Acción combinada de fármacos

Integrantes:Karina Chung Rolando Obando Frank Pimentel Arí Ramírez

2012

Profesora:Dra. Oralia Suárez Rosario

CASO 1• Paciente de 42 años

• Padece de una anemia crónica microcítica

• No respondía la tratamiento con suplemente con hierro.

Enfermedad actual

• Paciente comienza con dolor restroesternal que se irradia a garganta y brazo izquierdo que se presentó durante su caminata vespertina.

Inicia el cuadro anginoso

• Cuando es vista por el médico de atención primaria quien le aplica nitroglicerina sublingual con lo que se consigue la abolición del cuadro doloroso.

Ingresa a través del Servicio de Urgencias

•El ECG de urgencias tan sólo detectaba una taquicardia sinusal.

•Ante la sospecha de un infarto agudo de miocardio se traslada a la paciente a la UCI.

•Inicia tratamiento con Aspirina ®, Mononitrato de Isosorbida, Atenolol, perfusión de morfina y heparina a dosis coagulante (al no reunir criterios para la fibrinólisis).

•Durante las siguientes 24 horas se observa un progreso favorable.

Características de los fármacos presentados en el caso: mecanismo de acción,

efectos farmacológicos e indicación.

NITROGLICERINAMecanismo de acción• Óxido nítrico• Activa Guanililciclasa

Efectos farmacológicos

• Relajación • La vasodilatación• Incrementa• Indicación clínica

Indicación• Angina

ASPIRINA

Mecanismo de acción• Reducción de activación

plaquetaria

Efectos farmacológicos• Antitrombotico• Analgésicos• Antipiréticos

Indicación• Prevención/ reducción

Mononitrato de Isosorbida

Mecanismo de acción• Facilita formación de NO

Efectos Farmacológicos• Relajación• Disminución de Trabajo

Cardíaco• Aumento flujo sanguíneo

Indicación• Angina

Atenolol

Mecanismo de acción• Bloqueador ß-adrenérgico

cardioselectivo

Efectos Farmacológicos• Disminución

Indicación• Angina• Hipertensión

MORFINA

Mecanismo de acción• Agonista receptores

opiáceos

Efectos Farmacológicos• Analgesia

Indicación• Dolor intenso

HEPARINA

Mecanismo de acción• Aumenta actividad de

Antitrombina III

Efectos Farmacológicos• Anticoagulante

Indicación• Infarto Agudo del

Miocardio• Anticoagulante de

emergencia

Angina

Ocurre cuando el corazón no recibe suficiente oxígeno lo que es causado por la obstrucción de los principales vasos sanguíneos que irrigan el corazón.

Existen varios tipos• Angina Estable: ocurre luego de un gran esfuerzo, como

ejercicio. Ya que el corazón requiere más oxígeno de lo usual.

• Angina Inestable: Se presenta cuando la persona se encuentra en reposo o con poca actividad.

• Angina causa por espasmos de una Arteria coronaria: ocurre cuando una arteria coronaria tiene espasmos, lo que reduce el flujo de sangre al corazón.

• Angina variante: Causado por espasmo a una arteria coronaria. Generalmente ocurre en reposo y dura de 2 a 5 minutos.

Tratamiento Indicado• Ataque: reposo y nitroglicerina sublingual.Tratamiento de fondo:• AAS• Nitratos de acción prolongada (Nitroglicerina

transdérmica, mononitrato y dinitrato de isosorbide)• Beta-bloqueadores: disminuyen la demanda de oxígeno,

disminuyendo la Frecuencia Cardiaca y contractilidad.• Antagonistas del Calcio: Verapamil y Diltiazepam,

Dihidropiridinas.

Interacciones y las consecuencias terapéuticas

que se dan entre los fármacos que se le

prescribieron al paciente en la UCI.

Medicamen

to

Mononitrato de

isosorbideAtenolol Heparina Morfina

AAS

• Inhibe la agregación

plaquetario, por lo que

aumenta la hemorragia

• Favoreciendo en efeco

sobre la formación de

coágulos es un sinergismo.

