fornecer à Seguradora todas as informações necessárias para a análise e aceitação do risco, previamente

estabelecidas pela Seguradora incluindo dados cadastrais;

b) manter a Seguradora informada a respeito dos Segurados, seus dados cadastrais, alterações na natureza

do risco coberto, bem como quaisquer eventos que possam, no futuro, acarretar lhe responsabilidade, de

acordo com o definido contratualmente;

c) fornecer ao Segurado, sempre que solicitado, quaisquer informações relativas ao contrato de seguro;

d) discriminar o valor do prêmio do seguro no instrumento de cobrança, quando este for de sua

responsabilidade;

e) repassar os prêmios à Seguradora nos prazos estabelecidos contratualmente;

f) repassar aos Segurados todas as comunicações ou avisos inerentes à apólice, quando for diretamente

responsável pela sua administração;

g) discriminar o nome da Seguradora responsável pelo risco, nos documentos e comunicações referentes ao

seguro emitidos para o Segurado;

h) comunicar de imediato à Seguradora tão logo tome conhecimento, a ocorrência de qualquer sinistro ou

expectativa de sinistro referente ao grupo que representa, quando esta comunicação estiver sob sua

responsabilidade;

i) dar ciência aos Segurados dos procedimentos e prazos estipulados para a liquidação de sinistros;

j) comunicar de imediato à SUSEP quaisquer procedimentos que considerar irregulares quanto ao seguro

contratado;

l) fornecer à SUSEP quaisquer informações solicitadas, dentro do prazo por ela especificado.

24.2. É expressamente vedado ao Estipulante nos seguros contributários:

a) cobrar, dos Segurados, quaisquer valores relativos ao seguro, além dos especificados pela Seguradora;

b) rescindir o contrato sem anuência prévia e expressa de um número de Segurados que represente, no

mínimo, três quartos do grupo segurado;

c) efetuar propaganda e promoção do seguro sem prévia anuência da Seguradora, e sem respeitar a

fidedignidade das informações quanto ao seguro que será contratado; e

d) vincular a contratação de seguros a qualquer de seus produtos, ressalvada a hipótese em que tal

contratação sirva de garantia direta a estes produtos.

24.3. É obrigatório constar, do certificado individual e da proposta de adesão, o percentual e o valor da

remuneração do Estipulante, quando houver. O Segurado será informado sobre os valores monetários deste

pagamento sempre que nele houver qualquer alteração.

24.4. A Seguradora é obrigada a informar ao Segurado a situação de adimplência do Estipulante, sempre

que lhe solicitado.

25. BENEFICIÁRIO

25.1. Para efeito deste seguro o beneficiário será o próprio Segurado.

26. SUB-ROGAÇÃO DE DIREITOS

26.1. Uma vez paga a indenização, a Seguradora não ficará sub-rogada nos direitos e ações do Segurado.

27. MATERIAL DE DIVULGAÇÃO

27.1. As peças promocionais e de propaganda deverão ser divulgadas com autorização expressa e supervisão da

Seguradora, respeitadas rigorosamente as condições gerais e especiais e a nota técnica atuarial submetidas à

SUSEP.

27.2. O Registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação a

sua comercialização.

28. TRIBUTOS

28.1. Os tributos relativos a este Seguro serão pagos por quem a lei determinar.

29. FORO

29.1 Fica eleito o foro da Comarca do domicílio do Segurado para dirimir quaisquer dúvidas ou questões

oriundas deste seguro.

30. PRESCRIÇÃO

30.1. Os prazos prescricionais são aqueles determinados por lei.

SEGURO DE HOSPITALIZAÇÃO CIRÚRGICA DE EMERGÊNCIA / URGÊNCIA

CONDIÇÕES ESPECIAIS

COBERTURA

CIRURGIA CARDÍACA, VASCULAR E LINFÁTICA

1. GARANTIA

O presente seguro tem por objetivo garantir o pagamento ao segurado do Capital Segurado fixado nas





Não estão cobertas pelo presente seguro quaisquer espécie de despesas, tais como honorários médicos,

custos hospitalares, decorrentes da realização das cirurgias, independentemente da natureza destas, ainda

que comprovadas a sua necessidade e urgência.

