aborto habitual
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República Bolivariana de Venezuela
Universidad de Carabobo Sede Aragua
Hospital “Lic. José María Benítez”
Ginecobstetricia II
Bachiller:
Camila González De La T.
La Victoria, Marzo 2011
Aborto habitual o recurrente
Se define como la aparición de 3 o más abortos consecutivos, o más de 5
cuandose han tenido embarazos a término
entre ellos.
Tiene una frecuencia de aparición del 0.3%.
En mujeres que no han tenido hijos, después de un
primer aborto, la probabilidad de un segundo es de un19%.
Si ha tenido dos abortos previos esta cifra aumentaal 35%.
Y si ha tenido tres abortos anteriores esta probabilidad
asciende al 47%.
Factores de Riesgo
Antecedentes familiaresMenarquia precoz
TabaquismoAnormalidades en el desarrollo fetal
Infecciones Trastornos inmunológicos
Uso de DrogasAlteraciones anatómicas del útero
Alteraciones Metabólicas
Causas
Factores GenéticosFactores EndocrinosFactores AnatómicosFactores Infecciosos
Factores InmunológicosFactores AmbientalesFactores Ambientales
Factores Genéticos
Anormalidades Numéricas
Anormalidades Estructurales
Simples
Aneuploides
Poliploidia
Euploides
Recíprocas
Robertzonianas
Balanceadas
Desbalanceadas
FACTORES GENÉTICOS
46 cromosomas mitosis constante que sucede en estas células.
Gónadas meiosis reducción del número de cromosomas
Diploide haploide
Alteraciones
Numéricas Estructurales
FACTORES GENÉTICOS
Anormalidades numéricas
Euploidías: Las variaciones en el número de los cromosomas son múltiplos del número haploide.
Aneuploidías: Sólo uno o algunos cromosomas están involucrados y no son múltiplos del número haploide.
Poliploidía: Presencia de más de 2 complejos cromosómicos haploides, y dependiendo del número de cromosomas pueden ser triploidías (3n = 69), tetraploidías (4n = 92), etc.
FACTORES GENÉTICOSAnormalidades estructurales
Simples: Adición de una parte de un cromosoma a otro cromosoma no homólogo.
Recíprocas: Cambio de cromatina entre 2 cromosomas no homólogos
Robertzonianas: Fusión de cromosomas acrocéntricos,
Las translocaciones pueden ser de dos tipos.
Balanceadas: Hay intercambio entre dos cromosomas sin pérdida del material genético y por tanto el individuo puede ser fenotípicamente normal.
Desbalanceadas: Ocurren cuando pasa una parte de un cromosoma a otro, sin intercambio de material genético. En éstas el producto siempre es anormal.
FACTORES ENDOCRINOS
Constituyen un factor etiológico importante en la pérdida recurrente del embarazo en etapas precoces porque repercuten de manera
importante en laovulación, nidación, implantación y estadios tempranos post
implantación.
Se deben descartar:
Desórdenes metabólicos maternosAlteraciones de la fase luteal
Anormalidad de los niveles de progesterona postconcepcionales
FACTORES ENDOCRINOS
Fase luteal inadecuada
Alteración de la segunda fase del ciclo diagnosticada por un desfase de
más de dos días en la evaluación histológica de la muestra endometrial, en relación con el día de la ovulación.
Explica del 23% al 60% de los casos con PFR.
Fase luteal corta es aquella con menos de 10 días de duración y no muestra
correlación sincrónica con los datos histológicos del endometrio
Fase luteal normal se observan niveles de
progesterona en forma seriada por encima de
10 a 15 hg/ml.
FACTORES ENDOCRINOSDiabetes mellitus Las diabéticas mal controladas tienen un riesgo
elevado de presentar aborto o malformaciones fetales y mayor probabilidad de muerte fetal intrauterina, sobre todo cuando
presentan hemoglobina glicosilada elevada en el primer trimestre. La probabilidad de aborto en una diabética controlada es de 15%, y aumenta a 45 % en la que tiene un inadecuado control metabólico
Patología tiroidea No hay estudios que señalen una relación estrecha entre los trastornos tiroideos y la frecuencia de abortos.
La presencia de anticuerpos antitiroideos aumenta al doble el riesgo de pérdida fetal en relación con aquellas pacientes que no los tienen
FACTORES ANATÓMICOSRepresentan 15% de las causas de PFR.
FACTORES INFECCIOSOS
Aunque ciertas infecciones han sido asociadas con aborto espontáneo, ningún agente infeccioso ha podido ser relacionado como causa de PFR.
Entre los agentes infecciosos que se han señalado como causales de aborto se encuentran:
Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Toxoplasma gondii, Treponema pallidum, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae,
Streptococcus agalactiae y Listeria monocytogenes
También los virus de la rubéola, el citomegalovirus y el virus del coxsackie están relacionados con aborto espontáneo pero no a PFR.
FACTORES AMBIENTALES
Se ha encontrado un incremento en la tasa de abortos en las mujeres que fuman más de 10 cigarrillos diarios y en aquellas que ingieren
alcohol dos vecespor semana.
