accessi vascolari a lungo termine in oncoematologia - san matteo, pavia

Servizio Accessi Vascolari

Fondazione IRCCS Policlinico

“San Matteo” Pavia

Edizione 2011

Accessi venosi

Acuti

A lungo

Termine

(CVC)

Accesso

centrale

Dialisi

Tunnelizzati

Totalmente

Impiantati

(Port)

Accesso periferico

(PICC)

Accesso vascolare (venoso)

Periferico

Centrale

Indipendentemente

dal sito di accesso

Glucosata 10%

AA 5%

Potassio

5<pH<9

Osmolarità>600 mOsm/Kg

Citotossicità

Vescicanti

Velocità di infusione precisa

Infusioni di particolare importanza

Assenza di accessi venosi periferici!

Device Committenti

Impiantatori

Utilizzatori

Infettivologi

Pazienti

Evidenza da RCTs

Studi retrospettivi

Parere di esperti

Raccomandazioni costruttori

Abitudini, credenze, luoghi comuni,...

Studi necessari

all‟approvazione FDA-

CE

No RCTs

La maggior parte

condotti in ICU

con CVC

temporanei

IA: fortemente raccomandato e dimostrato

IB: fortemente raccomandato e abbastanza ben dimostrato

IC: standard “federali”

II: suggerito

Unresolved: no consenso

1 paziente su

4 con infezione

da CVC, muore

Le infezioni

correlate a CVC

sono in larga

misura

prevenibili

Cambiamento di abitudini

Situazioni particolari

Esperienza

Linee Guida

Stesura di

protocolli

LOCALI

www.gavecelt.info

www.cdc.gov

www.cano-acio.ca

www.ins1.org

www.ons.org

www.bardaccess.com

http://www.gavecelt.info/

http://www.cdc.gov/

http://www.cano-acio.ca/



http://www.ins1.org/

http://www.ons.org/

http://www.bardaccess.com/

1. Chiunque utilizzi un device

deve essere esperto

2. Il paziente deve essere

istruito

Lavaggio oppure

Rub alcolico

(IA)

I guanti non

ovviano alla

mancanza di

igiene delle

mani (IA)

• Osservare le procedure appropriate di igiene delle mani sia lavandosi le mani con saponi contenenti antisettici ed acqua o creme o gel senza acqua a base di alcool

• Osservare l‟igiene delle mani prima e dopo aver palpato il sito d‟inserimento del catetere, così come prima e dopo l‟inserimento, cambio, medicazione o altre manovre sul catetere intravascolare

• La palpazione del sito di inserimento non deve essere eseguita dopo l‟applicazione di antisettico, a meno che venga mantenuta una tecnica asettica




Edizione 2011

Non univoca

Non basata esclusivamente sulla

durata prevista

“Nobiltà”: accesso “definitivo”

Ingegneristica, materiali e tecnica di

impianto

Tutti CVC

Distanziare sito di

accesso (venipuntura) da

sito di uscita cutaneo

(exit-site)

Proteggere

Stabilizzare

Comodità

Adesa dopo 15-20

giorni

Richiede la rimozione

chirurgica

Silicone Bianco/trasparete

Morbido

Poliuretano Colorato (non sempre)

Biancoi

Rigido

Silicone

Biocompatibile

Inattaccabile, insolubile, inerte

Morbido

Liscio

Non irritante

Kinking

Spessore parete

Sensibile a solventi

“Sempre uguale”

Poliuretani

(Carbotane, Cronoflex)

Più sottile

“Personalizzabile”

Resistente a kinking

Meno biocompatibile (?)

Più rigido

Sensibili a solventi (alcool?)

French

Gauge

Flusso

Vs.

Rischio complicanze meccaniche

Lumi:1-2-3-4-5

Introduttori

Valvole

Poliuretano

Costo: circa 30€

Alette per

suture

Clamp

Punta materiale

più morbido

Non tunnelizzati

No cuffia

Silicone

Cuffia

Lumi: 1-2-3

Costo: circa 100 €

Tunnelizzati

Cuffiati

Clamp

Silicone

trasparente

1-2 lumi

Tunnelizzato

Cuffiato

Valvolato

Clampless

-7+80 mmHg

No eparina

Pompe per infusioni

Costo: 300€

Tunnelizzato

Cuffiato

Valvolato

Clampless

Si vede il reflusso!

Si riferisce solo alla

presenza della

camera

Il CVC può essere di vari

tipi (es.Groshong, Power)

Port “low profile”

Setto

Camera

Connettore

CVC

Pro

• Durata

• Estetica

• Bambini?

• Pz. non collaboranti

• Permettono di bagnarsi

• Manutenzione limitata

Contro

• Impianto e rimozione complessi

• Non adatto se fobia aghi

• Non adatti ad usi continui

• Basso flusso

• Costo

Dispositivo con il più basso tasso di infezione

[Pegues 1992, Groeger 1993]

Piccolo diametro

Usare sempre e solo aghi non

carotanti

Limita il flusso

Ago di sicurezza Gripper

Set con prolunga e 3vie

Gripper

Set con estensione

Power

Usare sempre e solo

aghi non carotanti

E‟ un CVC!

Durata: 1 mese-1 anno

Anche domiciliare

Purchè microintroduzione ecoguidata v.basilica ben sopra la piega del

gomito

Impianto praticamente indolore!

NON per il paziente che vuole nuotare-fare il bagno o fare sport

Preserva l‟immagine corporea

Pazienti tracheotomizzati, lembo

Caschi

Terapia anticoagulante

Piastrinopenia

“Indisponibilità” torace (es.ustioni, infezioni,…)

Collari

Pro

• Evita il rischio di complicanze meccaniche alla inserzione (piastrinopenia)

• Talvolta è l‟unico accesso possibile

• Può essere posizionato dal personale infermieristico

• Può essere utilizzato sia in ambito intra-ospedaliero che extra-ospedaliero (day-hospital, domicilio, hospice)

• Alcune indicazioni peculiari

• Estetica (?)

