abordagem ao paciente politraumatizado

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ABORDAGEM AO PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Segundo o Manual de prevenção e primeiros socorros da prefeitura de SP, trauma pode ser definido

como a lesão caracterizada por alterações estruturais ou desequilíbrio fisiológico causada pela exposição aguda a diferentes formas de energia: mecânica, térmica, elétrica, química e radiações, podendo afetar superficialmente o corpo ou lesar estruturas nobres e profundas do organismo.

Atenção! Existem 5 formas básicas de acidentes (traumas):

O trauma ocorre quando há troca de energia entre um objeto e o tecido do corpo humano.

CINEMÁTICA DO TRAUMA

Um evento traumático é dividido em três fases no PHTLS:

Mecânica ou cinética Térmica Química

Elétrica Radiação

Pré-evento Evento Pós-

evento

#OCURSOQUEMAISAPROVA

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A cinemática do trauma corresponde a avaliação da mecânica da energia no momento do impacto entre um objeto em movimento e um segundo objeto (ou pessoa), que pode estar em movimento ou parado.

Energia envolvida nas lesões penetrante:

Lesões de alta energia: os fuzis e as metralhadoras;

Lesões de média energia: os revolveres e rifles e

Lesões de baixa energia: faca e picador de gelo.

Sinais de trauma grave:

A queda for maior que 3 vezes a altura do paciente;

Colisões a mais de 32 km/h;

Expulsão da vítima do veículo;

Morte de um ocupante do veículo; e

Danos severos ao veículo.

Fase da prevenção Momento traumático que envolve a troca de energia

Etapa de atendimento ao paciente

O impacto entre dois objetos

O impacto dos passageiros dentro do veículo

O impacto dos órgãos vitais dentro dos passageiros

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Tipos de colisões com veículos

Anatomia do sistema nervoso central

Impacto frontal Impacto traseiro Impacto lateral

Impacto rotacional Capotamento

TraumaContuso Sem lesão

externa

Penetrante Com lesão externa

Lesão penetrante

Arma brancabaixa energia

Faca

Tesoura

Arma de fogomédia e alta

energiaRevolveres, fuzis


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Estruturas de proteção do cérebro

Meninges que protegem o cérebro

- Dura-máter- mais externa (formada de tecido mais rígido)

- Aracnoide: intermediária; e

- Pia-máter (reveste externamente o cérebro dando forma).

Observe na imagem abaixo a divisão dos órgãos dentro da caixa craniana:

Fonte: http://meucerebro.com/anatomia-basica-sistema-nervoso-central-intracraniano/

SNCCérebro Proteção

crânio

Medula Proteção vértebras

Couro cabeludo Crânio Meninges Líquor

http://meucerebro.com/anatomia-basica-sistema-nervoso-central-intracraniano/

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Mecanismo para formar a pressão intracraniana

Trauma de crânio e a hipertensão intracraniana

Resumo da anatomia das estruturas e funções cerebrais

Telencéfalo- Lobos cerebrais e suas funções:

Frontal: emoções, função motora.

Parietal: função sensorial e orientação espacial.

Temporal: memória, recepção da fala.

Occipital: visão.

Cerebelo: controle da coordenação e do equilíbrio.

Tronco cerebral: respiração e controle da frequência cardíaca

Líquor: fluido aquoso e incolor, com função primordial é proteção mecânica do sistema nervoso central.

Fique ligado nessa dica!

Atenção para a tríade de Cushing que ocorre na hipertensão intracraniana: hipertensão arterial,

bradicardia e depressão respiratória.

Sangue Líquor tecido cerebral PIC

Trauma de crânio

Edema cerebral + lesão nos

vasos Aumento

da PIC

Hipertensão intracranian

a

Se não houver

atendimen-to

Coma e morte


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As lesões cerebrais têm duas fases:

Lesões primárias

Trauma crânio encefálico (TCE)

Hemorragia intracraniana

Lesão embólica

Tumores

Infecções

Alterações na produção de líquido cefalorraquidiano

Lesões secundárias:

o Hipertensão intracraniana

o Hipotensão arterial

o Hipóxia o Edema

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Avaliação primária da vítima de TCE

Devem ser evitadas a todo

custo!


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A avaliação neurológica consiste em fazer a avaliação da pupila da aplicar a escala de coma de Glasgow.

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Avaliação secundária

Na avaliação secundária são palpados o crânio e a face em busca de fraturas, depressões e

crepitações. É esperado no TCE que ocorra drenagem de líquor ou sangue pelo nariz e ouvido. Essa

drenagem não deve ser tamponada, pois consiste num mecanismo para evitar aumento maior na

PIC.

