abordaje inicial de patologÍa tiroidea

ABORDAJE INICIAL DE

PATOLOGÍA TIROIDEAEN ATENCION PRIMARIA

Manuel A Gargallo Fernández

Endocrinología y NutriciónHospital Universitario Infanta Leonor

Fundación Jiménez Díaz, Madrid

INTRODUCCIÓN VALORACIÓN DE LAFUNCIÓN TIROIDEA

VALORACIÓNMORFOLÓGICA

BIBLIOGRAFÍAINTRODUCCIÓNANTERIOR SIGUIENTE




Índice

Introducción

Valoración de la función tiroidea

Valoración morfológica

Bibliografía




Si bien es cierto que en la mayoría de los casos los resultados de estos parámetros son fácilmente interpretables, hay situaciones en las que se pueden originar dudas sobre el procedimiento que se debe seguir según los correspondientes hallazgos analíticos.

Ante el hallazgo de estos NT, la punción aspiración con aguja fina (PAAF) se ha configurado como un medio sencillo y poco agresivo de establecer su posible malignidad. Sin embargo, la inmensa mayoría de los NT son benignos por lo que debemos limitar una exploración como la PAAF, no exenta de riesgos y que conlleva una sobrecarga asistencial tanto para las unidades de ECO–PAAF como para los servicios de Anatomía Patológica. Los criterios para seleccionar los NT candidatos a PAAF han ido cambiando en los últimos años.

El presente manual pretende ayudar a los facultativos no especialistas en Endocrinología a orientarse adecuadamente ante posibles anomalías, tanto en la función como en la estructura del tiroides, y poder determinar las opciones diagnósticas o terapéuticas más convenientes en cada caso.

Introducción

la determinación de HORMONAS TIROIDEAS (HT) es ya casi de rutina en la práctica clínica habitual en atención primaria por parte de los especialistas de medicina familiar y comunitaria (MFYC).

Por otro lado, la popularización de la ecografía, muchas veces realizada por los médicos de MFyC, ha intensificado la detección de nódulos tiroideos (NT).





Además de que las HT pueden estar presentes en analíticas generales que se realicen dentro de la evaluación

general de un paciente, hay una serie de CIRCUNSTANCIAS EN LAS QUE SIEMPRE SE DEBERÍAN MEDIR, como las expresadas en la tabla 1.

+ TABLA 1SITUACIONES EN LAS QUE SE DEBE MEDIR TSH

HT: Hormonas tiroideas





TABLA ISITUACIONES EN LAS QUE SE DEBE MEDIR TSH

Anemia

Hipercolesterolemia

Aumento-disminución de peso

Palpitaciones

Temblor

Pérdida de memoria

Arritmia-taquicardia

Oftalmopatía de basedow

Somnolencia

Estreñimiento

Intolerancia al frio o al calor

Aumento de enzimas hepáticas

Sudoración

Bocio o nódulos tiroideos

Hiperprolactinemia

Astenia

Primer trimestre de gestación

Tratamientos con litio o amiodaronaVOLVER





Es recomendable REPETIR RESULTADOS ANÓMALOS en pacientes asintomáticos con unas semanas de diferencia.

Hay que tener en cuenta que un elemento como la biotina, presente en multitud de preparados y formas farmacéuticas cosméticas, puede afectar seriamente la determinación de HT, invalidando totalmente los resultados. Debemos asegurarnos, por tanto, que el paciente no se encuentra tomando esta vitamina.

En cuanto al posible tratamiento con levotiroxina, en el caso de detectar un hipotiroidismo, hay que tener en cuenta, para su correcta absorción, lo siguiente:

• Administrarlo, al menos, media hora antes del desayuno.

• No tomar leche de soja en el desayuno.

• Separarlo, al menos 4-5 horas, de la toma de inhibidores de la bomba de protones (omeprazol) y cationes divalentes, como Fe, Ca, Mg y aluminio (presentes en suspensiones gastroprotectoras).

Además, se debe emplear siempre el mismo preparado comercial de levotiroxina para el tratamiento de suplencia en cada paciente, ya que los diferentes preparados no son totalmente equipolentes y si se cambia de uno a otro se dificulta el adecuado ajuste de dosis.

