วารสารสัตวแพทย์ผู้ประกอบการบำาบัดโรคสัตว์แห่งประเทศไทย...
TRANSCRIPT
วารสารสตวแพทยผประกอบการบำาบดโรคสตวแหงประเทศไทยเปนวารสารวชาการของสมาคมสตวแพทยผประกอบการบำาบดโรคสตวแหงประเทศไทย
The Journal of Thai Veterinary Practitioners
บรรณาธการวารสาร (Editor-in-Chief) ผศ.สพ.ญ.ดร.สรลกษณสรเชษฐพงษ
บรรณาธการวารสารทปรกษา (Senior Scientific Editor) รศ.น.สพ.ดร.ณวรประภสระกล
ทมบรรณาธการ (Scientific Editors) รศ.สพ.ญ.ดร.สมพรเตชะงามสวรรณ
รศ.สพ.ญ.ดร.ปารยาอดมสกลศร
อ.สพ.ญ.ดร.มล.นฤดเกษมสนต
ผจดการวารสาร (Books Editor) ผศ.สพ.ญ.ดร.สรลกษณสรเชษฐพงษ
ผชวยผจดการวารสาร (Books Editor Assistance) คณบษบาวรรณปยะวรยะกล
คณปณยนชพรหมด
กองบรรณาธการ (Advisory Board)
ศ.น.สพ.ดร.มารษศกรกลลประวทธ ศ.สพ.ญ.ดร.สนนภาสรทตต
รศ.สพ.ญ.ดร.พรรณจตตนลก�าแหง รศ.สพ.ญ.ดร.เกษกนกศรนฤมตร
รศ.น.สพ.ดร.อนเทพรงสพพฒน รศ.น.สพ.ดร.วจตรบรรลนารา
รศ.น.สพ.ดร.สดสรรศรไวทยพงศ รศ.น.สพ.ดร.เฉลมพลเลกเจรญสข
รศ.สพ.ญ.ดร.รสมาภสนทรธรรม รศ.สพ.ญ.ดร.ปฐมาพรเอมะวศษฐ
รศ.สพ.ญ.ดร.อรญญาพลพรพสฐ รศ.สพ.ญ.อมรรตนศาสตรวาหา
ผศ.สพ.ญ.ดร.อตราจามกร ผศ.น.สพ.ดร.สวรรณเกยรตสวางคณ
ผศ.น.สพ.ดร.ปยนนททวถาวรสวสด ผศ.น.สพ.ดร.นรศเตงชยศร
ผศ.น.สพ.ดร.กมปนาทสนทรวภาต ผศ.น.สพ.รงโรจนโอสถานนท
ผศ.น.สพ.ดร.ชาญณรงครอดค�า ผศ.น.สพ.สวชาจฑาเทพ
ผศ.น.สพ.ภาสกรพฤกษะวน อ.สพ.ญ.ดร.นยดาสวรรณคง
ผศ.น.สพ.ดร.จตพรหนสด อ.น.สพ.ดร.เจดยเตมวจตร
อ.น.สพ.ดร.ศภววธนพงษเลาหพนธ
ส�านกงาน สมาคมสตวแพทยผประกอบการบ�าบดโรคสตวแหงประเทศไทย
559/2ถนนประดษฐมนญธรรมแขวงวงทองหลางเขตวงทองหลางกรงเทพฯ10310
e-mail: [email protected] http://www.vpathai.org
ก�าหนดออก ปละ4ฉบบ
กราฟฟค บรษทเวรคดไอเดยจ�ากดโทร.02-874-0257
พมพท บรษทวพรนจ�ากดโทร.02-451-3010-6
รายชอคณะกรรมการบรหารสมาคมสตวแพทยผประกอบการบำาบดโรคสตวแหงประเทศไทย วาระป 2557 - 2559
ทปรกษา รศ.น.สพ.ดร.สงครามเหลองทองค�า ศ.กตตคณสพ.ญ.ปราณตนตวนช รศ.สพ.ญ.พรรณจตตนลก�าแหง รศ.น.สพ.ปานเทพรตนากร น.สพ.ดร.สพจนเมธยะพนธ ศาตราภชานน.สพ.ดร.ชยณรงคโลหชต น.สพ.สเมธทรพยชกล สพ.ญ.ดร.ศรยาชนก�าไร (ประธานโครงการจดท�ามาตรฐานโรงพยาบาลสตว) รศ.สพ.ญ.ดร.เกวลฉตรดรงค น.สพ.ธานนทรชวะผลาบรณ ผศ.สพ.ญ.ดร.มนชนกวจารสรณนายกสมาคม ผศ.สพ.ญ.ดร.วลาสนมลอามาตยอปนายกคนท1 รศ.สพ.ญ.ดร.รสมาภสนทรธรรมอปนายกคนท2และประธานฝายหารายได น.สพ.บญเลศปรชาตงกจเลขาธการ ผศ.ดร.สพ.ญ.กนกอรฟเรยระเหรญญก สพ.ญ.องคณาบรมนเหนทรรองประธานฝายหารายได น.สพ.กนกบ�ารงศรประธานฝายปฏคม อ.น.สพ.ดร.ศภววธนพงษเลาหพนธประธานฝายทะเบยน ผศ.สพ.ญ.ดร.วราภรณอวมอามประธานฝายประชาสมพนธ สพ.ญ.สชาดาหทยานานนทประธานฝายวชาการ ผศ.สพ.ญ.ดร.สรลกษณสรเชษฐพงษประธานฝายโครงการการศกษาตอเนอง ผศ.น.สพ.รงโรจนโอสถานนทรองประธานฝายโครงการการศกษาตอเนอง อ.สพ.ญ.ดร.น�าผงสอมโนธรรมประธานโครงการการจดการโรงพยาบาลสตว สพ.ญ.กฤตกาชยสพฒนากลรองประธานโครงการการจดการโรงพยาบาลสตว สพ.ญ.วรางคณาพนธวาณชบรรณาธการวารสารอาวโส รศ.น.สพ.ดร.ณวรประภสสระกลบรรณาธการวารสาร ผศ.สพ.ญ.ดร.สมพรเตชะงามสวรรณบรรณาธการจดหมายขาวรายเดอน สพ.ญ.มนสนนทธาราทรพยประธานฝายเทคโนโลยการสอสารและโซเชยลมเดย อ.น.สพ.เชาวพนธยนหาญมงมงคลประธานฝายวเทศสมพนธ อ.น.สพ.ชยยศธารรตนะประธานโครงการVPATVeterinaryNurse สพ.ญ.สภทรายงศรรองประธานโครงการVPATVeterinaryNurse สพ.ญ.มนญญาดานพทกษกลประธานโครงการการเลยงสตวอยางรบผดชอบ สพ.ญ.นภาภรณพฒนไทยานนทรองประธานโครงการการเลยงสตวอยางรบผดชอบ อ.สพ.ญ.ดร.สกญญาผลตกลกรรมการกลาง รศ.สพ.ญ.ดร.เกวลฉตรดรงค น.สพ.การณชยวงศโรจน อ.สพ.ญ.ดร.ม.ล.นฤดเกษมสนต สพ.ญ.อภรดจฑารตน ผศ.น.สพ.กองเกยรตศรสวฒนาสกล ผศ.น.สพ.ภดทมณสาย น.สพ.บดนทรตระพฒน
Board of The Veterinary Practitioners Association of Thailand
หนา ขอแนะน�าส�าหรบผเขยน 7
สารจากบรรณาธการ 11
Review article เชอแบคทเรยดอยาในสตวเลยงและแนวทางการแกปญหา 15 (AntimicrobialResistanceinMicrobesfromCompanionanimalsandItsSettlement)
ณวรประภสระกล
การตดเชอMRSPในสนขขอมลปจจบนเกยวกบการวนจฉยและขอแนะน�าในการจดการ 35 นภทราสวนไพรนทร
การเลอกยากลมβ-lactamส�าหรบการทดสอบความไวรบตอยาตานจลชพและการแปลผล 41 ในสตวเลยง ภทรรฐจนทรฉายทอง
หลกการรกษาอาการตดเชอทางเดนปสสาวะจากแบคทเรยส�าหรบสนขและแมว 53 กมลทพยถงรตน
การตดเชอแบคทเรยทผวหนงในสนขและแมว 67 ลาวลยหลาสพรม
Case report รายงานการรกษาทางศลยกรรมภาวะเพดานออนยาวและรจมกตบในสนข31ตวระหวางป 79 พ.ศ.2549-2558 (Surgicaltreatmentofelongatedsoftpalateandstenoticnares:aretrospectivestudy of31dogs(2006-2015)) ธนกาอธปธรรมวาร,อาจองอธปธรรมวาร,สภทรายงศร
รายงานสตวปวย:การแกไขภาวะทอปสสาวะฉกขาดในสนขโดยการผาตดเยบทอปสสาวะ 95 สวนองเชงกรานกบเยอบภายในหนงหมลงค (Correctionofurethraldamageinadogwithprepubicurethrostomyopeningwithin aprepuce:acasereport) มนญญาดานพทกษกล,กตภทรากลยาณกล,สภทรายงศร,อรรถวทยสมมา
VPAT article กฎหมายทเกยวของกบผประกอบวชาชพการสตวแพทยความส�าคญของกฎหมายกบ 105 ผประกอบวชาชพการ สชาดาหทยานานนท
คณะกรรมการมาตรฐานโรงพยาบาลสตวแหงประเทศไทย 111 ThailandAnimalHospitalStandardsandAccreditation(TAHSA)
ใบแจงเปลยนชอ-นามสกลทอยเบอรโทรศพท 117 ใบสมครสมาชก 119 แบบแสดงความคดเหน 121 เฉลยค�าถามทายเลม 123
Vol. 26 No. 3-4 July - December 2014 7
The Journal of Thai Veterinary Practitioners (2014) / วารสารสตวแพทยผประกอบการบ�าบดโรคสตวแหงประเทศไทย (2557) 26/3-4, 8-12
บทความไดจากการเรยบเรยงจากเอกสารวชาการ
เรองทก�าลงอยในพจารณาเพอลงตพมพในหนงสอ
หรอวารสารอน
ขอแนะนำาสำาหรบผเขยนInstruction to author
ทผ านการรบรองโดยกรรมการพจารณาวาดวย
จรรยาบรรณการใชสตวในแตละสถาบนแลวเทานน
บทความแบงเปนประเภทตางๆดงน
และขอสงเกตทเปนประโยชนตอสตวแพทยทวไป ซง
สามารถนาไปใชในทางปฏบตได
Vol. 26 No. 3-4 July - December 20148
Instruction to author
3.1.3ชอวทยาศาสตรเขยนเปนภาษาไทย
ไมไดและมภาษาองกฤษไวในวงเลบในประโยคแรก
ทกลาวถงและเลอกใชค�าภาษาใดภาษาหนงทง
เอกสาร
3.3วสดและวธการ(Materials&Methods)
และมเอกสารตพมพใหระบแหลงอางองทางเอกสาร
ไดใจความครอบคลมเนอหาและมความยาวไม
Vol. 26 No. 3-4 July - December 2014 9
The Journal of Thai Veterinary Practitioners (2014) / วารสารสตวแพทยผประกอบการบ�าบดโรคสตวแหงประเทศไทย (2557) 26/3-4, 8-12
3.8.4ในกรณทอางจากเวปไซต(Electronic
information)ใหระบชอผเขยนปชอเรองและhttp://
“Aedes albopictusนนพบวาเปนprimary
1. ประวตสตวปวย (case history) ระบ
ประวตของสตวปวยโดยละเอยดวธการตรวจวนจฉย
เชน ผลภาพฉายจากเครอง x-ray หรอ ultrasound
ผลเลอดผลตรวจทางจลพยาธวทยาผลการแยกเชอ
และความไวรบผลตรวจทางอณชววทยารายละเอยด
ของการรกษาประกอบดวยขนาดยาระยะเวลาการให
วธการผาตด ผลการผาซากและระบรอยโรคทชดเจน
ตลอดจนรบรองวาไดยนยนวาขอมลทงหมดไดรบ
ความยนยอมจากเจาของสตวหรอนกวทยาศาสตร
และสตวแพทยทเกยวของผเปนเจาของกรรมสทธแลว
Vol. 26 No. 3-4 July - December 201410
Instruction to author
สงตนฉบบเปน file .doc .docx หรอ .pdf
พรอมกบจดหมายยนยนวาเรองทสงมาไมไดรบการ
ตพมพหรออยในระหวางรอการตพมพจากวารสารอน
(cover letter) ในจดหมายควรระบทอยทจะตดตอ
กลบพรอมเบอรโทรศพทโทรสารหรออเมลโดยสง
สารจากบรรณาธการ(Editorial)
สวสดทานผอานทกทาน เนองจากในชวงทผานมามปญหาจากการใชยาปฏชวนะเกนความจ�าเปน
เกดขนเปนจ�านวนมากทงในสตวและในคน ท�าใหเกดปญหาการดอยา และการตดเชอแบคทเรยดอยา
ซงท�าใหการรกษาโรคตดเชอแบคทเรยเปนไปไดยากมากขน ดวยเหตนจงเรมมการรณรงคใหบคลากร
ทางการแพทยทกสาขา ทงแพทย ทนตแพทย เภสชกร รวมทงสตวแพทย ใชยาปฏชวนะหรอยาตาน
จลชพ อยางถกตองเหมาะสมเพอลดปญหาดงกลาว วารสารฉบบนจงเปนการรวบรวมบทความเกยว
กบเชอดอยา การเลอกใชยาปฏชวนะใหถกตองเหมาะสม ทงจากกลมยา และตามระบบทมการใชยา
ปฏชวนะในการรกษาบอยครงและอาจตองใชเปนระยะเวลานาน เชน ผวหนงและระบบทางเดนปสสาวะ
โดยทางวารสารไดรบเกยรตเปนอยางยงจากอาจารยผเชยวชาญทงทางดานจลชววทยา และเภสชวทยา
หลายทานมาเขยนบทความใหกบวารสารฉบบน
นอกจากนนยงมบทความเกยวกบมาตรฐานโรงพยาบาล จากคณะกรรมการมาตรฐานโรงพยาบาล
สตวแหงประเทศไทย เพอใหสตวแพทยทกทานท�าความรจกและเปนการเตรยมความพรอมเบองตนให
กบสถานพยาบาลททานท�างานหรอดแลอย ในการขอมาตรฐานโรงพยาบาลตอไป สดทายเพอให
สตวแพทยทกทานมความเขาใจเกยวกบกฎหมายทเกยวของกบการประกอบวชาชพการสตวแพทยมาก
ขน ทางวารสารจงไดจดท�าบทความใหความรทางดานกฎหมายโดยฉบบนจะน�าเสนอเรองความส�าคญ
ของกฎหมายกบผประกอบวชาชพการสตวแพทย โดยจะมการน�าเสนอบทความเกยวกบกฎหมายนาร
ใหกบสตวแพทยผสนใจอยางตอเนองในวารสารฉบบถดๆไป
ทายทสดนทางกองบรรณาธการหวงเปนอยางยงวาวารสารฉบบนจะเปนประโยชนตอวงการ
สตวแพทย และสตวแพทยทกทานไมมากกนอย
สรลกษณดษเสถยรสรเชษฐพงษ
บรรณาธการ
15
Review article
Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
The Journal of Thai Veterinary Practitioners (2015) / วารสารสตวแพทยผประกอบการบ�าบดโรคสตวแหงประเทศไทย (2558) 27/1-2, 15-29
การดอยาในเชอแบคทเรยนกอโรคเปนภาวะคกคามอยางสงตอวงการสตวแพทยและสาธารณสข
ซงถอเปนวาระแหงชาตทตองรวมกนแกไข คนและสตวทตดเชอดอยาจะมอตราการปวยและเสยชวตใน
ระดบทสงกวาการตดเชอปกต เชอแบคทเรยทงกลมแกรมบวกและแกรมลบทดอยาปฏชวนะหลายชนด (multidrug
resistance; MDR) ท�าใหการรกษายากล�าบากและอาจไมตอบสนองตอการรกษาดวยยาปฏชวนะพนฐานทม
ใชในโรงพยาบาล ตวอยางสาเหตของความลมเหลวจากการใชยาปฏชวนะ เชน ใหยาในระยะเวลาสนเกน
ไปขนาดของยาต�ากวาขนาดรกษาการเลอกชนดของยาไมเหมาะสมตอเชอและอวยวะเปาหมายตลอดจน
ขอจ�ากดดานการวนจฉยโรคตางๆทางสตวแพทยเอง สามารถกระตนใหเกดการดอยาแบบ MDR และการ
ดอยาในระดบสง (extremelydrugresistance;XDR)ในระหวางและภายหลงการรกษาซงน�าไปสการไม
ตอบสนองตอยาปฏชวนะใดใดซงเปนขอบงชส�าคญของความลมเหลวดานการรกษาในทสด เชอ Methicil-
linresistantStaphylococcuspseudintermedius(MRSP)เชอทสรางเอนไซมExtendedspectrumbeta
lactam(ESBL)และCarbapenemresistantEnterobacteriaceae(CRE)เปนเชอส�าคญทางสตวแพทย
และดานสาธารณสข ทควรตองมการตรวจและตดตามระหวางและภายหลงการรกษา จากการส�ารวจใน
โรงพยาบาลเพอการเรยนการสอนทางสตวแพทยแหงหนงพบวา เชอแบคทเรยหลกทแยกไดจากสตวปวย
คอ เชอ Staphylococcus pseudintermedius Pseudomanas aeruginosa และ เชอกลม Enterobac-
teriaceaebacteriaซงความจรงแลวถอวาเปนทงเชอประจ�าถนและเชอกอโรค เชอเหลานดอตอ tetracy-
clineและsulfamethoxazole/trimethoprimในวงกวางนอกจากนยงพบการปรากฏของเชอMDRทดอตอ
ยาfluoroquinoloneและamoxicillin/clavulanateหมนเวยนในโรงพยาบาลสถานการณเชอดอยาทวกฤต
อยในปจจบนเปนสญญาณของการตดเชอทรกษาไมหายในอนาคต สตวแพทยจงควรใหความส�าคญตอผล
เสยของการดอยาและการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผล
ค�ำส�ำคญ: การดอยา แบคทเรย ประเทศไทย ยาปฏชวนะ สตวเลยง
เชอแบคทเรยดอยาในสตวเลยงและแนวทางการแกปญหา
บทคดยอ
1) ภาควชาจลชววทยาคณะสตวแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย* ผรบผดชอบบทความ
ณวรประภสระกล1),*
16
Review article
Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
จากรายงานของกระทรวงสาธารณสข เผย
ขณะนพบปญหาเชอโรคดอยามากขน สาเหตหลกเกด
จากการใชยาปฏชวนะมากเกนความจ�าเปน โดยพบ
คนไทยตดเชอดอยาปฏชวนะปละกวา 1 แสนคน ใช
เวลารกษาตวนานขนรวมกนปละกวา3ลานวนผปวย
สวนใหญตดเชอแบคทเรยชนดทดอตอยาปฏชวนะ
พนฐานในโรงพยาบาลและเสยชวตลงจ�านวนมาก
ซงเมอพจารณามลคาสญเสยทางเศรษฐกจจาก
การเจบปวยและเสยชวตกอนวยอนควรปละกวา
40,000 ลานบาท ดวยความตระหนกถงการสญเสย
ในขณะน กระทรวงสาธารณสขจงเรงแกไขโดยให
โรงพยาบาลทกแหงใชยาปฏชวนะอยางสมเหตสม
ผล และมาตรฐานการเฝาระวงและควบคมการตด
เชอในโรงพยาบาล และเรงรณรงคสงเสรมการใชยา
ปฏชวนะอยางถกตอง จากการศกษาผลกระทบจาก
การตดเชอดอยาตานจลชพในไทย โดยสถาบนวจย
ระบบสาธารณสข ไดศกษาขอมลผปวยทรกษาตว
ในโรงพยาบาลทกระดบ และขอมลการตดเชอใน
โรงพยาบาลทกระดบทวประเทศ พบวาเชอจลชพ 5
ชนดทพบบอยในโรงพยาบาลและมกดอยาปฏชวนะ
หลายขนานไดแก
1. Escherichia coli ทท�าใหเกดโรคตดเชอ
ในระบบทางเดนปสสาวะและทางเดนอาหาร โดย
เฉพาะอยางยงเชอ E. coli ทแสดงคณสมบตทดอตอ
ยาปฏชวนะกลมเบตาแลคแตมในวงกวางหรอextend-
ed-spectrumbeta-lactamase(ESBL)-producing
E. coliซงพบในล�าไสของคนไทยและถอวาเปนพาหะ
น�าโรคไดถง66.5%(Khamsarnetal.,2016)
2. Klebsiella pneumoniae ท�าใหเกดโรค
ระบบทางเดนหายใจโรคปอดอกเสบ
3. เชอAcinetobactor baumannii เปนโรค
ตดเชอระบบทางเดนหายใจเชนโรคปอดบวม
4. เชอ Pseudomonas aeruginosa ท�าให
เ กดโรคตดเชอหลายระบบของร างกาย เช น
บทน�า ภาวะปอดบวมและตดเชอในกระแสเลอด
5. เชอ Staphylococcus aureus ทดอตอยา
เมทซลน (Methicillin Resistant S. aureus; MRSA)
การตดเชอดอยาเปนสาเหตของการเสยชวตเปนอนดบ
2 ของประเทศไทยรองลงมาจากโรคกลามเนอหวใจขาด
เลอด(ส�านกงานนเทศและประชาสมพนธ,2014)
การดอยาจงเปนประเดนปญหาทองคการ
อนามยโลก(WorldHealthOrganization)กองควบคม
และปองกนโรคสากล(CenterofDiseaseControland
Prevention) และหนวยงานดานวทยาศาสตรการแพทย
สากลตาง ๆ ถอวาเปนภาวะคกคามส�าคญตอมนษยชาต
จากหลกฐานทางวทยาศาสตรพบความเชอมโยงดาน
สายพนธและรปแบบของการดอยาของเชอแบคทเรย
ทดอยาระหวางคนและสตว ทงจากเนอสตวเพอการ
บรโภค (Boonyasiri et al., 2014) และสตวเลยง
(Chanchaithong et al., 2014) ดงนนจะเหนไดวาม
การกระจายของเชอดอยาในวงกวางทงในคนและ
สตว นกวทยาศาสตรจงตองหาหลกฐานทชดเจน
ตอไปวาอะไรคอปจจยเสยงทแทจรงของการพบเชอ
ดอยาในสงคมไทย และการแกไขทเหมาะสมและ
ยงยนนนตองท�าอยางไร ทผานมาไดมการก�าหนด
มาตรการตาง ๆ เพอลดอตราการดอยาในพนท อาท
การก�าหนดการใชยาตานจลชพในมนษย และสตว
แยกออกจากกน การก�าหนดหามใชยาปฏชวนะบาง
ชนดดวยขอหามทางกฎหมายส�าหรบใชในสตวท
เปนอาหาร การออกขอแนะน�าส�าหรบการใชยาให
สอดคลองกบโรคทสงสย หรอการหามขายยาตาน
ไวรสในรานขายยา ขอก�าหนดเหลานชวยในการลด
ปญหาไดในระดบหนง โดยเฉพาะในระดบภมภาค
ทประชาชนมความไมเขาใจในเรองของผลกระทบ
จากการดอยา และไมมวนยในการใชยาตานจลชพ
ตามกรอบการควบคม แตหากผใชยามความเขาใจ
ในธรรมชาตของเชอโรค พยาธก�าเนด ความผด
ปกตของโฮสตทกอใหเกดโรค และความส�าคญ
ของภมคมกนในรางกาย จะชวยเปนแนวทางการ
แกปญหาเชอดอยาลดลงไดอกขนหนง (Whitelaw,
17Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
The Journal of Thai Veterinary Practitioners (2015) / วารสารสตวแพทยผประกอบการบ�าบดโรคสตวแหงประเทศไทย (2558) 27/1-2, 15-29
การใชยาปฏชวนะเพอการรกษาในสตวเลยง
สาเหตของความลมเหลวจากการใชยาปฏชวนะ
2015;Williamsonetal.,2015)
บทความนกล าวถงข อมลพนฐานเกยว
กบการใชยาปฏชวนะเพอการรกษาในสตวเลยง
สาเหตของความลมเหลวจากการใชยาปฏชวนะ
เชอแบคทเรยดอยาทส�าคญในสตวเลยง ตลอดจน
ภาพรวมของสถานการณปจจบนของเชอแบคทเรย
ทไดจากสตวปวย และแนวทางการรบมอเชอดอยา
ทางสตวแพทยในอนาคต
สตวแพทย ในประเทศไทยมการใช ยา
ปฏชวนะในวงกวางโดยเฉพาะกบโรคผวหนง รอง
ลงมาเปนโรคระบบทางเดนอาหาร และโรคในระบบ
ทางเดนหายใจ โดยชนดของกลมของยาปฏชวนะ
ทเลอกใชเปนหลกคอกลมยา β-lactam เปนหลก
รองลงมาคอกลม quinolone และ tetracycline ตาม
ล�าดบ (Baker et al., 2012; Wayne et al., 2011)
โดยทวไปการตดสนใจเลอกใชยาปฏชวนะขนอย
กบประสบการณของการรกษา และขอมลวชาการ
สนบสนนจากบรษทยาเปนหลก ดงนนการตดสน
ใจการใหยาปฏชวนะของสตวแพทยบางทาน ไม
ไดเรมจากการตรวจชนดและคาความไวรบของเชอ
ตอยาปฏชวนะ แตขนกบดลยพนจของสตวแพทย
แตละทาน ซงท�าใหสตวไดรบชนดของยา ขนาดยา
และระยะเวลาการรกษาทแตกตางกนไป อกทงยง
มขอจ�ากดเกยวกบวนยการใหยาของเจาของสตว
แตละรายดวย นอกจากนประเทศไทยยงอนญาตให
ประชาชนสามารถหาซอยาปฏชวนะไดจากรานขาย
ยา จงมเจาของสตวบางกลม นยมเลอกรกษาดวย
วธสอบถามตวยาและวธการจากสตวแพทย หรอ
สบคนจากสอสารสนเทศเพอแกไขปญหาการตดเชอ
เอง จากระบบการใหยาปฏชวนะทกลาวมาสงผลก
ระทบตอความเสยงในการเพมขนของเชอดอยาใน
การไมตอบสนองตอการใหยาปฏชวนะ
และการด�าเนนของโรคภายหลงการรกษา มสาเหต
มาจากหลายๆปจจย เชน ปจจยในรางกายสตว
คณสมบตและคณภาพของยาปฏชวนะ บรเวณทม
การตดเชอและชนดของเชอซงสรปไดในตารางท1
ประเทศไทย
ยาปฏชวนะทางสตวแพทยควรใชประกอบ
กบเหตผลภายใตขอพจารณา ไดแก ใชในกรณทพบ
กลมอาการทมความชดเจนวาเกดจากการตดเชอ
แบคทเรย หรอ ใชเพอการลดจ�านวนเชอแบคทเรยท
เปนสาเหตของความผดปกต และสามารถใชไดเพอ
การปองกนในภาวะวกฤตทพบความสมเสยง เชน
การเตรยมสตวกอนการผาตดยาปฏชวนะไมควรถก
เลอกใชในกรณทพบการตดเชอไวรส พยาธ และเชอ
รา ซงความจรงแลวระบบภมคมกนเปนกลไกส�าคญ
ในการแกปญหาการตดเชอไดอยางไมนาเชออยแลว
(Weese,2011)
ขอควรพจารณาในการเลอกยาปฏชวนะ
จงควรเปนเหตผลเชงบรณาการระหวางความรทาง
ดานจลชววทยา ทตองทราบชนด คณสมบตของเชอ
และคาความไวรบของเชอตอยา ดานเภสชวทยา ท
เกยวของกบชวประสทธผล เภสชจลนศาสตร และผล
ไมพงประสงคของยาแตละชนด และดานอายรศาสตร
ทจะตองสรางสมมตฐานของปญหา ประมวลความ
รเพอเลอกชนดของยา วธการใชยา และขนาดยาท
เหมาะสม เปาหมายในการใหยาปฏชวนะไมเพยงแต
การหวงผลสมฤทธดานการรกษาแลวยงตองพจารณา
ผลทตามมาจากการรรกษาดวยโดยเฉพาะภาวการ
ดอยาในรปแบบตางๆ
18
Review article
Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
ตารางท 1 ปจจยทท�ำใหเกดควำมลมเหลวภำยหลงกำรรกษำดวยยำปฏชวนะ
ปจจย
1.สตวปวย
2.ยาปฏชวนะ
3.การตดเชอ
-ภาวะภมคมกนไมสมบรณเชนภาวะกดภม,
การไดรบยาสเตยรอยดยาcyclosporineมะเรงการ
ตดเชอไวรสFIVเปนตน
-สงแปลกปลอมเชนวสดทางการแพทยหลง
การผาตดรากฟนทยงหลงเหลอfoxtailsurolithiasis
เปนตน
- การใหยาของเจาของสตวผดวธ และการ
หยดยากอนเวลา
-ความคงตวของยาปฏชวนะหลงการละลาย
ในตวท�าละลาย
- เภสชจลนศาสตร เภสชพลศาสตรของยา
ปฏชวนะเชนขนาดยาการดดซมความถของการให
ยาและชองทางการไดรบยาทไมเหมาะสม
-กลไกทางเคมของยาภายหลงเขาสรางกาย
และการขจดยา
-ผลไมพงประสงคของยาเชนความเปนพษ
การอาเจยนหลงการใชยาการไมปรบขนาดยาในกรณ
ทสตวมภาวะตบและไตท�างานผดปกต
- ภาวะทเชออาศยอยภายในเซลล (intra-
cellular bacteria) ควรพจารณากลมยาทมความ
เขมขนภายในเซลลเพยงพอ เชน chloramphenicol
tetracyclines fluoroquinolinemacrolides TMS
rifampinเปนตน
- ตอมลกหมากอกเสบชนดเรอรง ควรเลอก
ยาทมความสามารถซมเขาสเนอเยอชนลกไดด เชน
clindamycinmacrolideschloramphenicolfluoro-
quinolonetrimethoprim
- บรเวณฝหนองชนลกทมแคปซลหอห ม
สาเหต
19Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
The Journal of Thai Veterinary Practitioners (2015) / วารสารสตวแพทยผประกอบการบ�าบดโรคสตวแหงประเทศไทย (2558) 27/1-2, 15-29
4.เชอโรค
จ�าเปนตองใชการท�าศลยกรรมเปดแผลเพอท�าความ
สะอาดชวย
-การตดเชอทระบบประสาทควรเลอกยาทเขา
ถงเปาหมายเชนchloramphenicolmetronidazole
TMS,doxycyclinelinezoliderifampinfluoroquino-
lone carbapenems high-dose penicillin third
generationcephalosporinsเปนตน
-ชนดของเชอโรคเชนการใชTMSเพอบลอค
การสราง folate แตแบคทเรยบางกลมทสามารถใช
folateจากโฮสตเปนสารอาหารของเชอเชอโรคโตชา
เชนเชอวณโรคทตองใชเวลารกษานาน
- เชอโรคมความสามารถในการหลบเลยง
จากการสมผสยาและภมคมกนดวยคณสมบตการ
อยภายในเซลลและการสรางbiofilm
- การดอยาโดยธรรมชาต (intrinsic resis-
tance) และการดอยาจากการเรยนร (acquired
resistance)
(ดดแปลงจากWiebe,2015)
ชนดของเชอแบคทเรยดอยาทส�าคญ Methicillin resistant Staphylococcus pseudintermedius (MRSP) คอชอเรยกทลอมาจาก
methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) ทเปนสาเหตส�าคญของการตดเชอในโรง
พยาบาล แตในความเปนจรงการตดเชอ MRSA บนผวหนงหรอในกระแสโลหตในสตวพบนอยมาก (Ru-
zauskasetal.,2015)แตยงคงเชอวาสตวเลยงเปนพาหะส�าคญของเชอMRSPและMRSAทน�าไปสผเลยง
ผปวยและสตวแพทยได(Bierowiecetal.,2014;Paul,2015)เชอS. pseudintermediusเปนแบคทเรย
หลกบนผวหนงสนข (Chanchaithong and Prapasarakul, 2011) มบทบาทเปนเชอประจ�าถนและเปน
เชอฉวยโอกาส นอกจากนยงพบการเจรญเตบโตและการคงอยบนผวหนงและภายในชองจมกของคนเลยง