Contro

•Vantaggi (infettivi-

trombotici) non dimostrati

con certezza

•Possono sfilarsi

•“Disabilita” un arto

•Necessità di training

specifico per la gestione

E‟ un CVC e come tale va gestito

2004 Warning FDA

Un‟eventuale rottura del dispositivo può

NON essere evidente immediatamente o

non essere visibile (in circolo)!

Identificabile alla palpazione ed ai

raggi X

Set specifico per la

SOLA infusione di

mdc ad elevata

velocità

Per l‟iniezione a pressione SEMPRE TUTTI i componenti del

sistema Power!

Rischio di lesione del CVC

Lasciare APERTI se presente il tappino

Istruire il paziente a chiuderli nelle emergenze

Evitare di clampare il device sempre

nello stesso punto

Se si usano, aumentare l‟attenzione

nell‟ispezione

Prevengono le punture, evitano i clamp, e possono avere un

ruolo nella prevenzione delle trombosi e delle infezioni (???)

Problema: stesso nome, device

molto differenti

Se non correttamente disinfettati

diventano un reservoire di batteri

EPIC 2007: pulire con clorexidina 2% alcolica

CDC 2002: cambiare quando si cambia il set infusionale

Design

Sostituzione

Disinfezione

Attualmente da non considerare di

uso routinario, ma un’opzione;

Programma di monitoraggio se

utilizzati [IDSA 2008]

Se si usa un sistema

needle-free, preferirne

uno split-septum (II)

UPDATE 2010

V-link Baxter (Ag)

Usare i tappini quando il lume

non è in uso (IB)

Rischio di infezione

Non bloccano il catetere

Decubito

Discomfort

Vanno tolti

Pad per la preparazione

della cute Stat-lock

Rimuovere con

alcool!

NON disinfetta!

Usare sistemi suturless per i

PICC (II)

CDC 2002 Usare sistemi suturless per

ridurre il tasso di infezione dei

device intravascolari (II)

UPDATE 2010




Edizione 2011

La scelta del device

Quale tipo di CVC? • CVC temporaneo

• CVC tunnellizzato, esterno (Groshong, Broviac, etc.)

• CVC totalmente impiantato (Port)

• PICC – Midline

La scelta del device

Device

Paziente: caratteristiche e

preferenze

Patologia Necessità infusionali

Preferenze ed abitudini

dell‟impiantatore e del

committente

Indicazioni

CVC non tunnellizzati (temporanei)

• Breve termine (sconsigliato cambio di routine)

• Impraticabilità dell‟accesso periferico

• Infusione continua di farmaci, emoderivati, liquidi etc.

• Procedure: FEC, aferesi

• limitatamente all’ambiente ospedaliero

Indicazioni

CVC tunnellizzati esterni (es. Groshong, Broviac)

• Cuffia sottocutenea di materiale plastico

• Bilume per trapianto allogenico

• Supporto nutrizionale

• Previsione di utilizzo > 30 gg in ambiente ospedaliero, ma anche a domicilio

eparina?

No reflusso

PUNTA GROSHONG

Indicazioni

CVC totalmente impiantati (es. Port)

• Utilizzo saltuario ma a lungo termine (mesi-anni)

• Prevalente utilizzo fuori dall‟ambiente ospedaliero

(ambulatorio – domicilio)

• NO rimozione accidentale

• Pediatria

AGO di HUBER

Indicazioni

PICC (centrale inserito perifericamente)

• Medio-lungo termnine (30-90gg)

• Posizionamento al letto

• Poche complicanze

• Non visibile con accorgimenti

• Piccolo calibro

Indicazioni

CVC tipo POWER (es. Power-Port, Power-PICC)

• Stesse indicazioni

• + Infusione MDC (fino 300 psi)

• + Infusione con pompe, alti flussi

-Codice colore: VIOLA

-Power lock (ago) dedicato

Ago 19 Ga = 5ml/sec

Ago 22 Ga = 2ml/sec

DOVE?

-Per il posizionamento è indicato sempre uno spazio dedicato (sala operatoria o ambulatorio approntato)

-Vicinanza Chirurgia Vascolare/Sala Angio

-Non necessaria fluoroscopia

Per i PICC è ampiamente accettato il posizionamento al letto del paziente.

• Sempre più raro il posizionamento di

CVC al letto del paziente

• Ecografia

• Carrello materiale adeguato

Preparazione del paziente

• Informazione corretta (ansia)

• Consenso informato

• Dieta

• Terapie

• Anticoagulazione

• Dolore postprocedura - ematoma

• Medicazioni - eparinizzazione

• Gestione del device


Informazione corretta

• Curante

• Durata media procedura (45-60min)

• Anestesia locale

• Intervento di chirurgia ambulatoriale

• Rare ma possibili complicanze

• Grandi vantaggi

NO: “va a mettere un cateterino qui”


Consenso informato firmato

• Prima della procedura

• Meglio se sottoposo dal curante (almeno

un‟informativa scritta)

• Copie on-line

IN CORSO PUBBLICAZIONE DEDICATA

• Se minore firma di entrambi i genitori (ove possibile)

• Se straniero mediatore


Dieta

• Non necessario il digiuno stretto pre-procedura se

non prevista o prevedibile analgo-sedazione

• Pasto leggero (colazione) 2 – 3 ore prima OK


Terapie in corso

• Il paziente può assumere normalmente le proprie

terapie croniche

• ECCEZIONE: anticoagulanti

TAO: sospensione circa una settimana

prima e shift su LMWH o/e INR < 1,5.

