ยาไฮโดรมอร์โฟน...

Volume 38 Number 2 April – June 2012 Thai Journal of Anesthesiology 159

วัตถุประสงค์ของบทความฟื้นวิชานี้คือ เพื่อ

เปรียบเทียบข้อดีและข้อเสียของการใช้ยาhydromor-

phone ในทางคลินิกเทียบกับยา opioid อื่นๆ และ

เพือ่เปน็ขอ้มลูในการพจิารณาในกรณทีีม่คีวามประสงค์

จะนำยามาใช้ทางวิสัญญีและการระงับปวดใน

ประเทศไทย เนื่องจากเป็นยาที่ยังไม่มีใช้ในประเทศ

ไทยมาก่อน

บทนำ Hydromorphone (Palladone®,Dilaudid®)

เป็นยาที่องค์การอาหารและยาสหรัฐอเมริกา (US

Food andDrugAdministration,FDA)รับรองในปี

พ.ศ. 2463 องค์การอนามัยโลกแนะนำให้ใช้ในการ

รักษาอาการปวดในระยะหลังการผ่าตัด และอาการ

ปวดเรื้อรังโดยเฉพาะการปวดจากมะเร็ง กรณีที่ไม่

ตอบสนองต่อยากลุ่มอื่น หรือเมื่อใช้ morphine

ระงับปวดไม่ได้ผลปัจจุบันมีการใช้อย่างแพร่หลาย

ในสหรัฐอเมริกา อังกฤษ และแคนาดา เนื่องจากมี

ผลการระงับปวดที่ดี มีความแรง (potency)มากกว่า

morphineแต่จากการศึกษาแบบ systematic review

เปรียบเทียบการใช้ยาhydromorphoneกับmorphine

ในรูปแบบต่างๆ เมื่อใช้ขนาดยาที่มีฤทธิ์สมมูลย์ใน

การระงับปวดที่เท่ากัน(analgesicequivalent)พบว่า

ผลการระงับปวดไม่แตกต่างกัน ผลข้างเคียงและ

แนวโน้มการเสพติดไม่แตกต่างจากยาอื่นในกลุ่ม

เดียวกัน ในบางรายงานพบว่าผลข้างเคียงน้อยกว่ายา

morphineแตใ่นปจัจบุนัยงัไมม่ขีอ้มลูทีแ่นช่ดัเกีย่วกบั

ฤทธิ์สมมูลย์ในการระงับปวดการระงับปวดเรื้อรังที่

ไม่ได้เกิดจากโรคมะเร็ง รวมถึงผลข้างเคียงที่เกิดจาก

metaboliteของยาในผู้ป่วยที่การทำงานของตับและ

ไตมีปัญหา

การออกฤทธิ์ Hydromorphone เป็นsemisyntheticopioid

มีสูตรโครงสร้างใกล้เคียงกับ morphine (รูปที่ 1)

ออกฤทธิ์ผ่านµ receptor (pure opioid agonist) ใน

รปูยากนิมคีวามแรงในการระงบัปวดสงูกวา่morphine

4-7เท่าและ12เท่าในรูปยาฉีดhydromorphoneมี

histaminereleaseน้อยมากจึงอาจพิจารณาใช้ในราย

ที่มีประวัติหอบหืดได้ แต่ห้ามใช้ในขณะมีอาการ

หรือในรายที่เป็นstatusasthmaticus

บทความฟื้นวิชา

ยาไฮโดรมอร์โฟน(Hydromorphone)

ธนพร จิตต์ภักดี พ.บ.,* วิมลลักษณ์ สนั่นศิลป์ พ.บ.**

* ภาควิชาเภสัชวิทยาคณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาลมหาวิทยาลัยมหิดลกรุงเทพฯ

**ภาควิชาวิสัญญีวิทยาคณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาลมหาวิทยาลัยมหิดลกรุงเทพฯ

_12-0875(159-170).indd 159 7/4/12 2:40:45 AM

160 วิสัญญีสาร ปีที่ 38 ฉบับที่ 2 เมษายน – มิถุนายน 2555

เภสัชจลนศาสตร์ (Pharmacokinetics)

Hydromorphoneสามารถละลายในน้ำและ

ไขมันเท่า ๆ กัน (intermediate hydrophilic และ

lipophilic)ออกฤทธิ์เร็วกว่าmorphine เพราะละลาย

ในไขมันมากกว่า

ในรูปยากิน(Oral route) เป็นลักษณะยาเม็ด

แบบออกฤทธิ์ทันที (immediate-release tablet)และ

ควบคมุการออกฤทธิ์ (modified-release tablet) ในรปู

ผงแปง้และยานำ้ใชส้ำหรบัใหแ้บบตามเวลา(around

the clock) ห้ามให้แบบเป็นครั้งคราวเมื่อต้องการ

(p.r.n.)

ตารางที่1แสดงเภสชัจลนศาสตรข์องhydro-

morphoneเปรยีบเทยีบกบัmorphineในแบบimmediate-

releaseและcontrolled-release

Figure 1Chemicalstructureofhydromorphone

Table 1.Pharmacokineticsoforalhydromorphonecomparewithmorphine

HM HM CR Morphine M CR

Onset(min) 30-60 30-60 30-60 30-60

Bioavailability(%range) 25-50 37-62 10-50 20-40

Analgesicdurationofaction(hr) 4 12-24 3-6 8-12

Plasmaproteinbinding(%) 8-20 8-20 30 30

MEAC(min) 30-60 30-60 60 60

Metabolism hepaticglucuronidation

Metabolite&toxic hydromorphone-3-glucuronide morphine-3-glucuronide

morphine-6-glucuronide

Elimination kidney

HM:hydromorphone,HMCR:hydromorphonecontrolled-release,MCR:morphinecontrolled-release, MEAC:minimumeffectiveanalgesicconcentration