No existe

interacción

• Interacción antagonista

competitiva al aumentar

el riesgo de hemorragia

pues Aspirina desplaza

la Heparina unida a

proteínas plasmáticas.

• Si ambos evitan la

coagulación (uno por

actuar directamente y el

otro por evitar la

agregación plaquetaria,

como pueden ser

antagonistas, no

entiendo . Debe ser

sinergismo

Aumenta el

efecto analgésico

al disminuir la

síntesis de PG.

Medicament

oAtenolol Heparina Morfina

Mononitrato

de

isosorbide

Interacción

sinérgica

sumativa, mejora

hasta en un 30%

la respuesta

hemodinámica

Su interacción puede

causar riesgo de ACV

Aumenta tiempo

de absorción del

mononitrato

Medicamento Heparina Morfina

Atenolol No existe Interacción descritaNo existe Interacción

descrita

Caso 2 Se trata de un paciente de 58 años, de sexo

masculino, referido a la policlínica Cardiovascular

Sufre traumatismo de miembro inferior con fractura de tibia y peroné.

Hematuria vinculado al tratamiento con Warfarina,

Se le inicia tratamiento con heparina de bajo peso molecular por tres días, conjuntamente con Warfarina, vía oral, 5mg/día. Posteriormente continúa monoterapia con esta dosis de Warfarina.

A los 18 días del inicio del tratamiento presenta hematuria, por lo que suspende la Warfarina.

A los 19 días el IRN era de 4.97. Luego de 72 horas de suspendida la Warfarina

el IRN era de 10.

Es ingresado a la UCI donde recibe vitamina K.

La hematuria cede y se le otorga de alta con un IRN de 2.50 a los dos días de ingreso.

A los seis y siete días de suspendida la Warfarina el IRN era de 2.38 y 1.81, respectivamente.

De los antecedentes personales se destaca que es un ex fumador, no ingesta excesiva de alcohol. Hace aproximadamente 8 días presentó cuadro característico por disposiciones diarreicas de coloración verdosa con abundante moco. Los resultados del análisis practicado propiciaron el diagnóstico de colitis Pseudomembranosa.

Se inició tratamiento con Metronidazol 500mg c/8hrs durante 10 días, períodos con evolución satisfactoria.

Warfarina

• Absorción rápida y completa en el tracto gastrointestinal• Alta unión a proteínas plasmaticas • Es metabolizado por en el hígado generalmente por

CYP2C9• Excretado en orina y heces• Vida media de 25 a 60 horas• El efecto dura de 2 a 5 días.

• Puede causar hemorragia de cualquier tejido• Contraindicado en embarazo• Las mutaciones en el polipéptido del factor IX y

polimorfismos en los genes CYP2C9 pueden afectar a la Warfarina

Interacción

Potencian el efecto• Macrolidos y Quinolonas• Azoles• Antidepresivos (SSRIs)• Simvastatina, Fluvastatina (Antilipidos)• Propanolol, Quinidina (Antiarritmicos) • Anti-inflamatorios y Analgésicos: Inhibidores selectivos de COX-2,

Acetaminofén y ASA• Omeprazol y Cimetidina• Mango, papaya, jugo de uva, aceite de pescado

Inhiben el efecto • Griseofulvina, Rifampicina• Barbitúricos, Carbamazepina• Inmunosupresores: Azathioprina

Mecanismo de Acción

Heparina

• Se administra por vía IV• Se une a proteínas plasmaticas, células endoteliales y

macrófagos.• Vida media de 0.5 a 2 horas• Metabolizado por el sistema reticuloendotelial

• Contraindicado para pacientes con severa trombocitopenia• Precaución en hemorragia y sangrado.• Alopecia• Osteoporosis luego de administrarlo por más de un mes

Mecanismo de Acción

Indicación

Profilaxis• Trombosis venosa• Embolismo Pulmonar

Tratamiento• Fibrilación Atrial• Trombosis Venosa• Embolismo Pulmonar• Síndrome coronario agudo

• Mecanismo de acción• Tiene acción bactericida, inhibiendo los microorganismos sensibles en fase de

crecimiento.• Es un profármaco. Al llegar al interior de las células bacterianas anaerobicas, es

reducido por ciertas enzimas reductasas, que lo convierten en metabolitos activos que dañan el ADN de la bacteria, causando su muerte.