Ripresa TAO dal giorno successivo la

procedura

LMWH:

Somministrazione precedente > 12h

Somministrazione successiva > 8h

UFH:

Stop 3h prima

RPRESA: 2h dopo emostasi


Coagulazione: cosa va bene

• PLT > 50.000/μL

• INR < 1,5

• Tasfusione PLT in reparto (PRIMA e DOPO)

Nel caso di disordini noti in senso trombotico sarebbe

meglio arrivare alla procedura con già uno studio ECD o

AngioTC o Venografia

IN CASO DI DUBBI: chiamare il SAV


Radioterapia

• Lato prescelto dal RADIOTERAPISTA

• Materiale particolare? (plastica radiotrasparente)

Mastectomia + svuotamento linfonodale

• Catetere lato opposto (non obbligatorio)

• Estetica cicatrici

Protesi o estensori

• Catetere lato opposto o port lontano


Antibotico-profilassi

• Non consigliata di routine

• SI, in casi particolari

Rischio infettivo • succlavia < giugulare < femorale (CVC temporanei)

Dopo la procedura

Dolore post procedura

• Durata anestesia locale 4-6 ore

• Paracetamolo o altro FANS (24-48 ore)

Ematoma (sanguinamento)

• Ghiaccio

• Peso, posizione semi-seduta

• Medicazione con acido tranexamico – cellulosa (tabotamp)

ATTENZIONE: punti cutanei + tunnel

Monitoraggio post-impianto

La probabilità di complicanze è molto

maggiore nelle prime 24 ore

Complicanza

Paziente Difficoltà impianto

Importanza fondamentale

del monitoraggio

• Cambio della medicazione

• Ispezione

• Ghiaccio

• Pressione

• Garze imbevute di Ugurol

• Consulenza SAV

Nelle prime 48 ore può essere normale cambiare diverse

volte la medicazione

Timing delle complicanze non infettive

Precoci

• Difetti di fabbricazione

• Malposizionamento

• Pneumotorace

• Danno vascolare

Tardive

• Occlusione

• Separazione

• «Spanciamento»

• Stravaso

• Trombosi

• Erosione vascolare

• Migrazione

• Compressione

Rimozione catetere

CVC temporanei - PICC • in reparto

• togliere i punti delle alette

• NON in posizione seduta

• compressione fino a emostasi

CVC tunnellizzati - impiantati • al SAV

• termine di utilizzo

• volontà del paziente

• se complicanze (secondo linee guida)

• in reparto (se necessario)

Accessi vascolari a lungo termine in Oncoematologia




Edizione 2011

La gestione

INFUSIONI POWER

Identificazione

Visiva

Tattile

Documentazione

Identificazione radiologica

Sempre e solo aghi Power per

mdc

Ago normale per terapia,

infusioni, prelievi

Reale necessità di esame con mdc ad

elevata velocità???

Identificazione paziente

IDENTIFICAZIONE DEVICE: POWER?

NO Sospensione

esame

FORSE Conferma

radiologica

SI Verifica

Palpazione del setto e dei rilievi

Utilizzo AGO POWER

Aspirazione sangue

Lavaggio 20 mL

ESAME

Tecnica base

Preparazione

Rimozione vecchia medicazione

Ispezione exit site

Tecnica base

Igene mani

Disinfezione

Nuova medicazione

Cute e disinfettanti

80%

20%

1,000-10,000 CFUs/cm2

Umida-sebacea

10-100 CFUs/cm2

secca

Principi Disinfezione: ridurre la carica di

microganismi (18-24 ore)

Tempo d’azione

No pomate-PEG

No etere-acetone-sgrassatori

Usare Clorexidina >0,5% (IA)

Se controindicazioni: iodoforo o alcool 70% (IA)

Clorexidina<2 mesi? (unresolved)

Iodopovidone: almeno 2 minuti (IB)

Clorexidina: non richiede attesa (IB)

Cosa ci dicono le

Linee Guida?

Clorexidina gluconato 0.5% in alcool isopropilico 70%

Clorexidina gluconato 2% in alcool etilico 70%

Iodopovidone 10% (iodio 1%)

Usare Clorexidina>0,5% (IA)

Se controindicazioni: iodoforo o alcool 70% (IA)

Clorexidina<2 mesi?

(unresolved)

E i bambini?

Come usare il disinfettante

Principio: frizione+adeguato tempo di azione [Kaler 2007; IHI 2009]

Clorexidina 2% alcolica

• 30 secondi [Hadaway 2003]

(Clorexidina 2% acquosa)

• 2 minuti [RNAO 2005]

Iodopovidone

• 2-3 minuti [Hadaway 2003]

Alcool 70%

• 30 secondi [Hadaway 2002]

Solventi: mai

Concentrazione della Clorexidina

Per le medicazioni usare Clorexidina a

concentrazione maggiore dello 0.5%, se non controindicata (IA)

UPDATE 2010

Per le medicazioni usare Clorexidina al

2%, se non controindicata (IA)

CDC 2002

E’ cruciale disinfettare i tappini ed i connettori

Effettuare lo scrub degli accessi (prima era

«wiping») ed usare solo device sterili (IA)

UPDATE 2010

Accedere alle porte solo dopo accurata

disinfezione con (Clorexidina 2%) alcolica Frizionare come «spremere un limone» per 3-15 secondi

[Salzman 1993; Kaler 2007]

Spugnette imbevute

Strenght of reaccomandations: disinfezione

• Preferire la clorexidina (0,5-2%)

• Alternativa: iodopovidone-alcool 70%

• NON usare solventi

• Scrub degli accessi ed device sterili

IA

•Lasciare asciugare il disinfettante (tempo di contatto) IB

• Bambini sotto i due mesi??? Unresolved

A cosa serve la medicazione?

Tenere pulito ed asciutto l’exit-site

Stabilizzare i device

Estetica

Proteggere dall’acqua

?Ridurre le infezioni?

Semeiotica della medicazione

Medicazione

Ispezione Palpazione

Ogni giorno...

Visual Exit-site Score (VES)

Cambio medicazione (con garza) ogni 24 ore

Ossigenata, medicazione con garza, cambio ogni 24

ore, (tampone)

Scelta della medicazione

Medicazione

Materiale catetere

Cute Preferenze

del paziente e dell’operatore

Disponibilità materiale!