O método mnemônico que nos ajuda a perguntar as informações importantes é o SAMPLA

S Sintomas

A Alergias

M Medicamento

P Passado médico (doenças anteriores)

L Líquidos e alimentação

A Ambiente

Sinais e sintomas do TCE

• Alteração do estado de consciência, que pode ir desde o estado de alerta até à ausência de

resposta, passando pela desorientação no tempo e no espaço;

• Alterações da simetria e da reatividade à luz das pupilas;

• Hemiplegia ou hemiparesia;

• Lesões cranianas evidentes (ex. lacerações, afundamentos, hematomas, fraturas, escalpe);

• Perda de líquido cefalorraquidiano ou sangue pelos orifícios da cabeça, nomeadamente, nariz e

ouvidos;

• Convulsões;

• Náuseas e/ou vómitos;

• Cefaleias, tonturas e perturbações da visão;


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• Ventilação rápida e superficial ou lenta com períodos de apneia quando existe compromisso do

Centro Respiratório;

• Hipertensão Arterial que surge como resposta fisiológica do organismo na tentativa de manter a

irrigação cerebral na presença de aumento da PIC. No caso da hipertensão intracraniana poderá

existir hipertensão arterial associada a pulso lento (bradicardia);

• Hipertermia por desregulação do Centro Termorregulador;

• Alterações da visão.

• Ferimento ou hematoma no couro cabeludo.

• Deformidade do crânio (depressão ou abaulamento).

• Pupilas desiguais (anisocoria).

• Sangramento observado no nariz ou ouvidos.

• Líquido claro (líquor) que flui pelo nariz ou ouvidos.

• Alteração dos sinais vitais.

• Postura de flexão anormal dos membros superiores (decorticação) ou extensão anormal dos

membros superiores (descerebração).

• Equimose periorbital (olhos de Guaxinim) e Sinal de Batlle (equimose atrás da orelha), conforme

imagens abaixo:

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Fonte: https://www.slideshare.net/marcioassuncao140/t-c-e-anatomia

Tratamento do TCE

Fique atento(a)!

• Não remover objetos transfixados na cabeça.

• Não permitir a ingestão de líquidos ou alimentos.

Não conter o sangramento ou saída de líquor pelo nariz ou ouvidos.

Trauma de coluna

Abertura de via aérea

AvaliarRespiraçãoCirculação

Avaliação Neurológica

Imobilização Remoção

SNC

Cérebro Trauma Cranioencefálico

Medula Trauma Raquimedular

https://www.slideshare.net/marcioassuncao140/t-c-e-anatomia


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Resumo da Medula

31 pares de nervos espinhais:

8 cervicais,

12 torácicos,

5 lombares,

5 sacrais e

1 coccígeo.

Encontramos 8 pares de nervos cervicais e apenas 7 vértebras cervicais porque o primeiro par de

nervos espinhais sai entre o occipital e C1.

33 vértebras assim distribuídas:

7 vértebras cervicais

A medula é uma cont inuação do cérebro no SNC.

se localiza dentro do canal vertebral (vértebras).

O seu papel é conduzir as informações dos nervos periféricos ao cérebro e trazer as informações do cérebro para os nervos periféricos, ou seja, é uma via de comunicação do nosso corpo.

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12 vértebras torácicas

5 vértebras lombares

O sacro (5 vértebras fundidas)

1 cóccix

Devemos suspeitar de TRM nos seguintes casos:

• Acidentes de viação;

• Acidentes de mergulho em águas rasas;

• Quedas ou saltos de altura 3 vezes superior à da vítima;

• Traumatismo acima das clavículas;

• Soterramento;

• Eletrocussão;

• Agressão por armas de fogo ou armas brancas;

• Politraumatismo (trauma em múltiplos sistemas) ;

• TCE;

• Queda de qualquer veículo motorizado;

• Traumatismo direto sobre a coluna.

Segundo o PHTLS, no trauma de coluna podemos ter lesões esqueléticas (nas vértebras) como por exemplo:


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Observe que qualquer dessas lesões deixam a coluna vertebral instável e pode evoluir com lesão

medular irreversível.

Sinais e sintomas do TRM

• Dor local permanente ou despertada pela palpação da coluna;

• Deformidade anatômica da coluna.

