abordaje y manejo de pacientes quemados

ABORDAJE Y MANEJO DE PACIENTES QUEMADOS.

Dr. Edgar José Corrales Brenes Medicina de Urgencias/ Reanimación/ Medicina Critica

Lo primordial

• Tiempo de reanimación.

Las primeras 24 horas son cruciales en la reanimacion inicial.

Primeras 48 horas: la adecuada reanianimacion aumenta la sobrevida.

Debe de ser dividida: Tipo de quemadura. Área involucrada.Quemaduras especiales.

Definiciones

• Quemaduras mayor al 10% de superficie corporal total.

• Quemaduras mayor al 20% SCT: Asociado a mayor mortalidad. • Lesion por inhalacion. • Quemadura Electrica asociada a trauma.

• Casos especiales.

Pacientes candidatos a considerarse vulnerablesAreas especiales: Cara, Mano, Pies, Perine, Genitales, Articulaciones mayores. Quemaduras de 3 grados, sin importar el tamaña{o o involucro de SCT-

Initial Assessment and Fluid Resuscitation of Burn Patients Surg Clin N Am 94 (2014) 741–754

Situaciones especiales. • Niños• Problemas medicos preexistentes. • Lesiones especiales en personas con suceptibilidad.

• Quemaduras: Electricas; Quimicas, Radiacion.


Antecedentes • Que debo de considerar?

• Causa y mecanismo de lesion. • Día y tiempo trasncurrido. • Quemaduras electicas: voltaje. • Quemaduras quimicas: agente; identificarlo, y teneer infomracion lo mas

amplio posible. • Trauma mecanico: Ej: explosiones, acidentes automovilistico. • Abuso en niños o gente mayor. • Signos pre hospitalarios asi como procedimientos


Evalucion Primaria• ABCDE.

Via aerea: • Manejo de la via aerea: SCT mayor a 40%. • Lesion por inhalacion. • Evaluar: boca, dibrisas, realizar evalucion en conjunto con otras

especialidades: ORL

• Respiracion: Valorar estado ventilacionrio, trauma asociado, y realizar protoclo extendido: radiografia de tórax.

ATLS

Improving ATLS Performance in Simulated Pediatric Trauma Resuscitation Using a Checklist Annals of Surgery Volume 259, Number 4, April 2014

Recopilación de datos


Regla de los 9

American Burn Association '

Circulacion

Accesos intravenosos: el acceso intravenoso y el inicio de la reanimación

Rutas periféricos, centrales, y interósea

Soporte Vital Avanzado de Trauma:

Quemados (SCT> 20%) a 500 ml / h para los adultos, 250 ml / h para los niños, y 100 ml / h para los niños

Los bolos son generalmente innecesarios y deben evitarse a menos que el paciente está hipotenso o muestra otros signos de hipovolemia severa.


Parklan• Parklan: 4 ml/ kg/ TBSA.

50% primeras 8 horas.50% en las siguientes 16 horas.

• American Burn Association: Consenso 2 to 4 mL/kg/TBSA.

Chung KK, Wolf SE, Cancio LC, et al. Resuscitation of severely burned military casualties: fluid begets more fluid. J Trauma 2009;67(2):231–7.

Reanimación: quemadura Eléctrica• Lesiones de alto voltaje eléctrico ( > 1000 V ) situación especial de

reanimación con líquidos .

• Soluciones: 70 a 100 ml / h para los adultos, para evitar la deposición de mioglobina en los túbulos renales.

• Manitol y / o bicarbonato de sodio.

• También Vigilar: mioglobinuria persistente , síndrome compartimental necesidad de fasciotomía urgente y desbridamiento muscular.

. One hundred ninety-five cases of high-voltage electric injury. J Burn Care Rehabil 2005;26(4):331–40.

Perdidas insensibles

Warden GD: Burn shock resuscitation. World J Surg 1992;16:16-23.

Coloides

• Goodwin y colegas:

• Encontraron pacientes reanimados con coloide resucitado requirieron menos líquido que los que recibieron cristaloides solo.

• 2,98 vs. 3,81 ml / kg / % TBSA

• Sus parámetros Hemodinámicos mejoraron durante la 12 a 24 horas.

Randomised trial of effi cacy of crystalloid and colloid resuscitation on haemodynamic response and lung water following thermal injury. Ann Surg 1983, 197:520-531.

Albumina

• Un ensayo controlado aleatorio multicéntrico que involucra 42 pacientes con quemadura extensa, se encontró que no hubo aumento en fallo Multiorganico.

• Cochran y Colaboradores: Albúmina Vs grupo de control que no recibieron albúmina.

No hubo diferencia en mortalidad/ si redujo líquidos totales administrados, lo que impacta en la mortalidad.

Five percent albumin for adult burn shock resuscitation: lack of eff ect on dailymultiple organ dysfunction. Transfusion 2006, 46:80-89.

: Burn patient characteristics and outcomes following resuscitation with albumin. Burns 2007, 33:25-30.

Albumina

The beneficial effects of plasma ex- change after severe burn injury. J Burn Care Res 2009;30(2):243–8.

Evalucion Primaria• Sindrome compartimental asociado


Sobre Reanimación• Collis y colaboradores:

• Analizaron la prescripción fluido en más de 300 pacientes y encontraron que , en promedio, los pacientes recibido el 150% del fluido recomendados en base a la estimación de la superficie corporal total, aumentando a 200 % después de la estimación SCT por la unidad de quemados

Accuracy of burn size estimation and subsequent fluid resuscitation prior to arrival at the Yorkshire Regional Burns Unit. A three year retrospective study. Burns 1999, 25:345-351.