• Las bacterias aeróbicas tienen escaso poder reductor lo que explica la inactividad del fármaco frente a las mismas.

Metronidazol

Metronidazol

Uso terapéutico• Tratamiento de infecciones por anaerobios• Tratamiento de infecciones por Trichomona vaginalis• Diarrea producida por Giardia e infección por Entoamoeba histolytica.• Erradicación de Helycobacter pylori, de segunda elección, junto con otro

grupo de drogas.• Para tratar infección de colon por Clostridium difficile (produce colitis

pseudomembranosa, cuando las bacterias normales que habitan en el colon, son inhibidas por antibióticos comunes: clindamicina, ampicilina, amoxicilina y cefalosporinas).

Potencia el efecto• Anticoagulante de la warfarina. En estos casos es necesario un estricto

control del INR y, si es necesario, reajustar las dosis de los anticoagulantes.

http://www.infecto.edu.uy/terapeutica/atbfa/metro/METRONIDAZOL.htmhttp://www.salutms.cat/web/launcher.aspx?id=119563

IRN en pacientes con ACO

El IRN por sus siglas en inglés (International Ratio Normalized) es un sistema utilizado para evaluar la tendencia de coagulación de la sangre en pacientes que reciben terapia anticoagulantes.

Corresponde a pruebas de coagulación como tiempo de protrombina (TP) ó tiempo de Quick.

Su valor normal es de 0,8-1,2.

Es importante tener la dosis adecuada.

Si el INR es muy bajo, puede desencadenar trombos, y otras afecciones.

Si el INR es demasiado elevado, puede ocasionar hemorragias importantes.

• Principal evidencia de intoxicación por warfarina en el paciente es la hematuria.

• La hemorragia es la principal manifestación clínica de la intoxicación por warfarina y se asocia con una mortalidad de hasta el 77%.

• Se encuentra sangrado gastrointestinal masivo y hemorragia intracraneal que puede ocurrir hasta en el 2% de los pacientes que reciben tratamiento por largos periodos.

• Sangrado en región cervical que pueden causar obstrucción de la vía aérea, hemorragia en tracto genito-urinario, sistema respiratorio, intra-articulares, piel y mucosas, equimosis, hemorragia subconjuntival, sangrado en encías.

• Los efectos anticoagulantes pueden aparecer dentro de las primeras 8 a 12 horas post administración.

Señale las evidencias clínicas que apoyan una intoxicación por warfarina

Vitamina K en el paciente

La administración de vitamina K se da debido a que la Warfarina inhibe los factores de coagulación dependiente de la vitamina k (II, VI, IX y X ).

Se considera que la vitamina k es el antídoto ideal en intoxicación por Warfarina.

Puede administrarse dosis altas de vitamina K (10-15 mg para una reversión más rápida pero tiene el inconveniente que los pacientes se vuelven resistentes a la Warfarina por lo cual es conveniente la administración de dosis pequeñas (0,5-1,0 mg) y se logra un efecto aceptable en 8 a 24 horas.

Realice un esquema que explique la interacción que existe entre Warfarina y heparina

HeparinaWarfarina

Neutraliza la trombina evitando la conversión del fibrinógeno a fibrina.

Inhibe los factores de coagulación dependientes de vitamina K

Antitrombina III y factores X, XI

Factores II, VII, IX y X

Inhibe

Proteína C y S

Fármacos que interaccionaron para provocar Hematuria

La Warfarina inhibe la síntesis de los factores de coagulación dependientes de la vitamina K (factor II, VII, IX, y X) y de las proteínas anticoagulantes c y s presenta una alta unión a proteína plasmática, por otro lado la heparina inhibe la acción de varios factores de la coagulación (IXa, Xa, XIa, XIIa).

