m. ciavarella (bari). chirurgia degli accessi vascolari per emodialisi come preservare un accesso...
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• M. CIAVARELLA (Bari)
Chirurgia degli Accessi Vascolari
per Emodialisi
COME PRESERVARE UN ACCESSO DIALITICO E
CURARNE LE COMPLICANZEAz. Osp. Univ. Consorziale “Policlinico di
Bari ” XII CONGRESSO NAZIONALE SICVE
BARI 6-8 OTTOBRE 2013
GESTIONE degli ACCESSI
VASCOLARI
Valutazione accurata con mappaggio dell’ accesso vascolare (vena/protesi) per alternare le sedi di puntura.
Attenta disinfezione dei punti di inserimento degli aghi.
PRECAUZIONPRECAUZIONII
PRECAUZIONPRECAUZIONII
Direzione degli aghi ago arterioso: contro corrente ago venoso: secondo corrente
Sedi particolari: piega del gomito anastomosi
GESTIONE degli ACCESSI
VASCOLARI
FAV PROTESICHE
Introduzione dell’ago
Compressione a fine dialisi
Anticoagulazione sistemica
PRECAUZIONPRECAUZIONII
PRECAUZIONPRECAUZIONII
GESTIONE degli ACCESSI
VASCOLARI
CATETERI PERCUTANEI PERMANENTI
Cura della sterilità
Mantenimento della pervietà
Sistemi di clampaggio
PRECAUZIONPRECAUZIONII
PRECAUZIONPRECAUZIONII
FAV V. P. (200 mL/min) 140
mmHg RICIRCOLO > 15% SANGUINAMENTO
PROLUNGATO EDEMA DELL’ARTO PROTESI FLUSSO 600 mL/min
PROTOCOLLO DI PROTOCOLLO DI SORVEGLIANZASORVEGLIANZA
PROTOCOLLO DI PROTOCOLLO DI SORVEGLIANZASORVEGLIANZA
FOLLOW-UP degli ACCESSI
VASCOLARI
(Am J Kidney Dis, Aug 1998)
In 2-3 osservazio
ni consecutiv
e
FOLLOW-UP degli ACCESSI
VASCOLARI
Valutazione clinica del paziente
Sovraccarico cardiaco(FAV ad alta portata)Sindrome da furto(ischemia a valle)Sindrome da
iperafflusso(ipertensione venosa)
CONTROLLI extra CONTROLLI extra DIALISIDIALISI
CONTROLLI extra CONTROLLI extra DIALISIDIALISI
FOLLOW-UP degli ACCESSI
VASCOLARI
Valutazione strumentaleECGEcocardiogram
ma
CONTROLLI extra CONTROLLI extra DIALISIDIALISI
CONTROLLI extra CONTROLLI extra DIALISIDIALISI
Screening di complicanze cardiache, per eventuale correzione chirurgica.
FOLLOW-UP degli ACCESSI
VASCOLARI
Valutazione strumentale
Doppler, eco-Doppler
Angiografia
CONTROLLI extra CONTROLLI extra DIALISIDIALISI
CONTROLLI extra CONTROLLI extra DIALISIDIALISI
Screening di complicanze vascolari, per eventuale correzione chirurgica.
PERVIO
ogni 6 mesi (routine)dopo 4 settimane (graft)dopo 2 settimane (PTA)ogni 3 mesi (complic.)
ACCESSO VASCOLAREACCESSO VASCOLARE
successo
Ruolo dell’eco-Doppler nel controllo degli ACCESSI VASCOLARIRuolo dell’eco-Doppler nel controllo degli ACCESSI VASCOLARI
OCCLUSO
eco-color-Dopplereco-color-Doppler
insuccesso
TROMBOLISI
TROMBOLISI
CHIRURGIA
CHIRURGIA
insuccesso
successo
P T A
P T A
STENOSISTENOSI< 50%
Stenosi 50%flusso 600 ml/m’
Stenosi 50%flusso 600 ml/m’
NORMALE
ANORMALE
ANGIOGRAFIAANGIO
GRAFIA
> 50%
FOLLOW-UP degli ACCESSI
VASCOLARI
COMPLICANZE e TRATTAMENTO
PRECOCI
emorragia
pseudoaneurisma
trombosi
ischemia periferica
infezione
COMPLICANZE e TRATTAMENTO
TARDIVE
stenosi trombosi aneurisma pseudoaneurisma lacerazione parietale alterazione emodinamica infezione erosione cutanea sieroma
EMORRAGIAEMORRAGIAEMORRAGIAEMORRAGIA
stravaso ematico pseudoaneurisma lacerazione parietale
errata venipuntura
Eco-DopplerEco-Doppler
riparazione lacerazione parietale sostituzione tratto leso
TRATTAMENTO
STENOSISTENOSISTENOSISTENOSI
iperplasia intimale a livello anastomosi processi cicatriziali in sede di punture ripetute difetti tecnici (clamps, eccessiva scheletrizzazione)
eco-Dopplereco-Doppler angiografiaangiografia
TRATTAMENTO
angioplastica del tratto stenotico plastica o sostituzione tratto stenotico
TROMBOSI PRECOCETROMBOSI PRECOCETROMBOSI PRECOCETROMBOSI PRECOCE
CAUSE EFFETTIVE ipotensione disidratazione ipercoagulablità sepsi
scarso inflowvasospasmoclottingflebosclerosi
ematomakinkingeccess. compressione
FATTORI
GENERALI
INTRAVASCOLARI
EXTRAVASCOLARI
TROMBOSI PRECOCETROMBOSI PRECOCETROMBOSI PRECOCETROMBOSI PRECOCE
TRATTAMENTO
CORREZIONE FATTORI GENERALI
INTRA E/O EXTRA-VASCOLARI
CORREZIONE FATTORI GENERALI
INTRA E/O EXTRA-VASCOLARI
REVISIONE DELLA F.A.V.REVISIONE DELLA F.A.V.