Tipi di medicazione

Di garza

Sangue, pus,…

Sudorazione profusa

Previene l’ispezione

Consente movimenti

Cambio ogni 24-48 ore

Trasparenti Ispezione continua

Fissa il catetere Impermeabile

Ipoallergenica

Semipermeabile (anche ai batteri!)

Cambio ogni 7 giorni

No se importante sudorazione No su cute “patologica”

La medicazione standard dopo i primi giorni dall’impianto è quella trasparente [Reynolds 1997, Treston-Aurand 1997]

Argomento controverso, in caso di sanguinamenti o preferenze individuali, accettabile anche medicazione di garza *O’Grady 2002, Gillies 2003]

Medicazioni di garza

Sangue, pus,…

Sudorazione profusa

Previene l’ispezione

Consente movimenti

Cambio ogni 24-48 ore

Medicazione trasparente impermeabile

Permeabilità molto variabile

Medicazione trasparente traspirante per CVP

Medicazione trasparente traspirante per CVC

Ispezione continua Fissa il catetere Impermeabile

Ipoallergenica

Semipermeabile (anche ai batteri!)

Cambio ogni 7 giorni

No se importante sudorazione No su cute “patologica”

Uso delle medicazioni trasparenti

Cambio [CDC]

•Ogni 7 giorni o se: •Sporca •Staccata

Se necessaria ulteriore stabilizzazione, usare SOLO steri-strip® e SOLO sul CVC, non tra cute e CVC

Razionale: ogni manipolazione aumenta la probabilità di infezione

Uso delle medicazioni di garza

Non necessario con medicazione trasparente

Cambio [CDC]

•Ogni 2 giorni o se: •Sporca •Staccata

Tipi di device e medicazione

• Si medica la ferita sopra la camera finchè ci sono i punti

• Poi cute libera

• Cerottino appena dopo la rimozione dell’ago

Port

• Si medica il sito di uscita (per circa un mese, poi?)

• I PICC si medicano sempre

CVC tunnelizzati

e PICC

In caso di sanguinamento eccessivo

Oppure garze imbevute di Ugurol

Mantenere premuto e resistere alla tentazione di cambiare la medicazione

Talvolta causa banale (SAV)

Verificare cause mediche

2 giorni 7 giorni

Medicazione trasparente

Cambio se sporca/staccata

Cambio obbligatorio

2 giorni

Medicazione in garza

Cambio obbligatorio

Cambio se sporca/staccata

Cambio medicazione: • Garza: ogni 2 gg (II, era IB) • Trasparente: almeno ogni 7

gg, tranne nei bambini quando il rischio di sposizionare il device supera il beneficio (II)

UPDATE 2010

Medicazione: riassunto

24h 24h±H2O2 7 gg

Con i Port si può fare tutto

Con i CVC tunnelizzati ed i PICC: • La doccia è meglio del bagno

(proibito?) • Piscina pericolosa (Pseudomonas

spp.)

Il paziente che vuole fare la doccia, il

bagno,...

Coprire il device con una medicazione trasparente (o film!)

e poi rifare la medicazione

Non sommergere il device (II)

Doccia se device adeguatamente protetto (II)

Medicazione

• Garza o trasparente semipermeabile

• Adeguato training e staffing

• Asepsi delle mani

• Clorexidina

IA

Medicazione

•Cambio se si stacca o sporca •Biopatch •No punti di sutura •Ispezionare regolarmente il sito •Cambio medicazione se segni infiammazione •Cambio ogni 2gg se garza, ogni 7gg se trasparenti [temporanei] •No creme [tranne dialisi] •No immersione, doccia protetti

IB

Medicazione

• Equivalenza tecnica sterile vs. No-touch

• No acetone-etere

• Medicazione trasparente

• Cambio della medicazione solo se sporca o staccata

• Con garza se sudorazione o sanguinamento

• Statlock

• Rub alcolico connettori

IC

Medicazione

• Cambio non più che settimanale [long-term]

• Garza se sanguinante o diaforetico

• Palpare e ispezionare giornalmente

• Se segni di infezione, rimuovere la medicazione di garza per ispezionare

II

Medicazione

•Long-term guariti no medicazione

•Medicazioni con Clorexidina

Unresolved

Cambio delle linee infusionali

Cambiare i set per infusione, non più frequentemente che ad intervalli di 96 ore a meno che non sia sospettata o documentata

una infezione associata a catetere (IA)

Sangue, prodotti del sangue, o emulsioni di lipidi: entro 24 ore dall’inizio dell’infusione (IB)

Solo destrosio e aminoacidi: non più frequentemente di ogni 72 ore (II)

96 ore 7 giorni

Inizio infusione

No cambio Cambio possibile

Cambio obbligatorio

24 ore 96 ore 7 giorni

Emoderivati Lipidi

Cambio obbligatorio

Port: timeline

Prime 24 ore

• Cambio della medicazione di garza

Prime 2-3 settimane

• Medicazioni trasparenti (di garza)

• Medicazione ferita camera fino a che punti presenti

• Medicazione sito di entrata fino a che punti presenti

• Attenzione all’acqua

Dopo caduta punti

• Stop medicazioni

• Il paziente può bagnarsi liberamente

Accesso al Port Ispezione e palpazione

Puntura

Uso

L’ago deve SEMPRE urtare contro il fondo della camera (sensazione di contatto con il metallo)

19G: sostanze viscose, emoderivati, prelievi

22G: sostanze non viscose, prelievi 24G: sostanze non viscose

Disinfettare la cute con Clorexidina [Pellowe 2004; Pratt 2001]

Se la puntura è fastidiosa, premedicare la cute con Emla 60’ prima

Accesso al Port

Medicazione ago di Huber

CVC cuffiati: timeline

Prime 24 ore • Cambio della medicazione di garza

Prime 2-3 settimane

• Medicazioni trasparenti

• Medicazione sito di uscita

• Medicazione sito di entrata fino a che punti presenti

• Evitare trazioni sul catetere


1 mese

• Rimozione aletta

• Stop medicazioni? (unresolved)


Rimuovere il peso dal CVC

I CVC tunnelizzati non devono «pesare»

Per il «salsicciotto» accettabili: • Nastro sulla cute

• Rete • «Casette» • «Borsette»

Utile l’asola per evitare trazioni accidentali

La rimozione dell’aletta dei CVC tunnelizzati

Deve essere fatta

Dopo circa 20-30 gg

Fare attenzione perché è possibile danneggiare il CVC

Può essere accettabile tagliare i punti cutanei e far scivolare l’aletta

PICC: timeline

Prime 24 ore

• Probabile cambio della medicazione

...