_12-0875(159-170).indd 160 7/4/12 2:40:45 AM


จากการศึกษาของHays และคณะ1Bruera

และคณะ2และGrossetและคณะ3พบว่าผลข้างเคียง

จากการใช้ยากินในรูป immediate-release และ

controlled-releaseไม่ต่างกัน

ในรูปยาฉีดเข้าหลอดเลือดดำ (Intravenous

route)ระยะเวลาทีย่าเริม่ออกฤทธิ์(onset)5นาทีระดบั

ยาสงูสดุในกระแสเลอืด (peakplasmaconcentration)

30-60นาทีสามารถเตรยีมยาใหม้คีวามเขม้ขน้สงูไดถ้งึ

100มก./มล. จึงให้ในผู้ป่วยที่มีความปวดจากมะเร็ง

และต้องการยา opioid ในขนาดสูงได้โดยไม่ต้องใช้

ปริมาณยามากในแต่ละครั้ง

การใหย้าทางชอ่งเหนอืไขสนัหลงั (Epidural

route) ระยะเวลาทีย่าเริม่ออกฤทธิ์10-15นาทีระยะ

เวลาการออกฤทธิ์7.7-19.3ชัว่โมงเมือ่บรหิารยาเพยีง

หนึง่ครัง้การบรหิารยาทางepiduralไมม่ผีลระงบัปวด

ในบรเิวณทีห่า่งจากจดุทีใ่หย้าตำแหนง่ของการใสส่าย

catheterควรอยู่ในบริเวณที่ต้องการให้ยาออกฤทธิ์

Equinalgesic doseหมายถึงค่าที่ใช้เปรียบ

เทียบความแรง(potency)ของตัวยาที่ให้ประสิทธิผล

(efficacy)ของการระงับปวดเท่ากัน โดยอาจเปรียบ

เทียบความแรงของยาในกลุ่ม opioid ด้วยกันหรือ

เปรียบเทียบความแรงของยาเดียวกันที่บริหารคนละ

แบบโดยกำหนดให้เทียบจากmorphine10มก.เป็น

ค่ามาตรฐาน(ตารางที่2)

Table 2. Equianalgesicratioofhydromorphone:morphineviadifferentroute4-13

Route Equianalgesic ratio of HM: MO

Oralcontrolled–release 8:14

Intramuscular 7:15

Subcutaneous 5:16,7

Intravenous 5:1-7:18-12

Epidural 5:1(bolus),3:1(infusion)13

HM:hydromorphone,MO:morphine

อันตรกิริยากับยาอื่น (Drug interaction)

1. ยาที่มีฤทธิ์กดระบบประสาทส่วนกลาง

(CNS depressant) ได้แก่ sedativeหรือ hypnotic,

general anesthetic, phenothiazine, tranquilizer,

alcoholทำให้เสริมฤทธิ์การกดระบบประสาทส่วน

กลางได้

2. ยาที่มีฤทธิ์หย่อนกล้ามเนื้อ (Neuromus-

cular blocking agent)ทำให้เกิดการกดการหายใจได้

มากขึ้น

3. Agonist - antagonist analgesic เช่น

buprenorphine,butorphanol,nalbuphine,pentazocine

อาจมผีลลดฤทธิร์ะงบัปวดของhydromorphoneและ

อาจกระตุ้นอาการที่เกิดจากการถอนยา (withdrawal

symptoms)

เภสัชพลศาสตร์ (Pharmacodynamics)

Hydromorphoneมีข้อบ่งใช้ได้แก่

1. อาการปวดเฉียบพลันที่เกิดหลังผ่าตัด

_12-0875(159-170).indd 161 7/4/12 2:40:45 AM


อุบัติเหตุหรือแผลไฟไหม้

2. อาการปวดเรื้อรังโดยเฉพาะอาการปวด

จากมะเร็ง

3. ระงับการไอ

ผลข้างเคียง ได้แก่คลื่นไส้อาเจียนคันง่วง

ซมึกลา้มเนือ้กระตกุและการรบัรูห้รอืความจำลดลง

หรือเสียไป

จากการศึกษาพบว่า ผลข้างเคียงจากยา hy-

dromorphone ไม่แตกต่างจากยาอื่นในกลุ่ม opioid

บางรายงานพบอาการคนันอ้ยกวา่ยาopioidชนดิอืน่13-15

ในรูปยากินทั้งเม็ดและน้ำ และในรูปยาฉีดมี

ส่วนผสมของ sodiummetabisulfite จึงอาจเกิด

อาการแพ้ในรายที่ไวต่อ sulfite ได้ ซึ่งยังไม่ทราบ

prevalenceของการแพ้sulfiteในประชากรทั่วไปแต่

น่าจะมีน้อย โดยอาจแสดงอาการหอบหืด จนถึง

แสดงอาการแพ้อย่างรุนแรงจนถึงแก่ชีวิตมักพบใน

รายที่เป็นโรคหอบหืดมากกว่ารายที่ไม่เป็น

การศึกษาทางคลินิกในรูปแบบ randomized

control trial (RCT)