TROMBOSI TARDIVATROMBOSI TARDIVATROMBOSI TARDIVATROMBOSI TARDIVA
CAUSE EFFETTIVE ipotensione disidratazione ipercoagulablità sepsiclottingiperplasia intimaleflap intimaleematomaaneurismaeccess. compressionesieroma
FATTORI
GENERALI
INTRAVASCOLARI
EXTRAVASCOLARI
TROMBOSI TARDIVATROMBOSI TARDIVATROMBOSI TARDIVATROMBOSI TARDIVA
TRATTAMENTOFAV native
sostituzione FAV con accesso più prossimale
FAV protesiche disostruzione protesica con Fogarty
ampliamento plastico tratto stenotico
rifacimento dell’anastomosi stenotica
ANGIO di CONTROLLO per FLAPS INTIMALIANGIO di CONTROLLO per FLAPS INTIMALI
ANEURISMAANEURISMAANEURISMAANEURISMA
Poco frequente in sede di FAV, è, comunque, complicanza temibile.dilatazione naturale della vena perifericadilatazione secondaria a < di elasticità della
venaprocesso di denaturazione (protesi biologiche)
Importante la valutazione emodinamica al fine di prevenire l’insufficienza cardiaca congestizia.
CONTROLLO ECO-DOPPLERCONTROLLO ECO-DOPPLER
ANEURISMAANEURISMAANEURISMAANEURISMA
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICOINDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO
ECCESSIVA DILATAZIONE DELLA PARETE
INFEZIONE DELLA PARETE A RISCHIO DI
ROTTURA
IPERAFFLUSSO +/- SOVRACCARICO CARDIACO
ANEURISMAANEURISMAANEURISMAANEURISMA
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICO
RESEZIONE DELL’ANEURISMA
RIFACIMENTO ANASTOMOSI
CON RICOSTRUZIONE CONTINUITA’ ARTERIOSA
NUOVA FAV DI TIPO L-T
SENZA RICOSTRUZIONE CONTINUITA’ ARTERIOSA
NUOVA FAV DI TIPO L-T
PSEUDOANEURISMAPSEUDOANEURISMAPSEUDOANEURISMAPSEUDOANEURISMA
EZIOLOGIAEZIOLOGIA
ROTTURA PROTESICA
DISTACCO DI ANASTOMOSI
PUNTURA ACCIDENTALE DI ARTERIE NATIVE
CARATTERISTICHE
DEGLI AGHI EPARINIZZAZIONE A
FINE SEDUTA
PSEUDOANEURISMAPSEUDOANEURISMAPSEUDOANEURISMAPSEUDOANEURISMA
DIAGNOSIDIAGNOSI
DATI ANAMNESTICI PECULIARI
OBIETTIVITA’ CLINICA TUMEFAZIONE OVOIDALE
SOTTOFASCIALE, TESA E PULSANTE
DOPPLER
ECO-DOPPLER
ANGIOGRAFIA
PSEUDOANEURISMAPSEUDOANEURISMAPSEUDOANEURISMAPSEUDOANEURISMA
SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA
DOLORE ACUTO ALL’INSERZIONE E/O
ESTRAZIONE DELL’AGO
SENSAZIONE DI “SCOSSA ELETTRICA”
DISTURBI NEUROLOGICI PERIFERICI DA
TRAUMA DIRETTO O DA COMPRESSIONE
COMPARSA DI TUMEFAZIONE PULSANTE ED
INGRAVESCENTE
CUTE TESA ED ECCHIMOTICA
PSEUDOANEURISMAPSEUDOANEURISMAPSEUDOANEURISMAPSEUDOANEURISMA
SINTOMATOLOGIA NEUROLOGICASINTOMATOLOGIA NEUROLOGICA
RIDUZIONE DEI MOVIMENTI DI PRONAZIONE
DELL’AVAMBRACCIO E DI FLESSIONE DELLA MANO
DIFFICOLTOSA OPPOSIZIONE DEL POLLICE CON
IMPEDIMENTO AL MOVIMENTO DI “PINZA”COMPRESSIONE DEL N. MEDIANO
RIDUZIONE DEI MOVIMENTI DI ESTENSIONE DELLE DITACOMPRESSIONE DEL N. RADIALE
PSEUDOANEURISMAPSEUDOANEURISMAPSEUDOANEURISMAPSEUDOANEURISMA
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICO
SE SINGOLO E NON INFETTO