• Cambio Stat-lock, tappini e medicazione ogni settimana

Statlock

Posizionamento

Rimozione

Medicazione del PICC che sanguina (prime 24 ore)

PICC parzialmente sfilato

Non perdere la testa!

Rimozione PICC I PICC DEVONO essere rimossi al letto

del paziente

Tecnica: paziente sdraiato, arto abdotto, sfilare lentamente

I PICC sono lunghi 35-50 cm

Osservare l’integrità della punta

Fermarsi alla minima difficoltà/dolore

Mantenere pressione per qualche secondo e medicare

Quando lavare? Prima dell’infusione di farmaci

Dopo l’infusione di farmaci

Prima delle trasfusioni

Dopo le trasfusioni

Dopo i prelievi

Per la «chiusura»

Per i lavaggi periodici

Lavaggio ed eparinizzazione

Lavaggio Eparinizzazione

Rimozione fibrina

Rimozione tracce di farmaci Prevenzione

dell’occlusione (?)

Come lavare

Utilizzare tecniche a pressione

positiva [Goodwin 1993;

Dougherty 2004]

Flush pulsato «push-pause» «stop-start»

Mantenimento della pressione positiva alla

rimozione

Quale siringa?

Lavaggio Pulsante Massima forza ~20 mL

Siringa da 20-30 mL Meglio luer-lock

Lock Continuo Pressione positiva Precisione ~2 mL

Siringa da 1-5 mL

Lavaggio dei diversi dispositivi

CVC tunnellizzati

• Ogni 7-15 gg

• Fisiologica>10 mL

• Eparinata 100 UI/mL

Groshong

• Ogni 7-15 gg


• Eparinata se noto malfunzionamento valvola

In ogni caso l’uso di eparinata vs. fisiologica

rimane un topic controverso! [Pellowe 2004]

Solo fisiologica se chiusura per meno di 8 ore

Lavaggio dei diversi dispositivi

Port

• Ogni 30-40 gg


• Eparina 300 UI/3 mL

PICC

• Se punta Groshong gestione uguale

• Se punta aperta:


• Eparinata 300 UI/3 mL

In ogni caso l’uso di eparinata vs. fisiologica

rimane un topic controverso! [Pellowe 2004]

Solo fisiologica se chiusura per meno di 8 ore

Strenght of reaccomandations: lavaggio

IA

•Fisiologica come lock di routine IB

• Eparinata se Port o lock>8 ore

• 50-500 U/mL IC

Accessi vascolari a lungo termine in

Oncoematologia




Edizione 2011

Le complicanze infettive

Definizione batteriemia/fungemia catetere correlata

Batteriemia/fungemia in un paziente con un catetere intravascolare con almeno una emocoltura positiva ottenuta da una vena periferica, segni clinici di infezione (i.e., febbre, brividi e ipotensione), e nessuna apparente fonte di batteriemia/fungemia ad eccezione del catetere. Uno dei seguenti deve essere presente: - coltura semiquantitativa positiva (>15 CFU/segmento di catetere) oppure quantitativa (>103 CFU/segmento di catetere) isolamento dello stesso microrganismo (specie e antibiogramma) dal catetere e dall’emocoltura da vena periferica - emocolture quantitative simultanee positive con una ratio >5:1 CVC versus vena periferica; - positivizzazione dell’emocoltura da cvc versus vena periferica di >2 ore

MMWR, 2002

Batteriemie: fattori di rischio

Cateteri Percutanei o Tunnellizzati: Sito di inserzione: la vena succlavia presenta un rischio più

basso rispetto alla giugulare o femorale

Port/rubinetti multipli: più manipolazioni e contaminazioni

Nutrizione parenterale: TPN e/o lipidi

Infezioni in altre sedi: remote, e.g. IVU o ferite.

Mermel LA, Am J Med. Sep 16 1991;91(3B):197S-205S

McCarthy MC, J Parenter Enteral Nutr 1987; 11:259.

Batteriemie: fattori di rischio Risk Factors with a Central Venous Access

C-VAD (Central- Venous Access Device): Minor incidenza di infezioni: 0.1 - 0.2 per 100 giorni

catetere Port sottocutanei: incidenza di infezioni 10-12 volte

inferiore rispetto ai cateteri tunnellizzati Rimangono alcuni rischi:

– Colonizzazione del catetere con microrganismi – Cateterizzazione superiore alle 72 ore – Inesperienza del personale che inserisce il C-VAD

Groeger JS, et al. Ann Intern Med 1993; 119:1168.

Diagnosi delle infezioni correlate a catetere endovascolare

Distinguere tra

Contaminazione

Colonizzazione

Infezione

Laboratorio

Clinica e Laboratorio

Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 update by IDSA

Mermel et al, CID 2009

• Cateteri short term (inclusi i cateteri arteriosi)

– Per i cateteri short term è raccomandata la coltura con rotolamento su piastra (A-II)

– nelle sospette infezioni da cat. art. polm. coltivare la punta dell’introduttore (A-II)

• Cateteri long term (>14 giorni)

– Il riscontro dello stesso microrganismo dal raccordo e dal punto di inserzione in carica <15 ufc/piastra indica che il catetere non è la fonte della batteriemia (A-II)

– Inviare in laboratorio non solo la punta ma anche il port per la coltura del contenuto (B-II)

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• Eseguire le emocolture prima della terapia antibiotica (A-I)

• Auspicabile la presenza di un team “emocolture” (A-II)