CONSIDERACIONES IMPORTANTES PARA EL TRATAMIENTO CON

LEVOTIROXINA





La DIFERENTES POSIBILIDADES QUE SE PLANTEAN ANTE UNA ANOMALÍA DE LAS HT, en una persona no gestante, se exponen en las figuras 1, 2 y 3, según las recomendaciones de las guías ATA-AACE (1), ETA 2013 (2), NICE (3), ATA (4) y ETA 2015 (5).

+ FIGURA 1TSH ELEVADA

+ FIGURA 2TSH DISMINUIDA

+ FIGURA 3TSH NORMAL





FIGURA 1

TSH ELEVADA

DETERMINAR T4L

Hipotiroidismo primario Hipotiroidismo subclínico Secreción inapropiada de TSH

DISMINUIDA NORMAL AUMENTADA

TRATAMIENTO (T4)

Valorar remitir Endocrinología

TSH > 10 mU/mL TSH 10 mU/mL≥

Tratamiento (T4) Si: - Síntomas hipotiroidismo - Bocio - Proyecto de gestación

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FIGURA 2

TSH DISMINUIDA

DETERMINAR T4L

Hipertiroidismo primario Hipertiroidismo subclínico ¿Hipotiroidismo secundario?

AUMENTADA NORMAL DISMINUIDA

TRATAMIENTO

Valorar remitirendocrinología

TSH < 0,1 mU/mL TSH ≥ 0,1 mU/mL

≥ 65 años < 65 años ≥ 65 años < 65 años

Comorbilidades*

AsintomáticoValorar

observación

*ComorbilidadesCardiopatía o factores de riesgo

MenopausiaOsteoporosis

Síntomas hipertiroidismo

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FIGURA 3

TSH NORMAL

T4L

Eutiroxinemia hipotiroidea Eutiroxinemia hipertiroidea Ac TPO elevados

DISMINUIDA AUMENTADA

Remitir Endocrinologíapara valoración

No terapia - ObservaciónMayor riesgo futuro de hipotiroidismo

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La prevalencia de nódulos tiroideos (NT) es muy elevada en la población general, LLEGANDO, SEGÚN LAS SERIES, HASTA EL 68 % (6). este hecho, junto con la popularización de la ecografía, ha propiciado que hoy en día los nt sean un motivo de consulta habitual en atención primaria.

La medida tradicional de orientar su posible benignidad o malignidad ha sido la realización de una punción aspiración con aguja fina (PAAF) ecoguiada. Teniendo en cuenta que hasta el 80-90 % de los NT son benignos (7), se han desarrollado criterios y herramientas que permitan discriminar los casos sospechosos en los que sea más rentable la realización de este procedimiento diagnóstico.

Si bien, inicialmente, se llegó a recomendar PAAF en cualquier nódulo superior a 1 cm, posteriormente, se han ido proponiendo criterios más restrictivos para optimizar la rentabilidad de la PAAF.

80-90 %Hasta el

NT: Nódulos tiroideosPAAF: punción aspiración con aguja fina

CONSENSOATA 2015

SISTEMAACR TI-RADS

SISTEMAEU TI-RADS





CONSENSO ATA 2015

En consenso ATA 2015 (7) postulaba un sistema basado en una serie de patrones globales con los que comparar el nódulo estudiado. El problema es que no siempre podemos encajar una imagen determinada en algún patrón concreto.

SISTEMA ACR TI-RADS

El sistema ACR TIRADS(8), sin embargo, utiliza una serie de rasgos aislados agrupados en cinco diferentes apartados (composición, ecogenicidad, forma, margen-borde y posibles focos ecogénicos) presentes en todos los nódulos. La puntación de cada uno de estos apartados permite adjudicar un valor numérico a cualquier nódulo y catalogarlo en una las cinco categorías TIRADS (T1 a T5: de benigno a altamente sospechoso).

SISTEMA EU TI-RADS

También, y con posterioridad a la publicación de la ACR, el SISTEMA EU TI-RADS ha publicado su propia clasificación TIRADS (EU TIRADS) (9). En este caso se trata, nuevamente, de un sistema de patrones de imágenes, totalmente alejado del método de puntuación del ACR-TIRADS.

De los diferentes sistemas, EL ACR TI-RADS, en distintos estudios, ha demostrado ser el de mayor poder discriminativo (10,11).*

*





En cualquiera de los casos, LA ADECUADA CATEGORIZACIÓN DEL NÓDULO exige el conocimiento de una serie de características del mismo que, frecuentemente, no están incluidas en el informe radiológico por lo que, muchas veces, no es fácil en la práctica de atención primaria realizar la adecuada valoración.