และสตวแพทย ซงสมมตฐานไดวามการสงผานเชอจากสตวสคนไดจรง และหากเชอแสดงคณสมบตเปน
MRSPกแสดงวาคนเหลานเปนพาหะของเชอMRSPเชนเดยวกบสตวเลยง(Chanchaithongetal.,2014)
เชอ S. pseudintermedius มความสามารถในการกอโรคนอยกวา S. aureus แตกพบรายงานการตดเชอ
S. pseudintermedius เขาสกระแสเลอดแทรกซอนในกรณทผเลยงทเปนมะเรง เบาหวาน และภมคมกน
บกพรอง(Chuangetal.,2010)จากคณสมบตการดอตอoxacillinของเชอน�ามาใชในการนยามการดอยา
แบบmethicillinresistanceในภาวะปกตสามารถพบเชอดอยาและเชอตนแบบ(wildtype)ทไมดอยาอย
รวมกนบนเนอเยอ(tissuecarriage)เชอทดอยาจะมความออนแอกวาเชอตนแบบ
20
Review article
Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
เชอตนแบบจงเปนกลมประชากรหลกแตการ
รกษายาปฏชวนะอยางตอเนอง จะท�าใหสายพนธท
ดอตอยามความแขงแกรง และคนเคยมากขน จน
สามารถคงอยละถายทอดคณลกษณะไปสแบคทเรย
ในรนตอไปได ขอมลการดอยาของเชอmethicillin
resistantS. pseudintermedius(MRSP)บนผวหนง
สนข สตวแพทย และผเลยงในประเทศไทยชวงป
2555-2557พบวาสตวแพทยไทยมเชอMSRPอยมาก
ถง8%และพบเชอMRSPจากเจาของสตวถง5%ใน
ขณะทไมพบเชอนเลยในผทไมเลยงสตวการทดสอบ
ความไวรบในหองปฏบตการพบวา มากกวา 80%
ของเชอจะดอแบบco-resistanceตอ tetracycline
gentamicinkanamycinstreptomycinerythromycin
chloramphenicoltrimethoprimciprofloxacinและ
enrofloxacinนอกจากนพบเชอทดอตอยาmupirocin
อกดวย (Chanchaithongetal., 2014) และจะไม
เลอกใชยาปฏชวนะในกลมbeta-lactamทกชนดรวม
ทงamoxicillin(+clavulanicacid)sulfamethoxaz-
ole/trimethoprimclindamycinและfluoroquinolo-
nesในการแกปญหาจากเชอMRSP(Bemisetal.,
2009;Perretenetal.,2010)
ปจจยความเสยงส�าคญทท�าใหพบเชอMRSP
สงขนในโรงพบาบาลสตวคอการไดรบยาglucocorti-
coidsการฝากรกษาไวทโรงพยาบาลหรอการพาสตว
เลยงมาทโรงพยาบาลมากกวา 10ครงขนไป และ
พบอบตการณในแมวสงกวาในสนข (Lehner et al.,
2014) การใชยาปฏชวนะกลม beta-lactam โดย
เฉพาะamoxicillin-clavulanicacidและcephalexin
monohydrate สามารถกระตนใหพบMRSP ไดสง
ขนในระหวางการรกษาโรคผวหนง (Pungwitaya et
al., 2016)การเพมขนของเชอดอยาMRSP เปนภย
คกคามตอสตวเลยงสตวแพทย และเจาของสตว ท
ตองใหความส�าคญในทกระดบเชงนโยบาย (Beever
etal.,2015)
นอกจากเชอแบคทเรยแกรมบวกทดอตอกลม
ยาบตา-แลคแทม(beta-lactam)แลวเชอแบคทเรย
แกรมลบดอยาทส�าคญคอเชอทแสดงคณสมบตใน
การสรางเอนไซมในการท�าลายยาในวงกวาง เรยก
เอนไซมนวาExtended-spectrumBeta–lactamase
หรอESBLซงจะแสดงคณสมบตดอยาดวยการยอย
สลายกลมยา beta-lactam ไดหลายชนด ไดแก
penicillin oxyimino cephalosporin (3rd genera-
tion cephalosporin) และ aztreonamท�าใหเชอม
การดอตอยาbeta-lactamเกอบทกกลมเชอทสราง
เอนไซมESBLกลไกทส�าคญอย3แบบคอ1)เพม
ความสามารถของยาในการซมผานoutermembrane
ของเชอแบคทเรย2)การเปลยนแปลงโครงสรางของ
penicillin-bindingproteinsและ3)การสรางเอนไซม
beta-lactamaseซงเปนกลไกหลกของการดอยา
การส�ารวจเชอทสรางเอนไซมกลมESBLใน
สตวเลยง สวนใหญใหความส�าคญกบEscherichia
coli และSalmonella spp. ในแงของการกอโรค
และการเปนพาหะน�ายนดอยาชนด blaTEM และ
blaCTX-M ซงพบการสงผานระหวางแบคทเรยใน
สปซเดยวกนและสงผานขามสปซไดดวย(Srisanga
et al., 2016) ในประเทศอลจเรยพบวา11.7%ของ
สตวเลยงทมสขภาพดจะพบเชอE. coli จากล�าไสท
มคณสมบตESBL(Yousfietal.,2016)และพบเชอ
Salmonella ทสรางESBLอยเพยง 2 เชอจาก122
เชอ(Srisangaetal.,2016)จากสนขในประเทศไทย
และพบประมาณ2.4%พบไดจากกระบวนการผลต
ตงแตสกรฟารมเนอสกรและคนงานในโรงเชอดซง
มยนทดอตอยาปฏชวนะกลม fluoroquinolone รวม
ดวย(Sinwatetal.,2016)
Carbapenem-ResistantEnterobacteria-
ceae(CRE)โดยทวไปเชอEnterobacteriaceaeเปน
เชอประจ�าถนทมมากในล�าไสจงเปนสาเหตส�าคญของ
การตดเชอในสตวทมปจจยเสยง โดยเฉพาะการตด
เชอในโรงพยาบาล เชอกลมนมพฒนาการดอยาจาก
การแลกเปลยนชนสวนพนธกรรมทก�ากบการดอยากบ
21Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
The Journal of Thai Veterinary Practitioners (2015) / วารสารสตวแพทยผประกอบการบ�าบดโรคสตวแหงประเทศไทย (2558) 27/1-2, 15-29
การเลอกยาปฏชวนะในกรณทพบเชอการดอยา
แบคทเรยทอยรวมกนซงปจจบนพบมากกวา 1,000
ยนส(Nakano,2016)ปจจบนยากลมcarbapenem
เชนmeropenemimipenemไดถกใชเปนหลกในการ
รกษาในโรงพยาบาลส�าหรบผปวยหนกทมภาวะตด
เชอเพราะมประสทธภาพสงตอการตอตานเชอกอโรคท
สรางเอนไซมextendedspectrumbeta-lactamase
(ESBL)ท�าใหดอตอยากลมcephalosporinทงหมด
เปนตวชวดภาวะวกฤตของการรกษา ภาวะตดเชอ
แบคทเรยทส�าคญทควรตองสงเกตผลจากหองปฏบต
การวาม CREปรากฏหรอไม หากมการใชยา กลม
carbapenemอยางแพรหลายอยางไมสมเหตผลเชอ
Enterobacteriaceae เรมมการดอcarbapenemมาก
ขนจงเปนทนาเปนหวงวาหากวงการสตวแพทยน�ายา
ทสงวนไวใชในผปวยวกฤตมาใชในสตวแลว จะเกด
การพฒนาการดอยาของเชอขนเรอยๆในตวสตวใน
อนาคตอนใกลเราอาจถงจดทไมมยาจะรกษาโรคตด
เชอรนแรงในโรงพยาบาลไดเลย
ขอแนะน�าส�าหรบใชยาปฏชวนะเพอตอตาน
เชอMRSPในทางคลนก เชอstaphylococciสวน
ใหญไวตอ nitrofurantoin แตยาชนดนใชในการ
ควบคมการตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะซงไม
เหมาะส�าหรบการใชในโรคผวหนงแตยาmupirocin
หรอfusidicacidทอยในรปขผงครมเปนทางเลอก
หนงทใหผลดส�าหรบผวหนงอกเสบเฉพาะบรเวณยา
rifampinหรอrifampicinเปนbacteriocidalantibi-
oticทออกฤทธยบยงRNApolymerase เปนยาเกา
แกอกชนดทเคยใชในการแกปญหาวณโรคMRSA
และRhodococcus equiในฟารมมาและสามารถ
น�ามาใชในกรณของMRSP ในสตวเลยงทมการตด
เชอแบคทเรยทรขมขนไดซงใหผลเปนทนาพอใจเชน
เดยวกบการใชamikacin(Bloom,2014)นอกจาก
นยา vancomycinอยในกลมglycopeptidesออก
ฤทธแบบbacteriocidal บรหารยาดวยการฉดทาง
หลอดโลหตแบบslowinfusionเปนรปแบบการรกษา
ทสตวแพทยไมคนเคยนกทงๆทมการใชvancomy-
cinในการตอสกบการตดเชอMRSAในโรงพยาบาล
ของคนมานานแลวการใหยาลกษณะแบบนจะไมใช
ในกรณของการอกเสบทวไปแตจะปฏบตในกรณท
มความสมเสยงตอชวตหรอในภาวะวกฤต (Papich,
2013)จากขอมลปจจบน(13ก.ย.2559)ยงไมพบการ
ดอยาvancomycinresistantS. pseudintermedius
ในประเทศไทย ในทางการแพทยเชอตองมการเฝา
ระวงคอvancomycinresistantenterococci(VRE)
และทางเลอกสดทายของยาตานMRSPคอlinezolid
อยในกลมoxazolidinonesซงเปนยาทใชในทางการ
แพทยในกรณทไมตอบสนองกบ vancomycin เพอ
เปนการปองกนไมใหเกดการดอตอยาชนดนจงยงไม
แนะน�าใหใชในทางสตวแพทย
เชอPseudomonas sp.โดยเฉพาะP. aeru-
ginosa เปนแบคทเรยแกรมลบทดอตอยาไดหลายๆ
กลมยากลมbeta-lactamทงรน1และ3(1stและ
3rd generation) สวนใหญไมสามารถฆาเชอนได
ยกเวนยาceftazidimeในรนท3ทใหผลในการตาน
เชอนไดด (Papich,2013)สวนยาอนๆทใหผลเปนท
นาพอใจไดแกtobramycinmarbofloxacinและยา
กลมaminoglycoside(Colombinietal.,2000)แต
การใชcephalosporinsรนท3ไดแกcefpodoxime
cefotaximeและcefovecinสวนใหญสามารถยบยง
เชอดอยาแกรมลบในกลมenterobacteriaceaeเชน
E. coli, Klebsiellaไดและใหผลไมไดแตกตางกนนก
แตควรตองมการยนยนดวยผลความไวรบเปนกรณ
ไปสวนยาในกลมcarbapenemsเปนยาทออกฤทธ
ในวงกวางส�าหรบแบคทเรยแกรมลบในกลม rapid
bactericidalทดและคอนขางปลอดภยจากการเกด
ภาวะชอคจากendotoxinของเชอภายหลงการใหยา
เชนmeropenemertapenemimipenemแตยากลมน
22
Review article
Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
ไมใหผลในการฆาเชอmethicillinresistantstaphylococci หรอenterococciทดอยาทดนก(Livermore,2001)
การปรบใชยากลมนในรปแบบอนๆ เชนการเจอจางเพอลางแผลหรอละลายในสารละลายเพอหยอดหยงไมม
ขอมลทางวทยาศาสตรยนยนประสทธภาพของการรกษา แตกลบเพมโอกาสการดอยาในเชอกอโรคและเชอ
ประจ�าถนอยางไรกตามยงมการใชในวงการสตวแพทยนอยมากซงถอเปนเรองทดตอสวสดภาพของคนในสงคม
ดงนนการเลอกใชยาปฏชวนะนอกจากจะเลอกตามความเหมาะสมของระบบทใหชนดของเชอโรคผล
การตรวจคาความไวรบและกลไกการออกฤทธของยาแลว ยงตองเลอกจากกลมยาทอนญาตใหใชในวงจ�ากด
ส�าหรบสตวดวยเพอไมใหผลจากการใหยานนยอนกลบมาหาผเลยงและคนในสงคมในอนาคต
จากการส�ารวจชนดของเชอทไดจากสตวปวยจากระบบตางๆและผลการตรวจระดบความไวรบตอยา
ปฏชวนะในโรงพบาลสตวเพอการเรยนการสอนพบการกระจายของชนดของเชอและตวอยางสงตรวจดงภาพท
1และ2เชอP. aeruginosaและS. pseudintermedius เปนเชอแบคทเรยหลกทพบไดบนผวหนงในรปแบบ
ของหอกเสบฝหนองและผวหนงอกเสบนอกจากนยงพบAcinetobacter baumaniiทเกยวของกบตวอยางจาก
ผวหนงอกเสบในแมวดวยในขณะทตวอยางจากน�าในชองทองและน�าปสสาวะในสตวทแสดงอาการกระเพาะ
ปสสาวะอกเสบสวนใหญพบเชอกลมEnterobacteriaceae เชนProteus mirabilis E. coli และstaphylococci
ทแสดงคณสมบตทง coagulaseบวกและลบ เชอเหลานมความสามารถตอตานยาปฏชวนะและสงผานสาย
พนธกรรมทดอยาไปสเชอรอบขางได
สถานการณเชอแบคทเรยดอยาในโรงพยาบาลสตว
ภำพท 1 แสดงผลการตรวจชนดของเชอแบคทเรยจากตวอยางสงตรวจจากแมวปวยในโรงพยาบาลสตว
23Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
The Journal of Thai Veterinary Practitioners (2015) / วารสารสตวแพทยผประกอบการบ�าบดโรคสตวแหงประเทศไทย (2558) 27/1-2, 15-29
จากผลการตรวจระดบการดอยาในชวงเดอนมนาคมถงสงหาคม2559พบวา40-50%(n=200)ของ
เชอแบคทเรยทไดจากสตวปวยในโรงพยาบาลสตวสามารถสรางเอนไซมESBLและสวนใหญดอตอยาปฏชวนะ
ชนดtetracyclineและsulfamethoxazole/trimethoprimและพบการดอตอยาปฏชวนะทนยมใชในทองตลาด
อยางกลมfluoroquinoloneamoxicillin/clavulanicacidในวงกวางเชนกนดงนนการอาศยผลจากหองปฏบต
การมาประกอบการพจารณาการเลอกใชยาจะชวยเพมความส�าเรจจากการเลอกยาทถกตองและเปนทนาหวงวา
สวนหนงของเชอดอยาทไดจากสตวเปนเชอกลมCREซงแยกเชอไดจากสตวเลยงทมการรกษาตอเนองและผาน
การใชยาปฏชวนะหลายชนดหรอไดจากสตวเลยงทฝากรกษาในโรงพยาบาลสตวอยางไรกตามยงคงตองการ
ขอมลในการเฝาตดตามชนดของเชอและระดบการดอยาใหมากขนเพอเปนขอสรปในการประเมนตอไป
เชอวาปญหาเชอแบคทเรยดอยาเปนเหมอน
การตอสระหวางมนษยกบธรรมชาตเหมอนเปนวงจร
ทไมมทสนสด ยงสตวแพทยเลอกใชเครองมอในการ
ตอสอยางรนแรง กจะยงเรงใหเกดการเรยนรและ
ตอบสนองกลบจากเชอโรค ตวกลางกคอสตวเลยง
จนสดทายผใชยาและสตวเลยงกตองยอมจ�านนตอ
ธรรมชาต นอกจากสตวเลยงจะไมหายจากโรคแลว
ยงตองรบความเสยงตอผลขางเคยงจากยาและมลคา
ของความสญเสยทางเศรษฐกจความเขาใจเรองของ
บทบาทและปฏสมพนธระหวางเชอโรคและโฮสตใน
การลดปญหาเชอดอยา
ภำพท 2 แสดงผลการตรวจชนดของเชอแบคทเรยจากตวอยางสงตรวจจากสนขปวยในโรงพยาบาลสตว
ระหวางเกดโรคและภาวะปกต จะเปนแนวทางของการลดปญหาได แนวทางการลดปญหาเชอดอยาไดแบงเปนหวขอดงน
1.ขอมลการดอยา เปนสงทส�าคญมากตอการตดสนใจในการเลอกใชยาทเหมาะสม ขอมลการดอยาทมการรายงานในแตละพนทแตละชวงเวลาจะมประโยชนในการบอกถงระดบการดอยาในภาพรวมซงจะสามารถน�ามาประยกตไดในพนทเดยวกนและชวงเวลาเดยวกนจะมความแมนย�าและเปนประโยชนในการรางเปนแนวทาง(guideline)ของการใชยาในอนาคตไดแตหากเปนการรกษารายตวแลวการตรวจ
24
Review article
Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
คาความไวรบของเชอจากสตวปวยตวนนจะชวยใน
การตดสนใจเพอเลอกยาไดถกตองมากขน ควรตอง
ระลกเสมอวาผลการตรวจเปนผลทเกดภายนอกตว
สตวอาจสอดคลองหรอแตกตางกบผลการรกษากได
ขนอยกบปจจยอกหลายประการ
2.การจดกล มการใช ยาในสตว สาเหต
หนงทมการประกาศเลกใชยาปฏชวนะบางชนดกบ
สตวปศสตวกคอการพบการสงผานเชอดอยาจาก
ผลตภณฑจากสตวสคน ดงนนการจ�ากดการใชยา
ปฏชวนะบางชนดกเพอความปลอดภยของมนษยเอง
เชนยาในกลมcephalosporinในรนท2กจ�ากดการ
ใชในคนปวยเทานนไมควรน�ามาใชในสตวหรอยารน
ใหมๆทมวางขายตามรานขายยาหลายๆชนดยงเปน
extralabeluseในสตว
3.แนวทางการใชยาการก�าหนดแนวทางการใชยาปฏชวนะส�าหรบสตวเลยงในระดบสากล โดยสมาพนธและสมาคมวชาการเชนTheAntimicrobialGuidelinesWorkingGroupof the InternationalSociety forCompanion InfectiousDisease (IS-CAID) ไดรวมพจารณาจากสถานการณการดอยาในแตละประเทศและขอมลปจจบนดานเภสจลนศาสตรระหวางเชอและยา(Hillieretal.,2014)
4.การลดการใชยาทเกนความจ�าเปน สวนใหญแลวการใชยาปฏชวนะมกใชภายใตดลพนจของสตวแพทยแต ละทาน ซงกมจ�านวนไมนอยทจายยาจากประสบการณ(empiricaluse)โดยอาจไมทราบวาสาเหตของโรคคออะไรมสาเหตจากการตดเชอหรอไม การตดเชอเปนปลายเหตหรอตนเหต หรอแมแตไมไดมการตดเชอเลยแตกมการจายยาปฏชวนะเพอปองกนการต ดเชอแทรกซอนดงนนการเลอกยาทถกตองเฉพาะเจา ะจงกบโรค รวมกบการใสใจในการจดการดานส ขลกษณะ กจะชวยลดปญหาเชอดอยาลงได
5.การใชเทคนคเพอการวนจฉยใหแมนย�าและรวดเรวขนการตรวจวเคราะหสาเหตของความผดปกตเปนสงทส�าคญและพงกระท�ากอนการตดสนใจจายยาแตขอจ�ากดกคอระยะเวลาการตรวจและผล
การตรวจซงอาจจะไมเออใหการรกษาบรรลผลและ
ทนทวงทดงนนงานวจยเพอพฒนาการตรวจชนดและ
คณลกษณะของเชอเชนการพสจนMRSA,MRSP,
vancomycin-resistantEnterococcus (VRE)Ex-
tendedspectrumbeta-lactamase(ESBL)groupB
Streptococcus tuberculosis bacterialpneumonia
จะเปนโอกาสของการลดปญหาในอนาคต
6.การเลอกใชยาชนดใหมและสารทางเลอก
มการพฒนาสตรโครงสรางยากลมใหมทมการใชใน
ผปวย เชนbedaquiline (Gouloozeet al., 2015)
ketolide (SchwarzandKehrenberg, 2006)หรอ
RNA-guidednucleaseทเรยกวา“Crispr”(Wieden-
heftetal.,2011)กมการน�ามาใชเพอลดปญหาการ
ดอยาแตในทางสตวแพทยนนยงคงใชยากลมเดมๆ
แตเปลยนรนของยาใหใหมขนการใชยาสองชนดเพอ
หวงประสทธภาพแบบเสรมฤทธ หรอการเพมระยะ
เวลาการใชในกรณทเปนยากลม time-dependence
และเพมขนาดของยามากขนในกรณทเปนdose-de-
pendenceแตทกครงทมการใหยา เชอแบคทเรยจะ
ไดเรยนรและปรบตวตามไปดวย ส�าหรบการรกษา
ทางเลอกอนๆ กมความนาสนใจอยไมนอย ไมวาจะ
เปนการใชสารตานเชอ(antiseptic)กบการตดเชอท
ผวหนงเชน0.3%chlorhexidine,0.1-10%iodine
solutionและสารละลายทมอนภาคนาโนของโลหะ
เงน(SliverNanosolution)และเอนไซมยอยเปลอก
ของเชอ(proteolyticenzyme)(Yangetal.,2014)
ทงนการเลอกใชสารเหลานตองพจารณาในเรองของ
ความคงตวของสารบนตวสตว ระยะเวลาการท�าลาย
เชอและชนดของเชอทถกท�าลายดวย
7.การใชมาตรการการเฝาระวงเชอดอยาใน
โรงพยาบาลวธการนเรมมการใชกบผปวยในทมความ
สมเสยงจากการตดเชอจากโรงพยาบาล(nosocomial
infection)โดยก�าหนดขอควรระวงและเฝาระวงจาก
การตดเชอจากชองทางตางๆ สสตวปวยไมวาจะเปน
แผลผาตด ทอสวนปสสาวะ สารน�า ทอสงผานเขา
25Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
The Journal of Thai Veterinary Practitioners (2015) / วารสารสตวแพทยผประกอบการบ�าบดโรคสตวแหงประเทศไทย (2558) 27/1-2, 15-29
เชอแบคทเรยดอยาเกดจากการปรบตวเพอ
การอยรอดของจลชพภายใตเงอนไขของการรกษาโรค
ดวยยาปฏชวนะยาปฏชวนะถอเปนสงทสตวแพทยคน
เคยและเคยชนกบการจายใหแกสตวปวยเพอบรรเทา
อาการ ในทกๆครงทมการจายยาอยางคนชนท�าให
เชอแบคทเรยกอโรคและเชอประจ�าถนเกดความคน
เคยภายใตสภาวะทเตมไปดวยยาปฏชวนะเปนผลให
เกดการปรบตวและพฒนาสายพนธแบคทเรยเรอยๆ
จนมาถงจดทไมวาจะตรวจเชออะไรจากสตวเลยง ก
พบสญญาณของการดอยาปฏชวนะตลอดเวลาและ
สตวแพทยหาสาเหตของความลมเหลวจากการรกษา
ไมไดวาเกดจากการวนจฉยทผดพลาด เลอกวธการ
รกษาทผดหรอเชอนนดอตอยากนแน เชอแบคทเรย
ดอยาทสตวแพทยควรเฝาระวงคอMRSPESBLpro-
ducerVREและCREจากสถานการณการดอยาของ
เชอแบคทเรยในสตวเลยงในปจจบนถอวาอยในภาวะ
สรป
โลหตและแผลเปด (Pronovostetal.,2006) ใน
เบองตนสถานพยาบาลตองทราบและประมาณการ
ความเสยงของสถานทไดจากขอมลในขอ1และขอ5
จากนนรวธการควบคมเชอทหมนเวยนในโรงพยาบาล
จากขอท6และน�ามาเปนขอก�าหนดทใชกบบคลากรทกภาคสวน
8.การสรางกระแสใหเกดจตส�านกดานความรบผดชอบจากการใชยาปฏชวนะปญหาเชอดอยาไมใชเพยงปญหาระดบประเทศแตเปนปญหาระดบภมภาคและระดบโลก เฉพาะในประเทศไทยพบผปวยทเสยชวตจากเชอดอยาทกๆวน(Chusrietal.,2015)และสวนหนงกมาจากเชอทผานมาจากสตวซงผานการรกษาดวยยาปฏชวนะหรออยในระหวางการรกษาหากสตวแพทยใชยาดวยความกลวทเกดจากความไมรยากเปนเพยงตวชวยใหสบายใจในระยะสนแตตองรบผลกระทบตางๆ ทตามมาไมวาจะเปนการรกษาโรคทยากขนคาใชจายผลไมพงประสงคจากยาศรทธาของเจาของไขและคนในสงคมตอวชาชพ
วกฤตและน�าไปสวาระแหงชาตทตองตระหนกและ
สรางความรวมมอในวชาชพในดานการใชยาปฏชวนะ
อยางเหมาะสมและปลอดภย
26
Review article
Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
Chuang,C.Y.,Yang,Y.L.,Hsueh,P.R.andLee,P.I. 2010.Catheter-relatedbacteremiacaused byStaphylococcus pseudintermediusrefractory toantibiotic-locktherapyinahemophilic childwithdogexposure.J.Clin.Microbiol.48 (4):1497-1498.Chusri,S.,Silpapojakul,K.,McNeil,E.,Singkhamanan, K.andChongsuvivatwong,V.2015.Impact ofantibioticexposureonoccurrenceof nosocomialcarbapenem-resistantAcinetobacter baumanniiinfection:acasecontrolstudy. Journalofinfectionandchemotherapy.J. JapanSoc.Chemother.21(2):90-95.Colombini,S.,Merchant,S.R.andHosgood,G.2000. Microbialfloraandantimicrobialsusceptibility patternsfromdogswithotitismedia.Vet. Dermatol.11(4):235-239.Goulooze,S.C.,Cohen,A.F.andRissmann,R.2015. Bedaquiline.Bri.J.Clin.Pharmacol.8(2):181-184.Hillier,A.,Lloyd,D.H.,Weese,J.S.,Blondeau,J.M., Boothe,D.,Breitschwerdt,E.,Guardabassi, L.,Papich,M.G.,Rankin,S.,Turnidge,J.D.and Sykes,J.E.2014.Guidelinesforthediagnosis andantimicrobialtherapyofcaninesuperficial bacterialfolliculitis(AntimicrobialGuidelines WorkingGroupoftheInternationalSocietyfor CompanionAnimalInfectiousDiseases).Vet. Dermatol.25(3):163-175,e142-163.Khamsarn,S., Nampoonsak,Y., Busamaro,S., Tangkoskul,T.,Seenama,C.,Rattanaumpawan,P., Boonyasiri,A.andThamlikitkul,V.2016. Epidemiologyofantibioticuseandantimicrobial resistanceinselectedcommunitiesinThailand. J.Med.Assoc.Thai.99(3):270-275.Lehner, G. , L inek, M. , Bond, R. , L loyd, D.H. , Prenger-Berninghoff,E.,Thom,N.,Straube, I.,Verheyen,K.andLoeffler,A.2014.Case- controlriskfactorstudyofmethicillin-resistant Staphylococcus pseudinterrnedius (MRSP) infectionindogsandcatsinGermany.Vet. Microbiol.168(1):154-160.Livermore,D.M.2001.OfPseudomonas,porins,pumps andcarbapenems.J.Antimicrob.Chemoth.47
เอกสารอางอง
ส�านกงานนเทศและประชาสมพนธ (2014)สถานการณเชอดอยาปฏชวนะในไทย,กระทรวงสาธารณสข.Avail-ableathttp://narst.dmsc.moph.go.th/news001.html.วนท12ก.ย.2559MichaelD.Lorenz,JoanR.Coates,MarcKent.2011.HandbookofVet-erinaryNeurology.5thed.St.Louise:SaundersElsevier.4
Baker,S.A.,Van-Balen,J.,Lu,B.,Hillier,A.andHoet, A.E.2012.Antimicrobialdruguseindogs priortoadmissiontoaveterinaryteaching hospital.J.Amer.Vet.Med.Assoc.241(2): 210-217.Beever,L.,Bond,R.,Graham,P.A.,Jackson,B.,Lloyd, D.H.andLoeffler,A.2015.Increasingantimicrobial resistanceinclinicalisolatesofStaphylococcus intermediusgroupbacteriaandemergence ofMRSPintheUK.VetRec.176(7):172.Bemis,D.A.,Jones,R.D.,Frank,L.A.andKania,S.A.2009. Evaluationofsusceptibilitytestbreakpoints usedtopredictmecA-mediatedresistancein Staphylococcus pseudintermediusisolated fromdogs.J.Vet.Diag.Investigation21(1): 53-58.Bierowiec,K.,Ploneczka-Janeczko,K.andRypula,K.2014. [CatsanddogsasareservoirforStaphylo- coccus aureus].Postepyhigienyimedycyny doswiadczalnej.68:992-997.Boonyasiri,A.,Tangkoskul,T.,Seenama,C.,Saiyarin,J., Tiengrim,S.andThamlikitkul,V.2014.Prevalence ofantibioticresistantbacteriainhealthy adults,foods,foodanimals,andtheenvironment inselectedareasinThailand.PathoGlobal Heal.108(5):235-245.Chanchaithong,P.,Perreten,V.,Schwendener,S., Tribuddharat,C.,Chongthaleong,A.,Niyomtham, W.andPrapasarakul,N.2014.Straintyping andantimicrobialsusceptibilityofmethicillin-resistant coagulase-positivestaphylococcalspeciesin dogsandpeopleassociatedwithdogsinThailand. J.AppliedMicrobiol.117(2):572-586.
27Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
The Journal of Thai Veterinary Practitioners (2015) / วารสารสตวแพทยผประกอบการบ�าบดโรคสตวแหงประเทศไทย (2558) 27/1-2, 15-29
(3):247-250.N a k a n o , R . 2 0 1 6 . C a r b a p e n em - r e s i s t a n t Enterobacteriaceae(CRE):amenacetothe publicandthemechanismsofantimicrobial resistance.JapaneseJ.Antibiotics.69(2):81-89.Paul,N.C.2015.MRSP:prevalenceinpractice.Vet. Rec.176(7):170-171.Perreten,V.,Kadlec,K.,Schwarz,S.,Gronlund Andersson,U.,Finn,M.,Greko,C.,Moodley, A.,Kania,S.A.,Frank,L.A.,Bemis,D.A.,Franco, A.,Iurescia,M.,Battisti,A.,Duim,B.,Wagenaar, J.A.,vanDuijkeren,E.,Weese,J.S.,Fitzgerald, J.R.,Rossano,A.andGuardabassi,L.2010. C lona l spreadof meth ic i l l in - res is tant Staphylococcus pseudintermediusinEurope andNorthAmerica:aninternationalmulticentre study.J.Antimicrob.Chemother.65(6):1145-1154.Pronovost,P.,Needham,D.,Berenholtz,S.,Sinopoli,D., Chu,H.,Cosgrove,S.,Sexton,B.,Hyzy,R., Welsh,R.,Roth,G.,Bander,J.,Kepros,J.and Goeschel,C.2006.Aninterventiontodecrease catheter-relatedbloodstreaminfectionsinthe ICU.NewEng.J.Med.355(26):2725-2732.Ruzauskas,M.,Couto,N.,Kerziene,S.,Siugzdiniene,R., Klimiene,I.,Virgailis,M.andPomba,C.2015. Prevalence,speciesdistributionandantimicrobial resistancepatternsofmethicillin-resistant staphylococciinLithuanianpetanimals.Acta Vet.Scandi.57:27.Schwarz,S.andKehrenberg,C.2006.Olddogsthat learnnewtricks:modifiedantimicrobialagents thatescapepre-existingresistancemechanisms. Inter.J.Med.Microbiol.296(41):45-49.Sinwat,N.,Angkittitrakul,S.,Coulson,K.F.,Pilapil,F.M., Meunsene,D.andChuanchuen,R.2016.High prevalenceandmolecularcharacteristicsof multidrugresistantSalmonellainpigs,porkand humansinThailand-Laosprovinces.J.Med. Microbiol.(Inpress)Srisanga,S.,Angkititrakul,S.,Sringam,P.,Ho,P.T.,Vo, A.T.andChuanchuen,R.2016.Phenotypicand genotypicantimicrobialresistanceandvirulence genesofSalmonella entericaisolatedfrompet
dogsandcats.J.Vet.Sci.(Inpress)Wayne,A.,McCarthy,R.andLindenmayer,J.2011. Therapeuticantibioticusepatternsindogs: observationsfromaveterinaryteachinghospital. J.SmallAni.Pract.52(6):310-318.Weese,J.S.2011.Infectioncontrolinveterinarypractice; thetimeisnow.J.SmallAni.Pract.52(10):507-508.Whitelaw,A.C.2015.Roleofinfectioncontrolin combatingantibioticresistance.SouthAfri. Med.J.105(5):421.Wiedenheft,B.,Lander,G.C.,Zhou,K.,Jore,M.M., Brouns,S.J.,vanderOost,J.,Doudna, J.A.andNogales,E.2011.Structuresofthe RNA-guidedsurveillancecomplexfroma bacterialimmunesystem.Nature.477(7365): 486-489.Williamson,D.,Baker,M.,French,N.andThomas,M. 2015.Missinginaction:anantimicrobial resistancestrategyforNewZealand.New ZealandMed.J.128(1427):65-67.Yang,H.,Yu,J.andWei,H.2014.Engineeredbacteriophage lysinsasnovelanti-infectives.FrontMicrobiol.5:542.Yousfi,M.,Mairi,A.,Touati,A.,Hassissene,L.,Brasme, L.,Guillard,T.andDeChamps,C.2016. Extendedspectrumbeta-lactamaseand plasmidmediatedquinoloneresistancein Escherichia colifecalisolatesfromhealthy companionanimalsinAlgeria.J.Infec. Chemother.22(7):431-435.
28
Review article
Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
1. เชอจลชพทพบบอยในโรงพยำบำลและ
มกดอยำปฏชวนะหลำยขนำน ไดแกขอใด
ก. Escherichia coli
ข. Klebsiella pneumoniae
ค. Pseudomonas aeruginosa
ง. Staphylococcus aureus
จ. ถกทกขอ
2. ขอใดเปนสำเหตของควำมลมเหลวจำก
กำรใชยำปฏชวนะ
ก. ภาวะภมคมกนไมสมบรณของตวสตว
ข. การใหยาทผดวธและการหยดยากอนเวลา
ค. ภาวะทเชอแบคทเรยอาศยอยในภายในเซลล
ง. เชอโรคมความสามารถในการหลบเลยงจาก
การสมผสยา
จ. ถกทกขอ
3. ขอใดเปนคณสมบตของเชอ Staphylo-
coccus pseudintermedius
ก. เปนแบคทเรยหลกบนผวหนงสนข
ข. เปนเชอประจ�าถนและเปนเชอฉวยโอกาส
ค. พบการเจรญเตบโตและการคงอยบนผวหนง
และภายในชองจมก
ง. มความสามารถในการกอโรคนอยกวา
Staphylococcus aureus
จ. ถกทกขอ
4. ปจจยเสยงส�ำคญทท�ำใหพบอ MRSP สง
ขนในโรงพยำบำลสตว ไดแกขอใด
ก. การไดรบยากลมสเตยรอยด
ข. การฝากรกษาไวทโรงพยาบาลสตว
ค. การพาสตวเลยงมาทโรงพยาบาลมากกวา 10
ครงขนไป
ง. ถกทกขอ
จ. ถกเฉพาะขอ ก และ ข
5.ขอใดเปนแนวทำงกำรลดปญหำเชอดอยำ
ก. ท�าการศกษาเพอใหทราบขอมลการดอยา
ข. การจดกลมการใชยาในสตว
ค. การลดการใชยาทเกนความจ�าเปน
ง. การใชยาใหถกตองเหมาะสมจากผลการ
วนจฉยทถกตองแมนย�า
จ. ถกหมดทกขอ
ค�าถามทายเรองค�าถามทายเรอง
29Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
The Journal of Thai Veterinary Practitioners (2015) / วารสารสตวแพทยผประกอบการบ�าบดโรคสตวแหงประเทศไทย (2558) 27/1-2, 15-29
Abstract
Antimicrobial resistance (AMR) inbacterialpathogenshighly impacts toveterinary field
andpublichealthwhichbecomesaglobalchallenge.AnimalsandhumanwhoinfectedwithAMR
bacteria,areassociatedwithhighmorbidityandmortality.MultidrugresistancepatternsinGram-
positive and -negative bacteria are difficult to treat andmay even be untreatablewith routine
antibiotics,meanwhiletherehasnotbeendevelopmentofanovelgroupofantibioticoptionfor
veterinaryuse.Ashortageofeffectivetherapy,sub-therapeuticdose,impropertypeofantibiotic
or lackofsuccessfulpreventionmeasures,candrivemultidrug resistance (MDR)orextremely
drugresistance(XDR)conditionsinanimalbacteriathatbringtofailureoftreatment.Methicillin
resistantStaphylococcus pseudintermedius(MRSP),Extendedspectrumbetalactam(ESBL)pro-
ducerandCarbapenemresistant Enterobacteriaceae(CRE)aremainlyconcernedwithveterinary
publichealthandneededtoobserveduringtreatment.Fromsurveillanceinaveterinaryteaching
hospital,Staphylococcus pseudintermedius, Pseudomanas aeruginosaandEnterobacteriaceae
bacteriawerethemajorbacteriaincompanionanimals,whichactasbothcommensalandpathogen
roles.Theywerecommonlyresistanttotetracyclineandsulfamethoxazole/trimethoprim.Occurrence
ofMDRbacteriaincludedfluoroquinoloneandamoxicillin/clavulanateresistancesseemedtobe
commoninveterinaryhospital-acquiredisolates.Atpresent, thiscrisisAMRsituationmaybea
signalofincurablediseaseinnearfuture.Veterinarypractitionersshouldseriouslypayattention
onitsimpactandonprudentuseofantibioticinveterinarymedicine.
Keywords: Antibiotic, Antimicrobial resistance, Bacteria, Companion animals, Thailand
1) DepartmentofVeterinaryMicrobiology,FacultyofVeterinaryScience,ChulalongkornUniversity* Corresponding author
Antimicrobial Resistance in Microbes from Companion animals and Its Settlement
NuveePrapasarakul1),*
35
Review article
Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
The Journal of Thai Veterinary Practitioners (2015) / วารสารสตวแพทยผประกอบการบ�าบดโรคสตวแหงประเทศไทย (2558) 27/1-2, 35-37
Staphylococcus pseudintermedius เปนเชอแบคทเรยทพบไดทวไปบนผวหนงและเยอเมอกของ
สนขและแมว และเปนสาเหตหลกในการเกดโรคผวหนงอกเสบเปนหนอง (pyoderma) ในสนข เชอนถกจดอย
ในกลมเดยวกบเชอ Staphylococcus intermedius และ Staphylococcus delphini โดยทวไปเชอ Staphy-
lococcus pseudintermedius สามารถดอตอยากลม beta-lactams โดยเฉพาะยากลม penicillins ไดอยาง
รวดเรว โดยการสรางเอนไซม beta-lactamases เพอท�าลาย beta-lactam ring ท�าใหยาในกลม beta-lactams
ไมไดผลในการรกษา นอกจากนเชอ S. pseudintermedius ยงสามารถพฒนากลไกการดอยาทมากขน จน
สามารถดอตอยากลม antistaphylococcal penicillins เชนยา methicillin และ oxacillin ซงสามารถทนตอ
เอนไซม beta-lactamases ได กลายเปนเชอ methicillin-resistant Staphylococcus pseudintermedius หรอ
MRSP
การตดเชอ MRSP ในสนข ขอมลปจจบนเกยวกบการวนจฉยและขอแนะน�าในการจดการ
บทคดยอ
นภทรา สวนไพรนทร 1),*
1) ภาควชาเภสชวทยา คณะสตวแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย
ทมา: Proceeding The 9th VPAT Regional Veterinary Congress 2016 * ผรบผดชอบบทความ
36
Review article
Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
MRSP มกลไกหลกในการดอยาจากการได
รบยน mecA ซงเปนยนทควบคมการสรางเอนไซม
PBP-2a ในแบคทเรย เอนไซม PBP-2a มบรเวณ ac-
tive site ทเปลยนไปจาก penicillin- binding pro-
tein (PBP) ปกต ท�าใหยากลม beta-lactams เขาจบ
กบเชอไดนอยมากหรอจบไมได ท�าใหยากลม beta-
lactams ไมไดผลในการรกษาการตดเชอ MRSP ดง
นนการตรวจพบยน mecA ในเชอ S. pseudinterme-
dius เปนการบงชวาเชอนนเปน MRSP และเชอนน
จะดอตอยาทกชนดในกลม beta-lactams ทงกลม
penicillins cephalosporins carbapenems และยา
ทม beta-lactamase inhibitors เปนสวนประกอบ ถง
แมผลการเพาะเชอจะแสดงวาเชอไวตอยานนกตาม
นอกจาก MRSP จะดอตอยากลม beta-lac-
tams ทงกลมแลว เชอนยงดอตอยาตานแบคทเรย
กลมอนดวย ท�าใหเกดการดอยาหลายกลมพรอมกน
(multidrug resistance หรอ MDR) โดยเฉพาะยาก
ลม macrolides lincosamides tetracyclines fluo-
roquinolones และ potentiated sulphonamides
และมรายงานวาการใชยากลม fluoroquinolones
และ cephalosporins มความสมพนธกบการเกดเชอ
Staphylococcus spp. ทดอตอยา methicillin ดวย
การวนจฉย MRSP ทางหองปฏบตการนน
สามารถท�าไดหลายวธ วธทสะดวกรวดเรวและใหผล
แมนย�าไดแกการตรวจความไวรบของเชอ S. pseud-
intermedius ตอยา oxacillin แทนการใช methicillin
เนองจาก oxacillin มความคงตวมากกวา และเกด
การเสอมของยาจากการเกบในหองปฏบตการนอ
ยกวา methicillin โดยอาจตรวจดวยวธ disk diffu-
sion หรอการวดคา MIC ทงน Clinical and Labora-
tory Standards Institute (CLSI) ก�าหนดคาบงชวา
เชอ S. pseudintermedius ใหผลบวกตอยน mecA
และจดเปน MRSP เมอมเสนผาศนยกลางของ in-
hibition zone ≤ 17 มลลเมตร จากการตรวจดวย
วธ disk diffusion หรอ MIC ≥ 0.5 ไมโครกรมตอ
มลลลตร ซงคา inhibition zone และ MIC ของเชอ
S. pseudintermedius นจะแตกตางจากคาทใชใน
การวนจฉย MRSA จาก S. aureus ในคน นอกจาก
นยงไมแนะน�าใหใชยา cefoxitin (ซงเปนยาทแนะน�า
ใหใชแทน oxacillin ในการวนจฉย MRSA ในคน เมอ
ตรวจดวยวธ disk diffusion) ในการวนจฉย MRSP
ในสนขและแมว เนองจาก cefoxitin ไมสามารถท�า
นายยน mecA ใน MRSP ไดดเทาผลใน MRSA
ทงนในการตรวจวนจฉย MRSP ควรเตม
NaCl 2-4% ในอาหารเลยงเชอ และอบเชอทอณหภม
35°C จนครบ 24 ชวโมง เนองจากเชอ MRSP เจ
รญชากวาเชอทไวตอยา (methicillin-sensitive S.
pseudintermedius หรอ MSSP) และเจรญไดดใน
อาหารเลยงเชอทมเกลอ NaCl เปนสวนประกอบ ท
อณหภม 30-35°C
เนองจากเชอ MRSP มกเกด MDR โดย
เฉพาะยาตานแบคทเรยหลกทใชทางคลนก ยาตาน
แบคทเรยทมกไดผลในการรกษา MRSP ไดแก ยาก
ลม aminoglycosides (gentamicin และ amikacin)
chloramphenicol และ rifampicin นอกจากนการใช
ยาฆาเชอ (antiseptics) หรอยาตานแบคทเรยชนดท
ใชภายนอก เชน mupirocin fusidic acid หรอ chlo-
rhexidine รวมกบยาตานแบคทเรยตามระบบในการ
รกษา MRSP หรอใชเปนยาหลกในกรณทเชอดอตอ
ยาตามระบบทกชนด โดยใหยาสมผสกบเชอนาน
อยางนอย 10 นาท เพอใหยาออกฤทธไดเตมท ทงน
ควรใหยาตดตอกนจนอาการหายเปนปกต และใหยา
ตอเนองอก 7 วนนบจากวนทอาการหายเปนปกตใน
กรณ surface และ superficial pyoderma สวนใน
กรณ recurrent หรอ deep pyoderma ควรใหยาตอ
เนองอก 10-14 วนนบจากวนทอาการหายเปนปกต
เพอใหยาก�าจดเชอไดหมดและลดปญหาการกลบ
เปนซ�า ทงนสตวแพทยควรเพาะเชอและตรวจความ
ไวรบทกครงกอนเลอกใชยาใหเหมาะสมในการรกษา
การตดเชอ MRSP
นอกจากการรกษาการตดเชอ MRSP ในสตว
เลยงแลว ควรมการควบคมการระบาดของ MRSP
37Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
The Journal of Thai Veterinary Practitioners (2015) / วารสารสตวแพทยผประกอบการบ�าบดโรคสตวแหงประเทศไทย (2558) 27/1-2, 35-37
เอกสารอางองทงจากบคคลทเกยวของกบสตวทตดเชอ อปกรณ
และเครองมอตางๆ รวมถงสถานทและสงแวดลอม
เนองจาก MRSP สามารถตกคางในสงแวดลอมได
นานมากกวา 6 เดอน การลางท�าความสะอาดมอ
กอนและหลงสมผสสตวทตดเชอดวยน�ายาฆาเชอ
(หากเปนไปไดควรสวมถงมอและเสอคลมทกครงท
ดแลสตวทตดเชอ และถอดถงมอและเสอคลมทนท
ทการดแลเสรจสน) การท�าความสะอาดอปกรณและ
เครองมอตางๆทใชกบสตวทตดเชอดวยน�ายาฆาเชอ
อยางนอยวนละ 1 ครง รวมทงการแยกสตวทตดเชอ
MRSP ออกจากสตวตวอน จะชวยลดและปองกน
การแพรกระจายของเชอ MRSP ได
Beça, N., Bessa, L.J., Mendes, Â., Santos, J., Leite-Mar-tins, L., Matos, A.J. and da Costa, P.M. 2015. Coagulase-Positive Staphylococcus: Preva-lence and Antimicrobial Resistance. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 51(6): 365-371.
Bemis, D.A., Jones, R.D., Frank, L.A. and Kania, S.A. 2009. Evaluation of susceptibility test break-points used to predict mecA-mediated resis-tance in Staphylococcus pseudintermedius isolated from dogs. J. Vet. Diagn. Invest. 21(1): 53-58.
Clinical and Laboratory Standards Institute. 2013. Per-formance standards for antimicrobial disk and dilution susceptibility tests for bacteria isolated from animals; Approved Standard- Fourth Edi-tion ed. CLSI document VET01-A4.
Clinical and Laboratory Standards Institute. 2015. Per-formance standards for antimicrobial disk and dilution susceptibility tests for bacteria isolated from animals. 3rd ed. CLSI document VET01S.
Couto, N., Monchique, C., Belas, A., Marques, C., Gama, L.T. and Pomba, C. 2016. Trends and molecu-lar mechanisms of antimicrobial resistance in clinical staphylococci isolated from companion animals over a 16 year period. J. Antimicrob. Chemother. Mar 3. pii: dkw029. [Epub ahead of print]
Frank, L.A, and Loeffler, A. 2012. Methicillin-resistant Staphylococcus pseudintermedius: clinical challenge and treatment options. Vet. Dermatol. 23(4): 283-291.
Hensel, N., Zabel, S. and Hensel, P. 2016. Prior anti-bacterial drug exposure in dogs with methi-cillin-resistant Staphylococcus pseudinterme-dius (MRSP) pyoderma. Vet. Dermatol. 27(2): 72-e20.
Jeffers, J.G. 2013. Topical therapy for drug-resistant pyoderma in small animals. Vet. Clin. North Am.
38
Review article
Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
Small Anim. Pract. 43(1): 41-50.
Papich, M.G. 2012. Selection of antibiotics for methicil-lin-resistant Staphylococcus pseudintermedius: time to revisit some old drugs? Vet. Dermatol. 23(4): 352-360.
van Duijkeren, E., Catry, B., Greko, C., Moreno, M.A., Pomba, M.C., Pyörälä, S., Ruzauskas, M., Sanders, P., Threlfall, E.J., Torren-Edo, J and Törneke, K. 2011. Review on methicillin-resistant Staphylococcus pseudintermedius. J. Antimi-
crob. Chemother. 66(12): 2705-2714.
