insuficiencia cardíaca aguda y crónica...insuficiencia cardiaca dada la alta prevalencia de dicha...

Insuficiencia cardíaca aguda y crónica

Lucía Victoria Campos CerveraII Cátedra de Farmacología

Facultad de MedicinaUniversidad de Buenos Aires

Insuficiencia cardíaca

Gianluigi Savarese, Lars Lund, Global Public Health Burden of Heart Failure. Cardiac Failure Review 2017;3(1):7–11. DOI: 10.15420/cfr.2016:25:2

Presenter

Presentation Notes

Este articulo esta bueno, es la proyeccion de diagnosticos de IC en EEUU solamente.


João Pedro Ferreira, Sarah Kraus , Sharon Mitchell, et al. World Heart Federation Roadmap for Heart Failure. GLOBAL HEART, VOL. 14, NO. 3, 2019 September 2019: 197-214. doi. org/10.1016/j.gheart.2019. 07.004.

Presenter

Presentation Notes

Discriminacion de las causas de IC por region. Acostumbrate a citar las fuentes de donde sacas la info.


Gianluigi Savarese, Lars Lund, Global Public Health Burden of Heart Failure. Cardiac Failure Review 2017;3(1):7–11. DOI: 10.15420/cfr.2016:25:2

• Definición• Clasificación: Fey preservada o Fey reducida

Presenter

Presentation Notes

Agrega la definicion de IC. Comenta la diferencia entre fey preservada y reducida (podes hablar de como se mide). En el grafico se puede ver que la por el envejecimiento de la poblacion y la mayor comorbilidad, la admision de pacientes con HFpEF va en aumento, mientras que la de HFrEF se mantiene en el tiempo.


• IC aguda:– Sobrecarga de volumen– Edema agudo de pulmón– Shock cardiogénico

• IC crónica:– Tratamiento farmacológico– Tratamiento con dispositivos– Medidas higienico-dieteticas

Presenter

Presentation Notes

Aca hace hincapie en que son 2 manejos totalmente distintos y la velocidad de respuesta en uno y otro varian. En aguda, el manejo es de sosten y de equilibrar las condiciones de carga del paciente. En la cronica, ahi si que podes hablar de los farmacos que prolongan la sobrevida y mencionar los dispositivos.

Objetivos

Que sean capaces de:• Conocer los fármacos utilizados en

insuficiencia cardiaca dada la alta prevalencia de dicha patología

• Distinguir los escenarios clínicos donde se utilizan dichos fármacos

• Describir el RALES

Insuficiencia Cardíaca Crónica

Presenter

Presentation Notes

Pone una imagen sobre donde actuan los farmacos, para que no queden colgados. Acordate de citar la fuente.

Caso clínico I

Carlos, de 67 años, DBT, HTA e ICCAcuede a control con unEcocardio: FEy 38% Examen físico:TA 160/70mmHg y rales bibasales

Presenter

Presentation Notes

Caso para manejo por ambulatorio. Sin embargo antes de decir los farmacos que bajan la fey, acordate que son en Fey baja. Otras cosas a tener en cuenta son cosas que te harian internar al paciente: Es la primera vez que le pasa? Cual es la etiologia (tiene ETT?) Acordate que el deterioro severo de la fey y presentacion aguda es para internar y ver que carajo le pasa Tiene ortopnea? Cuanto desatura?

Caso clínico I• Inhibidores de la enzima convertidora de

angiotensina (IECAs)• Antagonistas del receptor de angiotensina II

(ARA II)• Beta bloqueantes (BB) • Furosemida

Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. N Eng J Med. 1987 Jun 4;316(23):1429-35Packer M, Coats AJS, Fowler MB, et al .Effect of Carvedilol on Survival in Severe Chronic Heart Failure. N Engl J Med 2001 May 31;344(22):1651–8. Yusuf, S., Pfeffer, M. A., Swedberg, et el. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: the CHARM-Preserved Trial.. The Lancet 2003, 362(9386), 777–781.