• Parestesias (formigueiros ou dormência das extremidades). Alterações da sensibilidade a nível

dos membros;

• Diminuição da força muscular ao nível dos membros (paresia) ou mesmo paralisias dos membros

(impossibilidade de mobilizar);

• Ereção peniana contínua e dolorosa, na ausência de estímulos sexuais (priapismo);

• Incontinência de esfíncteres;

A incontinência de esfíncteres é a perda do controle da eliminação da urina e das fezes. O sistema

urinário e intestinal precisa do controle nervoso para controlar as eliminações, quando isso é perdido

pode ocorrer a retenção de urina e fezes ou perda urinária sem controle.

• Alteração dos parâmetros vitais:

- Dificuldade ou ausência respiratória. Percebida com dificuldade respiratória com pouco ou nenhum

movimento torácico.

- Hipotensão por vasodilatação periférica. Esta vasodilatação resulta da alteração do tônus vascular,

normalmente controlado pelo Sistema Nervoso Autónomo (SNA);

Fraturas por compressão das vértebras;

Fraturas com fragmentos ósseos, que podem se alojar no canal medular;

Subluxação que é o deslocamento parcial de uma vértebra do seu alinhamento normal e

Est iramento ou lacerações de ligamentos e músculos que gera instabilidade entre as vértebras.

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- Pulso lento por perda da regulação automática da frequência cardíaca (também devida à ação do

SNA), interrompida devido à lesão. É fundamental considerar que vítima de trauma vertebro medular

pode ter outras lesões associadas.

Resumo das Complicações do TRM:

- Paralisia dos músculos respiratórios (intercostais interno e externo). A respiração sendo feita

exclusivamente pelo diafragma.

- A lesão medular poderá causar dilatação dos vasos sanguíneos, levando ao choque neurogênico.

Tratamento do TRM

O PHTLS nos mostra as indicações clássicas para imobilização da coluna: - Sensibilidade à palpação da coluna

- Dor na coluna

- Estado mental alterado (lesão cerebral ou uso de drogas e álcool)

- Incapacidade de se comunicar (idioma diferente ou criança)

- Escala de Glasgow menor que 15

- Paralisia ou queixa neurológica.

Etapas do atendimento do paciente vítima de TRM pelo PHTLS: 1 – Alinhar a cabeça na posição neutra, manter o apoio manual e estabilização alinhada por todo o

tempo.

2- Realizar a avaliação primária e fazer intervenções imediatas que sejam necessárias.

3- Verificar a capacidade motora, a resposta sensorial nas quatro extremidades (membros superiores

e inferiores)

4- Examinar o pescoço, medir e aplicar o colar cervical adequado.

5- Colocar a imobilização da coluna total (Ked e prancha rígida)

6-Imobilizar a cabeça com posição alinhada e neutra

7- Reavaliar o exame primário, capacidade motora e sensorial das 4 extremidades.


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Trauma de tórax

A lesão que atinge a região torácica, por ser uma área onde estão localizados órgãos vitais (coração

e pulmão); são lesões, geralmente, de natureza grave.

Sinais e sintomas de trauma de tórax

Dependendo da extensão, presença de lesões associadas (fratura de esterno, costelas e vértebras)

e comprometimento pulmonar e/ou dos grandes vasos, o paciente poderá apresentar:

- Dispneia (falta de ar);

- Taquipneia (aumento da frequência respiratória);

- Aumento da sensibilidade, dor local ou desconforto torácico, que se agravam com os movimentos

respiratórios;

-Respiração superficial (dificuldade de respirar, apresentando movimentos respiratórios curtos);

- Eliminação de sangue por meio de tosse ou vômito;

- Postura característica (o paciente fica imóvel, inclinado sobre o lado da lesão, com a mão ou o braço

sobre a região lesada);

- Tontura;

- Sudorese; e

- Sinais de choque circulatório.

Trauma de tórax

Contuso Sem lesão externa

PenetranteObjetos

atravesam a parede do tórax

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Tipos de lesões no tórax

Fique ligado!!! As bancas adoram!

No Tamponamento Cardíaco lembre da Tríade de Beck:

Abafamento das bulhas cardíacas; Hipotensão arterial; Turgência jugular.

Fratura de costelas;

Pneumotórax aberto ou fechado;

Pneumotórax hipertensivo;

Hemotórax maciço;

Tamponamento cardíaco.