Algunos agentes anestésicos como la anilina, el óxido etileno y el formaldehido pueden causar pérdida fetal, incluso con niveles bajos
de exposición
FACTORES INMUNOLÓGICOS
Investigaciones recientes indican que el 40% de los casos de infertilidad de causa desconocida y el 80% de los casos de PFR
inexplicada pueden ser atribuidos a factores inmunológicos,
Autoinmunes: Se deben a trastornos del sistema inmune como el LES. Estudios recientes demuestran que en realidad estas pérdidas están relacionadas con los anti-cuerpos antifosfolípidos (AAF).Síndrome antifosfolípidosSe caracteriza por la presencia de niveles séricos significantes de anticuerpos antifosfolípidos y uno o más de los siguientes hallazgos clínicos:
PFRTrombosis arterial y venosa
Trombocitopenia autoinmune Anemia hemolítica autoinmune.
El síndrome es causa de PFR en el 5% al 10% de las mujeres con FPR
FACTORES INMUNOLÓGICOS
Anticuerpos antinucleares La presencia de éstos significa que puede haber unproceso autoinmune oculto que afectará el desarrollo de la placenta y del embarazo; sin embargo, el mecanismo mediante el cual los ANA producen PFR no se conoce con exactitud
Anticuerpos antitiroideos. La presencia de autoanticuerpos antitiroglobulina y antimicrosomiales en pacientes embarazadas aumenta el doble del riesgo deaborto con relación a las que no lo presentan y estas pacientes presentan un aumento del riesgo de disfunción tiroidea en el puerperio.
FACTORES INMUNOLÓGICOS
Aloinmunes: Hay dos posibles razones para que las mujeres con problemas aloinmunes presenten
abortos:
Que el sistema inmunológico no reconozca el embarazo
Que la mujer presente una respuesta inmunológica anormal al embarazo.
DIAGNÓSTICOA toda paciente que es atendida en su segundo aborto• Solicitar estudio citogenético en los restos abortivos.• Recomendar que evite el embarazo y remitirla a consulta para estudio de infertilidad.
Estudio básico• Exploración clínica, general y genital, incluyendo citología, tacto vaginal y ecografía transvaginal.• Cariotipo de la pareja.• Analítica general más bioquímica sanguínea.• Anticuerpos antifosfolípidos.• Serología de les.• Seminograma.
Exploraciones adicionales eventuales• Biopsia de endometrio. • Histeroscopia.• Laparoscopia.• FSH y LH en el 8º-9º. Insulina. • TSH, T4.• Curva de glucemia e insulina.• Cultivos cervicales/endometriales.• Anticuerpos antipaternales dependientes del complemento (APCA).• Estudio genético con técnicas de FISH.• Meiosis en el semen.
DIAGNÓSTICOEn toda muestra de tejido embrionario o fetal se debe realizar estudio morfológico y citogenético
Factores Genéticos
Factores Endocrinos
Factores Anatómicos
Curva de temperatura basal, seguimiento del tamaño folicular por ultrasonido en etapapreovulatoria, la biopsia de endometrio y la determinación en forma simple y se-riada de niveles de progesterona.
Histerosalpingografía, histeroscopia,ecosonografía o histerosonografía
Factores Inmunológicos
DIAGNÓSTICO
Autoanticuerpos antimicrosomiales
Anticoagulante lúpico (AL)
Anticuerpo anticardiolipina (ACL).
Tiempo coagulante de caolín
Neutralización de las plaquetas
Anticuerpos antinucleares
Autoanticuerpos antitiroglobulina
Autoinmunes:
Factores Inmunológicos
DIAGNÓSTICO
Análisis de detección de anticuerpos a leucocitos
Células naturales asesinas
Toxicidad Embrionaria
Aloinmunes:
SIGNOS ECOSONOGRÁFICOSTEMPRANOS DE ANORMALIDAD
El diagnóstico ecosonográfico de falla temprana del embarazo depende de la edad gestacional.
En la semana 2 postconcepción la pérdida del embarazo es considerada subclínica porque no hay evidencia ecosonográfica de
embarazo
Entre las semanas 5 y 6 el diagnóstico se basa en la presencia y alteraciones del saco gestacional
Entre las semanas 7 y 8 se diagnostica por la ausencia de embrión, de actividad cardíaca o saco gestacional anormal
Entre las semanas 9 y 12 se evidencia muerte embrionaria y usualmente se ven anormalidades en la cabeza y el corazón.
TRATAMIENTO
Genético: No existe tratamiento, lo recomendable es tomar medidas alternas tales como:
Desistir de la idea de un embarazo
Adopción
Inseminación artificial con semen de donante cuando el hombre es el portador
de la alteración cromosómica
Fertilización in vitro con donación de óvulos cuando la mujer es la portadora
TRATAMIENTO
Fase luteal inadecuada: A pesar de lo controversial, la terapia con progesterona
ha sido el tratamiento de elección. Los mejores resultados se obtienen cuando se inicia desde la etapa
postovulatoria hasta la semana 8 post concepción.