• Per ridurre le contaminazioni preferire la disinfezione della cute con tintura di iodio, alcol oppure la clorexidina alcolica (>0.5%) piuttosto che lo iodio povidone, rispettare i tempi di contatto (A-I)

• Se il sangue è raccolto dal catetere, usare alcol, tintura di iodio oppure clorexidina alcolica (>0.5%) sul raccordo, rispettare i tempi di contatto (A-I)

• Raccogliere due set di emocolture da catetere e da vena periferica prima della terapia antibiotica e indicare sui flaconi il punto di prelievo (A-II)

• Se non è possibile raccogliere il campione da vena periferica eseguire almeno 2 emocolture da lumi differenti (B-III). Non è chiaro se sia utile raccogliere campioni da tutti i lumi (C-III)

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Diagnosi di batteriemia correlata a catetere

– Crescita dello stesso microrganismo da almeno 1 emocoltura da vena periferica e da catetere (A-II)

– Due emocolture quantitative positive con carica >3 volte nel sangue da catetere oppure positivizzazione dell’emocoltura da catetere almeno 2 ore prima rispetto all’emocoltura da vena periferica (A-II)

– Due emocolture positive da due lumi differenti con carica da un lume >3 volte rispetto al secondo lume (B-II)

– Non evidenze nel caso di emocoltura positiva da un lume almeno due ore prima rispetto al secondo lume (C-III)

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Interpretazione delle emocolture positive

Batteriemie vere

improbabili dubbie certe

Corinebatteri Bacillus non-anthracis

propionibatteri

Stafilococchi coag. neg

S.aureus S.pneumoniae

Enterobatteriacee Pseudomonas

Candida

valutare

Fase preanalitica: - Fattori di rischio - Dispositivi protesici - Evidenze cliniche

Fase postanalitica: - n.emo +/n.emo eseguite - Antibiotipo - Genotipo

ICHE, 2000

Una necessità imprescidibile per il laboratorio di microbiologia:

essere tempestivi !

• Comunicazione tempestiva di informazioni, anche preliminari, sulle indagini in corso

• Epidemiologia locale degli MDR

(ospedale, comunità, RSA,…)

Microbiologo presente 7 giorni su 7 !

Emocolture: come risparmiare tempo:

la macchina segnala il flacone positivo …

• Esame microscopico diretto (colorazione di Gram)

• Coagulasi diretta 4h (S.aureus)

• Antibiogramma diretto da flacone

• Identificazione rapida

• Comunicazione telefonica dei risultati (anche preliminari)

• Refertazione dettagliata e tempestiva

Risparmio

di tempo

12-24 h

Il futuro …

• Le metodiche molecolari: – identificazione e sensibilità agli antibiotici dopo 4-6

ore (metodiche tradizionali: 36-48 h)

• Problemi: – riorganizzazione del lavoro

– costi

– personale

– strutture idonee

La tempestività è essenziale !

• Stretta collaborazione tra clinici e microbiologi

• Scambio

di informazioni

• Anticipazione dei risultati

Benefici della riduzione delle infezioni cvc-correlate

• Miglior outcome dei pazienti

• Riduzione della mortalità

• Maggior soddisfazione per • Personale infermieristico • Medici • Pazienti e famigliari

• Benefici finanziari

Cos’è un Bundle?

• Un’insieme di buone pratiche che singolarmente migliorano la gestione del pz ma quando applicate insieme determinano uno spiccato miglioramento sostanziale

• La strategia dei bundles è conosciuta e studiata – the

standard of care.

• La compliance alle indicazioni dei bundle può essere misurata come :

“ si/no.”

• approccio del “tutto o nulla”

La Chiave del Cambiamento: la CVC Checklist

• L’infermiera deve documentare la compliance ai criteri di inserzione al momento dell’ inserzione.

• Creare la cultura della sicurezza e prevenzione:

L’infermiera può interrompere la procedura di posizionamento del cvc se sono state usate tecniche non corrette

• Istruire il personale infermieristico ad utilizzare tecniche di comunicazione che possano agevolare il cambiamento.

e.g. “il campo sterile è stato contaminato,” piuttosto che “Lei ha contaminato il catetere!”

Misure di performance

• Indicatori di processo

– Adesione alle linee guida per l’inserzione

– Adesione documentata alla valutazione giornaliera della necessità di tenere il cvc

– Adesione alle misure di disinfezione dei connettori e port prima dell’utilizzo

– Adesione al non utilizzo della vena femorale

• Indicatori di esito

– Incidenza delle batteriemie cvc-correlate per 1000 giorni di cateterizzazione

Lock therapy nelle infezioni da CVC

• Messa a punto negli anni ‘80 da Messing et al. sulla falsa riga dell’ heparin-lock technique

• Antibiotico (1-5 mg/ml) + eparina 50-100 ui o sol. fisiologica (volume 2-5 ml)

• Sostituire il “tappo” ogni 12-24 ore • Usare: vancomicina (1-5 mg/ml); gentamicina, amikacina,

cipofloxacina (1-2 mg/ml) • Proseguire la tx per 2 settimane • Associare la tx sistemica se S.aureus, nelle inf.

moderate/gravi, nel neutropenico e secondo giudizio clinico

Antibiotic-lock technique

Vantaggi

• Elevate concentrazioni di antibiotico

• Assenza di tossicità

• Basso costo

• Semplice somministrazione

• Terapia domiciliare

Svantaggi

• Assenza di attività su microrganism in siti distanti

• Possibile ritardo nel trattamento dell’ infezione in caso di fallimento della lock therapy





Edizione 2011

La lock-therapy

Strategie per la prevenzione delle

infezioni da CVC

Tecnica asettica di inserzione del dispositivo

Sede di impianto / tunnellizzazione Dispositivi parzialmente o totalmente impiantabili

Antisepsi cutanea e medicazione del sito di ingresso

Gestione asettica – antisettica della connessione

Limitazione del numero e del tempo di permanenza

Antibiotici antimicrobici al sito di ingresso del cvc

Trattamento del CVC con antimicrobici

“catheter lock”

Controllo flora batterica del paziente

http://www1.wfubmc.edu/NR/rdonlyres/4D0EEA03-1644-4465-B470-687C78D3FA09/0/medctr_rings_logos.exe

Infezioni correlate al CVC

Possono essere colonizzate da microorganismi sia la superficie esterna che la superficie interna.