Review article
41Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
The Journal of Thai Veterinary Practitioners (2015) / วารสารสตวแพทยผประกอบการบ�าบดโรคสตวแหงประเทศไทย (2558) 27/1-2, 41-47
การทดสอบความไวรบตอยาตานจลชพเปนกระบวนการวนจฉยทางจลชววทยาทมความส�าคญในทาง
คลนก โดยเปนกระบวนการหลงจากการเพาะแยกเชอแบคทเรยทเปนสาเหตของการตดเชอทรอยโรค เพอเปนการ
ทดสอบวาแบคทเรยทเปนสาเหตนนๆ ยงคงมความไวรบตอยาตานจลชพทใชรกษาหรอไม ส�าหรบใชประกอบการ
ตดสนใจเลอกยาตานจลชพทจะใหแนวโนมของผลในการรกษาในทางทด และใชในการปรบเปลยนชนดของยา
ตานจลชพทใชในการรกษาอย ทงนในทางจลชววทยาการทดสอบความไวรบตอยาตานจลชพเปนวธการทดสอบ
หาคณลกษณะแสดงวาแบคทเรยมคณสมบตทท�าใหเกดการดอยาตานจลชพทใชน�ามาท�าการทดสอบซงเกดจาก
กลไกการดอยาตานจลชพ (antimicrobial resistance mechanism) ซงมอยางหลากหลาย และมความจ�าเพาะ
ตอกลมยาและยาแตละชนดในกลมนนๆ โดยการทดสอบความไวรบตอยาตานจลชพอาศยวธตามแหลงอางอง
จากสถาบนทไดรบการยอมรบในระดบนานาชาต เชน Clinical and Laboratory Standard Institute (CLSI)
หรอ European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) เปนตน และอาศยคาในการ
แปลผลความไวรบมาตรฐานจากแหลงอางองเหลาน โดยวธการทดสอบหาคณลกษณะแสดงการดอยาแบงออก
ไดเปน 2 วธ ไดแก
(1) วธ disk diffusion ทอาศยการแพรของตวยาจากแผนยา (disk) ออกไปยบยงการเจรญของแบคทเรย
บนอาหารเลยงเชอ (agar) แปลผลจากคาเสนผานศนยกลางวงใส (clear zone) เปรยบเทยบกบคาการแปลผล
มาตรฐานไดเปนผลไวรบ (susceptible หรอ S) กงไวรบ (intermediate) หรอดอยา (resistance) ซงจดวาเปนวธ
เชงคณภาพ สามารถท�าไดงาย รวดเรว และราคาถก แตประโยชนจากขอมลเชงคณภาพทไดน�าไปใชไดอยางจ�ากด
การทดสอบความไวรบตอยาตานจลชพ
ภทรรฐ จนทรฉายทอง 1),*
การเลอกยากลม β-lactam ส�าหรบการทดสอบความไวรบตอยาตานจลชพและการแปลผลในสตวเลยง
1) ภาควชาจลชววทยา คณะสตวแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย* ผรบผดชอบบทความ
Review article
42 Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
(2) วธการหาคาความเขมขนต�าสดในการ
ยบยงการเจรญของแบคทเรย (minimal inhibitory
concentration or MIC determination) เปนการหาคา
ความเขมขนของยาแบบเจอจางสองเทา (2-fold dilu-
tion) มหนวยเปนไมโครกรมตอมลลลตร (µg/mL) โดย
เรมตงแตความเขมขนตงแต 1024 ถง 0.06 mg/mL
วธนไดผลเปนขอมลเชงปรมาณเปนความเขมขน แปล
ผลตามคาวกฤต (breakpoints) จากแหลงอางองเปน
S, I หรอ R และสามารถน�าไปใชประกอบการรกษา
รวมกบการค�านวณขนาดยาทจะใชรกษาประกอบ
กบขอมลเชงเภสชจลนศาสตรของยาไดดวย การหา
คา MIC เปนวธทคอนขางมความซบซอน ใชเวลานาน
และคาใชจายสงกวาวธแรก จงไมคอยนยมน�ามาใชใน
ทางคลนก ในปจจบนมการพฒนานวตกรรมทสามารถ
น�ามาใชในการหาคา MIC ไดอยางรวดเรวและสะดวก
ยงขน รวมกบการพฒนาการเกบขอมล การสรางฐาน
ขอมลและการรายงานผล เชน Vitek®2 automated
identification and antimicrobial susceptibility
testing system (Biomérieux™) และ Sensititre®
susceptibility and identification system (Ther-
mo Scientific™) เปนตน ซงจะมการทดสอบความ
ไวรบตอยาตานจลชพเปนชด (antimicrobial sus-
ceptibility testing panel) ทเหมาะสมกบแบคทเรย
แตละกลม เชน แบคทเรยแกรมบวก แบคทเรยแกรม
ลบ กลม streptococci เปนตน ซงจะลดปญหาการ
เลอกยาตานจลชพในการทดสอบทเกนความจ�าเปน
และเลอกกล มยาทใชในการรกษาแบคทเรยกลม
นนๆไดอยางคอนขางจ�าเพาะ แตอยางไรกตามวธท
ใชอยางแพรหลายในประเทศไทยในปจจบนในทาง
คลนกสตวเลยงยงคงเปนวธ disk diffusion โดยศนย
ปฏบตการทบรการรบตรวจตวอยาง และในบางครง
สตวแพทยตองมบทบาทในการเลอกยาตานจลชพใน
การทดสอบในจ�านวนยาทมจ�ากด ยาตานจลชพกลม
β-lactam จดเปนกลมใหญทประกอบดวยยาตาน
จลชพหลายชนด แบงเปนกลมยอย ไดแก penicillin
cephalosporin monobactam carbapenem และ
การดอยาในแบคทเรยและการตรวจหากลไกการดอยา
β-latamase inhibitor ซงมวงในการออกฤทธทแตก
ตางกน ส�าหรบการตดเชอแบคทเรยแตละชนด
ยากลมนถกน�ามาใชในการรกษาสตวเลยงกนอยาง
แพรหลาย เนองจากสวนมากหาไดงาย สวนมากราคา
ถก และความเปนพษทคอนขางนอย แตอยางไรกตาม
แบคทเรยแตละชนดมความไวรบตอยากลมนแตกตาง
กน และ β-lactam แตละกลมยอยมคณสมบตในการ
รกษาการตดเชอแตละชนดแตกตางกนเชนกน ดงนน
จงจ�าเปนตองอาศยหลกการในการเลอกยาทใช ใน
การทดสอบ โดยบทความนเนนการเลอกยากลม
β-lactam ทใชในการทดสอบความไวรบตอยาตาน
จลชพในการตรวจหากลไกการดอยาทพบไดบอยใน
แบคทเรยทกอโรคทมความส�าคญในสนขและแมว
ไดแก Staphylococcus spp. และแบคทเรยแกรมลบ
ในวงศ (family) Enterobacteriaceae และ Pseudo-
monas aeruginosa
แบคทเรยแตละสปชสและสายพนธมกลไก
การดอยาทแตกตางกน โดยทวไปแลวการดอยาตาน
จลชพของแบคทเรยแบงไดเปน
(1) การดอยาจากภายในหรอ intrinsic
resistance คอแบคทเรยสปชสนนๆ มการดอยาท
จ�าเพาะอยแลวตงแตก�าเนด เชน Mycoplasma ดอ
ตอยากลมทออกฤทธทมการสราง peptidoglycan
เชน β-lactams เนองจากไมมผนงเซลลซงเปนเปา
หมายของยา หรอแบคทเรย Pseudomonas aerugi-
nosa และ Acinetobacter baumanii ดอตอยากล ม
aminopenicillin และ cephalosporin ร นท 1-3
เนองจากมยนทสราง β-lactamase ทมคณสมบตใน
การท�าลายยากลมนในโครโมโซม เปนตน ทงนการ
เลอกยาตานจลชพอาศยหลกการน โดยไมจ�าเปน
ตองเลอกยาททราบอยแลววาแบคทเรยแตละชนดม
intrinsic resistance นนๆ มาทดสอบ
43Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
The Journal of Thai Veterinary Practitioners (2015) / วารสารสตวแพทยผประกอบการบ�าบดโรคสตวแหงประเทศไทย (2558) 27/1-2, 41-47
การทดสอบหากลไกการดอยาแตละกลมใน
แตละแบคทเรยมรายละเอยดทแตกตางกนเนองจาก
กลไกทท�าใหเกดการดอยา เชน กลไกการดอตอยา
กลม β-lactam ใน Staphylococci ทมความส�าคญ
คอ การเปลยนเปาหมายของยาซงเปนเอนไซม trans-
peptidase ทยากลมนมายบยงไมได ซงพบใน methi-
cillin-resistant Staphylococci (MRS) ท�าใหเกดการ
ดอ β-lactam ทงกลมทง penicillins cephalosporins
และ carbapenems อยางไรกตาม Staphylococci ก
มกลไกการดอยากลมนดวยการสรางเอนไซม β-lact-
amase ทมวงแคบซงยอยไดแต penicillin (peni-
cillinase) และสามารถถกยบยงไดดวย β-lactam
inhibitor คอ clavulanic acid ดงนนการตรวจหากลไก
การดอตอ β-lactam ใน staphylococci เปนการหา
กลไกการดอแบบ methicillin resistance และการ
สราง penicillinase เพอใชในการเลอกหรอเลยงใช
ยากลมนในการรกษา โดยสปชสทมบทบาทส�าคญ
ในสนขและแมว คอ Staphylococcus pseudinter-
medius ซงเปน coagulase-positive Staphylococci
เชนเดยวกบ S. aureus ทเปนสปชสหลกในมนษย
และสามารถพบไดในสตวเลยงเชนกน ปจจบนเชอ
นมการดอยาในรปแบบ methicillin-resistant S.
pseudintermedius (MRSP) ซงเปนปญหาส�าคญท
จ�ากดการใชยาในการรกษา เนองจากมกมคณสมบต
เปน multidrug resistance การตรวจกลไกการดอแบบ
methicillin resistance ใน S. pseudintermedius ใช
ยา oxacillin เปนตวแทน ซงแตกตางจาก S. aureus
และ Staphylococci สปชสอนๆ ทใช cefoxitin เปน
ยาตวแทน ดงนนจงเหนไดวาการในการเลอกยาตาน
จลชพในการทดสอบความไวรบจ�าเปนตองอาศยการ
ระบสปชสอยางแมนย�าดวยเชนกน สวนกลไกการสราง penicillinase สามารถใชยา benzyl penicillin ในการทดสอบ และสามารถแปลผลความไวรบไดดง ตารางท 1
การทดสอบการดอยากลม β-lactam ส�าหรบ Staphylococci
(2) การดอยาทไดรบมาแตภายหลงหรอ
acquired resistance เปนกลไกการดอยาทเกดจาก
ววฒนาการของแบคทเรยทงจากการเกดการผาเหลา
(mutation) หรอการไดรบยนดอยา (resistance gene)
ผานทางสารพนธกรรมทเคลอนยายได (mobile ge-
netic element) เชน plasmid เปนตน ซงการดอแบบ
ไดมาแตภายหลงนจะเปนคณสมบตทมความจ�าเพาะ
ตอแบคทเรยแตละตว ไมไดพบทกตวในสปชส
หนงๆ ดงนนการทดสอบความไวรบในทางคลนกนน
จะเปนการหาวาแบคทเรยทเปนสาเหตของการตดเชอ
นนม acquired resistance ใดบาง
โดยทวไปแลวกลไกการดอยาในแบคทเรย
เกดจากคณสมบตเพมเตมของเซลลแบคทเรยทท�าให
ยาออกฤทธท�าลายหรอยบยงไมได ไดแก (1) การลด
การซมผานยาเขาสเซลลหรอ decreased permeability
(2) การขบยาออกจากเซลลดวย efflux pump
(3) การสรางเอนไซมทท�าหนาทท�าลายหรอเปลยนแปลง
โครงสรางของยาหรอ enzymatic modification or
inactivation (4) การเปลยนแปลงโครงสรางเปาหมาย
ทเปนต�าแหนงยบยงของยาหรอ target site alteration
(5) การสรางโปรตนเปาหมายใหมทยายบยงไมไดและ
ท�าหนาทแทนเปาหมายเดม หรอ additional target
with low affinity to the drug เนองจากแบคทเรย
แตละชนดมกลไกการดอยาตานจลชพกลมเดยวกน
ทแตกตางกน บางกลไกการดอยาทแบคทเรยสามารถ
ท�าใหเกดการดอยาไดทงกลมหรอบางกลไกอาจท�าให
เกดการดอยาเพยงบางชนดในกลม ดงนนหลกการ
ตรวจหาความไวรบตอยาตานจลชพเพอทดสอบหา
วาแบคทเรยมกลไกการดอยาในบางกลมอาศยเพยง
ยาชนดเดยวทท�าหนาทเปนยาตวแทน (surrogate
drug) ซงมความไว (sensitivity) และความจ�าเพาะ
(specificity) ทสงในการตรวจหากลไกการดอยากลม
นนๆ ซงอาจไมใชยาทน�ามาใชรกษาในทางคลนก โดยอาศยผลจากการศกษาวจยและการแนะน�าจากสถาบนอางอง
Review article
44 Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
กลไกหลกทท�าใหเกดการดอยา β-lactam ในแบคทเรยแกรมลบทส�าคญ คอ การสรางเอนไซมกลม
β-lactamase ท�าลายโครงสรางยา ซงแบงออกไดเปนหลายชนดยอยทมวงในการท�าลายยาในกลมนแตกตาง
กน ซงมความจ�าเพาะเจาะจงมากกวา ทวไปแลว β-lactamase ดงเดม (classical β-lactamase) สวนใหญจะ
มวงในการท�าลายเพยง penicillin และ cephalosporin รนท 1 (1st generation cephalosporin) ในปจจบน
แบคทเรยแกรมลบทดอยา β-lactam มการขยายวงในการท�าลายกวางมากขน คอ กลม extended-spectrum
β-lactamase หรอ ESBL ทสรางโดยแบคทเรยในวงศ Enterobacteriaceae เชน Escherichia coli และ Kleb-
siella pneumoniae โดย ESBL จะขยายวงในการท�าลาย cephalosporin รนท 3 (3rd generation cephalospo-
rin) ซงจดวาเปน extended-spectrum cephalosporin ซงเปนถกพฒนาขนส�าหรบใชในการรกษาการตดเชอ
แบคทเรยแกรมลบกลมน โดยทวไปแลว ESBL จะถกยบยงไดดวย clavulanic acid แตบางชนดกมววฒนาการ
ทท�าใหเกดการดอตอ clavulanic acid ดวยเชนกน ทงนการทดสอบความไวรบตอยากลม β-lactam จงจ�าเปน
ตองมการทดสอบความไวรบตอ amoxicillin/clavulanic acid ดวย ดงนนการอบตของแบคทเรยสราง ESBL จง
เปนปญหาส�าคญเนองจากเปนการจ�ากดการใชยาและจ�าเปนตองเลอกยากลมทสงขนไปทสงวนไวในการรกษา
รายทมการตดเชอดอยารนแรงในคน เชน กลม carbapenem และ colistin เปนตน
ดวยกลไกและความจ�าเพาะตอการดอยากลม β-lactam ของแบคทเรยแกรมลบท�าใหมความจ�าเปน
ทตองเลอกยากลมนหลากหลายชนดในกลมยอยเพอใชในการทดสอบหาความไวรบมากกวา ประกอบดวย (1)
กลม aminopenicillin ไดแก ampicillin (2) กลม potentiated penicillin ไดแก amoxicillin/clavulanic acid (3)
cephalosporin รนท 1 ไดแก cephalexin (4) cephalosporin รนท 3 ไดแก ceftazidime, cefotaxime, ceftiofur,
cefpodoxime และ cefovecin ซง cefotaxime เปนชนดทแนะน�าใหใชเปนยาตวแทนในการทดสอบหาการดอตอ
cephalosporin รนท 3 เนองจากมความไวและความจ�าเพาะทสงในการคดกรอง ESBL (5) carbapenem ไดแก
imipenem สวนในกรณทเปนเชอ P. aeruginosa มกท�าการทดสอบการความไวรบตอกลม antipseudomonal
penicillin ไดแก piperacillin เพมเตม เนองจาก P. aeruginosa มกยงคงมความไวรบตอยาน (ตารางท 2)
การทดสอบการดอยากลม β-lactam ส�าหรบแบคทเรยแกรมลบ
ดอยา (R) ไวรบ (S) หรอดอยา (R) เชอเปน methicillin-resistant
S. pseudintermdius (MRSP)
หลกเลยงการใชยากลม β-lactam
เนองจากใหผลการรกษาไมแนนอน
S, susceptible; R, resistance
ไวรบ (S)
ไวรบ (S)
ไวรบ (S)
ดอยา (R)
เชอไมมคณสมบตสราง penicillinase
และเปน methicillin-susceptible
S. pseudintermedius (MSSP)
เชอเปน MSSP ทสราง penicillinase
ยงคงใหแนวโนมการตอบสนองตอ
รกษาดวย penicillin ในแนวทางทด
สามารถใชยากลม penicillin ทม
β-lactamase inhibitor (clavulani cacid)
ใหผลการตอบสนองทด
Oxacillin Benzyl penicillin การแปลผล ขอแนะน�า
ตารางท 1 แสดงการแปลผลความไวรบตอยากลม β-lactam ในการทดสอบความไวรบตอยาตานจลชพของ S. pseudintermedius
45Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
The Journal of Thai Veterinary Practitioners (2015) / วารสารสตวแพทยผประกอบการบ�าบดโรคสตวแหงประเทศไทย (2558) 27/1-2, 41-47
ตารางท 2 แสดงชนดของยาในกลม β-lactam และการแปลผลการทดสอบความไวรบตอยาตานจลชพส�าหรบแบคทเรย Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae
(Aminopenicillin)
Amoxicil l in/clavulanic acid
(β-lactam/b-lactamase inhibitor)
Piperacillin (Antipseudomonal
pencillin)
Cephalexin (Cephalosporin
รนท 1)
Combination disk technique
(CDT) หรอ ESBL phenotypic
confirmatory test
Cefpodoxime ceftiofur และ
cefovecin (cephalosporin รนท 3)
Imipenem
(carbapenem)
ดอยากลมนในความชกสง
มากในปจจบน
หลกเลยงการใชยา amoxicillin
/clavulanic acid ในเชอท
สราง ESBL ซงอาจใหผล
การรกษาทไมแนนอน
แนะน�าใหเลอกยานทดสอบใน
รายทตดเชอ P. aeruginosa
สวน E. coli และ K. pneumo-
niae มกแสดงผลดอตอยาน
แบคทเรยแกรมลบสวนใหญ
ดอตอยากลมน
กรณทเชอสราง ESBL (ES
BL-positive) ใหดผลความไว
รบตอยากลม cephalosporin
รนท 3 ทยงคงใหผลความไว
รบอย
การเลอกใช cephalosporin
ร นท 3 ในกรณทเชอสร าง
ESBL ท�าใหลดการใชยากลม
ทสงขนไปส�าหรบการตดเชอ
ดอยารนแรง เชน imipenem
งดการใชยากลมนโดยไม
จ�าเปนโดยเดดขาด
เอนไซม β - lactamase ในการท�าลายยากล ม
aminopenicillin หลกเลยงการใชยากลมนเดยวๆ
และดผลความไวรบของ amoxicillin/clavulanic acid
ในกรณทเชอดอตอ aminopenicillin แตแสดงผลวาไวรบ
(S) ตอ amoxicillin/clavulanic acid แสดงวาเอนไซม
β-lactamase ถกยบยงไดดวย clavulanic acid สามารถ
เลอกใชยา amoxicillin/clavulanic acid ในการรกษา
ในกรณทผลแสดงความไวรบอย ในกรณทการทดสอบ
combination disk test เปนลบ (-) หรอเชอไมสราง ESBL
เชอทแสดงผลไวรบ (S) สามารถเลอกใชยาในการ
รกษาได
เชอแสดงผลวาดอยา (R) แสดงวามคณสมบตสราง
เอนไซม β-lactamase ในการท�าลายยากล ม
cephalosporin รนท 1 ดผลความไวรบของ amoxicillin
/clavulanic acid หรอ cephalosporin รนท 3
เชอทใหผลบวกตอการสราง ESBL แสดงวาเชอม
การสราง β-lactamase ทขยายวงสามารถท�าลาย
ยากลม cephalosporin รนท 3
ยาทแสดงผลความไวรบ (S) แสดงวาเชอยงไมม
กลไกการดอยานนๆ สวนมากการดอยากลมนเกด
จากการสราง ESBL หรอ β-lactamase อนๆ ทมวง
ในการท�าลายยากลม β-lactam กวาง
เชอทใหผลไวรบ (S) แสดงวาเชอไมมกลไกการ
ท�าลายยาน
S, susceptible; R, resistance
Ampicillin แบคทเรยแกรมลบมการเชอแสดงผลวาดอยา (R) แสดงวามคณสมบตสราง
ชนด (กลมยา)/การทดสอบ ผลการทดสอบความไวรบและการแปลผล ขอแนะน�า
Review article
46 Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
การตรวจหา ESBL ยงมวธจ�าเพาะทใชใน
การยนยนลกษณะปรากฎของ ESBL หรอ ESBL
phenotypic confirmatory test ดวยหลกการของวธ
disk diffusion ซงจ�าเปนตองท�าการทดสอบในกรณ
ทพบวาเชอแบคทเรย Enterobacteriaceae ดอตอ
ยา cefotaxime หรอ ceftazidime โดยวธทสามารถ
ปฏบตและอานผลไดงายในการทดสอบทแนะน�า
คอ combination disk test (CDT) โดยการวดเสน
ผาศนยกลาง (Ø) ของบรเวณวงใสทเกดการยบยง
ของแผนยา 4 ตว ไดแก cefotaxime 30 ไมโครกรม
(CTX) cefotaxime 30 ไมโครกรมผสม clavulanic
acid 10 ไมโครกรม (CTX+CLA) ceftazidime (CTZ)
30 ไมโครกรม และ ceftazidime 30 ไมโครกรมผสม
clavulanic acid 10 ไมโครกรม (CTZ+CLA) การแปล
ผลวาเชอสราง ESBL ไดกตอเมอการพบวาเชอดอตอ
ยา CTX และ/หรอ CTZ ถกยบยงดวย clavulanic acid
โดยแผนยาทผสม clavulanic acid จะใหบรเวณวง
ใสกวางกวา 5 มลลเมตร (ØCTX+CLA - ØCTX และ/หรอ
ØCTZ+CLA -ØCTZ ≥ 5 มลลเมตร แปลผลวาเปน ESBL
producer) ทงนการพบการปรากฏคณสมบต ESBL
นนบอกใหพงระวงการใชยากลม cephalosporin รน
ท 3 แตอยางไรกตามคณสมบตในการท�าลายยากลม
น ไมเหมอนกนและมความจ�าเพาะ ในทางการแพทย
แนะน�าใหสามารถเลอกยาตานจลชพกลมนทยงมให
ผลวามยงไวรบอยมาใชในการรกษาได แตไมแนะน�า
ใหใช amoxicillin/clavulanic acid ซงอาจใหผลการ
รกษาไมแนนอน
การทดสอบความไวรบตอยากลม β-lactam
ในแบคทเรยแกรมลบ จะชวยในการเลอกยาตาน
จลชพในการรกษาทเหมาะสมกบเชอทเปนสาเหตยง
ขน โดยสวนใหญแลวเปนการยนยนการเลอกใชยา
เบองตนในระหวางรอผลการเพาะเชอและความไวรบ
ตอยาตานจลชพ ซงสนบสนนขอแนะน�าในการรกษา
การตดเชอแบคทเรยใหใชยาตานจลชพพนฐานใน
รายทตดเชอครงแรกและยงไมมผลการทดสอบความ
ไวรบตอยาตานจลชพดวยยากลม amoxicillin หรอ
amoxicillin/clavulanic acid สวนยากลมทสงขนไป
นน ไดแก cephalosporin รนท 3 ควรเลอกใชกตอ
เมอท�าการทดสอบความไวรบแลวพบวาเชอดอกบ
ยาอนทใชในการรกษาเบองตนแลว สวนยากลม car-
bapenem เปนยาทจ�าเปนตองสงวนไวซงไมควรน�ามา
ใชในการรกษาในสตวโดยไมจ�าเปน จะใชไดกตอเมอ
เชอดอตอยาตานจลชพทกชนดทมใชในการรกษาทาง
สตวแพทยเทานน คลนกและโรงพยาบาลสตวจ�าเปน
ตองมนโยบายในการดแลการใชยาดานจลชพ โดยการ
รวมกนพจารณาการเลอกใชยาตานจลชพเหลานภาย
ใตค�าปรกษาของผเชยวชาญ ทงนเพอปองกนการอบต
ของแบคทเรยดอยารนแรงทไมไวรบตอยาตานจลชพ
ใด (pan-drug resistance bacteria)
การเลอกใชยาจากผลการทดสอบความไวรบ
ตอยาตานจลชพนนอาศยการแปลผลจากแหลงอางอง
ซงคาวกฤตทน�ามาใชในการแปลนนมาจากการวจย
และเกบขอมลทางเภสชจลนศาสตรและความไวรบ
ของเชอตอยาหนงๆ ซงมความจ�าเพาะจากปจจยทง
สปชสของสตว ระบบทมการตดเชอ ชนดยา สปชส
ของเชอแบคทเรย และกลไกการดอยาของแบคทเรย
ทงนในบางกรณการแปลผลความไวรบของยาบาง
ชนดส�าหรบแบคทเรยอาศยคาวกฤตจากขอมลทได
จากในคน ซงมความแตกตางและท�าใหโอกาสของผล
การตอบสนองการรกษาทดลดลง สตวแพทยจงจ�าเปน
ตองตดตามและประเมนการตอบสนองตอการรกษา
ตอยาตานจลชพทเลอกใชนนดวยอยางสม�าเสมอ
นอกจากนการใชผลทไดจากหองปฏบตการประกอบ
การรกษาดวยยาตานจลชพใหประสบผลส�าเรจทสด
จ�าเปนตองอาศยการเกบตวอยางอยางถกวธ การตรวจ
รางกาย การวนจฉยทางปฏบตการเบองตนบนคลนก
เชน การตรวจเซลล (cytology) เพอประกอบการเลอก
ยาทใชในการรกษาเบองตนกอนในระหวางรอผลการ
เพาะเชอ (empirical treatment) สวนหองปฏบตการ
จ�าเปนตองมความเชยวชาญในกระบวนการทางจล
ชววทยา ตงแตการตรวจแยกเชอแบคทเรยทเปน
สาเหตและระบสปชสอยางแมนย�า โดยการเลอก
47Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
The Journal of Thai Veterinary Practitioners (2015) / วารสารสตวแพทยผประกอบการบ�าบดโรคสตวแหงประเทศไทย (2558) 27/1-2, 41-47
ชนดยาตานจลชพเพอน�ามาทดสอบความไวรบตอง
อาศยขอมลชนดเชอทเปนสาเหต ท�าใหทราบยาทไม
จ�าเปนตองรวมในการทดสอบจากการทเชอมกลไก
การดอดงเดมภายใน เชน ไมจ�าเปนตองเลอกยากลม
macrolide และ lincosamide ในการทดสอบความ
ไวรบในแบคทเรยแกรมลบ เปนตน ดงนนจงเปน
บทบาทของหองปฏบตการในการเลอกยาตานจลชพ
ในการทดสอบใหเหมาะสมกบแบคทเรยทเปนสาเหต
ของการตดเชอ รวมถงการรายงานผลและแนะน�ายา
ตานจลชพทเชอแสดงผลความไวรบในการรกษาโดย
สตวแพทยผปฏบตงานในหองปฏบตการวนจฉย เพอ
โอกาสเกดผลส�าเรจในการรกษาสงทสดและเปนการ
ลดโอกาสการพฒนาการดอยาในเชอแบคทเรยจาก
การใชยาตานจลชพอยางพร�าเพรอในทางสตวแพทย
เอกสารอางองBemis, D.A., Jones, R.D., Frank, L.A. and Kania, S.A.
2009. Evaluation of susceptibility test break-points used to predict mecA-mediated resis-tance in Staphylococcus pseudintermedius isolated from dogs. J. Vet. Diagn. Invest. 21(1): 53-58.
Clinical and Laboratory Standard Institute (CLSI) 2013. Performance standards for antimicrobial disk and dilution susceptibility tests for bacteria iso-lated from animals; Approved Standard, Clinical and Laboratory Standard Institute (4th eds.), Wayne, PA, USA. CLSI Document VET01-A4.