Síndrome compartimental Abdominal

Incidence and prognosis of intra-abdominal hypertension in critically ill medical patients: a prospective epidemiological study. Annals of Intensive Care 2012, 2(Suppl 1):S3

Temperatura• Se desea una temperatura corporal de 38,5 C.

• El aumento de las temperaturas ambientales que rodean reduciría en gran medida la respuesta hipermetabólica.

• De hecho , se ha demostrado que la elevación de la temperatura ambiente que rodea desde 28 a 33 grados centrigrados podría reducir gasto energético en reposo 2,0 a 1,4 en pacientes con quemaduras superiores al 40% la superficie corporal total.

Effective ambient temperature on heat production and heat loss in burned patients. J Appl Physiol 1975;38:593–7.

Hipermetabolismo

• Suplemento nutricional, Control temperatura ambiente, medidas farmacologicas que modifican la respuesta.

• Nutricion:

Curreri and colleagues

• Requerimientos Caloricos:

calories/d : 25 (weight in kg) + 40 (TBSA).

• Nutricion enteral: Carbohidratos 82% Lipidos 3% Proteinas 15%

Dietary requirements of patients with major burns. J Am Diet Assoc 1974;65:415–7.

Energy expenditure and caloric balance after burn; increased feeding lead to fat rather than lean mass accretion. Ann Surg 2002;235:152–61.

Beta bloqueadores.

• β -bloqueantes • Se demostro: después de quemaduras graves puede reducir la

termogénesis suprafisiológica , taquicardia, y gasto energético en reposo .

• Herndon y colegas: Estudiaron el efecto del propanolol en el catabolismo muscular.

Propanolol: mecanismo de acción: aún no está claro existe mayor síntesis de proteínas durante y reduce lipólisis periférica.

: Reversal of catabolism by beta-blockade after severe burns. N Engl J Med 2001, 345:1223-1229

Pereira CT, Jeschke MG, Herndon DN: Beta-blockade in burns. Novartis Found Symp 2007, 280:238-248..

Vitamina C

• dosis de vitamina C (ácido ascórbico )

Dosis es de 66 mg / kg / h.

Reduction of resuscitation fluid volumes in severely burned patients using ascorbic acid administration: a randomized, prospective study. Arch Surg 2000;135(3):326–31.

Respuesta inflamatoria sistémica:

American Burn Association consensus conference to defi ne sepsis and infection in burns. J Burn Care Res 2007, 28:776-790.

Lesión renal asociada

La incidencia, de insuficiencia renal en la población quemadura varía de 0,5 % a 30 % con una mortalidad proyectada mayor que 50 %.

Requerimiento de terapia de reemplazo renal.

Early acute kidney injury predicts progres- sive renal dysfunction and higher mortality in severely burned adults. J Burn Care Res 2010;31(1):83–92.

Reanimación.

Re-thinking resuscitation: leaving blood pressure cosmetics behind and moving forward to permissive hypotension and a tissue perfusion-based approach. Dünser et al. Critical Care 2013, 17:326

Intoxicación por cianuro• El cianuro (HCN ) es liberado por la combustión incompleta de los materiales que contienen

nitrógeno , como la seda , nylon, y plásticos (por ejemplo, poliuretano) .

• HCN afecta el sistema nervioso central y el sistema cardiovascular , produciendo una rápida pérdida de la conciencia

• Se une a la citocromo oxidasa terminal de la cadena de transporte de electrones , lo que interfiere con la utilización del oxígeno. Causa de acidosis láctica persistente, en la presencia de una elevada saturación venosa mixta de oxígeno, y a pesar de la reanimación adecuada volumen.

• Sospechar en pacientes con quemaduras y lesiones por inhalación .

• No existe una prueba de diagnóstico rápido está disponible .

Intoxicacion por cianuro• Por lo tanto, el tratamiento se basa en un diagnóstico presuntivo .

• El antídoto de elección es la dosis alta de vitamina B12 ( hidroxocobalamina .

• El mecanismo de acción de la hidroxocobalamina es quelación.

• Otros antídotos menos deseables incluyen tiosulfato de sodio , que cataliza el metabolismo de HCN por rodanasa hepática en tiocianato de sodio , y de amilo y el nitrito de sodio, que oxida la hemoglobina en metahemoglobina , otro quelante

Prehospital administration of hydroxocobalamin for smoke inhalation-associated cyanide poisoning: 8 years of experience in the Paris Fire Brigade. Clin Toxicol 2006;44(Suppl 1):37–44.

Indice pronostico• Indice de Tobiasens

Prediction of Mortality After Major Buen: Physiological Versus Bioquimical Measures. Wounds 2009

Abordaje del paciente quemado

Considerar a todo quemado: Paciente con

trauma

Check list ATLS

Hoja de recopilación de

datos

Calculo de Porcentaje de afección

Regla de los 9

Inicio de Reanimación o continuidad

2-4 ml/kg/ TBSA.

Reanimación Guiada por metas Check List Reanimación

Indice Tobiassen

SOFA

Reanimación

Albumina 5% VITAMINA C

Calculo de perdidas Insensible

Metas de Macrociculacion

Microcirculación

Descartar síndrome compartiméntales:

≥ litros de reanimación.

Infeccioso

Hemocultivo Central/ Periférico/ Urocultivo

PROCALCITONINAPCR ULTRASENSIBLE

CRITERIOS DE SEPSIS

CONSIDERAR TERAPIA ANTIMICROBIANA ADECUADA

Fiebre ≥ 38.5

Gracias• [email protected]

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