TENTATIVO DI RIPARAZIONE DIRETTA
DELLA LACERAZIONE PROTESICA
ALTRIMENTI
SOSTITUZIONE O BY-PASS DEL
TRATTO INTERESSATO
EROSIONE CUTANEAEROSIONE CUTANEAEROSIONE CUTANEAEROSIONE CUTANEA
tunnellizzazione decubito
TRATTAMENTO
toilette chirurgica soluzioni antisettiche plastica cutanea rimozione protesi
INFEZIONEINFEZIONEINFEZIONEINFEZIONE
poco frequente nelle FAV dirette molto frequente nelle protesi (cattiva gestione)
STAFILOCOCCO AUREO ED EPIDERMIDISSTAFILOCOCCO AUREO ED EPIDERMIDIS
Clinica: dolore, rossore, ascesso sottocutaneo
TRATTAMENTO
dipende dalla gravità del pro-cesso infettivo
terapia conservativa toilette chirurgica sostituzione protesica asportazione totale FAV
SIEROMASIEROMASIEROMASIEROMA
fistola linfatica reazione da corpo estraneo
TRATTAMENTO
se non infettoaspirazioni ripetute ed elastocompressionese infetto
rimozione protesi
ALTERAZIONI EMODINAMICHE LOCALIALTERAZIONI EMODINAMICHE LOCALIALTERAZIONI EMODINAMICHE LOCALIALTERAZIONI EMODINAMICHE LOCALI
SINDROME DA FURTO ARTERIOSOSINDROME DA FURTO ARTERIOSO
FAV IN PAZ. CON ARTERIOPATIA DISTALE ARTO
SUPERIORE (ESAME VASCOLARE)
FAV PROSSIMALE AD ALTA PORTATA
SUCCESSIVA A FAV DISTALE T-T
FAV PROSSIMALE SUCCESSIVA A FAV DISTALE
CON OSTRUZIONE ART. RADIALE E/O ULNARE
FENOMENI DI FURTO EMODINAMICO CLINICO
(ISCHEMIA RELATIVA IN CORSO DI DIALISI)
ALTERAZIONI EMODINAMICHE LOCALIALTERAZIONI EMODINAMICHE LOCALIALTERAZIONI EMODINAMICHE LOCALIALTERAZIONI EMODINAMICHE LOCALI
SINDROME DA FURTOSINDROME DA FURTOVALUTAZIONE STRUMENTALE
eco-Dopplerangiografia
Clinica:
• pallore• ipotermia• parestesie
dolorose• dolore a riposo• impotenza
funzionale• lesioni trofiche• gangrena
TRATTAMENTO riduzione anastomosi (banding) legatura r. venoso efferente distale soppressione FAV rivascolarizzazione arteriosa distale
ALTERAZIONI EMODINAMICHE LOCALIALTERAZIONI EMODINAMICHE LOCALIALTERAZIONI EMODINAMICHE LOCALIALTERAZIONI EMODINAMICHE LOCALI
IPERAFFLUSSO VENOSOIPERAFFLUSSO VENOSO
FAV L-L DISTALE CON VALVOLE INCOMPETENTI
FAV CHE SCARICANO NEL CIRCOLO PROFONDO
FAV CON STENOSI / OCCLUSIONE TRATTO SUCCLAVIO-ANONIMO
TRATTAMENTO legatura r. venoso distale legatura FAV by-pass venoso
trasposione VGIVSI spiralizzata
Clinica:
• arrossamento• dolorabilità• tumefazione
ALTERAZIONI EMODINAMICHE GENERALIALTERAZIONI EMODINAMICHE GENERALIALTERAZIONI EMODINAMICHE GENERALIALTERAZIONI EMODINAMICHE GENERALI
SOVRACCARICO CARDIACOSOVRACCARICO CARDIACO
CONTROLLO ECG
RX TORACE
ECOCARDIOGRAMMA 2D
ECO-DOPPLER FAV
TRATTAMENTO
BANDING DELLA FAV
SOPPRESSIONE DELLA FAV
CONCLUSIONI
La prevenzione e la diagnosi precoce di possibili problematiche a carico della fav assumono un ruolo fondamentale al fine di ridurne eventuali reinterventi. Di primaria importanza resta comunque la salvaguardia della dignità dell’ esistenza umana ed il rispetto della persona nella sua totalità.