การประเมินความน่าเชื่อถือของการศึกษา

ทางคลินิกแบบRCT จาก JadadOxfordQuality

Scaleแบ่งเป็นคุณภาพของงานวิจัยต่ำ0-2คะแนน

คณุภาพของงานวจิยัสงู3-5คะแนนโดยคดิคะแนน

จากคำถาม5ข้อ (ข้อละ1คะแนน)ได้แก่มีการสุ่ม

เลือกอาสาสมัคร, วิธีการสุ่มตัวอย่างเหมาะสมและมี

การอธิบายวิธีการสุ่มตัวอย่าง, double blind, วิธีการ

doubleblindมีความเหมาะสมทั้งในอาสาสมัครและ

ผู้วิจัย, และมีคำอธิบายเรื่องการถอนตัวจากงานวิจัย

ของอาสาสมัคร

ผลระงับปวดของ hydromorphone

Hydromorphoneมีข้อบ่งใช้เป็นsecondline

ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนผลข้างเคียงจากการใช้

morphine ได้ โดยเฉพาะ คลื่นไส้อาเจียน เพ้อ มี

อาการกล้ามเนื้อกระตุกหรือได้ผลการระงับปวดที่

ไม่เพียงพอจากการใช้ยาopioidอื่น

Oral route

มีการศึกษาในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่ปวดจากมะเร็ง

(n = 138) เปรียบเทียบ oral controlled - release

hydromorphoneกบัoralcontrolled-releasemorphine

sulphate tab พบว่าการควบคุมความปวดและผล

ข้างเคียงไม่ต่างกัน16 แต่มีอีกการศึกษาที่เปรียบเทียบ

oral hydromorphone กับ oralmorphine (n = 87,

quality score = 3) ซึ่งมีคะแนนปวดก่อนเริ่มให้ยา

น้อยกว่า 3จาก10คะแนน (กำหนดequianalgesic

ratio ของ controlled - release hydromorphone:

morphine=7.5:1)มี49รายที่อยู่จนสิ้นสุดการศึกษา

โดยมผีูถ้อนตวัจากการทดลองในกลุม่hydromorphone

มากกว่า(p=0.002)กลุ่มที่ได้hydromorphoneมีค่า

medianpainscoreสงูกวา่และมคีวามตอ้งการrescue

analgesia สูงกว่า (p = 0.002) ส่วนผลข้างเคียงไม่

แตกต่างกันยกเว้นพบอาการท้องเสียใน hydromor-

phoneมากกว่า(p=0.007)17

Intravenous (IV) route

จากการศกึษาของChangและคณะ15ในผูป้ว่ย

ที่มาห้องฉุกเฉินด้วย acute severe pain (n = 198,

quality score=5)ซึ่งใช้ IVhydromorphone0.015

มก./กก. เปรียบเทียบกับ IVmorphine 0.1มก./กก.

พบว่ากลุ่มที่ได้hydromorphoneมีpainscoreลดลง

จาก baseline มากกว่า และการศึกษาในผู้ป่วยอายุ

มากกว่า65ปี (n=194)ที่มาห้องฉุกเฉินด้วยacute

severe pain เปรียบเทียบผลการระงับปวดจาก

baseline โดยใช้ numerical rating scale ระหว่าง

_12-0875(159-170).indd 162 7/4/12 2:40:45 AM


IVhydromorphone0.0075มก./กก.กบัIVmorphine

0.05มก./กก.พบว่าผลการระงับปวดหลังผ่าตัดและ

ผลข้างเคียงไม่แตกต่างกัน18

Rapp และคณะ11 ได้ศึกษาเปรียบเทียบ IV

patient-controlledanalgesia(PCA)hydromorphone

(Dilaudid®)กับmorphine ในด้านผลการระงับปวด

ผลข้างเคียงอารมณ์และความคิดความจำ(cognitive

function)ในผู้ป่วย60รายที่ได้รับการผ่าตัดช่องท้อง

ส่วนล่าง(n=60,qualityscore=4)พบว่าไม่มีความ

แตกต่างในด้านการระงับปวดหรือผลข้างเคียง แต่

กลุ่มที่ได้ hydromorphoneมีความคิดความจำแย่ลง

(p< 0.05)แต่อารมณ์ฉุนเฉียวไม่เป็นมิตรมีน้อยกว่า

(p<0.01)

Caudal route

Lavoie และคณะ19 ศึกษาในผู้ป่วยเด็กที่ทำ

ผ่าตัดหัวใจ(n=8,qualityscore=2)เปรียบเทียบยา

hydromorphone10มคก./กก.(n=4)กบัยาmorphine

100มคก./กก.(n=4)ที่ให้ทางcaudalโดยประเมิน

ความปวดด้วยCHEOPSพบว่าไม่มีความแตกต่างใน

ด้านการระงับปวดและผลข้างเคียง

Epidural route

Chaplan และคณะ13 เปรียบเทียบการให้

epiduralhydromorphoneกับepiduralmorphineใน

nonobstetric surgery (n = 55, quality score = 4)

พบวา่ผลการระงบัปวดไมต่า่งกนัแตพ่บอาการคนัใน

กลุ่มmorphineมากกว่าส่วนHalpern และคณะ20

เปรียบเทียบการใช้ epidural hydromorphone กับ

epiduralmorphineในpostcesareansection(n=50,

quality score = 3) พบว่าผลการระงับปวดและ

ผลข้างเคียงจากยาไม่แตกต่างกันGoodazri14 เปรียบ

เทียบการให้ epidural hydromorphoneกับ epidural

morphineกบัepiduralfentanylในpediatricorthopedic

surgery(n=90,qualityscore=2)หลงัผา่ตดั30ชัว่โมง

พบวา่ไมม่คีวามแตกตา่งในดา้นการระงบัปวดแตพ่บ

อาการง่วงซึมคันและปัสสาวะคั่งในกลุ่ม epidural

morphine มากกว่ากลุ่มอื่น และมีผู้ป่วยร้อยละ 25

ในกลุ่ม epidural morphine เท่านั้นที่เกิด oxygen

desaturation(SpO2<90%)