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Atendimento a vítima de trauma de tórax

Avaliação primária

Avaliação secundária

SAMPLARemoção

Lesão penentrante no

tórax

Com objeto encravado

Fixar o objeto encravado

Conter sangramento e

remoção

Sem objeto encravado

Fazer curat ivo de 3 pontas e remoção

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Trauma de Abdome

Partes do abdome:

Órgãos do abdome

Abdome

Peritôneo

baço, fígado, vesícula,

estômago, parte do intestino

grosso, delgado, útero e ovário

Retroperitôneo

rins, ureteres, veia cava

inferior, aorta abdominal,

pâncreas, uma parte do

intestino grosso e delgado.

órgãos do abdome

Sólidos Baço, f ígado

Ocos Intest ino, bexiga, vesicula


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Divisão do abdome em quadrantes

Tipos de lesões abdominais

Avaliação da lesão abdominal

Lesão abdominal

Penetrante

Arma de fogo

Arma branca

ContusoAcidente de carro

Queda

Avaliação primária

Avaliação Secundária Remoção

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Primeiros socorros no trauma de abdome

- Não remover objetos encravados, controlar hemorragias e remoção.

Evisceração

Segundo o PHTLS, uma evisceração ocorre quando parte de um órgão é deslocado por meio de um ferimento aberto e se projeta para fora do corpo. O órgão mais comum de deslocar pelo ferimento abdominal é o intestino.

Atenção! Cuidados na evisceração:

Não recolocar o órgão para dentro.

Umedecer o órgão exteriorizado com Solução fisiológica.

Manter a vítima calma.

Trauma de extremidades

Esqueleto

Axial

Crânio, costelas

esterno e coluna

Apendicular Membros

Cinturas

Escapularliga os membros

superiores ao esqueleto axial

Pélvicaliga os membros

inferiores ao esqueleto axial


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Tipos de trauma de extremidade

1. As equimoses são lesão de pequenos vasos da pele que não causam grande acumulação de

sangue nos tecidos. Nas equimoses a pele fica levemente arroxeada.

2. Hematomas: Ocorrerá quando há lesão de vasos sanguíneos de maior calibre (como as

artérias) com acumulação de quantidades de sangue nos tecidos moles. O hematoma é percebido

como uma mancha fortemente arroxeada sob a pele.

3.Escoriações: São lesões superficiais geralmente conhecidas por “arranhões“. Resultam

normalmente do atrito da pele contra as superfícies na hora do trauma. As escoriações são lesões

que sangram pouco e são extremamente dolorosas.

1. Entorse: ocorre quando há ruptura de ligamentos nas articulações por trauma local. 2. Luxação: ocorre quando se perde o contato dos ossos dentro de uma articulação, exemplo:

luxação de ombro ou de quadril. 3. Fratura: Ocorre a perda do contato de 02 extremidades óssea. Quando o osso se quebra, as

estruturas adjacentes também são afetadas, ocasionando edema dos tecidos moles,

hemorragia nos músculos e articulações, luxação de articulações, ruptura de tendões, secção

de nervos e lesão de vasos sanguíneos. 4. Amputações: ocorre secção (por corte, arrancamento ou outro tipo de traumatismo) de um

membro ou de um segmento de um membro. As amputações podem provocar hemorragias

muito importantes e levar à perda irreversível da parte amputada. 5. Esmagamento ocorre quando o corpo é sujeito a uma forte pressão que quebra os ossos e

tritura os órgão naquele local.

Equimoses e Hematomas; Escoriações; Entorse

Fraturas;

Lesões art iculares (lesões ligamentares,

luxações e fraturas art iculares);

Amputações e Esmagamento

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Fraturas

Tipos de fraturas

Sinais e sintomas das fraturas

Fratura fechada

Fratura simples

Fratura aberta ou exposta

Fratura incompleta

Fratura patológica

Fratura-luxação

Fratura Cominut iva

Fratura em Galho Verde

Fratura Completa

dor edema (inchaço) creptação

hematoma local deformidade

perda da função do membro


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Atendimento às fraturas expostas

Realizar Avaliação primária:

Realizar avaliação secundária.

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4. Considerar breve limpeza/enxágue dos ferimentos abertos com solução salina em caso de sujidade grosseira.

5. Cobrir ferimentos abertos e/ou extremidades ósseas com curativo estéril.

6. Avaliar pulso periférico e perfusão, sensibilidade e mobilidade.

7. Realizar a imobilização do segmento afetado com ênfase para:

• retorno à posição anatômica, exceto se presença de dor significativa e/ou resistência ao reposicionamento; e

• escolha da técnica mais apropriada.