European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. 2013. “EUCAST guidelines for detec-tion of resistance mechanisms and specific resistances of clinical and/or epidemiological importance” [Online]. Available: http://www.eucast.org
Hillier, A., Lloyd, D.H., Weese, J.S., Blondeus, J.M., Boothe, D., Breitschwerdt, E., Guardabassi, L., Papich, P.G., Rankin, S., Turnidge, J.D. and Sykes, J.E. 2014. Guidelines for diagnosis and antimicrobial therapy of canine superficial bacterial folliculitis (Antimicrobial Guideline Working Group of the International Society for Companion Animal Infectious Diseases). Vet. Dermatol. 25: 163-e43.
Leclercq, R., Canton, R., Brown, D.F.J., Giske, C.G., Heisig, P., MacGowan, A.P., Mouton, J.W., Nordmann, P., Rodloff, A.C., Rossolini, G.M., Soussy, C-J., Steinbakk, M., Winstanley, T.G. and Kahlmeter, G. 2013. EUCAST expert rules in antimicrobial susceptibility testing. Clin. Mi-crobiol. Infect. 19: 141-160.
Rubin, J.E. and Pitout, J.D.D. 2014. Externded spectrum β-lactamase, carbapenemase and AmpC producing Enterobacteriaceae in companion animals. Vet. Dermatol. 170: 10-18.
53
Review article
Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
The Journal of Thai Veterinary Practitioners (2015) / วารสารสตวแพทยผประกอบการบ�าบดโรคสตวแหงประเทศไทย (2558) 27/1-2, 53-60
ปจจบนโรคตดเชอทางเดนปสสาวะ(urinarytractinfection[UTI])ในสนขและแมวพบไดบอยทาง
คลนกซงเปนหนงในกลมอาการทมการใชยาตานจลชพทหลากหลายและพบรายงานการรกษาดวยยาตาน
จลชพไมประสบความส�าเรจมากขน โดยอาจจะเกดจากปจจยหลายอยาง แตสาเหตหลกทพบไดมากทสด
คอการตดเชอแบคทเรยทดอตอยาตานจลชพ โดยนอกจากมผลท�าใหสขภาพสตวมการตดเชอทรนแรงมาก
ขนแลว ยงสงผลตอคณภาพชวตของสตวเลยง และคาใชจายส�าหรบเจาของสตวเลยง ในกรณทการรกษา
ดแลใชระยะเวลานาน อกทงยงสงผลส�าคญตอสาธารณสขได โดยแบคทเรยทดอตอยาตานจลชพ สามารถ
ปนเปอนสสงแวดลอม แพรกระจายสชมชน และเกดแบคทเรยทดอยาทสามารถตดตอสมนษยได ดงนน
การรกษา และเลอกใชยาทเหมาะสม นอกจากจะท�าใหสตวปวยหายขาดจากโรคแลว ยงเปนประโยชนตอ
สาธารณะสขในการปองกนสขภาพชมชน ควบคมแบคทเรยทดอยาใหกระจายสชมชนใหนอยทสด ปจจบน
มการศกษา และรวบรวมแนวทางการรกษาเพอลดการเกดการดอยา แตโดยสวนใหญเปนการศกษาใน
ประเทศกลมยโรป และอเมรกาเหนอ ซงสภาพภมอากาศแตกตางจากประเทศไทยเปนอยางมาก เพราะ
ฉะนนการน�าขอมลจากการศกษาของแตละประเทศ หรอแตละเคสตองน�ามาปรบใชอยางมเหตผล เพอ
ใหการรกษาประสบความส�าเรจโดยทเปาหมายการรกษาการตดเชอแบคทเรยม2เปาหมายหลกไดแก
1.) การก�าจดแบคทเรยจากรางกาย เพอคมอาการตดเชอ และ 2.) การปองกนเชอแบคทเรยไมใหพฒนา
กลายเปนแบคทเรยทดอตอยาตานจลชพได ซงในบทความเรองนผเขยนจะเรมตงแต 1. พยาธก�าเนดของ
UTIจากแบคทเรย2.กลไกปองกนการตดเชอของทางเดนปสสาวะ3.การแบงชนดของUTIและการวนจฉย
และ4.หลกในการใชยารกษาUTI
หลกการรกษาอาการตดเชอทางเดนปสสาวะจากแบคทเรย ส�าหรบสนขและแมว
บทน�า
1)ภาควชาเภสชวทยาคณะสตวแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย(ป2557-2559)* ผรบผดชอบบทความ
กมลทพยถงรตน1),*
54
Review article
Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
พยาธก�าเนดโรคUTIจากแบคทเรยสรปเปนรปภาพดงทแสดงในรปท1โดยเรมจากแบคทเรยทปน
เปอนจากทางเดนทางอาหาร(ทางหลก)ผวหนงหรอสงแวดลอมเขาสทางเดนปสสาวะสวนลางททอทางเดน
ปสสาวะ(urethraและurinarybladder)ขนไปสทางเดนปสสาวะสวนบน(ureterและkidney)ซงเรยกการ
ตดเชอในลกษณะนวาascendinginfectionเนองจากเชอแบคทเรยชนดE. coliเปนเชอทพบบอยของUTI
ดงนนบทความนจะกลาวถงพยาธก�าเนดUTIจากแบคทเรยชนดE. coliเปนหลก
แบคทเรยทจะเคลอนทเขาสกระเพาะปสสาวะไดจะตองเปนแบคทเรยทมผนงเซลลทมโครงสรางจ�าเพาะ(adhesin)ตอการเกาะตดผนงเซลลเยอบผนงกระเพาะปสสาวะ (uroepithelial cells) เทานน จงจะสามารถcolonizeเขาสเซลลโฮสตไดเรยกระยะนวาcolonizationระหวางขนตอนcolonizationแบคทเรยจะเพมจ�านวนโดยใชแหลงอาหารจากโฮสต ซงขนตอนนแบคทเรยจ�าเปนตองใชสารอาหารเปนอยางมากดงนนแบคทเรยจะสรางสารพษเพอท�าลายuroepithelialcellsหรอสรางโครงสรางลกษณะพเศษ(sidereophores)เพอแยงสารอาหารจากโฮสตเปนผลใหuroepithelialcellsตายและลอกหลดจากผนงกระเพาะปสสาวะจากนนรายกายของโฮสตจะตอบสนองโดย เซลลเมดเลอดขาวชนดนวโทรฟลลเคลอนทจากหลอดเลอดสต�าแหนงทเสยหายจ�านวนมากซงถาตรวจปสสาวะในระยะนจะพบpolymorphonuclearleukocytesหรอเรยกวาpyuriaในกรณทรางกายโฮสตไมมภาวะแทรกซอนและการขบปสสาวะเปนปกตแบคทเรยภายในเซลลโฮสตจะถกขบออกจากทางรางกายผานทางปสสาวะไดโดยอาจไมแสดงอาการทางคลนกใหเหนแตในกรณถาไมสามารถขบแบคทเรยไดหมดแบคทเรยทคงคางในปสสาวะจะcolonizationเขาสเซลลuroepitheliumขางเคยงท�าใหเกดการเสยหายของผนงกระเพาะปสสาวะมากขนเรอยๆถาลกถงระดบชน suburoepithelialmyofibroblasts ทมหลอดเลอดมาเลยง(รปท2)และชนdetrusermuscleทมเสนประสาทควบคมกลามเนอเรยบในการหด-คลายโฮสตกจะมอาการทางคลนกไดแกปสสาวะเปนเลอด(hematuria)ปสสาวะล�าบากมอาการเกรงระหวางปสสาวะ(เจบระหวางการปสสาวะ;stranguria)ปสสาวะกะปรบกะปรอย(pollakiuria)
พยาธก�าเนดของการตดเชอทางเดนปสสาวะจากแบคทเรย
ภาพท 1 พยาธกาเนดของการตดเชอทางเดนปสสาวะจากแบคทเรยแบบ ascending infection (ดดแปลงจาก (Kaper, 2005)
55Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
The Journal of Thai Veterinary Practitioners (2015) / วารสารสตวแพทยผประกอบการบ�าบดโรคสตวแหงประเทศไทย (2558) 27/1-2, 53-60
ในกรณทตดเชอแบคทเรยชนดรนแรง (viru-lencestrain)แบคทเรยชนดนจะมโครงสรางจ�าเพาะทผนงเซลลทเรยกวาP-fimbriaeท�าใหสามารถเคลอนทจากกระเพาะปสสาวะสทอกรวยไต (ureter) ทอไต(renal tubular) แลวสรางสารพษทท�าลายผนงกนระหวาง renal tubular และหลอดเลอด เปนผลใหแบคทเรยเขาสกระแสเลอด (bacteremia) และเกดตดเชอขน(urosepsis)โดยอาการทางคลนกทพบจะมอาการเหมอนการตดเชอแบคทเรยทางกระแสเลอดอนๆคอมไขสงและอาจชอคถงขนเสยชวตไดดงนนการรกษาจ�าเปนตองดแลอยางใกลชด
แตอยางไรกตามรางกายของโฮสตมกลไกปองกนการตดเชอจากแบคทเรยทท�าใหแบคทเรยทปนเปอนเขาสทางเดนปสสาวะตดเชอไดทกกรณ ซงกลไกเหลานรวมทงทเกยวของกบระบบภมคมกนและไมเกยวของกบระบบภมคมกนซงกลไกทไมเกยวของระบบภมคมกน นนสามารถจดการไดทางคลนกชวยเสรมการรกษาและทงยงปองกนUTIได
กลไกปองกนการตดเชอของทางเดนปสสาวะทไมเกยวของกบระบบภมคมกนและสามารถจดการทางคลนกเพอเสรมการรกษาไดแก
2.1 โครงสรางทางกายวภาคของทางเดนปสสาวะ ระบบทางเดนปสสาวะเปนระบบแบบกงปดมกลามเนอหรด(sphincter)ชวยลดการปนเปอนแบคทเรยจากทางเดนอาหาร และมโครงสรางเปนระบบทอเดยวทคอนขางยาวท�าใหแบคทเรยเคลอนทสกระเพาะปสสาวะไดยาก แตถาเปรยบเทยบกนระหวางเพศเมย และเพศผ เพศเมยจะมโครงสรางทางกายวภาคคอurethraทสนกวาดงนนเพศเมยจงมปจจยเสยงตอการเกดการตดเชอททางเดนปสสาวะมากกวาเพศผ นอกจากนแลวการขบปสสาวะกเปนกลไกหนงทท�าใหเกดการขบออกของเชอดงนนสตวทมปญหาการขบปสสาวะโดยเฉพาะในแมว กจะมความเสยงตอการเกดUTIไดมากกวาสตวปกตรวม
กลไกปองกนการตดเชอของทางเดนปสสาวะ
ถงการคางทอสวนทางเดนปสสาวะเปนเวลานาน ก
จะเปนสาเหตทท�าใหแบคทเรยเขาสกระเพาะปสสาวะ
ไดโดยตรง
2.2สวนประกอบน�าปสสาวะ ในภาวะปกต
ปสสาวะจะมความเขมขนทสง (high osmolality)
จากแรธาตทขบออกจากไต(hypertonic)และมภาวะ
ความเปนกรด-ดางทไมคงทซงภาวะเหลานไมเหมาะ
สมตอการเจรญหรอcolonizationของแบคทเรยอก
ทงปรมาณยเรยทเขมขนในปสสาวะจะท�าใหเกดการ
เปนพษตอเซลลแบคทเรยดวย ยกตวอยางเชน ใน
รายแมวทปวยเปนโรคไตเรอรง ไตไมสามารถท�าให
ปสสาวะมความเขมขนไดเปนปจจยเสยงตอUTIได
เชนกน(Bailiff,etal.,2008)หรอการปรบสภาวะpH
น�าปสสาวะใหเปนกรดมากขน เพอลดการเตบโตของ
เชอแบคทเรยได เชน ascorbic acid ขนาด 20-30
มก./กก.ทางการกนทก12ชวโมง
2.3โครงสรางผนงกระเพาะปสสาวะในภาวะ
ปกตโครงสรางผนงกระเพาะปสสาวะจะมการเรยงตว
กนเปนระเบยบดงรปท2โดยชนบนของชนเยอบมการ
ปองกนสองชนดวยกนไดแก1.)ชนของglycosami-
noglycans (GAG) เคลอบอยชนบนสดเพอปองกน
ไมใหปสสาวะซมผานท�าลายชน uroepithelial cells
นอกจากนชนGAGยงมหนาทปองกนไมใหแบคทเรย
เกาะตดผนงเซลลเยอบของโฮสต2.)ชนuroepithelial
cellsหรอเรยกวาurinetissuebarrierประกอบดวย
umbrellacellsและuroepitheliumเรยงตวกนแนน
ตลอดแนวกระเพาะปสสาวะอกทงยงมtightjunction
ระหวางเซลลเปนการปองกนไมใหปสสาวะท�าลายชน
อนๆตอได
การใหโภชนเภสช* GAG ชวยเสรมการ
ปองกนหรอและลดการตดเชอ แบคทเรยได ซงการ
ศกษาในการใชGAG ยงมอยนอยมากและศกษา
ในแมวยงไมมการศกษาจรงจงในสนขและใชระยะ
เวลานานมากกวา2-3เดอนถงเหนผลทางคลนกซง
แนะน�าใหใชในรายทเปนเรอรง และมประวตการตด
56
Review article
Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
เชอซ�าชนดGAGทแนะน�าทใชในแมวไดแกpentosanpolysulfateขนาด8มก./กก.ใหทางกนทก12ชวโมง
หรอglucosamineรวมกบchondroitinsulfateขนาด125มก./กก.ตอแมวน�าหนกตว4.5กก.ใหทางกนทก
24ชวโมง
สามารถแยกไดตามต�าแหนงของการตดเชอ
หรอจากต�าแหนงทเชอ colonization ไดแก urethri-
tisทต�าแหนง urethra cystitisทต�าแหนงกระเพาะ
ปสสาวะureteritisทต�าแหนงureterpyelonephritis
ทต�าแหนงกรวยไตและไตและการตดเชอจากทาง
เดนปสสาวะไปสกระแสเลอดหรอurosepsisในทาง
คลนกทพบไดบอยคอcystitisสวนpyelonephritis
และurosepsisนนสวนใหญเปนผลมาจากการทไม
สามารถคมการตดเชอได ซงตองใชการรกษาแบบ
ภาวะวกฤตโดยในบทความนจะขอกลาวถงการรกษา
ในสวนของcystitisเทานน
นอกจากนการแบงชนดของUTIยงสามารถแบงตามความซบซอนของโรคไดแกชนดไมซบซอน(uncomplicatedUTI) และชนดซบซอน (compli-catedUTI)
การแบงชนดของ UTI และการวนจฉย
*ขอพงระวงของการใชโภชนเภสช คอ โภชนเภสชไมใชผลตภณฑขนทะเบยนยา แตเปนอาหาร เพราะฉะนนการศกษาเรองผลทาง
คลนก และความเปนพษ จงไมจ�าเปนสาหรบการขนทะเบยน การเลอกใชแตละชนด หรอยหอทางการคา ขนอยกบดลพนจของ
ทางสตวแพทยรวมดวย
ภาพท 2 โครงสรางผนงกระเพาะปสสาวะตามแนวขวาง (ดดแปลงจาก (Neuhaus & Schwalenberg, 2012)
Uncomplicated UTI คอ การตดเชอททางเดนปสสาวะโดยทสตวไมมภาวะแทรกซอนอนๆและไมเคยมอาการมากอน หรอเคยมประวตมากอนแตนานเกน 3 เดอนซงชนด uncomplicatedUTIมกเปนการตดเชอทกระเพาะปสสาวะและมกนกถงun-complicatedcystitisเปนสวนใหญ
Complicated UTI คอการตดเชอทรวมกบปจจยอนๆ เชน โครงสรางทางกายวภาคทผดปกตปญหาการสรางหรอขบปสสาวะระดบเซลลทปองกนผนงเยอบมความผดปกต หรอระบบอนทอาจจะเกยวของได เชน สตวปวยมความผดปกตของระบบฮอรโมน โดยเฉพาะโรคเบาหวาน (สนข และแมว)
โรคCushing(สนข)ภาวะhyperthyroidism(แมว)
เปนตนหรอหมายถงการตดเชอทไมสามารถควบคม
ไดท�าใหมการตดเชอซ�าภายในสามเดอน
ส�าหรบลกษณะการเกดโรคในสนขและแมวม
ความแตกตางกนคอในสนขสวนใหญมกพบUTIชนด
uncomplicatedUTI(cystitis)สวนชนดcomplicated
UTIมกเจอรวมกบภาวะแทรกซอนอนๆ รวมถงกรณ
57Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
The Journal of Thai Veterinary Practitioners (2015) / วารสารสตวแพทยผประกอบการบ�าบดโรคสตวแหงประเทศไทย (2558) 27/1-2, 53-60
การวนจฉย uncomplicated UTI
หลกส�าคญในการวนจฉย UTI จากเชอ
แบคทเรย คอ การยนยนการตดเชอแบคทเรย ซง
ตองอาศยขอมลสองสวนประกอบกนคอ 1.) อาการ
ทางคลนก โดยทสตวปวยจะแสดงอาการผดปกตท
ระบบทางเดนปสสาวะ รวมทงความผดปกตในการ
ขบปสสาวะดวย2.)ผลทางหองปฏบตการแบงออก
เปนผลทางหองปฏบตการทางคลนก(in-houselab)
ไดแกการวเคราะหปสสาวะ(urinalysis)และผลทาง
หองปฏบตการเฉพาะทาง ไดแก ผลเพาะเชอ และ
ความไวรบยาตานจลชพ(cultureandantimicrobial
susceptibility)สวนผลวเคราะหทางโลหตไมสามารถ
ยนยนไดแนนอนวาเปนuncomplicatedUTIโดยอาจ
จะพบคาเมดเลอดขาวเพมสงขนเลกนอยแตไมมาก
เมอเทยบกบการตดเชอทอวยวะปดชนดอนๆ
ผลการวเคราะหปสสาวะ อาจพบเซลลเมด
เลอดขาวเมดเลอดแดงโปรตนในรายทเปนUTIได
แตไมใชการยนยนการตดเชอ เปนเพยงการบอกวา
มภาวะการอกเสบททางเดนปสสาวะส�าหรบการพบ
แบคทเรยหรอภาวะbacteriuriaกไมสามารถยนยน
การตดเชอไดเชนกนตองท�าการนบจ�านวนแบคทเรย
จงสามารถยนยนได เพราะการพบแบคทเรยอาจเกด
จากการปนเปอนระหวางการเกบปสสาวะหรอสตว
อาจมภาวะbacteriuriaแตไมแสดงอาการทางคลนก
ของUTIซงเรยกภาวะนวาasymptomaticbacteri-
uria(ซงในทางการแพทยของคนไดระบแลววาถาเจอ
ภาวะนไมมความจ�าเปนในการใชยาตานจลชพ)สวน
การตรวจอนๆไดแกความถวงจ�าเพาะระดบน�าตาล
ในปสสาวะ ตะกอนหรอผลก กไมสามารถยนยนวา
เปนUTIไดแตขอมลเหลานสามารถชวยหาสาเหตท
ทไมสามารถคมการตดเชอได สาเหตจากการตดเชอ
แบคทเรยทดอยาตานจลชพสวนในแมวนนสวนใหญ
มากกวา60%เปนชนดcomplicatedUTIดงนนการ
วนจฉยและการรกษาของสนขและแมวจงตางกน
อาจเปนปจจยโนมน�าทท�าใหเกดUTI
นอกจากผลตรวจปสสาวะจะมความส�าคญ
แลววธการเกบปสสาวะกมความส�าคญเชนกนเพราะ
มผลตอการแปลผลปรมาณแบคทเรยในปสสาวะดง
ตารางท 1 โดยวธทดทสดของการเกบปสสาวะ คอ
การเจาะผานทางหนาทอง (cystocentesis) เพราะ
เปนวธทsterileมการปนเปอนนอยทสดสวนการเกบ
ปสสาวะโดยตรง ไมวาจะเปนการบบผานทางหนา
ทองหรอ ชวงทสตวก�าลงปสสาวะนนไมควรเกบเปน
อยางยงเพราะอาจไดเชอทเกดจากการปนเปอนและ
ผลแบคทเรยทได อาจไมใชแบคทเรยทเปนสาเหต
ตอการเกดโรคโดยตรง หลงจากการเกบปสสาวะใส
ภาชนะควรสงตรวจใหเรวทสดภายใน24ชวโมงถาม
ความจ�าเปนตองเกบนานเกน24ชวโมงควรใชภาชนะ
ส�าหรบเกบปสสาวะทมสาร preservativesและแช
ในตเยนตลอดเพอปองกนการเกดผลfalsepositive
แตการใสpreservativesในบางครงอาจท�าใหเกดผล
falsenegativeกได
58
Review article
Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
การเพาะเชอและความไวรบยาตานจลชพ(cultureandantimicrobialsusceptibility)ควรท�าทกเคส
เพราะท�าใหทราบวาแบคทเรยทเปนสาเหตของการตดเชอนนเปนชนดใด จงสามารถเลอกใชยาไดอยางถกตอง
โดยทวไปการรกษาuncomplicatedUTIสตวแพทยมกไมเหนความส�าคญของการสงตรวจเพาะเชอและความ
ไวรบยาตานจลชพจงนยมเลอกใชยาตานจลชพตามประสบการณ(empiricaluse)ซงไมแนะน�าการใหยาตาน
จลชพแบบempiricดวย2เหตผลคอ
1.)ไมทราบชนดของแบคทเรยท�าใหการรกษาเปนสาเหตใหเกดการดอยาแมวาUTIสวนใหญจะเกด
จากเชอE. coliการรกษาแบบempiricนนจงเลอกใชยาทคาดเดาในการก�าจดเชอE. coliแตจากรายงานของ
Ling,etal.(2001)พบวาUTIในสนขเกดจากเชอE. coli 44%ของจ�านวนสนขทงหมดทมอาการUTIรองลง
มาคอStaphylococcus sp. 10%และแบคทเรยชนดอนๆไมเกน10%สวนรายงานการศกษาในแมวพบวา
E. coliเปนสาเหตใหเกดUTI59%รองลงมาคอEnterococcus sp.14%และแบคทเรยชนดอนๆไมเกน10%
(Bailiff,etal.,2008)จากรายงานผลเพาะเชอของโรงพยาบาลสตวเลกจฬาฯจากตวอยางปสสาวะทงสนขและ
แมวแบคทเรยทพบไดบอยคอStaphylococcus sp.21%,E. coli18%,Pseudomonas aeroginosa14%
และชนดอนๆไมเกน5%(จากขอมลทยงไมไดถกตพมพ)ดงนนการรกษาแบบempiricเพอก�าจดเชอE. coli
อาจจะใหผลเพยง50%ของจ�านวนเคสทงหมดและอก50%อาจไมประสบความส�าเรจการรกษา
2.) สถานการณของแบคทเรยดอยาณปจจบนมความรนแรงมากขน การรกษาแบบ empiric ทไม
สามารถก�าจดเชอไดนนจะเปนการเพมใหแบคทเรยดอยาไดงายขนแมวาใชขอมลจากรายงานการศกษาเรอง
วธเกบปสสาวะ
colonize ททางเดนปสสาวะ มโอกาสทจะ colonize ททางเดนปสสาวะ
ปนเปอนจากขนตอนเกบปสสาวะ
สนขแมว สนขแมว
เจาะผานทางหนาทอง(cystocentesis)
สอดทอสวน(catheterization)
รองปสสาวะในชวงกลางระหวางปสสาวะ(midstreamvoiding)
บบกระเพาะปสสาวะ
ผานทางหนาทอง
(manualcompression)
≥103
≥104
≥105
≥105
≥102
≥103
≥104
≥104
≥103
≥103
≥104
≥104
≥102
≥103
≥104
≥104
102-103
103-104
104-(9x104)
104-(9x104)
102-103
102-103
103-104
103-104
สนขแมว
ตารางท 1 ปรมาณแบคทเรยในปสสาวะจากวธการเกบปสสาวะตางๆ ส�าหรบแปลผลแบคทเรยเปนสาเหตการตดเชอ หรอปนเปอนจากการเกบตวอยาง (Bartges, 2004)
59Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
The Journal of Thai Veterinary Practitioners (2015) / วารสารสตวแพทยผประกอบการบ�าบดโรคสตวแหงประเทศไทย (2558) 27/1-2, 53-60
สถานการณเชอดอยาเปนแนวทางในการเลอกใชยา
แตสถานการณเชอดอยาจากแหลงตางๆ โดยเฉพาะ
ตางประเทศ ไมสามารถบอกไดวาสถานการณเชอ
ดอยาจากประเทศนน จะมสถานการณเหมอนใน
ประเทศไทยดงนนการเลอกผลการตรวจความไวรบ
ยาตานจลชพจะท�าใหเลอกยาใหผลการรกษาไดอยาง
ถกตองและสามารถควบคมหรอชะลอสถานการณของ
แบคทเรยดอยาไดอกวธหนง
วธตรวจความไวรบยาตานจลชพ มหลาย
วธดวยกนแตสามารถแบงได 2ชนดหลกๆตามผล
ของการตรวจคอชนดรายงานผลทางคณภาพ(แบบ
ดงเดม) และชนดรายงานผลทางระดบการดอยา
(รายงานผลคาminimuminhibitoryconcentration
[MIC]) โดยผเขยนแนะน�าใหเลอกวธการตรวจเพอ
ไดคาMIC มากกวาวธเชงคณภาพ เพราะผลทได
นอกจากมความแมนย�ามากกวาแลว คาMIC ยง
สามารถน�ามาค�านวณขนาดยาตานจลชพในแตละ
เคสได
นอกจากวธการตรวจเดยวกนกบ uncom-
plicatedUTIแลวcomplicatedUTIมความจ�าเปน
ตองสงผลเพอเพาะเชอและหาคาความไวรบยาตาน
จลชพเพอเปรยบเทยบกบการตดเชอครงแรกวาเปน
แบคทเรยชนดเดยวกนแลวเกดการดอยาหรอมการตด
เชอรวมกบแบคทเรยชนดอนหรอตดเชอจากแบคทเรย
ชนดอนทมความรนแรงมากกวาอกทงวนจฉยเพมเตม
ในระบบอนนอกเหนอจากระบบทางเดนปสสาวะเพอ
หาสาเหตปจจยโนมน�าของการตดเชอและจดการกบ
สาเหตปจจยโนมน�าเพอใหสามารถควบคมการตดเชอ
ทางเดนปสสาวะไดอยางมประสทธภาพ
แมวายาตานจลชพเปนยารกษาหลกของUTI
เกอบทกเคสจากททบทวนขางตนเรองกลไกปองกน
ตดเชอมความส�าคญเปนอยางมากในการประกอบกบ
การรกษาUTIดงนนUTIโดยเฉพาะแบบcomplicat-
edตองระบสาเหตและแกไข (หรอควบคม)สาเหต
กอนเรมการรกษาดวยยาตานจลชพ เพอลดผลการ
รกษาทไมส�าเรจได
ยาตานจลชพเปนการรกษาทจ�าเปนหลงจาก
วนจฉยUTI โดยกอนเลอกใชยาตานจลชพนน ตอง
ทราบวายานนถกขบออกทางปสสาวะหรอไม เพราะ
ยาทขบออกทางน�าด(เชนdoxycyclineclindamycin)
จะใหผลการรกษาไดนอยหรอไมไดผลเลยและใช
ระยะเวลานาน รวมทงตองจดล�าดบความส�าคญของ
ยาตอผลการไวรบของยาและอาการคลนกควบคไป
ดวยหรอเรยกวา tieringdrugซงการ tieringdrug
นนขนอยกบสถานการณแตละเคสและดลพนจของ
สตวแพทยรวมดวย โดยการ tiering drug ยาตาน
จลชพมอย3ล�าดบไดแก
Tier1(หรอ1sttier)คอเพอรกษาuncom-plicatedUTIยาทเลอกใชส�าหรบเคสทตดเชอครงแรกและอาการทางคลนกไมรนแรง ไมมประวตการไดรบยาตานจลชพมากอน รายงานความเปนพษนอย ยาปลอดภยสง เมอแบคทเรยดอยาทใชใน tier น ไมมผลดอยาชนดอนๆเลอกใชยากลมนเมอผลตรวจความไวรบยาตานจลชพไมมการดอยาตานจลชพเลย (nodrugresistance[NDR])หรออาจจะดอในยาทเปนgenerationแรกเพยง1-2ชนดเทานน(singledrugresistance[SDR])หรอการใชยาตานแบบempiricยา tier 1 เชน amoxicillin# amoxicillin-clavulanicacidsulfonamide-trimethroprimเปนตน
การวนจฉย complicated UTI
หลกในการใชยารกษา UTI
การเลอกใชยาตานจลชพเพอรกษา UTI
60
Review article
Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
#ส�าหรบกรณทสงสยตดเชอ E. coli การใชยา amoxicillin หรอ
amoxicillin-clavulanic acid ไมมผลแตกตางกน (Thungrat
et al., 2015) ดงนนควรเลอกยา amoxicillin (alone) มากกวา
amoxicillin-clavulanic acid เพอลดการใชยาโดยไมมความ
จ�าเปน และลดปญหาการดอยาดวย
Tier2(หรอ2ndtier)เพอรกษาcomplicated
UTIหรอยาทเลอกใชส�าหรบเคสทตดเชอครงแรกแตเคย
มประวตการไดรบยาตานจลชพภายใน 3 เดอนหรอ
เลอกเมอการรกษาครงแรกไมสามารถคมการตดเชอได
อาการทางคลนกอาจไมรนแรงหรอรนแรงระดบปาน
กลางยาคอนขางปลอดภยเมอแบคทเรยดอยาtier2
แลวอาจท�าใหดอตอยาtier1ไดการเลอกใชยาtierน
ตองมผลตรวจความไวรบยาตานจลชพตอยาtierนและ
ดอตอยาtier1ซงเปนการดอยาหลายกลม(multi-drug
resistance [MDR]) ไมแนะน�าใหใชยา tier 2แบบ
empiricเชนยากลมfluoroquinolones(enrofloxacin,
marbofloxacin)2ndหรอ3rdgenerationcephalospo-
rins(cefpodoximecefovecin)กลมaminoglycosides
(amikacingentamicin)เปนตน
Tier 3 (หรอ 3rd tier) คอ กลมยาทสงวน
(reserved) ใชในยามทวกฤตเทานน ส�าหรบเคสทม
อาการทางคลนกทรนแรงอาจถงแกชวตไดไดแกภาวะ
pyelonephritisหรอurosepsisตองการใหผลการออก
ฤทธทนทมกเปนยาใชในหองผปวยวกฤตกอนเลอกใช
ยากลมนตองมผลการตรวจความไวรบยาตานจลชพ
วาเหลอยามความไวรบตอยา tier3 เทานน เพราะถา
แบคทเรยดอยาตอชนดนแลว ไมมยาตานจลชพใดท
ก�าจดเชอไดเลยซงการใชยาtier3น เชนimipenem
meropenem
การจดการUTIนนการใชยาตานจลชพไมได
เปนวธเดยวในการจดการเทานนการวนจฉยและเลอก
ใชยาใหเหมาะสมตามแตละเคสกเปนสงส�าคญทท�าให
การรกษาUTIประสบความส�าเรจแตการเลอกยาท
ถกตองยงไมเพยงพอตองใหขนาดยาทเหมาะสมรวม
ดวยจงจะสามารถก�าจดแบคทเรยทเปนสาเหตการตด
เชอและยงสามารถลดการเกดแบคทเรยดอตอยาตาน
กตตกรรมประกาศ
ผเขยนขอขอบคณสพ.ญ.ณฐกานตวงศาศร
พฒนทกรณาสละเวลาตรวจทานบทความบทน
จลชพไดอกทางหนง
61Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
The Journal of Thai Veterinary Practitioners (2015) / วารสารสตวแพทยผประกอบการบ�าบดโรคสตวแหงประเทศไทย (2558) 27/1-2, 53-60
เอกสารอางองBailiff,N.L.,Westropp,J.L.,Nelson,R.W.,Sykes,J.E.,
Owens,S.D.andKass,P.H.2008.Evaluationofurinespecificgravityandurinesedimentasriskfactorsforurinarytractinfectionsincats.Vet.Clin.Pathol.37(3):317-322.