จากการศึกษาของSwicaและคณะ21ในการ

ระงับปวดผ่าตัดคลอด เปรียบเทียบhydromorphone

PCEAกับsingledoseepiduralmorphine (n=28,

quality score=2)พบวา่ผลการระงบัปวดไมแ่ตกตา่ง

กันแต่กลุ่มmorphineพบอาการอาเจียนมากกว่า

Chronic cancer and non-cancer pain

เปรียบเทียบ hydromorphone กับ morphine

Moriartyและคณะ16เปรยีบเทยีบการใหย้าแบบ

oral controlled - release hydromorphoneกับ oral

controlled-releasemorphine(กำหนดequianalgesic

ratio ของ controlled-release hydromorphone:

morphine= 7.5:1) (n= 101, quality score= 4)มี

อาสาสมัคร 4 รายออกจากการทดลองในกลุ่มที่ได้

hydromorphoneและ7รายออกจากกลุม่ทีไ่ด้morphine

ผลการระงับปวด วัดจากการใช้ rescue analgesia

พบว่าไม่แตกต่างกันทั้งสองกลุ่ม อาสาสมัครมีความ

พอใจในการระงับปวดด้วย oral controlled-release

morphineมากกว่า hydromorphoneพบผลข้างเคียง

15ราย(กลุ่มhydromorphone8ราย,กลุ่มmorphine

7ราย) โดยในกลุม่hydromorphone เทา่นัน้ทีม่อีาการ

คลื่นไส้อาเจียน3รายและกลุ่มmorphineเท่านั้นที่มี

อาการง่วงซึม2ราย

Codaและคณะ22ศกึษาในผูป้ว่ยbonemarrow

transplant(n=119,qualityscore=4)เปรียบเทียบ

การให้IV-PCAhydromorphone(n=34)กบัmorphine

_12-0875(159-170).indd 163 7/4/12 2:40:45 AM


(n=30)และsufentanil(n=36)(กำหนดequianalgesic

ratioของIVhydromorphone:morphine=5:1)เพื่อ

ระงับอาการปวดจากoralmucositisผลการศึกษาใน

ผู้ป่วย 69 ราย ซึ่งเป็นผู้เข้าร่วมวิจัยที่อยู่จนจบการ

ทำการศึกษาและอาการ oralmucositisดีขึ้นพบว่า

ผลการระงับปวดไม่แตกต่างกันในแต่ละกลุ่ม กลุ่มที่

ใช้ hydromorphone มีระดับการควบคุมความปวด

แตกต่างกันมากที่สุดส่วนกลุ่มmorphineมีผลข้าง

เคียงน้อยที่สุดโดยเฉพาะsedation,moodและsleep

disturbance และยังมีจำนวนวันที่ถึงระดับ opioid

consumption plateauน้อยที่สุด (morphine 5 วัน,

hydromorphone7วัน,sufentanil9วัน)และสรุปว่า

morphine เป็นยาที่เหมาะสมที่สุดในsevereoropha-

ryngealpainจากbonemarrowtransplantation

Collinsและคณะ23ศกึษาในผูป้ว่ยเดก็(n=10,

quality score = 3) เปรียบเทียบการให้ IV-PCA

hydromorphone(n=34)กบัmorphine(n=30)แบบ

crossover (กำหนด equianalgesic ratio ของ IV

hydromorphone:morphine=7:1)เพื่อระงับปวดจาก

oralmucositisหลังทำbonemarrowtransplantation

พบวา่ผลการระงบัปวดและผลขา้งเคยีงไมแ่ตกตา่งกนั

Miller และคณะ7 เปรียบเทียบการให้ con-

tinuous subcutaneoushydromorphoneกบัmorphine

(กำหนด equianalgesic ratio ของ subcutanuous

hydromorphone:morphine = 5:1) ในผู้ป่วยมะเร็ง

(n=74)และโรคเอดส์ (n=2) (quality score=3)

พบวา่ผลการระงบัปวดและผลขา้งเคยีงไมแ่ตกตา่งกนั

แต่ในกลุ่มที่ได้ hydromorphone ต้องการ rescue

analgesiaมากกว่าในช่วง24ชั่วโมงแรก(p=0.03)