In quelli a lunga permanenza la colonizzazione interna riveste maggiore importanza

Biofilm - Fibrin sleeve

Apposizioni trombotiche e trombosi vena.


Aslam S. Effect of antibacterials on biofilms. Am J Infect Control. 2008 ;36:S175.

Comunità batterica sedentaria irreversibilmente attaccata ad un

substrato e protetta da una matrice extracellulare prodotta dai germi

stessi che hanno espressione fenotipica, velocità di crescita e

trascrizione genica alterata.

COME COMBATTERE IL BIOFILM

• prevenire contaminazione del CVC

• minimizzare l'iniziale adesione delle cellule microbiche

• uso di antibiotici o antimicrobici capaci di penetrare la

matrice del biofilm ed agire su microbi con metabolismo

alterato

• rimozione del dispositivo


Baskin JL, et al. Management of occlusion and thrombosis associated with

long-term indwelling central venous catheters. Lancet. 2009; 374:159-69


http://www.sciencedirect.com/science?_ob=MiamiCaptionURL&_method=retrieve&_udi=B6T1B-4WR1DM6-13&_image=B6T1B-4WR1DM6-13-6&_ba=&_user=5499028&_coverDate=07%2F17%2F2009&_rdoc=36&_fmt=full&_orig=browse&_srch=doc-info(%23toc%234886%232009%23996250315%231294049%23FLA%23display%23Volume)&_cdi=4886&_pii=S0140673609602208&_isHiQual=Y&_acct=C000067528&_version=1&_urlVersion=0&_userid=5499028&md5=6657ef382b9bb5076e5add527fac92ba

Cosa si intende per “Catheter lock”

Tecnica per mantenere chiuso il cvc

quando non in uso

Mantenere pervietà del catetere.

Prevenire o trattare problemi (infezione,

occlusione da precipitati).

I “lock classici”

Soluzioni */- diluite di eparina

Soluzioni ripulenti

Acido cloridrico diluito

Etanolo

Trombolitici


Messing B, Peitra-Cohen S, Debure A, Beliah M, Bernier JJ.

Antibiotic-lock technique: a new approach to optimal

therapy for catheter-related sepsis in home-parenteral

nutrition patients.

JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1988 Mar-Apr;12(2):185-9.

Batteriemie in corso di nutrizione parenterale

domiciliare possono essere trattate riducendo

la durata di antibiotico terapia sistemica e il

tempo di ricovero con un ciclo di due settimane

di lock antibiotico del catetere


Antibiotic catheter lock

Necessaria una alta concentrazione di

antibiotico

Combinazione di antibiotico e

anticoagulante

Quale dose di eparina

Cateteri da dialisi

2,500 – 5,000 units/mL

Altri CVC

10 – 100 units/mL

Quanto volume da iniettare


Possibili problemi del “catheter

lock” antibiotico

Selezione di micro organismi resistenti

Insufficiente capacità di sterilizzazione

endoluminale.

Biofilm e depositi fibrinosi proteggono gli organismi

dagli antibiotici e dalle difese dell’organismo

Adeguata concentrazione

mantenimento nel tempo

Diffusione ed effetti sitemici

Adeguato tempo di persistenza all’interno del CVC

Compatibilità con anticoagulante

Preparazione – gestione del “Lock”


“catheter lock” antimicrobici non

antibiotici

Citrato

EDTA

Taurolidina

Etanolo

ZuragenTM [7.0% sodium citrate, 0.15%

methylene blue, 0.15% methylparaben,

and 0.015% propylparaben (C-MB-P)]

B-lock [Trimethoprim, EDTA, and

Ethanol ]


Etanolo

Vantaggi

Improbabile selezione di germi resistenti

Possibile azione anche nei confronti di funghi

Basso costo

Metabolizzato dall’organismo

Svantaggi

Dubbia compatibilità con i materiali con cui sono costruiti i cvc

Dubbia attività anticoagulante


Studi in vitro e sperimentali sui

“catheter lock”

Verificare azione sui biofilm in vitro e

calcolare MBEC (Minimal Biofilm Eradication

Concentration)

Verificare possibili sinergismi fra

antibiotici, anticoagulanti e disinfettanti

Verificare compatibilità con materiali e

stabilità dei farmaci

Verifica efficacia in infezioni sperimentali

di cateteri impiantati in animali


Catheter lock antimicrobico nella

prevenzione

Efficacia specie in emodialisi e NPT

Fattori confondenti in onco ematologia

Manca una ricetta sicura per il lock

Antibiotico

Altri antimicrobici (Etanolo ???)

Non lesivo del CVC, anticoagulante

La prevenzione migliore associando

diverse azioni (Implementation of Central Line

Bundles)

Costo beneficio anche in relazione alla incidenza basale di CRBSI


Catheter lock antimicrobico nella

terapia delle CRBSI L’antibiotico sistemico inefficace sul biofilm

endoluminale Occorre una terapia locale

Germi diversi hanno una evoluzione diversa della infezione Ma in alcune condizioni rimozione impossibile

Il “lock” ha un ruolo anche nella recidiva Dopo una CRBSI controllata senza rimozione CVC,

un lock antimicrobico andrebbe continuato


A shot a day

keeps the infection

away !





Edizione 2011

Le complicanze non infettive

Sono proprie di qualsiasi accesso venoso (centrale)

Precoci Tardive

Primo uso

Impianto Rimozione

PNX Sanguinamento-Ematoma

Complicanza precoce=tecnica di impianto

Complicanza tardiva=tecnica di gestione

Complicanze CVC short-term

Infettive

CRBSIs

Exit-site

Meccaniche

Rottura

Trombosi

Occlusione

Malposizionamento secondario

Rim

ozi

one

Complicanze

Meccaniche

Rottura Riparazione

Posizione Riposizionamento

Trombosi Trombolisi

Stravaso Riparazione

Infettive

Ferita

Tasca

Tramite

Rimozione

CRIs Salvataggio?