Bartges,J.W.2004.Diagnosisofurinarytractinfections.Vet.Clin.NorthAm.SmallAnim.Pract.34(4):923-933.
Kaper, J.B.2005.PathogenicEscherichiacoli. Int. J.Med.Microbiol.295(6-7):355-356.
Ling,G.V.,Norris,C.R.,Franti,C.E.,Eisele,P.H.,John-son,D.L., Ruby, A.L. and Jang, S.S. 2001.Interrelationsof organismprevalence, spec-imen collectionmethod, and host age, sex,andbreedamong8,354canineurinary tractinfections (1969-1995). J. Vet. Intern.Med.15(4):341-347.
Neuhaus, J.andSchwalenberg,T.2012. Intravesicaltreatmentsofbladderpainsyndrome/interstitialcystitis.Nat.Rev.Urol.9(12):707-720.
Thungrat,K.,Price,S.B.,Carpenter,D.M.andBoothe,D.M.2015.AntimicrobialsusceptibilitypatternsofclinicalEscherichia coliisolatesfromdogsandcats in theUnitedStates: January2008throughJanuary2013.Vet.Microbiol.179(3-4):287-295.
Weese,J.S.,Blondeau,J.M.,Boothe,D.,Breitschwerdt,E.B.,Guardabassi,L.,Hillier,A.,Lloyd,D.H.,Papich,M.G.,Rankin,S.C.,Turnidge,J.D.andSykes,J.E.2011.Antimicrobialuseguidelinesfor treatmentofurinary tractdisease indogsand cats: antimicrobial guidelines workinggroupoftheinternationalsocietyforcompan-ionanimal infectiousdiseases.Vet.Med.Int.263768.
67
Review article
Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
The Journal of Thai Veterinary Practitioners (2015) / วารสารสตวแพทยผประกอบการบ�าบดโรคสตวแหงประเทศไทย (2558) 27/1-2, 67-71
เชอแบคทเรยทมกกอปญหาโรคผวหนงในสนขและแมว ไดแกกลมStaphylococcusมทงหมด3
species โดยกลมทกอใหเกดการตดเชอมากทสดคอ Staphylococcus pseudintermedius รองลงมาคอ
Staphylococcus schleiferiเชอชนดนมกกอปญหาการดอยาตอกลมBeta-lactamและทพบไดไมบอยแต
เปนชนดกอโรคในคนไดแกStaphylococcus aureus โดยแบคทเรยทง2ชนดคอS. pseudintermedius
และ S. Schleiferi จะไมสามารถแบงตวเพมจ�านวนและกอปญหาโรคผวหนงในคนได แตในคนสามารถ
เปนตวกลาง (carrier) ทกกเชอและสงตอไปยงสตวเลยงตวอนๆไดในผวหนงปกตของสนขสามารถพบเชอ
แบคทเรยเหลานไดโดยไมกอปญหาโรคผวหนง ซงโดยปกตแลวรางกายจะมกลไกการปองกนการตดเชอ
(skin immune system) เพอควบคมจ�านวนของเชอแบคทเรยไมใหกอโรค แตถามสาเหตใดๆ ทท�าใหการ
ปองกนนบกพรองจะกอใหเกดปญหาการตดเชอแบคทเรยทผวหนงตามมา
การตดเชอแบคทเรยทผวหนงในสนขและแมว
บทน�า
1)โรงพยาบาลสตวมหาวทยาลยเกษตรศาสตรคณะสตวแพทยศาสตรมหาวทยาลยเกษตรศาสตร* ผรบผดชอบบทความ
ลาวลยหลาสพรม1),*
68
Review article
Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
สาเหตของการตดเชอแบคทเรยทผวหนง
สามารถจ�าแนกเปนสาเหตตางๆไดดงน
1.โรคภมแพ ไดแก โรคภมแพอาหาร โรค
ภมแพสงแวดลอม(atopicdermatitis)
2.การอกเสบของรขมขน ไดแก การตด
เชอรากล ม dermatophytes โรคไรขเรอนเปยก
(demodicosis) หรอภาวะรขมขนอกเสบจาก
กรรมพนธ (sebaceousadenitis)
3.การสรางผวหนงชนนอกมากกวาปกต
(seborrhea)
4.ความผดปกตของกลมฮอรโมนเชนthyroid
หรอcortisol
ชวงระยะเวลา 10ปทผานมา เชอแบคทเรย
กลมดงกลาวขางตนไดกอปญหาการดอยาขน โดย
เฉพาะกลมmethicillin-resistantซงเปนเชอแบคทเรย
ทดอยาในกลมBeta-lactamยากลมนเปนยาปฏชวนะ
ทนยมใชในการรกษาโรคผวหนงการเรยกชอแบคทเรย
มกจะเรยกตามชนดของเชอแบคทเรยทดอตอยานนๆ
เชนMethicillin-resistantStaphylococcus pseud-
intermedius(MRSP)Methicillin-resistantStaphy-
lococcus aureus(MRSA)และMethicillin-resistant
Staphylococcus schleiferi (MRSS)ในบทความและ
งานวจยตางๆมกใชตวอกษรยอในการระบชนดของ
แบคทเรยส�าหรบในทางสตวแพทยเชอทมกกอปญหา
การดอยาคอMRSPเนองจากพบเชอแบคทเรยชนดน
มากทสดในผวหนงของสนขและแมว
นอกจากการดอยาในกล ม Beta-lactam
สาเหตของการตดเชอแบคทเรยทผวหนง
การดอยาของเชอแบคทเรยกอโรคทผวหนงของสนขและแมว
แลวเชอแบคทเรยดงกลาวสามารถใหผลดอยากบยา
ปฏชวนะในกลมอนๆ(multidrugresistance)จากการ
ส�ารวจการดอยาในกลมประเทศยโรปพบวาประมาณ
90%ของเชอแบคทเรยทเปนMRSPจะใหผลดอยา
ตอกลม fluoroquinolone aminoglycosides และ
macrolidesท�าใหการรกษาดวยยาปฏชวนะเปนไป
ไดยากสงผลใหอตราการปวยและเสยชวตของสตว
เลยงเพมมากขน และยงสงผลกระทบตอการดอยา
ในคนตามมา
ปจจยทมผลตอการเกดเชอแบคทเรยดอยา
ไดแก เคยมประวตการใชยาปฏชวนะมากอนสนข
และแมวไดรบการรกษาตวอยในโรงพยาบาลสตว
หรอเคยมประวตอยรวมกบสตวเลยงตวอนทมการตด
เชอแบคทเรยชนดนปจจบนไดมงานวจยในประเทศ
สหรฐอเมรกาไดเกบตวอยางสนขทมการตดเชอMRSP
พบวาเคยมประวตไดรบยาปฏชวนะกลมBeta-lactam
มากถง 98%จากงานวจยนจงสนบสนนวาการใชยา
ปฏชวนะในสตวเลยงจะมผลเพมการดอยาและเกด
ปญหาการตดเชอmethicillinresistantตามมา
การตดเชอแบคทเรยดอยา(Methicillinresis-
tantStaphylococcus pseudointermedius;MRSP)
มอาการทางผวหนงไมแตกตางจากเชอในกลมทไม
ดอยา (Methicillin susceptibleStaphylococcus
pseudintermedius;MSSP)โดยจะพบลกษณะรอย
โรคเปนsuperficialpyodermaไดแกpapulepustule
crustsและscaling(ภาพท1และ2)หรอมการตด
เชอทเปนdeeppyodermaซงอยในชนของdermis
นอกจากนยงพบไดในบาดแผลหรอการตดเชอใน
ชองห โดยลกษณะรอยโรคดงกลาวจะเหมอนกบการ
ตดเชอแบคทเรยทผวหนงทวไปจงไมสามารถวนจฉย
methicillinresistantจากรอยโรคทเกดขนได
ในทางคลนกจะสงสยภาวะการตดเชอMRSPในสนขและแมว เมอใหยากลม Beta-lactamและไมพบการตอบสนองตอการรกษานอกจากนการมประวตไดรบยาปฏชวนะบอยครง หรอสตวปวยเคยมประวตการตดเชอmethicillin-resistantกอยในกลมท
69Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
The Journal of Thai Veterinary Practitioners (2015) / วารสารสตวแพทยผประกอบการบ�าบดโรคสตวแหงประเทศไทย (2558) 27/1-2, 67-71
สามารถเกดเชอดอยาไดการวางแผนการรกษานนควรท�าการเกบตวอยางเพอศกษาทางเซลลวทยา(cytology)
และการเพาะเชอหาชนดของแบคทเรยรวมกบการทดสอบความไวยา ในการวนจฉยทางคลนกจะไมนยมตรวจ
PCRเพอหาmacAgeneแตมกจะประเมนการตดเชอMRSPจากผลการทดสอบการดอยาในกลมBeta-lactam
และอาจเกดการดอยาปฏชวนะในกลมอนๆรวมดวยนอกจากนการทดสอบความไวยาชนดoxacillinกสามารถ
ใชวนจฉยการดอยาได โดยพบวาคาความเขมขนต�าสดของการยบยงเชอ (MIC)มคามากกวาหรอเทากบ 0.5
mg/Lจากการทดสอบดวยagarandbrothdilutionหรอการทดสอบดวยวธdiscdiffusionขนาดความเขมขน
1μgของoxacillinทใหขนาดเสนผาศนยกลางนอยกวาหรอเทากบ17mm
ภาพท 1 รอยโรค papular rash บรเวณทองทเกดจาก multidrug-resistant Staphylococcus schleiferi
ภาพท 2 รอยโรค blepharitis ทตรวจพบเชอ MRSP
70
Review article
Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
การรายงานการตดเชอจากสตวสคนเกดขน
นอยมากเนองจากแบคทเรยทกอปญหาในสนขไดแก
S. pseudintermediusในขณะทการตดเชอในคนมก
เปนเชอS. aureus และS. epidermidis จากการ
ศกษาและเกบขอมลพบวาเชอMRSPจะมการแบง
ตวเพมจ�านวนบนผวหนงในคนไดนอยมากแตเปน
ไปไดวาคนจะเปนตวน�าพาเชอ(carrier)ของMRSP
สสตวเลยงได ซงในทางกลบกนเชอMRSAทอยใน
สตวเลยงกสามารถเปนตวน�าพาเชอดอยาไปสคนได
โดยมการรายงานผลการเพาะเชอจากตวอยางทเกบ
จากโพรงจมกของสตวแพทยและเจาหนาททท�างานใน
โรงพยาบาลสตวพบเชอชนดMRSPคดเปน3–5.3%
เมอเทยบกบตวอยางทงหมดทพบแบคทเรย ดงนน
สตวแพทยและเจาหนาทในโรงพยาบาลควรค�านงถง
การเปนพาหะสงตอเชอจากสตวเลยงสคนในกรณท
เพาะเชอในสตวแลวไดผลเปนMRSA เนองจากเชอ
MRSAสามารถกอโรคผวหนงในคนไดโดยเฉพาะกบผ
ทมปญหาภมคมกนบกพรองสตวแพทยผท�าการรกษา
สตวจงควรใหความรกบเจาของในการปองกนการตด
เชอจากสตว โดยแนะน�าใหลางมอบอยๆ เมอสมผส
สตวเลยง ลางท�าความสะอาดอปกรณรวมถงพนท
ทสตวเลยงอาศยอย และควรแยกสตวเลยงกบผทม
ปญหาภมคมกนบกพรอง เนองจากมโอกาสทจะตด
เชอMRSAไดงายและเจาของสตวเลยงทมความเสยง
จะเปนพาหะของเชอMRSAไปสสนขและแมวไดแก
บคลากรทางการแพทยทปฏบตงานในโรงพยาบาล
คนซงมการสมผสผปวยและเชอในสงแวดลอม ดง
นนถาสตวเลยงของเจาของสตวกลมนมการตดเชอ
แบคทเรยทผวหนง ควรท�าการเพาะเชอเพอหาชนด
ของแบคทเรยและปองกนการแพรกระจายของเชอ
MRSAทจะตดมาในโรงพยาบาลสตว
การรกษาแบคทเรยกลมmethicillinresistant
ทไดผลดและลดปญหาการดอยาคอการใชยาฆาเชอ
เฉพาะท (topical antiseptic) ในรปแบบของแชมพ
สเปรยหรอผาเชดถรวมกบการใชยาปฏชวนะตามผล
การเพาะเชอและผลของความไวยาหรอเลอกใชยา
doxycyclineหรอยากลม fluoroquinolone ส�าหรบ
กรณทเพาะเชอแลวใหผลเปนmulti-drug resistant
ท�าใหเกดขอจ�ากดในการใชยาปฏชวนะจงแนะน�าให
ใชยาแบบเฉพาะท(topical)ในการรกษาเชนการใช
แชมพหรอสเปรยทมสวนผสมของchlorhexidineและ
มงเนนการรกษาสาเหตหลกทท�าใหตดเชอแบคทเรย
แทรกซอนตามมา
มการรายงานพบวาโรคขเรอนเปยก(demod-
icosis)ทมการตดเชอแบคทเรยรวมดวยสามารถรกษา
ไดโดยไมตองใชยาปฏชวนะแตเนนการรกษาโรคไร
ขเรอนใหหายรวมกบการใชแชมพเฉพาะท (topical
shampoo) การพยากรณโรคและการตอบสนองตอ
การรกษาการตดเชอMRSPและMSSPไมแตกตาง
กนถามการรกษาทถกตองเหมาะสมนอกจากนการใช
ยา topical therapyเพยงอยางเดยวกใหผลดในการ
รกษาเชอดอยาประเภทmethicillin resistantดงนน
สตวแพทยควรพจารณาใชtopicaltherapyเปนทาง
เลอกหลกในการรกษากอนและลดการใชยาปฏชวนะ
เพอลดการเกดเชอดอยาในอนาคต
การเลอกใชยาปฏชวนะในการรกษาโรค
ผวหนง ควรเลอกใชเทาทจ�าเปนและเหมาะสม โดย
มการซกประวตการใชยาปฏชวนะกอนหนานเพอ
พจารณาท�าการเพาะเชอแบคทเรยและทดสอบความ
ไวยาถาสนขไมเคยไดรบยาปฏชวนะหรอไมเคยเกด
การตดเชอทผวหนงมากอนแนะน�าใหใชยาทใหผล
ฆาเชอกลม staphylococci ไดดและควรเปนยาท
ออกฤทธในวงแคบ (narrow spectrum)ไดแก ยา
ปฏชวนะกลมFirst-lineซงในปจจบนไดมการแบงกลม
ยาปฏชวนะในการรกษาโรคผวหนงออกเปนFirst-line
แนวทางการรกษา
71Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
The Journal of Thai Veterinary Practitioners (2015) / วารสารสตวแพทยผประกอบการบ�าบดโรคสตวแหงประเทศไทย (2558) 27/1-2, 67-71
ปจจบนการตดเชอmethicillin-resistantใน
สตวเลยงมจ�านวนเพมมากขนการใชยาปฏชวนะทไม
เหมาะสมและเกนความจ�าเปนจงเปนสาเหตส�าคญ
ทท�าใหเกดปญหาการดอยาตามมา ดงนนในสนข
และแมวทมปญหาการตดเชอแบคทเรยทผวหนงเปน
ประจ�าหรอมการอกเสบทชองหเรอรงควรมการเพาะ
เชอแบคทเรยรวมกบการหาสาเหตหลกของการตด
เชอแบคทเรยแทรกซอนโดยหลกการรกษาแนะน�าให
ใช topical therapyหรอถามความจ�าเปนจะตองใช
ยาปฏชวนะในสตวเลยงทมประวตไดรบยามากอนก
ควรมการเพาะเชอแบคทเรยและเลอกใชยาตามผล
รายงานความไวยาสตวแพทยและผปฏบตงานในโรง
พยาบาลสตวจะมบทบาทส�าคญในการควบคมการ
แพรกระจายของเชอmethicillin resistantและควร
สวมถงมอรวมกบลางมอเปนประจ�าเพอปองกนการ
ตดเชอMRSAทมสตวเลยงเปนพาหะน�าเชอสคนได
สรป
Second-lineและThird-line
ยาปฏชวนะกล ม First-line เปนกล มยา
ปฏชวนะทออกฤทธในวงแคบ (narrow-spectrum)
และเฉพาะเจาะจงกบเชอแบคทเรยชนดStaphylo-
coccus ไดแก First-generation cephalosporins
clindamycinamoxicillin–clavulanateและtrimetho-
prim–ormetoprimpotentiatedsulphonamides
ยาปฏชวนะกล ม Second-line เปนยาท
ใชรกษาการตดเชอแบคทเรยทงในคนและในสตว
ยากล มนจะใช ในกรณทมผลการเพาะเชอและ
ทดสอบความไวยาชว าไดผลในการรกษา ซงจะ
ไมไดเลอกใชเปนชนดแรกๆ โดยไมมการเพาะเชอ
เหมอนFirst-lineเชนกลมfluoroquinolonesและ
third-generationcephalosporins
กลมสดทายไดแก Third-line antibiotics
จะใชในกรณทเกดปญหาmultidrug resistant ทให
ผลดอยาตอกลม First และ Second-line และไม
สามารถรกษาดวยtopicaltherapyไดเปนยาทมผล
ขางเคยงมากตอสนขและแมว ทงยงสามารถท�าให
เกดการดอยาปฏชวนะไดงายจงควรมการใชยาอยาง
ระมดระวงและใชเทาทจ�าเปนเทานนยากลมนไดแก
linezolidteicoplaninและvancomycin
การควบคมปรมาณเชอแบคทเรยดอยาจาก
สงแวดลอมในโรงพยาบาลสตวท�าไดโดยการแยกสนข
หรอแมวทมการตดเชอmethicillin-resistantออกจาก
สตวเลยงตวอนๆ เชน แยกออกจากบรเวณรอตรวจ
ใหเขามาในหองตรวจกอน บคลากรทางสตวแพทย
ควรใสถงมอเมอมการสมผสสตวเลยงทเปนmethi-
cillinresistantรวมถงอปกรณของสตวปวยเชนชาม
อาหารหรอกรงสนขควรแยกใชstethoscopesหรอม
วสดหมและท�าความสะอาดเพอควบคมการแพรเชอ
ควรหมนลางมอเพอลดการเพมจ�านวนของแบคทเรย
(colonization) หรอเลอกใชผลตภณฑทมสวนผสม
ของแอลกอฮอลท�าความสะอาดมอและควรลางมอ
ทงกอนและหลงจากการสมผสตวสตวรวมถงกอนและ
หลงจากการใสถงมอเนองจากเชอMRSPสามารถ
จะอยในสงแวดลอมไดนานถง 6 เดอน นอกจากน
เชอแบคทเรยชนดนถกก�าจดไดงายดวยน�ายาฆาเชอ
ทวไปจงแนะน�าใชน�ายาฆาเชอท�าความสะอาดโตะ
ตรวจ พนหองและอปกรณทมการสมผสกบสนขหรอ
แมวทตดเชอmethicillin resistant จากทกลาวมา
สตวแพทยจงมบทบาทส�าคญในการชวยลดโอกาส
การแพรกระจายของเชอดอยาจากบคลากรทท�างาน
ไปยงสตวเลยงทมารกษา
72
Review article
Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
เอกสารอางองCoyner,K.S.2013.ManagingMRSA,MRSP,andMRSS
dermatologicinfectionsinpets.http://veterin-arymedicine.dvm360.com/managing-mrsa-mr-sp-and-mrss-dermatologic-infections-pets.
Frank,L.A.,Loeffler,A.2012.Meticillin-resistant Staph-ylococcus pseudintermedius: clinical chal-lenge and treatment options. Vet. Derma-tol.23(4):283-291.
Hensel,N.,Zabel,S.,Hensel,P.2016.Priorantibacterialdrug exposure in dogswithmeticillin-resis-tantStaphylococcus pseudintermedius(MRSP)pyoderma.Vet.Dermatol.27(2):72-78.
Hillier,A.,Lloyd,D.H.,Weese,J.S.,Blondeau,J.M.,Boothe,D.,Breitschwerdt,E.,GuardabassiL.,Papich,M.,RankinS.,Turnidge, J.D., Sykes,J.E.,2014.Guidelines for the diagnosis andantimicrobial therapy of canine superficialbacterial folliculitis (AntimicrobialGuidelinesWorkingGroupoftheInternationalSocietyforCompanionAnimal InfectiousDiseases).Vet.Dermatol.25(3):163-75.
Morris,D.O. 2016.Guidelines formethicillin resistantstaphylococcal infections:Diagnosis, thera-peuticconsiderations,andprevention.Worldcongressof veterinarydermatology8, 2016,Bordeaux,France.
73Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
The Journal of Thai Veterinary Practitioners (2015) / วารสารสตวแพทยผประกอบการบ�าบดโรคสตวแหงประเทศไทย (2558) 27/1-2, 67-71
1. เชอแบคทเรยทมกกอโรคผวหนงในสนข
และแมวไดแก
ก. Staphylococcus pseudintermedius
ข. Staphylococcus schleiferi
ค. Staphylococcus aureus
ง. ถกหมดทกขอ
จ. ขอ ก และ ข ถก
2. ขอใดเปนเปนสาเหตของการตดเชอ
แบคทเรยทผวหนง
ก. โรคภมแพ เชน โรคภมแพอาหาร โรคภมแพ
สงแวดลอม
ข. การอกเสบของรขมขน
ค. การสรางผวหนงชนนออกมากกวาปกต
ง. ความผดปกตของกลมฮอรโมน
จ. ถกหมดทกขอ
3. ขอใดเปนปจจยทมผลตอการเกดเชอ
แบคทเรยดอยา
ก. เคยมประวตการใชยาปฏชวนะมากอน
ข. การรกษาตวอยในโรงพยาบาล
ค. เคยมประวตอยรวมกบสตวเลยงตวอนทมการ
ตดเชอแบคมเรย
ง. ถกทกขอ
จ. ขอ ก และ ข ถก
4. ขอใดเปนอาการของการตดเชอแบคทเรย
กลมดอยา
ก. superficial pyoderma
ข. deep pyoderma
ค. มความแตกตางอยางชดเจนจากการตดเชอ
กลมไมดอยา
ง. ขอ ก และ ข ถก
จ. ถกหมดทกขอ
5. แนวทางการรกษาการตดเชอแบคทเรย
กลมดอยาทผวหนง
ก. การใชยาฆาเชอเฉพาะท
ข. การใชยาปฏชวนะตามผลความไวยา
ค. รกษาสาเหตหลกทท�าใหเกดการตดเชอ
แบคทเรย
ง. เลอกใชยากลม doxycycline หรอ fluoroqui-
nolone
จ. ขอ ก ข ค ถก
ค�าถามทายเรอง
79
Case report
Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
The Journal of Thai Veterinary Practitioners (2015) / วารสารสตวแพทยผประกอบการบ�าบดโรคสตวแหงประเทศไทย (2558) 27/1-2, 79-87
การศกษายอนหลง10ประหวางพ.ศ.2549-2558ทโรงพยาบาลสตวสวรรณชาดสะพานสงพบสนข
จ�านวน31ตวมอาการเหนอยงายหายใจล�าบากและหายใจเสยงดงไดรบการวนจฉยวาเปนภาวะเพดานออน
ยาวจ�านวน16ตวภาวะรจมกตบจ�านวน7ตวและภาวะเพดานออนยาวรวมกบรจมกตบจ�านวน8ตวไดรบ
การรกษาโดยวธทางศลยกรรมภายหลงการรกษาสนขจ�านวน26ตวมการหายใจทดขนและมคณภาพชวตทด
ขนกวาเดมซงคดเปนรอยละ83.9
ค�ำส�ำคญ: เพดานออนยาว สนข รจมกตบ การรกษาทางศลยกรรม
รายงานการรกษาทางศลยกรรมภาวะเพดานออนยาวและรจมกตบ ในสนข 31 ตว ระหวางป
พ.ศ.2549-2558
บทคดยอ
ธนกาอธปธรรมวาร1,*อาจองอธปธรรมวาร
1สภทรายงศร
1
1) โรงพยาบาลสตวสวรรณชาด33/39ถนนรามคาแหงเขตสะพานสงกรงเทพมหานคร10240* ผรบผดชอบบทความ
80
Case report
Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
ภาวะเพดานออนยาว(elongatedsoftpalate)และรจมกตบ(stenoticnares)เปนความผดปกตของทาง
เดนหายใจสวนบนทพบไดบอยในสนขพนธหนาสน(brachycephalicbreeds)เชนpugshihtzubostonterrier
bulldogและfrenchbulldogเปนตนแตยงสามารถพบในสายพนธอนๆไดเชนกนสนขทมความผดปกตดงกลาว
จะมอาการหายใจล�าบาก เหนอยงายหายใจมเสยงดง (strertor) และมกจะมเสยงกรนขณะนอนหลบ มรายงาน
วาพบอาการเหลานสงถงรอยละ50ของสนขพนธหนาสนทมปญหาทางเดนหายใจอดกน(BrachycephalicOb-
structiveAirwaySyndrome:BOAS)(PackerandTivers,2015)ภาวะหายใจทผดปกตนหากเกดขนเปนระยะ
เวลานานจะสงผลใหสนขตองใชแรงในการหายใจเขามากขน โนมน�าใหเกดปญหา eversion of the laryngeal
sacculesและภาวะกลองเสยงยบตว(laryngealcollapse)ไดในทสดนอกจากนสนขอาจแสดงอาการของระบบ
ทางเดนอาหารรวมดวย เชนมน�าลายมากกวาปกตขยอนและอาเจยน (Hawkins,2009)ภาวะเพดานออนยาว
และรจมกตบสามารถรกษาไดดวยวธทางศลยกรรม แตในปจจบนเจาของสนขและสตวแพทยยงไมไดใหความ
สาคญเทาทควร โดยเฉพาะในสนขพนธหนาสนเนองจากเขาใจวาเปนลกษณะปกตของสายพนธนนๆ ท�าใหสนข
ปวยไมไดรบการรกษาอยางเหมาะสมสงผลใหมคณภาพชวตทไมด(PackerandTivers,2015)
วตถประสงคของการศกษานตองการใหสตวแพทยตระหนกถงความสาคญของภาวะเพดานออนยาวและ
รจมกตบในสนขรวมทงแนวทางการรกษาทเหมาะสมเพอสงเสรมใหสนขปวยมคณภาพชวตทดขน
1.รวบรวมขอมลจากสนขทมารบการรกษาทโรงพยาบาลสตวสวรรณชาดสะพานสงระหวางปพ.ศ.2549-
2558จ�านวน31ตวซงไดรบการวนจฉยวามภาวะหายใจล�าบากดวยสาเหตจากภาวะเพดานออนยาวและรจมก
ตบสนขทงหมดไดรบการรกษาดวยวธทางศลยกรรม(ตารางท1)
สายพนธ
PugShihtzuFrenchbulldogPomeranianPoodleBeagleBostonterrierLabradorretrieverGoldenretrieverMixedรวม
ESP=elongatedsoftpalate,SN=stenoticnares,EL=evertingofthelaryngealsacculesandTC=trachealcollapse
1642111111331
20100011128
921001000114
41011000007
11000000002
532100011215
1110010100116
730110011216
40200000017
51000110008
ELรวม2ตว
TCgrade1
TCgrade3
TCรวม1ตว
จ�านวน
(ตว)ESP ESP&SN หมายเหตSN
อาย (ป)
<44-77-11>11 ผเมย
เพศ
บทน�า
วธการศกษา
ตารางท 1 แสดงขอมลสนขปวยจ�ำแนกตำมสำยพนธ อำย เพศ และควำมผดปกตทตรวจพบ
81Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
The Journal of Thai Veterinary Practitioners (2015) / วารสารสตวแพทยผประกอบการบ�าบดโรคสตวแหงประเทศไทย (2558) 27/1-2, 79-87
2.1อาการผดปกตทเจาของสนขสงเกตพบไดแกหายใจเสยงดงจ�านวน22ตวโดยพบในขณะนอนหลบ
ขณะพกและขณะออกก�าลงกาย
2.2การตรวจรางกายพบวาสนขมรจมกตบแคบกวาปกตจ�านวน15ตว(รปท1)มอาการหายใจล�าบาก
และมเสยงดงผดปกตจ�านวน 9 ตว โดยแบงเปนสนขทมรจมกตบจ�านวน 4 ตว และตรวจพบเพดานออนยาว
จ�านวน5ตว
2.3ภาพรงสชองอกสนขทแสดงอาการหายใจล�าบากและมเสยงดงมากจ�านวน9ตวไดรบการถายภาพ
รงสชองอกพบวาสนขจ�านวน8ตวมขนาดหวใจโตกวาปกตและสนขจ�านวน4ตวมขนาดหลอดลมแคบกวาปกต
2.4การตรวจทางโลหตวทยาและคาเคมโลหตไมพบความผดปกต
2.5 การสองกลองตรวจบรเวณกลองเสยง (Laryngoscopy) พบสนขจ�านวน 16 ตวมภาวะเพดานออน
ยาวเกนปลายของฝาปดกลองเสยงและยนมาดานหนาสวนขอบหลงของทอนซลมากกวาปกต (รปท2)และสนข
จ�านวน4ตวทตรวจพบขนาดหลอดลมแคบกวาปกตจากการถายภาพรงสชองอกไดรบการตรวจดวยวธสองกลอง
หลอดลม(tracheoscopy)พบภาวะหลอดลมตบระดบ1จ�านวน1ตวระดบ3จ�านวน2ตวและอก1ตวไมพบ
ภาวะหลอดลมตบ
การวนจฉย
ภำพท 1 สนขทมภาวะรจมกตบเรยงล�าดบความรนแรงจากซายไปขวา
ภำพท 2 เพดานออนทยาวผดปกต (ลกศรช)
82
Case report
Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
3.1ภาวะเพดานออนยาว
หลงจากสนขหมดความรสก ท�าการสอดทอชวยหายใจเขาหลอดลมและคงการสลบดวยยาดมสลบ จด
สนขในทานอนคว�าโดยใชผาหรอเทปผารงขากรรไกรบนหอยไวกบราวทแขวนน�าเกลอ ดงลนและขากรรไกรลางให
อาลงพรอมกบรงทอชวยหายใจลงดานลางและใชผาหรอเทปผาผกยดไวกบขากรรไกรลาง (รปท 3) เรมท�าการตด
และเยบปลายเพดานออนทยาวกวาปกต(cutandsawstaphylectomy)ออกตามขนาดทประเมนไวโดยเรมจาก
ระดบขอบหลงของ tonsilar crypt ฝงหนงไปยงฝงตรงขามใหระดบปลายเพดานออนทเหลอจรดบรเวณปลาย
ของฝาปดกลองเสยงพอด (Tobias, 2010) เยบปลายเพดานออนระหวางฝงโพรงจมกและชองปากเขาหากนโดย
วธsimplecontinuoussutureดวยไหมชนดabsorbablemonofilament(รปท4)
การรกษาทางศลยกรรม
ภำพท 3 การจดทาสนขส�าหรบการผาตดแกไขเพดานออนยาว
ภำพท 4 ภาวะเพดานออนยาว: กอนการผาตด (A) และภายหลงการผาตด
A B
A B
83Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
The Journal of Thai Veterinary Practitioners (2015) / วารสารสตวแพทยผประกอบการบ�าบดโรคสตวแหงประเทศไทย (2558) 27/1-2, 79-87
ภายหลงการผาตด 24-48 ชวโมง สตวแพทยตดตามอาการของสนขทกตว โดยสงเกตการหายใจ เสยง
หายใจและสอบถามความพงพอใจจากเจาของสนขซงแบงเปน4กลมดงน(ตารางท2)
1. อาการดมาก (excellent) ไดแก สนขมอาการดขนอยางเหนไดชดและเปนทพงพอใจของเจาของเปน
อยางมากคอการหายใจเปนปกตไมมเสยงดงอกเลยหรอมเสยงแตเบาลงกวากอนการรกษามาก
2.อาการด(good)ไดแกสนขทมอาการดขนและเปนทพงพอใจของเจาของพอสมควรคอหายใจมเสยง
แตเบาลงกวากอนการรกษาและอาการการหายใจล�าบากลดลง
3.อาการไมดขน (fair) ไดแกสนขทอาการไมดขนและไมเปนทพงพอใจของเจาของคอหายใจมเสยงดง
ไมแตกตางจากกอนการรกษาและยงพบอาการหายใจล�าบาก
4.อาการแยลง(poor)ไดแกสนขทมอาการแยกวากอนการรกษา(การศกษาไมพบสนขในกลมน)
3.2ภาวะรจมกตบ
หลงจากสนขหมดความรสก ท�าการสอดทอชวยหายใจเขาหลอดลมและคงการสลบดวยยาดมสลบ จด
สนขในทานอนคว�า หนนใตคางใหระดบหวสนขสงขน ท�าการตดชนเนอปกจมก (alar fold) โดยเรมกรดแนวแรก
จากดานบนลงลางลกไปทางดานในขนานกบผนงโพรงจมก และกรดแนวทสองออกไปทางดานนอกท�ามมกบแนว
แรก40-70องศาเปนรปสามเหลยมดานเทา(verticalwedgealaplasty)ตามขนาดของรจมกทตองการ(Dupre’
etal,2013) เยบรอยตดทงสองดานเขาหากนดวยไหมเยบชนดabsorbablemonofilamentแบบsimple inter-
ruptedpatternจ�านวน2-4ปมท�าการตดและเยบปกจมกฝงตรงขามดวยวธเดยวกน(รปท5)
ผลการศกษา
ภำพท 5 ภาวะรจมกตบ: กอนผาตด (A) หลงการผาตด (B) และสวนของเนอปกจมกทถกตดออกมา (C)
A B C
ผลการรกษา
อาย(ป)
นอยกวา4ป4-7ป7-10ปมากกวา11ปรวม(ตว)
รวมทงหมด(ตว)
151-7
311-5
16
2-114
411-6
11--2
10
11--2
-3--3
-----
5
-1-12
12134231
31
ESPSNESP+SN ESPSNESP+SN ESPSNESP+SN
Excellent Good Fair รวม
ตารางท 2 แสดงผลกำรรกษำดวยวธทำงศลยกรรม
84
Case report
Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
ภาวะเพดานออนยาวและรจมกตบเปนความ
ผดปกตของทางเดนหายใจสวนบนทเปนมาแตก�าเนด
ซงพบไดบอยในสนขพนธหนาสน และยงสามารถพบ
ในสายพนธอนๆ การศกษาครงนพบความผดปกตใน
สนขพนธหนาสนจ�านวน23ตวแบงเปนpug16ตว
shihtzu4ตวfrenchbulldog2ตวและbostonter-
rier1ตวและสายพนธอนๆจ�านวน8ตวโดยเปนเพศ
ผและเพศเมยในจ�านวนทใกลเคยงกน ทงทเปนความ
ผดปกตแตก�าเนด แตอายของสนขทตรวจพบและได
รบการรกษามากทสดคอ 4-7 ป ซงอาจเนองจากสนข
แสดงอาการหายใจล�าบากใหเหนชดเจนมากขน หรอ
เรมมอาการในทางทแยลง ทงนมสนขทแสดงอาการ
หายใจล�าบากมเสยงดง (stertor)และมรจมกตบอก
จ�านวนมากทไมไดรบการรกษาจงไมไดถกรวบรวมเขา
มาในการศกษาครงน เนองจากเจาของสนขมความ
เขาใจวาเปนธรรมชาตตามสายพนธ และบางคนกม
ความกงวลเกยวกบความปลอดภยของการรกษาโดย
วธทางศลยกรรม
สนขทมเพดานออนยาวสามารถวนจฉยได
งายโดยมกพบการนอนกรนและหายใจเสยงดง (ster-
tor) ซงการวนจฉยท�าไดขณะสนขสลบ อาปากสนข
ตรวจดโดยตองระวงไมดงลนออกมาดานหนาเพราะ
จะท�าใหต�าแหนงของเพดานออนผดไปจากปกตได
ทงนเพดานออนทยาวปกตจะเสมอหรอคลมปลายของ
ฝาปดกลองเสยงเพยงเลกนอย และเสมอกบสวนขอบ
หลงของทอนซล การรกษาโดยศลยกรรมตดเพดาน
ออนทยาวออก(staphylectomy)สามารถท�าไดหลาย
วธ ไดแก การใชใบมดหรอกรรไกรตดและเยบ การใช
คารบอนไดออกไซดเลเซอร (CO2 laser)หรอbipolar
sealing device เปนตน ซงพบวาผลการรกษาของ
แตละวธใหผลไมแตกตางกน ทงนตองไมตดเพดาน
ออนจนสนจนเกนไปเพราะจะท�าใหสนขเกดการส�าลก
ได(Tobias,2010และTrapplerandMoore,2011)
ภาวะรจมกตบสามารถวนจฉยไดโดยการ
ตรวจรางกายพบรจมกเปนเสนหรอวงรเลก ไมกลม
หรอเปนวงรทชดเจนเหมอนปกต เนองจากสวนของ
ปกจมกมขนาดใหญผดปกตตงแตก�าเนด ท�าใหเกด
แรงตานทานการไหลของอากาศเขาสรจมก สงผลให
สนขตองใชแรงในการหายใจเขามากขน ท�าใหเกด
เสยงดงแหลมขนบรเวณจมก ตามธรรมชาตสนขจะ
ระบายความรอนของรางกายผานทางจมกและลน
ซงมเสนเลอดอยจ�านวนมากทเยอบผวและยงม lat-
eralnasalglandทชวยท�าใหอากาศเยนลงเรวขนซง
เปนกระบวนการส�าคญในการควบคมอณหภมของ
รางกาย ดงนนสนขทมรจมกตบจงระบายความรอน
ไดล�าบากมากขน สงผลใหประสทธภาพในการท�า
กจกรรมหรอการออกก�าลงกายลดลง คณภาพชวตไม
ดและมความเสยงตอการเสยชวตดวยระบบทางเดน
หายใจลมเหลวไดงาย ลกสนขพนธหนาสนสวนของ
turbinatebone ยงมการพฒนาในขณะทกระโหลกชวง
mid faceหยดพฒนาแลวท�าให turbinateมขนาด
คอนขางใหญเมอเทยบกบโพรงจมกทเลก turbinate
lamella mucosal surface จงอยชดกนและสมผส
กนเองมากขนกวาปกต ท�าใหทางเดนอากาศแคบ
ลง สนขจงตองออกแรงขณะหายใจเขาอยางมาก
เพอใหชนะแรงตานทานเหลาน ซงอาจน�าไปสภาวะ
การตบแคบของทางเดนหายใจสวนอนๆ ตามมาได
เชน หลอดลมและกลองเสยง (Packer and Tivers,
2015) ดงรายงานนพบสนขมภาวะหลอดลมตบรวม
ดวยจ�านวน3ตว
นอกจากนสนขพนธหนาสนทมภาวะหายใจ
ล�าบากมกจะมอาการของระบบทางเดนอาหารรวม
ดวย เชน ขยอน อาเจยน มน�าลายมาก ไสเลอน
กระเพาะอาหารสวนตน และกระเพาะอาหารสวน
ปลายตบแคบเปนตนซงมสมมตฐานวาอาจเกดจาก
การหายใจเขาทแรงขนจนท�าใหสภาพแรงดนทเปน
ลบในชองอกลดต�าลง โนมน�าภาวะไสเลอนกระเพาะ
อาหารสวนตน หรอภาวะการหายใจล�าบากไป
กระตนระบบประสาท sympathetic ท�าใหกระเพาะ
วจารณ
85Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
The Journal of Thai Veterinary Practitioners (2015) / วารสารสตวแพทยผประกอบการบ�าบดโรคสตวแหงประเทศไทย (2558) 27/1-2, 79-87
อาหารบบตวชาลง จนเกดการขยายใหญจงพบ
อาการขยอนและอาเจยนรวมดวย การขยอนหรอ
อาเจยนบอยกโนมน�าใหเกดภาวะ gastroesopha-
geal reflux ซงท�าใหเกดการระคายเคองตอคอหอย
ได(LodatoandHedlund,2012)โดยสนขทมอาการ
ทงสองระบบจะตอบสนองการรกษาไดดทสดหาก
ไดรบการศลยกรรม แกไขภาวะทางเดนหายใจสวน
ตนอดกน รวมกบการรกษาทางอายรกรรมของระบบ
ทางเดนอาหารพบวาสนขทไดรบการศลยกรรมแกไข
ภาวะทางเดนหายใจสวนบนอดกน อาการของระบบ
ทางเดนอาหารจะดขนหรอหายเปนปกตได แตสนข
ทไดรบการรกษาเฉพาะระบบทางเดนอาหารเพยง
อยางเดยวอาการมกจะไมดขนและเกดซ�าได(Trap-
perandMoore,2011)
การรกษาดวยวธทางศลยกรรมมหลายวธ
ท�าไดตงแตสนขอาย 3–4 เดอน ไดแก wedge re-
sectionofalar foldamputationofalar foldและ
alapexy ซงการเลอกใชวธใดขนอยกบลกษณะของ
รจมกสนขและความช�านาญของศลยสตวแพทย
(TrapplerandMoore,2011)
ผลการรกษาสนขทงหมด31ตวไดผลดมาก
จ�านวน16ตว (รอยละ51.6)ผลการรกษาดจ�านวน
10 ตว (รอยละ 32.3) และอาการไมดขนจ�านวน 5
ตว (รอยละ 16.1) ซงใกลเคยงกบรายงานของ De
Lorenzietal.(2009)ทศกษาในสนขจ�านวน40ตว
พบวาสนขมอาการดขนชดเจน ดขนบาง และไมด
ขนรอยละ58.330.6และ11.1ตามล�าดบและยง
สอดคลองกบรายงานของTorrezandHunt(2006)
ทศกษาในสนขจ�านวน 73 ตว พบวาสนขมอาการด
ขนชดเจนดขนบางและอาการไมดขนรอยละ56.5
32.6และ10.9ตามล�าดบในการศกษานสนขจ�านวน
5ตวทอาการไมดขนม3ตวเปนพนองครอกเดยวกน
มภาวะเพดานออนยาวไมมากนกจงไดรบการตด
สวนทยาวออกเพยงเลกนอย โดยศลยสตวแพทยคน
เดยวกนในวนเดยวกน จงอาจท�าใหอาการดขนไม
ชดเจน รวมกบความคาดหวงของเจาของถงผลการ
รกษาทดมาก สวนสนขอก 2 ตวมภาวะเพดานออน
ยาวรวมกบรจมกตบ ซง 1 ตวเปนสนขอวน และอก
1ตวมภาวะevertedlaryngealsacculesรวมดวย
ซงยงไมไดรบการแกไข อยางไรกตามพบวาสนขม
อาการดขนกวากอนเขารบการรกษาคดเปนรอยละ
83.9
สตวแพทยควรใหความรทถกตองแกผเลยง
และผเพาะพนธสนขโดยเฉพาะสายพนธหนาสน ถง
ลกษณะทปกตและผดปกตของระบบทางเดนหายใจ
เหลาน สนขทพบภาวะนไมควรขยายพนธ และ
ควรพาสนขไปรบการตรวจวนจฉยและรกษาอยาง
เหมาะสม เพอใหสนขมสขภาพและคณภาพชวต
ทด สตวแพทยเปนผทมบทบาทส�าคญในการดแล
สวสดภาพสตวนอกเหนอไปจากเจาของจงควรตรวจ
รางกายสนขดวยความละเอยดเมอพบความผดปกต
เหลานควรใหความรทถกตองแกเจาของสนข ไมควร
ปลอยใหเกดความเขาใจผดวาอาการหายใจเสยงดง
การหายใจล�าบาก หรอรจมกตบเปนลกษณะปกต
ของสนขสายพนธหนาสนอกตอไป รวมถงสายพนธ
อนๆทสามารถพบความผดปกตไดเชนกน
86
Case report
Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
เอกสารอางองDeLorenzi,D., Bertoncello, D. andDrigo,M. 2009.
Bronchialabnormalitiesfoundinaconsecutiveseriesof40brachycephalicdogs.J.Am.Vet.Med.Assoc.235(7):835-840.
Dupre’,G.,Findji,L.andOechtering,G.2013.Brachy-cephalic airway syndrome. In: Small animalsoft tissuesurgery.E.Monnet (ed.) India:Wi-ley-Blackwell.174.
Hawkins,E.C.2009.Respiratorysystemdisorders.In:Smallanimalinternalmedicine.4thed.R.W.Nel-son andC.G.Couto (eds.) St.Louis:MosbyElsevier.207-246.
Lodato,D.L.andHedlund,C.S.2012.“Brachycephalicairway syndrome: Pathophysiology andDi-agnosis”Compendium. July 2012. [Online].Available:http://www.vetlearn.com
Lodato,D.L.andHedlund,C.S.2012.“Brachycephalicairwaysyndrome:Management”Compendium.August2012.[Online].Available:http://www.vetlearn.com
Packer,R.M.A.,Hendricks,A.andTivers,M.S.2015.“Impactoffacialconformationoncaninehealth:brachycephalicobstructiveairwaysyndrome”[Online].Available:http://journals.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0137496
Packer,R.M.A. andTivers,M.S. 2015. Strategies forthemanagementandpreventionofconforma-tion-related respiratory disorders in brachy-cephalic dogs. Vet.Med. Res. Reports. 6:219-232.
Tobias,K.M.2010.Elongatedsoftpalate.In:Manualofsmall animal soft tissue surgery.K.M.Tobias(ed.)Singapore:Wiley-Blackwell.407-415.
Tobias,K.M.2010.Stenoticnares.In:Manualofsmallanimal soft tissue surgery.K.M.Tobias (ed.)Singapore:Wiley-Blackwell.402-406.
Torrez,C.V.andHunt,G.B.2006.Resultsofsurgical
correction of abnormalities associatedwithbrachycephalicairwayobstructionsyndromeindogsinAustralia.J.SmallAnim.Pract.47(3):150-154.
Trappler,M.andMoore,K.W.2011. “Caninebrachy-cephalic airway syndrome:Pathophysiology,Diagnosis, andNonsurgicalmanagement”Compendium.May2011.[Online].Available:http://www.vetlearn.com
Trappler,M.andMoore,K.W.2011.“Caninebrachyce-phalicairwaysyndrome:Surgicalmanagement”Compendium.May2011.[Online].Available:http://www.vetlearn.com
87Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
The Journal of Thai Veterinary Practitioners (2015) / วารสารสตวแพทยผประกอบการบ�าบดโรคสตวแหงประเทศไทย (2558) 27/1-2, 79-87
Surgical treatment of elongated soft palate and stenotic nares: a retrospective study of 31 dogs (2006-2015)
Abstract
ThanikaAtiptamvaree1,*ArdongAtiptamvaree1SupattraYongsiri1
1)SuvarnachadAnimalHospital,33/39RamkhamhaengRd.,SaphanSung,Bangkok10240,Thailand* Corresponding author
Themedicalrecordof31dogspresentedatSuvarnachadAnimalHospitalbetweenJanu-
ary2006andDecember2015wereevaluatedretrospectively.Theirclinicalsignsweredyspnea,
exerciseintolerance,heatintoleranceorabnormalandincreaserespiratorynoise.Ofthe31dogs
includedinthestudy,therewere16dogs(51.6%)withelongatedsoftpalate,7dogs(22.5%)with
stenoticnaresand8dogs(25.8%)withbothelongatedsoftpalateandstenoticnares.Alldogs
receivedsurgicaltreatmentand83.9%hadimprovementinclinicalsignsandtheirqualityoflife.