Hannaและคณะ5 เปรียบเทียบ oral hydro-

morphoneกับmorphine แบบ immediate-release

2-9วันและแบบsustained-release10-15วันใน

ผู้ป่วยที่มีความปวดจากมะเร็ง 200 ราย (ที่เดิมใช้

morphine อย่างน้อยวันละ 540มก.) ผลการระงับ

ปวดวัดจากBrief Pain Inventory (BPI) พบว่าไม่

แตกต่างกันระหว่างกลุ่มที่ได้ oral hydromorphone

กับmorphineทั้งในแบบ immediate-release และ

แบบsustained–release

เปรยีบเทยีบ Hydromorphone กบั oxycodone

HagenและBabul24เปรียบเทียบการให้oral

sustained - releaseoxycodoneกับhydromorphone

ในchroniccancerpain(n=44,qualityscore=4)ทีม่ี

baselinevisualanaloguescale(VAS)ของความปวด

<30พบวา่ในผูเ้ขา้รว่มวจิยัทีอ่ยูจ่นจบการศกึษา31ราย

ผลการระงับปวดซึ่งวัดจากVASpainintensityและ

การใช้rescueanalgesiaไมแ่ตกตา่งกบัhydromorphone

นอกจากนี้ ความพึงพอใจต่อยาในแต่ละกลุ่มก็ไม่

แตกต่างกันส่วนผลข้างเคียงเรื่องอาการง่วงซึม(วัด

จาก VAS sedation) และอาการคลื่นไส้ (วัดจาก

VASnausea) ไม่แตกต่างกันมีผู้ป่วย2ราย ในกลุ่ม

hydromorphone รายงานว่าเกิดประสาทหลอนและ

สรุปว่าoralsustained-releaseoxycodoneให้ผลทาง

เภสัชจลนศาสตร์การระงับปวดและผลข้างเคียงไม่

แตกต่างจากoralsustained-releasehydromorphone

ข้อดีเหนือยาอื่น ๆ

Deutsch25เปรียบเทียบการให้IVhydromor-

phone(0.5มก.,n=99)กับIVpethidine(25มก.,

n = 101) ในการระงับปวดหลังผ่าตัดทางช่องท้อง

ชอ่งอกกระดูกและข้อและการผ่าตัดอื่นๆ(n=200,

quality score = 2) พบว่า hydromorphone ให้ผล

ดีกว่าในการระงับปวด (p< 0.05) โดยที่ผลข้างเคียง

ไม่ต่างกัน

Jasani และคณะ26 เปรียบเทียบการให้ IV

hydromorphone (1มก., n = 36)กับ IVpethidine

_12-0875(159-170).indd 164 7/4/12 2:40:46 AM


(1มก.,n=37)ในผูป้ว่ยทีม่าดว้ยureteralcolic(n=73,

qualityscore=4)baselineVAS>8/10พบว่าระดับ

ความปวดในกลุม่ทีไ่ด้hydromorphoneลดลงมากกวา่

กลุ่มที่ได้ pethidine (p< 0.05)ผู้ป่วยตอบสนองต่อ

การระงับความปวดด้วย hydromorphone มากกว่า

pethidine (p = 0.01) จำนวนผู้ป่วยที่ต้องไปทำ IV

pyelography ในกลุ่ม hydromorphoneน้อยกว่ากลุ่ม

pethidine(p<0.05)กลุ่มที่ได้hydromorphoneมีผล

ขา้งเคยีงเรือ่งdizzinessมากกวา่แตก่ลุม่ทีไ่ด้pethidine

พบอาการคลื่นไส้อาเจียนมากกว่า

Nasits27 เปรียบเทียบการให้oralhydromor-

phone (1.5มก., n = 12, 2 มก., n = 14) กับ oral

pethidine(100มก.,n=13)(n=39,qualityscore=2)

พบว่ากลุ่มที่ได้hydromorphone1.5มก.ให้ผลระงับ

ปวดที่ดีกว่าโดยมีผลข้างเคียงน้อยที่สุด

Sharar และคณะ28 เปรียบเทียบการให้ oral

hydromorphone(60มคก./กก.)กบัoraltransmucosal

fentanyl citrate (OTFC,10มคก./กก.) ในผู้ป่วยที่มี

แผลไฟไหม้อายุ4-17ปี(n=14,qualityscore=3)

และทำการสลับกลุ่มในวันที่สองพบว่าระดับความ

ปวดหลังการทำแผลและผลข้างเคียงไม่แตกต่างกัน

ระหวา่งสองกลุม่แตใ่นกลุม่ทีไ่ด้OTFCจะระงบัปวด

ไดด้กีวา่หลงัใหย้า30นาทีและกอ่นทำแผล(p=0.03)

นอกจากนี้พบว่าOTFCช่วยลดความกังวลระหว่าง

การทำแผลได้ดีกว่า oral hydromorphoneหลังให้ยา

60นาที (p= 0.03) และไม่พบความแตกต่างกันใน

การใช้rescueanalgesia

Wallensteinและคณะ29 เปรียบเทียบการให้

IMhydromorphone(1มก.,n=40;2มก.,n=38)

กับIMdiamorphine(1มก.,n=41;2มก.,n=42)

ในผูป้ว่ยมะเรง็ทีม่อีาการปวดหลงัผา่ตดั(qualityscore

=3)พบวา่ในจำนวนผูป้ว่ยทัง้หมด(n=208)มผีูป้ว่ย

47 ราย ถอนตัวจากงานวิจัย โดยที่ 27 รายถอนตัว

เนือ่งจากผลขา้งเคยีงของopioid(กลุม่hydromorphone

17 ราย, กลุ่ม diamorphine 10 ราย) และพบว่าผล

การระงับปวดและผลข้างเคียงไม่แตกต่างกันถ้าให้ยา

ในระดับที่มีฤทธิ์สมมูลย์ในการระงับปวดเท่ากัน

Preemptive analgeia

มรีายงานพบวา่hydromorphone ไมม่ผีลเพิม่

การระงับปวดเมื่อให้ตั้งแต่ก่อนผ่าตัด (preemptive

analgesia)ในผูป้ว่ยหญงิทีม่ารบัการผา่ตดัhysterectomy30

(n=96, quality score=2)พบว่าผลการระงับปวด

ไม่ต่างกันระหว่างกลุ่มที่ได้ยา preemptiveกับกลุ่มที่

ได้ยาหลังผ่าตัดและไม่แตกต่างกันระหว่างกลุ่มที่ได้

hydromorphoneกับกลุ่มที่ได้placeboนอกจากนี้ผล

ข้างเคียงในแต่ละกลุ่มก็ไม่แตกต่างกัน

Wolanskyj และคณะ31 เปรียบเทียบผลการ

ระงับปวดในผู้ป่วยหลังทำ bonemarrow biopsy

ระหว่าง preemptive oral hydromorphone ร่วมกับ

lorazepamกับplacebo (n=96,quality score=4)

พบว่าผลการระงับปวดไม่ต่างกัน

ข้อควรระวังในการใช้ยา

โรคตับ

เนื่องจากยาถูก metabolize ที่ตับ โดย 6-

ketoreductionและglucuronidationผลข้างเคียงของ

ยาจะมากขึ้นในผู้ป่วยที่มีการทำงานของตับผิดปกติ

มีการศึกษาโดยให้ single dose hydromorphone

4มก.พบว่าระดับยาในเลือดสูงขึ้น 4 เท่า ในผู้ป่วย

โรคตับแข็ง(Child-PughclassB)