Presenter

Presentation Notes

Para Fey BAJA. En Fey preservada, no tienen evidencia de disminucion de la mortalidad. Pero igual intentas utilizarlo.

IECAs ARA II BB FURO

Mec. Acción - ECA

Efectosadversos

Tos, angioedema, K, Tox Fetal

Fuente: Goodman & Gilman Las bases farmacológicas de la terapéutica 12ª edición

Presenter

Presentation Notes

Ojo con las tablas en una presentacion en vivo. Si le pones animacion la gente no pierde la atencion, xq tiene a empezar a leerlas.


Mec. Acción - ECA Bloq RcAngiotensina II

Efectosadversos


K, Tox Fetal


Presenter

Presentation Notes




Bloq Rc b (select y no select)

Efectosadversos


K, Tox Fetal K, FC, no en ICC aguda

Presenter

Presentation Notes




Bloq Rc b (select y no select)

- Cotransporte2Cl/Na/K

Efectosadversos


K, Tox Fetal K, FC, no en ICC aguda

Na, K, Ca, Mg, H, ototox


Presenter

Presentation Notes


Caso clínico IPersiste con síntomas. Fey 30%Usted decide agregar un fármaco • Antagonistas de la aldosterona

(espironolactona y eplerenona)• Inhibidores del cotrasportador sodio-glucosa (SGLT 2)• Sacubitril-Valsartan

Martinez FA, Ponikowski P, Sabatine MS, et al . Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019;1–13. DOI: 10.1056/NEJMoa1911303John J.V. McMurray, M.D., Milton Packer, M.D., Akshay S. Desai, M.D., et. Al. Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Eng J Med. 2014 Sep 11 (2014) 371 (11) DOI: 10.1056/NEJMoa1409077

Presenter

Presentation Notes

En general cuando citas, los autores van primero, sin son menos de 6 citas a todos, sin son mas de 6 citas a 3 y pones et al, despues el titulo de la revista donde se publico y dsp el volumen y año de la publicación, paginas y por ultimo el DOI si lo tiene.

Antagonistas de la aldosterona

Espironolactona y Eplerenona


Efectos adversos: • Hiper K • Ginecomastia dolorosa,

disminución de la libido (espiro)

• Gastrointestinales: diarrea, gastritis, úlcera péptica

Metabolismo: espiro metactivos, eple CYP3A4

RALES

• De 1995-1996• Randomizado• Multicéntrico – 195 centros de 15 países• Doble ciego• 1663 pacientes

Presenter

Presentation Notes

Vas a agregar oralmente que tipo de trabajo fue, cuantos pacientes enrolaron, cuanto de. Seguimiento, etc? Tmb porque salio el trabajo, algunas otras consideraciones? Tambien podes citar el trabajo que salio posteriomente de la toxicidad por hiperkalemia en este tipo de pacientes.

RALES

P: pacientes con IC CF III-IV en tratamiento con IECA, diuréticos y FEy <= 35% I: espironolactona 25mg C: placebo O: muerte por todas las causas

Post-RALES

David N. Juurlink, M.D., Ph.D.,Muhammad M. Mamdani, Pharm.D., M.P.H.,Douglas S. Lee, M.D., et al. Rates of Hyperkalemia after Publication of the Randomized Aldactone Evaluation StudyN Engl J Med 2004; 351:543-551. DOI: 10.1056/NEJMoa040135

Dapa/Empa/Canaglifozina Sacubitril/Valsartan

Mec. Acción - Cotrasporte Na/Glucosa II

Efectos adversos Hipotensión, peso, infección urinaria

Inhibidores del SGLT 2

Subodh Verma & John J. V. McMurray, SGLT2 inhibitors and mechanisms of cardiovascular benefit: a state-of-the-art review Diabetologia (2018) 61:2108–2117 https://doi.org/10.1007/s00125-018-4670-7