TRATAMIENTOAnormalidades uterinas:
Miomas Tratamiento quirúrgico cuando son submucosos y hay el antecedente de aborto en primer y segundo trimestre.
Sinequias y septos uterinos Histeroscopia con resectoscopia seguido de administración de estrógenos conjugados por 2 meses, por VO y la colocación de un dispositivo intrauterino con el propósito de prevenir nuevas sinequias
Úteros hipoplásicos por dietilestil-bestrol así como en los didelfos y bicornes es recomen-dable la observación.
Incompetencia cervical Cerclaje uterino
Embarazos con anormalidades müllerianas como forma preventiva. Se practica generalmente después de la semana 14
TRATAMIENTO
El tratamiento para los factores autoinmunes incluye la administración preconcepcional de heparina en bajas dosis, aspirina y
prednisona
Heparina: se utiliza en las pacientes con síndrome antifosfolípidos, a la dosis de 5 000 a 10 000 U cada 12 horas por vía subcutánea, con el
objeto de evitar las alteraciones de coagulación.
Prednisona se utiliza a la dosis de 40 a 60 mg por día para disminuir los niveles de anticuerpos, evitar reacciones antinflamatorias y reducir
el riesgo de alteraciones de la coagulación.
Aspirina es un inhibidor de las prostaglandinas que, a la dosis de 60 a 85 mg/por día, aumenta la prostaciclina y disminuye el tromboxano,
con lo que se favorece una disminución de la aglutinación de las plaquetas
TRATAMIENTO
Bajos niveles de anticuerpos a leucocitos
Inmunización con leucocitos del esposo incrementa la tasa de nacimientos vivos de 10% a 60% y a la vez evita posibles
complicaciones
Puede ser realizada con cápsulas vaginales de plasma seminal, introducidas dos veces por semanas desde la preconcepción hasta la
semana 28 de gestación.
Terapia con IgEV
Aborto diferido o retenido
Es aquel en el que se comprueba la muerte del embrión sin producirse la expulsión del mismo, es decir, tiene un diagnóstico
ecográfico.
Figura 3. Gestación de 7 semanas sin ecos embrionarios.
Caracterizado por Disminución o Crecimiento Intrauterino Mínimo al
principio del embarazo
DiagnósticoAusencia de síntomas de embarazo
Disminución del nivel de gonadotrofinas Ecografía (si no se detecta embrión se denomina huevo anembrionado).
PT y PTTEX. Físico: El cuello uterino está cerrado.Pueden aparecer discretas metrorragias
El útero suele ser de menor tamaño del que correspondería por la amenorrea
En la confirmación ecográfica observamos la ausencia de actividad cardiaca en embriones con longitud cráneo-caudal mayor o igual a 5 mm
Huevo Anembrionado
Se confirma con la presencia de un saco ovular vacío de 17 mm omás sin eco embrionario en su interior o saco ovular mayoro igual a 13 mm sin vesícula vitelina, independientemente
de la clínica y la fecha de amenorrea.
En la actualidad se considera como un embarazo en el que se ha producido la
resorción completa del embrión más que como una gestaciónen la que éste no ha existido.
Manejo:
· Ingreso para legrado evacuador o aspirado.
· Informar a la paciente y procurar el consentimiento informado para legrado.
Se colocan 2 comprimidos de Misoprostol intravaginales 6h antes del legrado.
· Dieta absoluta (valorando sueroterapia).
· Analgesia si presenta dolor, pero pautada.
· En algunos casos puede usarse profilaxis antibiótica.
· Siempre que haya duda, sobre todo cuando el CRL sea menor de 5mm. y la
metrorragia lo permita, deberá mandarse reposo domiciliario y control ecográficoen 48-72h.
Legrado simple
Es el procedimiento más sencillo de evacuación uterina.
Con la paciente anestesiada y posición ginecológica, se aplica una valva vaginal y se pinza el cuello uterino, traccionando para evitar la perforación.
A continuación se mide la cavidad uterina usando un histerómetro.
Posteriormente, si el cuello está cerrado, se procede a su dilatación con tallos de Hegar.
Si por el contrario está dilatado, se introducirá directamente la cucharilla o legra, eligiendo la de mayo tamaño que quepa por el orificio cervical.
Introducida hasta el fondo uterino y mediante movimiento de retorno hacia el cuello se exploran las cuatro paredes, procediendo hasta evacuar la cavidad uterina
Legrado por aspiración
Se practica utilizando la cánula de mayor diámetro posible, que se coloca entre el orificio cervical interno y la parte inferior del cuerpo
uterino.
Se pone en marcha la aspiración y, mediante movimiento de rotación, se procede a la evacuación del contenido.
Cuando la cavidad aparece vacía y se aspira sangre roja espumosa se recomienda realizar una exploración con cureta para comprobar la
vacuidaduterina total.
Puede efectuarse hasta la semana doce-trece