โรคไต

Hydromorphone-3-glucuronide(H3G)เป็น

metaboliteของhydromorphoneและสะสมในไตใน

ผู้ป่วย chronic kidney disease จะพบระดับH3G

สูงกว่าในคนที่มีค่าการทำงานของไตปกติถึง4 เท่า32

_12-0875(159-170).indd 165 7/4/12 2:40:46 AM


ควรปรบัขนาดของยาตามคา่การทำงานของไตเพือ่ให้

ได้ผลการระงับปวดที่ดีและลดผลข้างเคียง33

แต่ในการศึกษาของLee และคณะ34ซึ่งให้

oralcontrolled-releasehydromorphoneเป็นsecond

line drug ในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตผิดปกติและ

ทนผลขา้งเคยีงจากopioidอืน่ไมไ่ด้พบวา่ผลขา้งเคยีง

จากยาไมต่า่งจากผูป้ว่ยทีม่กีารทำงานของไตปกติและ

ClemensและKlaschik35 เสนอว่า ในผู้ป่วยที่มีการ

ทำงานของไตผิดปกติ (ค่า serum creatinine เฉลี่ย

424.3µmol/l) ที่ได้ morphine ควรเปลี่ยนมาใช้

hydromorphone เพราะให้ผลการระงับปวดได้ดีกว่า

และมีผลข้างเคียงน้อยกว่า

การให้ hydromorphone แบบ continuous

infusionมีผลข้างเคียงต่อระบบประสาทโดยเฉพาะ

ความกระวนกระวายและกล้ามเนื้อกระตุกซึ่งจะ

แปรผันตรงตามขนาดยา ระยะเวลาที่ให้ยา และค่า

การทำงานของไต36

Hydromorphone สามารถให้ในผู้ป่วยโรค

ไตวายเรื้อรังที่ทำ hemodialysis ได้ แต่ควรให้ด้วย

ความระมัดระวัง37

หญิงตั้งครรภ์และให้นมบุตร

Hydromorphone จัดอยู่ในกลุ่ม Pregnancy

categoryCมีการใช้ hydromorphone ร่วมกับยาชา

ให้ทาง epidural เพื่อระงับปวดระหว่างการคลอด

เพื่อลดผลข้างเคียงที่เกิดจากยาชา แต่ยังไม่มีการ

ศึกษาเกี่ยวกับการใช้ยาในระยะยาวในหญิงตั้งครรภ์

และในหญิงให้นมบุตร20,38-41การที่สามารถตรวจพบ

ปรมิาณยานีไ้ดเ้ลก็นอ้ยทางนำ้นมโดยทัว่ไปจงึแนะนำ

ให้มารดางดให้นมบุตรในช่วงที่รับยานี้ หรืองดใช้ยา

นี้ในหญิงให้นมบุตร

การเสพติด

จากขอ้มลูของDrug-abusewarningnetwork

(DAWN) ซึ่งติดตามการใช้ยาที่มีฤทธิ์เสพติดจาก

500 โรงพยาบาลในสหรัฐอเมริกาพบว่าในปี 2547

การเสพติดยา opioid เพิ่มขึ้นตามการใช้ opioid เพื่อ

การระงับปวด(ปี2547ร้อยละ9.85,ปี2542ร้อยละ

5.75) แต่ก็พบเป็นสัดส่วนที่น้อยมากเทียบกับสุรา

และสารเสพติดอื่น

ขณะนี้ ยังไม่มีการศึกษาทางคลินิกที่พบว่า

hydromorphoneมผีลตอ่การเสพตดิมากกวา่morphine

หรอืopioidอืน่สำหรบัผูป้ว่ยทีต่อ้งรบัยาในระยะยาว

ควรได้รับการประเมินโดยผู้เชี่ยวชาญด้านการระงับ

ปวดและมีการติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิด42,43

สรุป

จากการศึกษาทางคลินิกในผู้ป่วยที่มีอาการ

ปวดแบบเฉียบพลันและเรื้อรังในระดับปานกลางถึง

มากพบว่าผลการระงับปวดการใช้rescueanalgesia

ในรายที่ใช้ hydromorphone ไม่แตกต่างจากยาอื่นใน

กลุ่ม opioid รวมทั้งผลข้างเคียงและการเสพติดไม่

แตกต่างกันดังนั้นการจะนำhydromorphoneมาใช้

ในประเทศไทย จึงควรพิจารณาในหลาย ๆ ด้าน

เนื่องจากในปัจจุบันยา hydromorphone ยังไม่มี

ข้อมูลถึงประโยชน์ของการใช้ที่เด่นชัด และควรมี

การศึกษาวิจัยต่อในด้านฤทธิ์ระงับปวดผลข้างเคียง

ของ metabolite การใช้ยา hydromorphone ใน

nonmalignantpainในเด็กผู้สูงอายุรวมถึงผู้ป่วยที่มี

การทำงานของตับหรือไตผิดปกติ

_12-0875(159-170).indd 166 7/4/12 2:40:46 AM


เอกสารอ้างอิง 1. HaysH,HagenN,ThirlwellM,DhaliwalH,

BabulN,HarsanyiZetal.Comparativeclinical

efficacy and safety of immediate release and

controlled release hydromorphone for chronic

severecancerpain.Cancer.1994;74(6):1808-16.

2. BrueraE,BrenneisC,MichaudM,MacMillan

K,HansonJ,MacDonaldRN.Patient-controlled

subcutaneoushydromorphoneversuscontinuous

subcutaneous infusionfor the treatmentofcancer

pain.JNatlCancerInst.1988;80(14):1152-4.

3. GrossetAB,RobertsMS,WoodsonME,ShiM,

Swanton RE, Reder RF et al. Comparative

efficacyoforalextended-releasehydromorphone

and immediate-releasehydromorphone inpatients

with persistentmoderate to severe pain: two

randomized controlled trials. J PainSymptom

Manage.2005;29(6):584-94.

4. WeinsteinSM,ShiM,BuckleyBJ,Kwarcinski

MA.Multicenter, open-label, prospective

evaluationoftheconversionfrompreviousopioid

analgesics to extended-release hydromorphone

hydrochloride administered every 24 hours to

patients with persistent moderate to severe

pain.ClinTher.2006;28(1):86-98.

5. HannaC,MazuzanJE,AbajianJ.Anevaluation

ofdihydromorphinoneintreatingpostoperative

pain.AnesthAnalg.1962;41(6):755-6.