2. CIRURGIAS COBERTAS

Estão garantidas por esta cobertura as seguintes cirurgias:

a) Cirurgia cardiovascular;

b) Cirurgia vascular;

c) Cardiologia intervencionista;

d) Cirurgia endovascular;e

e) Sistema linfático

3. DISPOSIÇÕES GERAIS

Ratificam-se as demais Condições Gerais do Seguro de Hospitalização Cirúrgica de Emergência/Urgência

que não foram revogadas por esta Cobertura.



COBERTURA

CIRURGIA ENDOCRINOLÓGICA

1. GARANTIA











a) Cirurgia de tireóide e paratireóide;

b) Cirurgia da suprarrenal;e

c) Reparadora para lipodistrofia.






COBERTURA

ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

1. GARANTIA

.











a) Cintura escapular;

b) Membros superiores;

c) Cintura pélvica;

d) Membros inferiores;

e) Politraumatizados;e

f) Ossos e partes moles.



que não foram revogadas por esta Cobertura



COBERTURA

OTORRINOLARINGOLOGIA

1. GARANTIA



exclusivamente em casos de emergência ou urgência médica, com atendimento prévio em pronto-socorro,

para tratamento cirúrgico de doenças agudas ou de lesões corporais produzidas por acidente pessoal, com

fornecimento de comprovação documental obrigatória






a) Otorrinolaringologia.






COBERTURA

CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO

1. GARANTIA











a) Cirurgia da face e do sistema;

b) Anomalia Crânio e bucomaxilo facial;

c) Buco-maxilo-facial;

d) Cirurgia oral;e

e) Cabeça e pescoço.






COBERTURA

OFTALMOLOGIA

1. GARANTIA











a) Palpebras e vias lacrimais;

b) Músculos oculomotores;

c) Corpo vítreo, retina, coróide e esclera;

d) Cavidade orbitária e globo ocular;

e) Conjuntiva, córnea, câmara anterior, íris, corpo ciliar e cristalino;e

f) Oftalmologia.






COBERTURA

CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO / ÓRGÃOS ANEXOS

E PAREDE ABDOMINAL

1. GARANTIA











a) Esôfago, estômago e duodeno;

b) Intestinos , reto e anus;

c) Pancreas, baço, figado e vias biliares;

d) Parede e cavidade abdominal;

e) Esôfago-gastro duodenal e vísceras anexas e outros orgãos intra-abdominais;e

f) Colo-proctologia.






COBERTURA

NEUROCIRURGIA

1. GARANTIA











a) Coluna e nervos periféricos;

b) Tumores do sistema nervoso;

c) Neurocirurgias vasculares;

d) Tratamento neurocirúrgico da dor funcional;

e) Investigação e cirurgia da epilepsia;

f) Tratamento neuro-endovascular;

g) Neurocirurgia funcional estereotáxica;e

h) Eletrofisiologia.






COBERTURA

CIRURGIA DE MAMA

1. GARANTIA











a) Mama;e

b) Mastologia.


Ratificam-se as demais Condições Gerais do Plano de Seguro de Hospitalização Cirúrgica de

Emergência/Urgência que não foram revogadas por esta Cobertura.



COBERTURA

CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA

1. GARANTIA











a) Cirurgias de pele, tecido subcutâneo e mucosa;

b) Tratamento de queimados;

c) Outras cirurgias plásticas reparadoras.






COBERTURA

UROLOGIA

1. GARANTIA











a) Rim, ureter e bexiga;

b) Uretra;e

c) Urologia.






COBERTURA

CIRURGIA TORÁCICA

1. GARANTIA











a) Coluna vertebral e caixa torácica;

b) Mediastino;

c) Parede torácica;e

d) Cirurgia torácica.






COBERTURA

CIRURGIA RELACIONADA AO SISTEMA RESPIRATÓRIO

1. GARANTIA











a) Cirurgia das vias aéreas superiores e do pescoço;

b) Traqueia e brônquios;

c) Pleura;e

d) Pulmão.




ace seguradora s.a. seguro de hospitalizaÇÃo … · contratação de qualquer uma das coberturas...

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