Por este motivo, ofrecemos un esquema de manejo del NT, basado en el sistema ACR TIRADS (el que mejor relación sensibilidad-especificidad presenta), en el que, simplemente conociendo la consistencia (sólido, quístico o mixto) y la densidad en ecografía, podremos, en la mayoría de los casos, discriminar los tributarios a PAAF en función de su tamaño.

En general podemos decir que (Figura 4):

• Los quistes no precisan PAAF.

• Entre los no quistes: - Si es menor de 1 cm: no precisa PAAF. - Los mayores de 2,4 cm: PAAF siempre (Figura 4). - Para las situaciones intermedias, consultar Figura 5.

+ FIGURA 4ESQUEMA DE MANEJO DEL NT

+ FIGURA 5SITUACIONES INTERMEDIAS




FIGURA 4

NÓDULO T

Sólido

Quístico/espongiforme

Mixto

< 1 cm

SÍ NO

≥ 2,5 cmSÍ

NO

Ver figura 5

PAAF

No PAAF


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FIGURA 5

NÓDULO 1-2, 4 cm , no quisteni espongiforme

SólidoMixto

Criteriossospechosos*

0 1 ≥2 0 1 ≥2 0 ≥1

Iso o hiperecogenico Hipoecogénico



NoPAAF

PAAFsi ≥1,5 cm

PAAFsi ≥1 cm

NoPAAF

PAAFsi ≥1,5 cm

PAAFsi ≥1 cm

PAAFsi ≥1,5 cm

PAAFsi ≥1 cm

*Criterios sospechososMás alto que ancho

Márgenes lobulados, irregulares o extensión extratiroideaMicrocalcificaciones/Macrocalcificaciones


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Bibliografía

1. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, Hennessey JV, Klein I, Mechanick JI, Pessah-Pollack R, Singer PA, Woeber KA. American Association Of ClinicalEndocrinologists And American Thyroid Association Taskforce On Hypothyroidism In Adults Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults:cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Thyroid. 2012;22:1200.

2. Pearce SH, Brabant G, Duntas LH, Monzani F, Peeters RP, Razvi S, Wemeau JL. 2013 ETA Guideline: Management of Subclinical Hypothyroidism. EurThyroid J. 2013;2:215-28.

3. Vasileiou M, Gilbert J, Fishburn S, Boelaert K; Guideline Committee Thyroid disease assessment and management: summary of NICE guidance. BMJ.2020 Jan 29;368:m41. doi: 10.1136/bmj.m41.

4. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, Greenlee MC, Laurberg P, Maia AL, Rivkees SA, Samuels M, Sosa JA, Stan MN, Walter MA 2016 American ThyroidAssociation Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid. 2016;26:1343.

5. Biondi B, Bartalena L, Cooper DS, Hegedüs L, Laurberg P, Kahaly GJ. The 2015 European Thyroid Association Guidelines on Diagnosis and Treatment ofEndogenous Subclinical Hyperthyroidism. Eur Thyroid J. 2015;4:149-63.

6. Guth S, Theune U, Aberle J, Galach A, Bamberger CM. Very high prevalence of thyroid nodules detected by high frequency (13 MHz) ultrasound examination.Eur J Clin Invest. 2009;39:699-706.

7. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules andDifferentiated Thyroid Cancer: the American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid.2016;26:1-133.

8. Tessler FN, Middleton WD, Grant EG et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. JAm Coll Radiol. 2017;14:587-595.

9. Russ G, Bonnema S, J, Erdogan M, F, Durante C, Ngu R, Leenhardt L, European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratificationof Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS. Eur Thyroid J. 2017;6:225-237.

10. Grani G, Lamartina L, Ascoli V, Bosco D, Biffoni M, Giacomelli L, Maranghi M, Falcone R, Ramundo V, Cantisani V, Filetti S, Durante C. Reducing the Numberof Unnecessary Thyroid Biopsies While Improving Diagnostic Accuracy: Toward the “Right” TIRADS. J Clin Endocrinol Metab. 2019;104:95-102.

11. Castellana M, Castellana C, Treglia G, Giorgino F, Giovanella L, Russ G, Trimboli P. Performance of five ultrasound risk stratification systems in selectingthyroid nodules for FNA. A meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Nov 6.pii:dgz170. doi: 10.1210/clinem/dgz170.

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