• Mejora el llenado ventricular• Mejora el metabolismo cardíaco • Inhibe el intercambiador Na/H• Reducción de necrosis y fibrosis

Dapa/Empa/Canaglifozina Sacubitril/Valsartan

Mec. Acción - Cotrasporte Na/Glucosa II - Neprilisina + ARA II

Efectos adversos Hipotensión, peso, infección urinaria

Hipotensión, K

John J.V. McMurray, M.D., Milton Packer, M.D., Akshay S. Desai, M.D., et. Al. Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N EngJ Med. 2014 Sep 11 (2014) 371 (11) DOI: 10.1056/NEJMoa1409077

Caso clínico IICarlos se interna por neumonía. Comienza con disnea. Al examen físico: TA 180/80mmHg, rales hasta campos medios, regular mecánica ventilatoria

Caso clínico II

Caso clínico II

Qué padece Carlos?Qué fármacos le indicaría?

• Diuréticos de asa • Nitroglicerina • VNI

Krishna Dikshit, John K. Vyden, James S. Forrester, et al . Renal and Extrarenal Hemodynamic Effects of Furosemide in Congestive Heart Failure after Acute Myocardial Infarction.N Engl J Med 1973 288:1087–1090

Caso clínico IICarlos evoluciona con hipotensión, livideces, pulsos periféricos débiles. Que fármacos indicaría?• Noradrenalina• Adrenalina• Dopamina• Dobutamina• Milrinona• Levosimendan

Tipo de shock Índice cardiaco RVP PVC

Hipovolémico

Séptico

CardiogénicoRVP: Resistencia vascular periférica PVC: Presión venosa central

Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., and Daniel De Backer, M.D., Ph.D. Circulatory Shock N Engl J Med 2013;369:1726-34. DOI: 10.1056/NEJMra1208943

Inotrópicos e inocontrictores • Noradrenalina: Efecto α y β 1Adm: EV ojo con vías periféricas Met: MAO COMTEA: HTA, arritmias, fx simpático

• Adrenalina: Efecto α1 y β más 1 que 2Adm: EV, SC, IM Met: MAO COMTEA: HTA, arritmias, fx simpático

Presenter

Presentation Notes

ADRENA?

Inotrópicos e inocontrictores • DopaminaBajas dosis: D1, dosis moderada: β1, altas dosis: α1Adm: EV Met: MAO COMTEA: HTA, arritmias

Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., et al Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock. N Engl J Med 2010;362:779-89.

Presenter

Presentation Notes

ADRENA?

Inotrópicos e inodilatadores • Dobutamina: β1 > β2 EA: taquicardia, arritmias, ojo en FA

• MilrinonaInhibe la fosfodiesterasa 3 AMPcAjustar en insuficiencia renalEA: arritmias, hipoTA

• LevosimendanCanales de CaEA: hipoTA, arritmias

Inotrópicos • DigoxinaMecanismo de acción: - Na/K ATPasa, fx vagal, bloqnodo AVUso: ICC terminal, FA EA: arritmias, gastroinstestinales, visión borrosa/coloreada

MateVamos, Julia W. Erath, and Stefan H.Hohnloser, Digoxin-associatedmortality:asystematicreview andmeta-analysisoftheliterature. EuropeanHeartJournal (2015) 36, 1831–1838 doi:10.1093/eurheartj/ehv143The digitalis investigation group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med 1997;336:525-33

Presenter

Presentation Notes

En realidad nunca le puse digoxina a un paciente agudo. Si bien es un inotropico tmb, se usa mas para control de FA en pacientes con Fey baja si esta de alta respuesta ventricular.


Repasando: • Enfermedad prevalente

Formas agudas Hospital

EVAlta mortalidad

Formas crónicas Ambulatorio

VOSintomático Mortalidad

Muchas gracias!!

Dudas o preguntas: [email protected] se olviden del lavado de manos!

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