6. LawlorP,TurnerK,HansonJ,BrueraE.Dose

ratiobetweenmorphineandhydromorphonein

patientswithcancerpain:aretrospectivestudy.

Pain.1997;72(1-2):79-85.

7. MillerMG,McCarthyN,O’BoyleCA,Kearney

M. Continuous subcutaneous infusion of

morphinevs.hydromorphone:acontrolledtrial.J

PainSymptomManage.1999;18(1):9-16.

8. Houde R. Clinical analgesic studies of

hydromorphone.In:FoleyK,editors.Advances

inpainresearchandtherapy,vol.8.NewYork:

RavenPress;1986.p.129-35.

9. Bruera E, Pereira J,Watanabe S, BelzileM,

KuehnN,Hanson J et al.Opioid rotation in

patients with cancer pain. A retrospective

comparisonofdoseratiosbetweenmethadone,

hydromorphone, andmorphine.Cancer. 1996;

78(4):852-7.

10.DunbarPJ,ChapmanCR,BuckleyFP,Gavrin

JR.Clinicalanalgesicequivalence formorphine

andhydromorphonewithprolongedPCA.Pain.

1996;68(2–3):265-70.

11.Rapp SE, Egan KJ, Ross BK, Wild LM,

TermanGW,ChingJMetal.Amultidimensional

comparison ofmorphine and hydromorphone

patient-controlled analgesia. Anesth Analg.

1996;82(5):1043-8.

12.BenedettiC,Butler SH. Systemic analgesics.

In:BonicaJJ,editors.Themanagementofpain.

Malvern:Lea&Febiger;1990.p.1640-75.

13.Chaplan SR,Duncan SR,Brodsky JB,Brose

WG.Morphine and hydromorphone epidural

analgesia.Aprospective,randomizedcomparison.

Anesthesiology.1992;77(6):1090-4.

14.GoodarziM.Comparisonofepiduralmorphine,

hydromorphone and fentanyl for postoperative

paincontrolinchildrenundergoingorthopaedic

surgery.PaediatrAnaesth.1999;9(5):419-22.

15.ChangAK,BijurPE,MeyerRH,KennyMK,

SolorzanoC,Gallagher EJ et al.. Safety and

_12-0875(159-170).indd 167 7/4/12 2:40:46 AM


efficacy of hydromorphone as an analgesic

alternativetomorphineinacutepain:arandomized

clinical trial. Ann EmergMed. 2006; 48(2):

164-72.

16.Moriarty M, McDonald CJ, Miller AJ. A

randomisedcrossovercomparisonofcontrolled

release hydromorphone tabletswith controlled

releasemorphinetabletsinpatientswithcancer

pain.JClinRes.1999;2(1-8):1-8.

17.NappLaboratories.Acomparativeefficacyand

tolerability study of Palladone capsules and

MSTContinus tablets in patientswith cancer

pain. Data on file. Napp 2000 {unpublished

dataonly}

18.ChangAK,BijurPE,BaccelieriA,Gallagher

EJ.Efficacyandsafetyprofileofasingledose

ofhydromorphonecomparedwithmorphinein

olderadultswithacute,severepain:aprospective,

randomized, double-blind clinical trial.Am J

GeriatrPharmacother.2009;7(1):1-10.

19.LavoieJ,VischoffD,VilleneuveE.Comparison

of caudally administeredmorphine vs hydro-

morphoneinpaediatriccardiacsurgicalpatients.

BrJAnaesth.1996;76(S1):35.

20.HalpernSH,ArellanoR,PrestonR,Carstoniu

J,O’LearyG,RogerSetal.Epiduralmorphine

vs hydromorphone in post-caesarean section

patients.CanJAnaesth.1996;43(6):595-8.

21.SwicaL,MidgleyJ,NunnR,MuirH,ShuklaR,

SmithB.Patient controlled epidural analgesia

withhydromorphoneversussingledoseepidural

morphine for post-caesarean analgesia.Can J

Anaesth.1998;45:A63.

22.CodaBA,O’SullivanB,DonaldsonG,BohlS,

ChapmanCR,ShenDD.Comparativeefficacy

ofpatient-controlledadministrationofmorphine,

hydromorphone,orsufentanilforthetreatment

of oralmucositis pain followingbonemarrow

transplantation.Pain.1997;72(3):333-46.

23.CollinsJJ,GeakeJ,GrierHE,HouckCS,Thaler

HT,Weinstein HJ et al. Patient-controlled

analgesia for mucositis pain in children: a

three-period crossover study comparing

morphineandhydromorphone.JPediatr.1996;

129(5):722-8.

24.Hagen NA, Babul N. Comparative clinical

efficacy and safety of a novel controlled-

releaseoxycodone formulationandcontrolled-

release hydromorphone in the treatment of

cancerpain.Cancer.1997;79(7):1428-37.

25.Deutsch EV. Postoperative analgesia with

hydromorphoneandmeperidine:adouble-blind

comparison.AnesthAnalg.1968;47(6):669-71.

26.Jasani NB, O’Connor RE, Bouzoukis JK.

Comparisonofhydromorphoneandmeperidine

forureteralcolic.AcademicEmergencyMedicine.

1994;1(6):539-43.

27.NasitsBJ.Dentalevaluationofhydromorphone

(Dilaudid) for oral andmaxillo-facial surgery.

TexDentJ.1969;87(5):4-6.

28.ShararSR,BrattonSL,CarrougherGJ,Edwards

WT,SummerG,LevyFHetal.Acomparison

of oral transmucosal fentanyl citrate and oral

hydromorphone for inpatient pediatric burn

wound care analgesia. J BurnCare Rehabil.

1998;19(6):516-21.