Tiene cierta acción sobre las plaquetas  y el sistema fibrinolítico, pero presenta una baja unión a proteína plasmática.

Debido a que la Warfarina presenta una alta unión a proteína plasmática dura por más tiempo en el cuerpo, al mezclar con heparina el efecto anticoagulante es mayor.

Cuadro Clínico.

El paciente era un ex-fumador. No sabemos cuánto tiempo lleva sin fumar o cuántos años ha fumado.

Se conoce que en el fumador se crean más enzimas hepáticas para eliminar las substancias toxicas que se encuentran en el cigarrillo, y en el proceso, se metaboliza más Warfarina.

Al disminuir el hábito de fumar se incrementa el INR.

Se realizó un estudio avalado por la FDA en donde de 34 121 personas, que tuvieron efectos secundarios, al ingerir Warfarina sódica, 3 que presentaron Colitis Pseudomembranosa1.

Estas personas tienen en común lo siguiente: EPOC, Profilaxis, DVT, Heparina sodio inyección, Heparina Sodio 5000 unidades en dextrosa 5%, Albuterol y Moxifloxacin.

En base a lo anterior, se realizó otro estudio en donde de 7,364 personas , que tuvieron efectos secundarios, al ingerir Heparina sódica; 11 personas (0.15%) presentaron ColitisPseudomembranosa2.

También pudo ser un síndrome de malabsorción de Vitamina K.

1http://www.ehealthme.com/ds/warfarin+sodium/pseudomembranous+colitis2 http://www.ehealthme.com/ds/heparin+sodium/pseudomembranous+colitis

Cuadro Clínico.Respecto a la Colitis pseudomembranosa, se sabe que es causada por C. difficile.Está ampliamente documentado el hecho de que deben haber 3 factores: para que C. difficile, cause Colitis pseudomembranosa

1. Exposición a antimicrobianos2. Exposición a C. difficile

toxígeno3. Respuesta inmunitaria

deficiente del hospedador (producida por exposición a antimicrobianos, que pueden provocar la aparición de la enfermedad).

• KASPER, Dennis L.; HARRISON, Tinsley Randolph;. Harrison, principios de medicina interna. 16 edición. Mc Graw Hill Interamericana, 2005. 13425 p. ISBN: 9701051653, 9789701051658. (páginas 4347 y 4348)

Garantizar un Efecto Antitrombotico

• Una ingesta moderada de alimentos ricos en Vitamina K: espinacas, brócoli, mayonesa, té verde, hígado, hongos, lechuga, lecshe de soya.

• Revisar los niveles de INR del paciente cada 2 semanas.

• Estar consciente de las posibles interacciones de Warfarina con diferentes medicamentos que pueden aumentar o inhibir su efecto.

Referencias• Anticoagulation: A Review of Medication Safety. St. Vincent’s Medical Center.

2010.

• Wells S. Phillips. Interaction with Warfarin: Beware of bruising and major bleeds. Parkhurst Exchange. June 2008 pag. 56 – 57.

• Jack Hirsh. Heparin and Low-Molecular-Weight Heparin Mechanisms of Action, Pharmacokinetics, Dosing, Monitoring, Efficacy, and Safety.

• HARVEY, Richard; CHAMPE, Pamela et al. Lippincott’s Illustrated Reviews: Pharmacology. 4ta edición-ilustrada. Philadelphia-USA: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. 560 P. ISBN: 0781771552, 9780781771559.

• HARRISON, Tinsley Randolph; KASPER, Dennis L. Harrison, Principios de medicina interna. 16 edición. Mc Graw Hill Interamericana, 2005. 13425 p. ISBN: 9701051653, 9789701051658.

• SUÁREZ, Esteban; SUÁREZ, Federico; y SUÁREZ, Santiago. Manual de Farmacología Médica. 1era edición. Rosario-Argentina: Corpus Editorial y Distribuidora, 2006. 256 p. ISBN: 950-9030-21-X.