Catheter-sparing

Un device funziona quando è possibile

infondere e prelevare alla velocità attesa

• Tipo di device

• Sede

• Calibro

• Materiale

• ...

Malfunzionamento:

impossibile infondere e/o prelevare alla velocità attesa

PICC Groshong 4F 10 mL/min

Vs.

Dialisi 15.5F 500 mL/min

Più facilmente un problema grave (rottura,

malposizionamento,...)

Controllare che i punti di sutura

non “strozzino” il device

Se non si identifica una causa

banale, non usare il device, RX

torace e contattare il SAV

Rimuovere la medicazione ed ispezionare il sito

Rimuovere ogni kinking, cambiare needlenes, verificare strozzature da clamp, attorcigliamenti, punti sul catetere, muovere l‟arto-ruotare la testa

Colpo di tosse-Respiro forzato

Lavaggio forzato con fisiologica 20 mL, eparinare e

riprovare con siringa>10 mL

SAV (per indagini mdc, ecografia, eventuale trombolisi)

Stop se: dolore, il paziente sente strani rumori, gonfiore

La prevenzione consiste nell’evitare il ristagno di tracce ematiche e di

farmaci

Lavaggio No back-

flow Eparinizzazione (?)

Corretta gestione

Sempre colonizzato

Trombosi

Paziente

(malattia, trombofilia,…)

Catetere

Terapia

Mancanza di evidenza di

un’efficacia della profilassi

(storia TVP???)

L-asparaginase

Talidomide

Materiale

Diametro

Numero lumi

Posizione della punta

«Coda» di

fibrina

Fibrin sleeve

Trombo murale

(TVP)

Trombosi

endoluminare

(occlusione)

MINORE MAGGIORE

Malfunzio

nam

ento

M

alfu

nzio

na

me

nto

+p

eric

olo

TV

P/E

P

TC mdc

Trombosi sintomatica acuta

• Trombolisi (intracatetere?)

Trombosi cronica

• LMWH±TAO

Trombosi settica

Malposizionamento della punta

Occlusione irreversibile

Indicazioni alla

rimozione

immediata del

device

NON focalizzarsi sulla rimozione immediata del device

(la rimozione o la conservazione non influenzano l’outcome della

trombosi) [GAVeCeLT Consensus Paper 2007]

Se il device funziona, continuare ad usarlo

Consulenza SAV

La rimozione è consigliabile dopo l’inizio della terapia

anticoagulante (per il pericolo embolico [Zuha 2000, Sivaram 1996,

Johnson 1991, Theriault 1990])

Tossicità a lungo

termine

Si legano al DNA

Grave reazione

infiammatoria con

necrosi tissutale

Danni a lungo

termine

(ulcerazione,

cicatrizzazione

spontanea

assente, reazioni

cutanee

ritardate)

Tossicità a breve

termine

Non si legano al

DNA, rapida

inattivazione

Eritema, flebite,

orticaria, bruciore

in sede di iniezione

Sintomi di breve

durata, assenza di

necrosi, danno

tissutale raro

Flare reaction Danno irreversibile

Stravaso precoce Danno tardivo

Mantenere allerta perché possibile anche:

•Con la migliore tecnica di impianto

•Col miglior nursing

•Tardivamente

Separazione

Rottura del CVC o del Port

Migrazione della punta

Perforazione della vena

Fibrin sleeve (backtracking)

Si deve ottenere ritorno di

sangue prima dell‟infusione

di [INS 2006]:

• Vescicanti

• Agenti biologici

• NP

Non usare siringhe<10 mL

Non forzare un dispositivo

che non infonde

Non far muovere il paziente

durante l’infusione di vescicanti

Taluni device in tal senso «nascono male»...

Si può continuare ad usare il device se infonde senza

problemi (prova con fisiologica 250 mL a caduta)???

Stop se: dolore, il paziente

sente strani rumori, gonfiore

Seguire gestione PWO

Dolore durante

l’infusione

STOP immediato!

Non rimuovere

l‟ago, tentare l‟aspirazione

Ispezionare il sito,

verificare l„ago

Gestione chimica dello

stravaso

Non usare mai siringhe < 10 mL

Non usare per il mdc dispositivi non

Power

Prevenzione

S

FP

Diagnosi: impossibile pungere il

Port prima facilemente pungibile,

sensazione «di metallo»

«Twiddler’s» syndrome

Tipico dei pazienti con sottocute

abbondante

E’ molto più frequente la puntura fuori dal setto...

Tipicamente nel paziente con scarso

sottocute

Attenzione ad aghi troppo grossi ed a

stravasi

Può essere l’inizio di un ascesso della

tasca

Terapia: lasciare «a riposo» il

Port

Consulenza SAV

E’ una complicanza importante, di

solito porta alla rimozione del

device

Può essere segno di un’infezione

del tramite (=rimozione)

Il device può essere usato ma:

• Considerarlo non stabile (medicazione)

• Riferire al più presto al SAV

Prevenzione:

• Corretta medicazione

• No peso sul device

• Educare il paziente

Educare il paziente al corretto uso dei device riduce in modo

significativo le complicanze [Bishop 2007]

In particolare, il paziente DEVE saper riconoscere:

Segni di danno:

-Rottura

-Leak

Segni di TVP:

-Gonfiore

-SVCS

Segni di infezione:

-Locali

-Febbre

Insegnare a gestire le emergenze

Segni di danno

Clampare e aiuto immediato!!!

Rimanere sdraiati!

Segni di TVP

Contattare Curanti

Segni di infezione

Contattare CurantiAntibiotico?




2° Edizione 2011

accessi vascolari a lungo termine in oncoematologia - san matteo, pavia

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