29.WallensteinSL,HoudeRW,PortenoyR,Lapin

J, Rogers A, Foley KM. Clinical analgesic

_12-0875(159-170).indd 168 7/4/12 2:40:47 AM


assay of repeated and single doses of heroin

andhydromorphone.Pain.1990;41(1):5-13.

30.KoppA,WachauerD,HoeraufKH,ZulusE,

ReiterWJ, SteltzerH. Effect of pre-emptive

hydromorphoneadministrationonpostoperative

painrelief–arandomizedcontrolledtrial.Wien

KlinWochenschr.2000;112(23):1002-6.

31.Wolanskyj AP, Schroeder G, Wilson PR,

Habermann TM, InwardsDJ,Witzig TE. A

randomized,placebo-controlledstudyofoutpatient

premedicationforbonemarrowbiopsyinadults

with lymphoma.ClinLymphoma. 2000; 1(2):

154-7.

32.BabulN,DarkeAC,HagenN.Hydromorphone

metaboliteaccumulationinrenalfailure.JPain

SymptomManage.1995;10(3):184-6.

33.FerroCJ,ChambersEJ,DavisonSN.Management

ofpaininrenalfailure.In:ChambersEJ,Germain

M,BrownE,editors.Supportivecarefortherenal

patient.3rded.Oxford:OxfordUniversityPress;

2004.p.105-42.

34.LeeMA,LengMEF,TiernanEJJ.Retrospective

studyoftheuseofhydromorphoneinpalliative

care patientswith normal and abnormal urea

andcreatinine.PalliatMed.2001;15(1):26-34.

35.Clemens K, Klaschik E. Morphine and

hydromorphone inpalliativecarepatientswith

renal impairment. Anasthesiol Intensivmed

NatfallmedSchmerzther.2009;50:70-6.

36.ParamanandamG,PrommerE,SchwenkeDC.

Adverseeffects inhospicepatientswithchronic

kidney disease receiving hydromorphone . J

PalliatMed.2011;14(9):1029-33.

37.KingS,ForbesK,HanksGW,FerroCJ,Chambers

EJ.A systematic review of the use of opioid

medication for thosewithmoderate to severe

cancer pain and renal impairment: aEuropean

PalliativeCareResearchCollaborative opioid

guidelines project. PalliatMed. 2011; 25(5):

525-52.

38.EdwardsJE,RudyAC,WermelingDP,DesaiN,

McNamara PJ.Hydromorphone transfer into

breast milk after intranasal administration.

Pharmacotherapy.2003;23(2):153-8.

39.GeberWF,SchrammLC.Congenitalmalformations

of the central nervous system produced by

narcoticanalgesicsinthehamster.AmJObstet

Gynecol.1975;123(7):705-13.

40.Sinatra RS, Eige S, Chung JH, Chung KS,

SevarinoFB,LoboA,etal.Continuousepidural

infusionof0.05%bupivacaineplushydromorphone

for laboranalgesia: anobservational assessment

in1830parturients.AnesthAnalg.2002;94(5):

1310-1.

41.ZharikovaOL,DeshmukhSV,KumarM,Vargas

R,NanovskayaTN,HankinsGDetal.Theeffect

of opiates on the activity of human placental

aromatase/CYP19.BiochemPharmacol. 2007;

73(2):279-86.

42.JoransonDE,RyanKM,GilsonAM,DahlJL.

Trends in medical use and abuse of opioid

analgesics.JAMA.2000;283(13):1710-4.

43.GilsonAM,RyanKM,JoransonDE,DahlJL.

Areassessmentoftrendsinthemedialuseand

abuseofopioidanalgesicsandimplicationsfor

diversioncontrol:1997–2002.JPainSymptom

Manage.2004;28(2):176-88.

_12-0875(159-170).indd 169 7/4/12 2:40:47 AM


Hydromorphone

Abstract

Hydromorphone iswidely used inmoderate and severe pain as a second line drug alternative to

morphine.Theclinicaladvantageofhydromorphoneoverotheropioidsisstillquestionable,especiallyin

termsofanalgesicefficacyandtolerability.Thepurposeofthisreviewistoevaluatescientificevidencefor

the efficacy of hydromorphone, equianalgesic dose in different routes of administration, side effects,

addictionandclinicalsuperioritytomorphineandotherstrongopioidsinacuteandchronicpain.Foracute

pain, both hydromorphone andmorphine appear to provide similar analgesia.Analgesic efficacy of

hydromorphoneissuperiortopethidineinuretericcolicandpostoperativepain.Reportsonadverseeffects

areconflicting.Forchroniccancerandnon-cancerpain,thereislittledifferencebetweenhydromorphone

andmorphineintermsofanalgesicefficacy,adverseeffectprofile,andpatientpreference.Exceptforpain

control fororalmucositis frombonemarrow transplantation,morphine is superior tohydromorphone in

terms of adverse effect profile and opioid consumption plateau.Analgesic efficacy and side effects of

hydromorphoneareequaltooxycodoneinchroniccancerpain.Hydromorphonedoesnotshowanygreater

preemptiveanalgesicefficacythanplacebo.Hydromorphonepharmacokineticdoseadjustmentinpatients

with hepatic or renal impairment should be considered because hydromorphone-3-glucuronide could

potentiallycauseneuroexcitatoryphenomenawithaccumulation.Thisreviewdemonstratesthattheclinical

analgesic effects and adverse effect profile of hydromorphone are similar to othermu opioid receptor

agonists.However, role of hydromorphoneuse inThailand is still debatable as there are fewevidences

supportthesuperiorityofhydromorphoneoverotherstrongopioids.Furtherclinicalandpharmacokinetic

studyinspecificpopulationsuchaschildren,theelderly,andpatientswithhepaticorrenalimpairmentare

required.

Keywords: hydromorphone, opioid, analgesic efficacy, pain

_12-0875(159-170).indd 170 7/4/12 2:40:47 AM

ยาไฮโดรมอร์โฟน...

Documents