8. Reavaliar pulso periférico e perfusão, sensibilidade e mobilidade após a imobilização.

9. Realizar a mobilização cuidadosa e a imobilização adequada da coluna cervical, tronco e membros, em prancha longa com alinhamento anatômico, sem atraso para o transporte;

10. Realizar contato com a Regulação Médica e passar os dados de forma sistematizada.

11. Aguardar orientação da Regulação Médica para procedimentos e/ou transporte para a unidade de saúde.

O SAMU chama nossa atenção para não recolocar as estruturas ósseas expostas para dentro do corpo.

SAMPLA Avaliar ossos e articulações Avaliar partes moles

Avaliar perfusão tecidual (pulso , cor e temperatura da

pele)

Avaliar sensibilidade e função motora

Avaliar se há síndrome de

compartimento.


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Luxação

A palavra chave para luxação nas nossas provas é perda do contato dos ossos numa articulação.

Entorse

A palavra chave para entorse nas nossas provas é distensão da articulação e ruptura de ligamentos.

A conduta na luxação ou entorse é a imobilização e remoção.

Amputação traumática

A amputação traumática é a perda/remoção de uma extremidade do corpo de forma total ou parcial.

Condutas:

1. Realizar avaliação primária com ênfase no controle de hemorragia exsanguinantes no segmento

afetado (iniciar com compressão direta e considerar o uso de torniquete).

2. Observar a manutenção da permeabilidade de vias aéreas e da boa ventilação.

3. Cobrir ferimento com curativo seco.

4. Evitar manipular a lesão que não sangra (pode ser rompido o coágulo sanguíneo e ocorrer novo

sangramento).

5. Oferecer O2 suplementar por máscara não reinalante 10 a 15 l/min se SatO2 < 94%.

6. Monitorizar a oximetria de pulso.

7. Considerar a possibilidade de choque.

8. Realizar avaliação secundária.

9. Realizar cuidados com a parte amputada:

• realizar breve limpeza com ringer lactato;

• envolver em gaze estéril umedecida com ringer lactato;

• colocar em saco plástico e identificar;

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• colocar o saco plástico em outro recipiente com gelo (não colocar a parte amputada em contato

direto com gelo); e

• transportar o segmento amputado ao hospital adequado junto com o paciente.

Não se deve perder tempo procurando a parte amputada! A prioridade é manter a vítima viva, dessa

forma, a vítima é levada ao hospital e na sequência outras pessoas levarão o segmento amputado.

10. Realizar a mobilização cuidadosa e considerar imobilização adequada da coluna cervical, tronco

e membros, em prancha longa com alinhamento anatômico, sem atraso para o transporte;

11. Realizar contato com a Regulação Médica e passar os dados de forma sistematizada.

Síndrome do esmagamento

A síndrome do esmagamento é decorrente de traumas que geram pressão contínua e prolongada

sobre uma extremidade corpórea e têm alta mortalidade.

Síndrome compartimental

A síndrome de compartimento é uma complicação de vários traumas de extremidades. Consiste em

aumento da pressão dentro de um segmento do corpo que vai comprimir vaso sanguíneo

atrapalhando a circulação e os nervos dificultando a inervação local.


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Sinais clássicos da síndrome de compartimento:

Condutas específicas na síndrome de compartimento:

Avaliar e remover imobilizações ou enfaixamentos circulares apertados.

4. Reavaliar a perfusão distal constantemente.

5. Realizar a mobilização cuidadosa e a imobilização adequada da coluna cervical, tronco e membros,

em prancha longa com alinhamento anatômico, sem atraso para o transporte.

Síndrome de compartiemnto

Hemorragia

Lesão vaso

Fraturas

Edema lesões isquêmicas

Dor parestesia (formigamento)

membro tenso e firme

Ausência de pulso na extremidade

palidez na pele da extremidade paralisia

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Imobilização

Razões para a imobilização:

- Alívio da dor;

- Prevenção de outras lesões de músculos, nervos e vasos sanguíneos que estão próximas ao osso

fraturado;

- Manutenção da perfusão (irrigação sanguínea) no membro lesionado.

Tipos de imobilização

Talas rígidas talas de tração Enfaixamento, bandagens, tipoia

Ked prancha longa


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Tratamento das lesões musculoesqueléticas

O tratamento inicial de hemorragias externas causadas por lesões musculoesqueléticas envolve a aplicação de compressão direta (primeira escolha) sobre o ferimento. Se a lesão não for controlada por compressão direta ou por curativo compressivo, deve ser aplicado um torniquete (segunda escolha).

abordagem ao paciente politraumatizado

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