Keywords: elongated soft palate, dog, stenotic nares, surgical treatment
88
Case report
Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
1. ขอใดเปนอำกำรของสนขพนธหนำสนทม
ปญหำทำงเดนหำยใจอดกน (Brachycephalic
Obstructive Airway Syndrome: BOAS)
ก. ไอ จาม กรนขณะนอนหลบ
ข. หายใจล�าบาก ชก
ค. เหนอยงาย หายใจเสยงดง กรน
ง. ขอ ก และ ข ถก
จ. ไมมขอใดถก
2. ขอใดกลำวถกตองเกยวกบภำวะเพดำนออน
ยำว (elongated soft palate) และรจมกตบ
(stenotic nares)
ก. เปนภาวะปกตของทางเดนหายใจสวนบนทพบได
บอยในสนขพนธหนาสน (brachycephalic breeds)
ข. เปนภาวะปกตของทางเดนหายใจสวนบนทพบได
บอยในสนขพนธหนาสนและไมจาเปนตองท�าการ
รกษา เพราะเปนธรรมชาตตามสายพนธ
ค. เปนความผดปกตของทางเดนหายใจสวนบนทพบ
ไดบอยในสนขพนธหนาสนและควรท�าการรกษาเพอ
ใหสนขมคณภาพชวตทดขน
ง. เปนความผดปกตของทางเดนหายใจสวนบนทพบ
ไดบอยในสนขพนธหนาสนแตไมจ�าเปนตองท�าการ
รกษาเพราะเปนธรรมชาตตามสายพนธ
จ. ไมมขอใดถก
3. ขอใดไมถกตองเกยวกบเพด�ำนออน
ก. เพดานออนทยาวปกตจะเสมอหรอคลมปลาย
ของฝาปดกลองเสยงเพยงเลกนอย และเสมอกบสวน
ขอบหลงของทอนซล
ข. เพดานออนทยาวปกตจะสนกวาฝาปดกลองเสยง
เพยงเลกนอย และเสมอกบสวนขอบหลงของทอนซล
ค. การรกษาโดยศลยกรรมตดเพดานออนทยาวออก
(staphylectomy) สามารถท�าไดหลายวธ ไดแก cut
and saw CO2 laser และ bipolar sealing device
เปนตน
ง. ผลการรกษาทางศลยกรรมการตดเพดานออนท
ยาวออกของแตละวธใหผลไมแตกตางกน
จ. ภาวะเพดานออนยาวท�าใหเกดเสยงกรนขณะนอน
หลบได
4. ขอใดถกตองเกยวกบสนขพนธหนำสนทม
ภำวะหำยใจล�ำบำกมกจะมอำกำรของระบบทำง
เดนอำหำรรวมดวย
ก. อาจพบอาการ เชน ขยอน อาเจยน มน�าลายมาก
ไสเลอนกระเพาะอาหารสวนตน และกระเพาะอาหาร
สวนปลายตบแคบ
ข. ภาวะการหายใจล�าบากไปกระตนระบบประสาท
sympathetic ท�าใหกระเพาะอาหารบบตวชาลง จน
เกดการขยายใหญจงพบอาการขยอนและอาเจยน
รวมดวย
ค. การขยอนหรออาเจยนบอยโนมน�าใหเกดภาวะ
gastroesophageal reflux ซงท�าใหเกดการระคาย
เคองตอคอหอยไดและสงผลใหทางเดนหายใจสวน
บนตบแคบลง
ง.สนขทมอาการทงสองระบบจะตอบสนองการรกษา
ไดดทสดหากไดรบการศลยกรรมแกไขภาวะทางเดน
หายใจสวนตนอดกน รวมกบการรกษาทางอายรกรรม
ของระบบทางเดนอาหาร
ค�าถามทายเรองค�าถามทายเรอง
89Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
The Journal of Thai Veterinary Practitioners (2015) / วารสารสตวแพทยผประกอบการบ�าบดโรคสตวแหงประเทศไทย (2558) 27/1-2, 79-87
จ. ถกทกขอ
5. กำรรกษำดวยวธทำงศลยกรรมตดเพดำน
ออนทยำวออกและแกไขภำวะรจมกตบสำมำรถ
ท�ำไดเมอไร
ก. ตงแตสนขอาย 3–4 เดอน
ข. อาย 6 เดอนขนไป
ค. อายมากกวา 1 ป
ง. เมอสนขมอาการหายใจล�าบากอยางรนแรงเทานน
จ. เมอสนขมภาวะหลอดลมตบและกลองเสยงยบตว
รวมดวย
95Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
The Journal of Thai Veterinary Practitioners (2015) / วารสารสตวแพทยผประกอบการบ�าบดโรคสตวแหงประเทศไทย (2558) 27/1-2, 95-100Case report
การผาตดแกไขภาวะทอปสสาวะสวนองเชงกรานฉกขาด (prepubic urethrostomy) มกพบภาวะ
แทรกซอนหลงผาตด แชน ผวหนงบรเวณปากแผลอกเสบหรอเปนเนอตายเนองจากการสมผสปสสาวะเปน
เวลานาน กระเพาะปสสาวะอกเสบ การกลนปสสาวะไมได หรอการตบของปากแผล เปนตน รายงานสตวปวย
นไดท�าการผาตดในสนขเพศผ อาย 20 ป ซงมอาการปสสาวะไมออกและปสสาวะมเลอดปน หลงจากไดรบการ
ผาตดน�านวออกจากกระเพาะปสสาวะมานาน 5 เดอน และวนจฉยพบวาทอปสสาวะสวนองเชงกรานฉกขาด
จงท�าการผาตดโดยใชวธการเยบทอปสสาวะสวนองเชงกรานกบเยอบภายในหนงหมลงค (prepuce) ซงเมอ
เปรยบเทยบกบวธเดม พบวาวธนสามารถลดภาวะแทรกซอนตางๆทเกดขนหลงผาตดไดด และสนขมรปลกษณ
ภายนอกเหมอนปกตดวย
ค�ำส�ำคญ: การผาตดแกไขภาวะทอปสสาวะบรเวณองเชงกรานฉกขาด, เยอบหนงหมลงค, สนข, เพศผ
รายงานสตวปวย : การแกไขภาวะทอปสสาวะฉกขาดในสนขโดยการผาตดเยบทอปสสาวะสวนองเชงกรานกบเยอบภายใน
หนงหมลงค
บทคดยอ
มนญญา ดานพทกษกล1* กตภทรา กลยาณกล1 สภทรา ยงศร1 อรรถวทย สมมา2
1) โรงพยาบาลสตวสวรรณชาด สะพานสง โครงการพฒนาสวนพระองค แขวงสะพานสง เขตสะพานสง กรงเทพมหานคร2) โรงพยาบาลสตวศรวรา แขวงพลบพลา เขตวงทองหลาง กรงเทพมหานคร* ผรบผดชอบบทความ e-mail address: [email protected]
96
Case report
Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
ท�าการสลบสนข จดใหอยในทานอนหงาย เตรยมบรเวณผาตดแบบปลอดเชอ ตงแตสะดอถงบรเวณขา
หนบ รวมทงลางภายใน prepuce ดวย 0.03% chlorhexidine solution กรดเปดแนวกลางของชองทองสวนลาง
หาต�าแหนงของกระเพาะปสสาวะและไลไปจนพบทอปสสาวะทฉกขาด (รปท 2A) จากนนกรดบน prepuce เบยง
penis ไปดานขางและกรดเยอบภายใน prepuce อกดานหนงจนผานผนงชองทอง จากนนตดปลายทอปสสาวะ
ดานหนารอยโรคโดยพยายามเกบทอปสสาวะไวใหยาวทสด น�าปลายทอปสสาวะผานแผลทผนงชองทองเขามา
ทแผลภายใน prepuce และใชทอ foley ขนาด 14F สอดเขาปลาย prepuce และสอดเขาทอปสสาวะ (รปท 2B)
เยบผนงทอปสสาวะกบเยอบภายใน prepuce (รปท 2C) และเยบแผลทเยอบ prepuce ดวย monofilament
absorbable suture (biosynTM) ขนาด 4-0 ดวยวธ simple interrupted จากนนเยบปดผนงชองทอง และกลาม
เนอดวย polyglycolic acid (PGA) ขนาด 2-0 และเยบผวหนงดวย polyamide 6/6 (supramid ®) ขนาด 2-0
ดวยวธ simple interrupted (รปท 2D)
การรกษาและตดตามผล
สนขเพศผ ท�าหมนแลว อาย 20 ป ไดรบการผาตด เปดกระเพาะปสสาวะ (cystotomy) เพอน�านวใน
กระเพาะปสสาวะและทอปสสาวะออกเมอ 5 เดอนกอน สนขมารบการตรวจรกษา ดวยอาการปสสาวะล�าบาก
และมเลอดปน เมอฉดสารทบรงสเขาทางเดนปสสาวะสวนลางและถายภาพรงสสวนทองและเชงกรานจงวนจฉย
วาทอปสสาวะภายในองเชงกรานมการฉกขาด (รปท 1)
ประวต อาการและการวนจฉย
ภำพท 1 ภาพรงสชองทองและเชงกราน พบสารทบรงสรวออกนอกทอปสสาวะในบรเวณองเชงกราน
97Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
The Journal of Thai Veterinary Practitioners (2015) / วารสารสตวแพทยผประกอบการบ�าบดโรคสตวแหงประเทศไทย (2558) 27/1-2, 95-100
ใหการดแลหลงผาตดโดยใสทอเขากระเพาะปสสาวะนาน 2 สปดาห ใหสนขสวม elizabethan collar
ตลอดเวลาจนเอาทอออก และตดไหมในวนท 10 หลงผาตด
การตดตามผลหลงการผาตด 3 เดอน บรเวณผวหนงททองและ prepuce ปกต สนขปสสาวะผานปลาย prepuce ได โดยไมพบการระคายเคองของผวหนงบรเวณนน (รปท 3)
ภำพท 2 A) ปลายทอปสสาวะดานตอมลกหมาก (ศรช) B) ทอ foley ทสอดผานปลาย prepuce เขาสปลายตดของทอ
ปสสาวะ C) เยบปลายทอปสสาวะและเยอบภายใน prepuce D) แผลทผวหนงหลงเยบ
ภำพท 3 ผวหนงบรเวณใตทองและ prepuce หลงการผาตด 3 เดอน
98
Case report
Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
การผาตด prepubic urethrostomy เปน
วธหนงในการรกษาโรคและความผดปกตของทอ
ปสสาวะในสวนองเชงกราน แตมภาวะแทรกซอน
หลงการผาตดมาก จงมการศกษาเพอพฒนาเทคนค
และวธการเพอลดภาวะแทรกซอนตางๆ ทอาจเกดขน
Michael และคณะ (2007) ไดท�าการผาตดทอปสสาวะ
ในสนขทมปญหาปลาย prepuce ไมเปด (paraphi-
mosis) และ prepuce บางสวนเกดเนอตาย โดยการ
ตด prepuce ทมรอยโรคออกรวมกบการน�าปลายทอ
ปสสาวะสวนหนาอณฑะเยบตดกบเยอบ prepuce
และมการตดตามผลการรกษานาน 15 เดอน พบวา
สนขสามารถปสสาวะออกทางรเปดของ prepuce ได
โดยไมพบภาวะผวหนงอกเสบหรอความผดปกตจาก
ภายนอก (Michael et al., 2007) นอกจากนมรายงาน
การรกษาสนขทมปญหาทอปสสาวะเปดบรเวณฝเยบ
(perineal hypospadias) โดยการตดทอปสสาวะสวน
องเชงกรานดงผานชองขาหนบ และน�าไปเยบกบเยอบ
prepuce และวธนถกแนะน�าใหใชเปนทางเลอกแรก
เมอตองท�า prepubic urethrostomy เนองจากเกดการ
ระคายเคองผวหนงนอยกวา กายวภาคใกลเคยงรเปด
ของทอปสสาวะมากกวา และไมมบาดแผลภายนอก
(Vnuk et al., 2014)
คณะผจดท�ารายงานนพบวาวธการผาตด
เปดทอปสสาวะสวนองเชงกรานผานเยอบ prepuce
นอกจากชวยลดปญหาแทรกซอนหลงการผาตดแลว
ยงชวยลดภาระแกเจาของสนขในการดแลผวหนง
บรเวณสมผสปสสาวะ รวมทงสนขยงคงมรปลกษณ
ภายนอกเหมอนปกต แตยงมขอจ�ากดเรองระยะเวลา
ในการผาตดทนานขน ซงอาจไมเหมาะสมกบสนขทม
ความเสยงในการวางยาสลบ รวมทงจะมแผลผาตดท
prepuce เพมขน จงมโอกาสการเกดแผลอกเสบหรอ
แตกไดมากขน
การผาตด prepubic urethrostomy สามารถ
น�าไปใชรกษาสนขเพศผ ทมความผดปกตของทอ
ปสสาวะบรเวณหลงตอมลกหมากจนถงองเชงกรานซง
ไมสามารถผาตดเปดทอปสสาวะทางฝเยบหรอบรเวณ
ของถงหมอณฑะได และควรมการพจารณาเลอกใชวธ
การผาตดโดยการน�าทอปสสาวะสวนองเชงกรานเยบ
ตดกบเยอบ prepuce เปนวธแรกในการรกษา (treat-
ment of choice) หากสนขม prepuce ปกต (Vnuk et
al., 2014) เนองจากโอกาสตดเชอจากแผลสกระเพาะ
ปสสาวะนอยกวา และไมมบาดแผลภายนอกรางกาย
ท�าใหไมตองเสยเวลาและคาใชจายในการดแลแผล
เปดทอปสสาวะทผวหนงบรเวณทองแบบวธเดม
ขอขอบคณเจาของสนข สตวแพทยและ
บคลากรโรงพยาบาลสตวสวรรณชาดทกทาน
วจารณ สรป
กตตกรรมประกาศ
99Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
The Journal of Thai Veterinary Practitioners (2015) / วารสารสตวแพทยผประกอบการบ�าบดโรคสตวแหงประเทศไทย (2558) 27/1-2, 95-100
เอกสารอางองFossum, T.W., Dewey, C.W., Horn, C.V., Johnson, A.L.,
Macphail, C.M., Radlinsky, M.G., Schulz, K.S. and Willard, M.D. 2013. Surgery of the bladder and urethra. In : Small animal surgery 4th edition. Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc. 736-756.
Michael, M. Pavletic. and Susan, A. O’Bell. 2007. Subtotal penile amputation and preputial urethrostomy in a dog. JAVMA. 230(3): 375-377.
Vnuk, D., Bottegaro, N.B., Slunjski, L., Skrlin, B., Musulin, A. and Stejskal, M. 2014. Prepubic urethrosto-my opening within a prepuce in a dog : a case report. Vet.Med. 59: 107-111.
100
Case report
Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
Correction of urethral damage in a dog with prepubic urethrostomy opening with in a prepuce: a case report
Abstract
Mananya Danpitakkul 1),* Supattra Yongsiri 1 Kitipatra Kalayanakoul 1 Attawit Samma 2
1) Suvarnachad Animal Hospital, Hm.private development project, Sapansung district, Bangkok 102402) Sriwara Animal Hospital, Phlabphla, Wang Thong Lang* Corresponding author
e-mail address: [email protected]
Prepubic urethrostomy has been shown to have many complications. Urine scald dermatitis,
tissue necrosis, bacterial cystitis, urinary incontinence and stromal stricture are always evidence. This
case report describes successful surgical management of an intrapelvic urethral damage in twenty
year old castrated male dog. He previously got surgical correction of cystic calculi. Five months later,
the dog was presented because of dysuria and hematuria. Intra-pelvic urethral rupture was diagnosed
by contrast radiography. A prepubic urethrostomy was performed by pulling the transected urethra
through the peritoneal cavity in to the prepuce. This technique can reduce postoperative complications
and leads to better cosmetic appearance than the standard technique.
Keywords: prepubic urethrostomy, prepuce, male dog
105
Vpat article
Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
The Journal of Thai Veterinary Practitioners (2015) / วารสารสตวแพทยผประกอบการบ�าบดโรคสตวแหงประเทศไทย (2558) 27/1-2, 105-107
มค�ำกลำวภำษำละตนวำ“Ubisocietas,ibi jus”มควำมหมำยวำ“ทใดมสงคมทนนมกฎหมำย”
กลำวคอ เมอมนษยมำอยรวมกลมกนเปนสงคม แนนอนวำตองมกำรปฏสมพนธและอำจมกำรกระทบ
กระทงสทธกนเปนธรรมดำ หำกวำทกคนท�ำตำมควำมพอใจของตนเองนน กจะเกดแตปญหำวนวำยตำม
มำ ดงนนแตละสงคมจงตองมกำรตงกฎเกณฑระเบยบแบบแผนขนมำ เชนจำรตประเพณ และกฎหมำย
เพอเปนกลไกในกำรควบคมสงคมใหเกดควำมเปนธรรมและอยดวยกนอยำงสนต
กฎหมำยนนมควำมเกยวของกบมนษยทกคน ทกสงคม ทกอำชพตงแตเกดจนกระทงตำย รวมถง
ผประกอบวชำชพกำรสตวแพทยดวยเชนกน ทมควำมเกยวของกบกฎหมำยนบตงแต จบกำรศกษำ กำร
เขำท�ำงำน กำรปฏบตงำน ยกตวอยำงเชนในสถำนกำรณปจจบนมคลนกและโรงพยำบำลสตว เกดขน
เปนจ�ำนวนมำก มผนยมเลยงสตวมำกขน กำรปฏสมพนธระหวำง สตวแพทยและเจำของสตว อำจจะเกด
กำรกระทบสทธและเกดกรณพพำทกนได บำงกรณ ถงขนฟองรองขนศำลกน กจะท�ำใหเสยอำรมณ เสยคำ
ใชจำยเสยเวลำทงสตวแพทยเองและเจำของสตวจงมควำมจ�ำเปนทสตวแพทยควรมควำมรควำมเขำใจ
ในกฎหมำยทเกยวของรวมทงสอสำรสรำงควำมเขำใจทดกบเจำของสตว กจะสำมำรถชวยปองกนปญหำ
เหลำนไดและปฏบตงำนไดอยำงมประสทธภำพ
บทควำมเรองนทงหมด 8 ตอน มงใหควำมรเกยวกบกฎหมำยทเกยวของกบผประกอบ วชำชพ
กำรสตวแพทย ทปฏบตงำนในคลนกหรอโรงพยำบำลสตว โดยใชภำษำทงำยตอกำรท�ำควำมเขำใจ เพอ
เปนแนวทำงใหสตวแพทยมควำมร ควำมเขำใจในกฎหมำยทเกยวกบกำรประกอบวชำชพอนอำจจะเปน
ประโยชนในกำรปฏบตงำนตอไป
กฎหมำยเกยวของเรมตงแตเมอสตวแพทยจบกำรศกษำ จำกคณะสตวแพทยศำสตร สตวแพทย
ทจะประกอบวชำชพ จะตองยนขอรบใบอนญำต ประกอบวชำชพกำรสตวแพทย จำกสตวแพทยสภำ เพอ
ทจะสำมำรถประกอบวชำชพกำรสตวแพทย ในคลนกหรอโรงพยำบำลสตวได ตำมพระรำชบญญตวชำชพ
กำรสตวแพทยพ.ศ.2545
กฎหมำยฉบบนยงเปนกฎหมำยฉบบแรกทสตวแพทยทกคนควรศกษำท�ำควำมเขำใจ เพรำะเปน
กฎหมายทเกยวของกบผประกอบวชาชพการสตวแพทยความส�าคญของกฎหมายกบผประกอบวชาชพการ
สตวแพทย
บทน�า
พระราชบญญตวชาชพการสตวแพทย พ.ศ.2545
สชำดำหทยำนำนนท1),*
106
Vpat article
Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
กฎหมำยทเขำมำควบคมกำรประกอบวชำชพกำร
สตวแพทยใหมควำมเปนระเบยบเรยบรอย
กฎหมำยแพง เปนกฎหมำยเอกชนวำดวย
เรองสทธ หนำท และควำมสมพนธระหวำงเอกชน
ตอเอกชน ตงแตเกดจนกระทงตำย กฎหมำยแพง
ของไทยบญญตในรปของประมวลกฎหมำย รวม
กบกฎหมำยพำณชย รวมเรยกวำ กฎหมำยแพง
และพำณชย
ผประกอบวชำชพกำรสตวแพทย มควำม
เกยวของกบกฎหมำยแพงและพำณชย อยหลำย
เรอง อำทเชน เรองนตกรรมสญญำ เมอสตวแพทย
ท�ำกำรรกษำสตวนนในแงกฎหมำยนนสตวเลยงถอ
เปน “ทรพย” อยำงหนงของเจำของสตว ทน�ำมำ
ใหสตวแพทยรกษำ จงมกฎหมำยแพงและพำณชย
เขำมำเกยวของคอ กฎหมำยวำดวยเรองนตกรรม
สญญำ ในสวนสญญำวำจำงท�ำของ กำรจะกระท�ำ
อะไรตอตวสตวตองไดรบควำมยนยอมจำกเจำของ
สตว อยำงเชนกำรตรวจรำงกำยสตว กำรวนจฉย
และกำรรกษำ สตวแพทยตองแจงใหเจำของสตว
ทรำบถงแนวทำงเหลำนนเสยกอน เพอใหเจำของ
สตวไดเขำใจ และเมอเจำของสตวยนยอม จง
ท�ำกำรรกษำ สวนกรณอนเชน กำรวำงยำสลบ กำร
ผำตดหรอกำรท�ำหตถกำรตำงๆทม ควำมเสยงตอ
ชวตควรท�ำหนงสอใหเจำของสตวรบทรำบและลง
ลำยมอชออนญำตใหท�ำกำรรกษำ
กฎหมำยแพงและพำณชยว ำด วยเรอง
ละเมด กมควำมส�ำคญเชนเดยวกน เปนประเดนท
สตวแพทยถกฟองรองมำกทสดเนองจำกสตวเลยง
เปนทรพย ดงนนหำกสตวเลยง มอำกำรผดปกต
หรอตำยไป โดยทเจำของไมเขำใจ จงอำจมกำร
เรยกรองคำเสยหำยจำกกรณนได หำกสตวแพทย
ไมไดท�ำกำรโดยประมำท กำรรกษำสตวตงอยบน
มำตรฐำนวชำชพและเจำของเขำใจในกระบวนกำร
กฎหมายอาญา คอ กฎหมายทรวมเอา
ลกษณะความผดตาง ๆ และก�าหนดบทลงโทษ
มาบญญตขน ดวยมจดประสงคจะรกษาความ
สงบเรยบรอยภายในสงคม การกระท�าทมผล
กระทบกระเทอนตอสงคม ประเดนส�าคญใน
ควำมรบผดในทำงกฎหมำยอำญำนน ตองมเจตนำ
ในกำรกระท�ำเปนสงส�ำคญ กฎหมำยอำญำทผ
ประกอบวชำชพกำรสตวแพทยควรรเชน ควำมผด
ฐำนท�ำใหเสยทรพยฐำนหมนประมำทฐำนกระท�ำ
ทำรณตอสตวฐำนไมควบคมสตวดรำยและฐำน
ท�ำค�ำรบรองในเอกสำรอนเปนเทจเปนตน
กฎหมำยแรงงำน คอ กฎหมำยทบญญตถง
สทธและหนำทของนำยจำงลกจำงรวมทงมำตรกำร
ทก�ำหนดใหนำยจำงลกจำงปฏบตตอกนเพอใหกำร
จำงงำน และควำมสมพนธ ระหวำงนำยจำงและ
ลกจำง เปนไปโดยเหมำะสม ดงนนเมอผประกอบ
วชำชพกำรสตวแพทยเปนนำยจำง หรอเขำท�ำงำน
เปนลกจำง ในคลนกหรอโรงพยำบำลสตว ยอมม
กฎหมำย แรงงำน และกฎหมำยประกนสงคม เขำ
มำเกยวของบำงกรณทสตวแพทยไมไดเปนลกจำง
แตรบจำงท�ำงำนอสระในบำงเวลำ ไมไดอยภำย
ใตกฎหมำยแรงงำน เพรำะไมไดอยภำยใต อ�ำนำจ
บงคบบญชำในสำยงำนทท�ำ
กฎหมำยลขสทธเปนกฎหมำยทคมครองผ
สรำงสรรคงำนจำกควำมวรยะอตสำหะ โดยใชแรง
กฎหมายแพงและพาณชยกฎหมายอาญา
กฎหมายแรงงาน
กฎหมายลขสทธ
รกษำกไมเขำขำยกรณละเมดน
107Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
The Journal of Thai Veterinary Practitioners (2015) / วารสารสตวแพทยผประกอบการบ�าบดโรคสตวแหงประเทศไทย (2558) 27/1-2, 105-107
ประชำชนคนไทยทกคนทมรำยได มหนำท
เสยภำษเงนไดบคคลธรรมดำ โดยยนรำยกำรเกยว
กบเงนไดพงประเมนทตนไดรบในระหวำงปภำษ
ทลวงมำแลว ตอกรมสรรพำกร และท�ำกำรเสย
ภำษ ผประกอบวชำชพกำรสตวแพทยกตองเสย
ภำษเชนเดยวกน ประเดนทตองพจำรณำคอ เงน
ไดทสตวแพทยไดรบนนจดเปนเงนไดพงประเมน
ประเภทใด และตองเสยภำษอยำงไร เปนสงท
สตวแพทยควรร
1.รฐธรรมนญแหงรำชอำณำจกรไทย(ฉบบชวครำว)
พ.ศ.2557
2.พระรำชบญญตปองกนกำรทำรณกรรมและกำร
จดกำรสวสดภำพสตวพ.ศ.2557
3.พระรำชบญญตสถำนพยำบำลสตวพ.ศ.2533
และ(ฉบบท2)พ.ศ.2557
4.พระรำชบญญตยำ(ฉบบท5)พ.ศ.2530
5.พระรำชบญญตยำเสพตดใหโทษ(ฉบบท5)พ.ศ.
2545
6.พระรำชบญญตคมครองผบรโภค(ฉบบท3)
กฎหมายภาษอากร
กฎหมายอนๆ ทเกยวของ
กำย ใชทกษะ ใชวจำรณญำณ ในกำรคดคนขนมำ
เชน งำนเขยนหนงสอ หรอบทควำมทกชนด ภำพ
พมพ ภำพถำย คลปวดโอ เปนตน หำมผใดน�ำไป
ใชท�ำซ�ำหรอเผยแพรโดยไมไดรบอนญำตผนนจะ
มควำมผด กำรละเมดลขสทธมำกขน โดยเฉพำะ
กำรเผยแพร ภำพ คลปวดโอ หรอบทควำมตำงๆ
ในเครอขำยสงคมออนไลน และสตวแพทย เองกม
กำรใชเครอขำยสงคมออนไลนเปนจ�ำนวนมำกขน
ดงนนสตวแพทยควรมควำมร ควำมเขำใจในเรอง
ลขสทธเพอทจะคมครองลขสทธของสตวแพทยเอง
และไมไปละเมดลขสทธของผอน
พ.ศ.2556
7.พระรำชบญญตวำดวยกำรกระท�ำควำมผดเกยว
กบคอมพวเตอรพ.ศ.2550
8.พระรำชบญญตเชอโรคและพษจำกสตวพ.ศ.2558
9.พระรำชบญญตสงวนและคมครองสตวปำ(ฉบบ
ท3)พ.ศ.2557
10.พระรำชบญญตโรคระบำดสตวพ.ศ.2558
11.พระรำชบญญตควบคมอำหำรสตวพ.ศ.2558
12.พระรำชบญญตสตวเพองำนทำงวทยำศำสตร
พ.ศ.2558
13.พระรำชบญญตพลงงำนนวเคลยรเพอสนตพ.ศ.
2559
จะเหนไดวำกฎหมำยมควำมส�ำคญส�ำหรบผ
ประกอบวชำชพกำรสตวแพทยและมกฎหมำยหลำย
ฉบบทเขำมำเกยวของ สตวแพทยควรมควำมรควำม
เขำใจในกฎหมำยทเกยวของเพอทจะสำมำรถปฏบต
งำนไดอยำงมประสทธภำพ สงส�ำคญอกประกำร
หนงคอ กำรสรำงควำม สมพนธอนดและกำรสอสำร
ทดกบเจำของสตว เพอลดขอขดแยงและกรณพพำท
ทจะเกดขนระหวำงสตวแพทยและเจำของสตวได
เอกสารอางอง
ประมวลกฎหมำยแพงและพำณชยบรรพ1-6
ประมวลกฎหมำยอำญำ
รำชกจจำนเบกษำ
111
VPAT article
Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
The Journal of Thai Veterinary Practitioners (2015) / วารสารสตวแพทยผประกอบการบ�าบดโรคสตวแหงประเทศไทย (2558) 27/1-2, 111-114
TAHSA ยอมาจาก Thailand Animal Hospital Standards and Accreditation (TAHSA) เปนคณะกรรมการ
ในการก�าหนดมาตรฐานและรบรองโรงพยาบาลสตวของประเทศไทย
โครงการนเปนโครงการสบเนองมาจากนโยบายของทางสมาคมสตวแพทยผประกอบการบ�าบดโรคสตว
ทตองการพฒนามาตรฐานของโรงพยาบาลสตวในประเทศไทย เนองจากสถานพยาบาลสตวในประเทศไทยม
ความหลากหลายในดานของบรการ ขนาดของสถานประกอบการ เครองมออปกรณ รวมไปถงรปแบบในการ
รกษาและการจดการสถานพยาบาลสตว โดยความแตกตางเหลานเปนผลจากประสบการณ งบประมาณใน
การจดการและแนวคดหรอทศนคตของผประกอบการทมความแตกตางกน ความหลากหลาย ความแตกตาง
และความไมเหมาะสม เปนผลใหสตวปวยไดรบการดแลทแตกตางกน ไมเหมาะสม ซงน�าไปสการฟองรองจาก
เจาของสตว ภาพลกษณทไมดตอวงการสตวแพทยโดยรวม ผประกอบการสวนใหญตางอยากใหสถานพยาบาล
ของตนมมาตรฐานและไดรบการยอมรบแตเมอไมมตนแบบหรอแนวทางในการปฏบต ยอมเปนเรองยากทจะสราง
มาตรฐานใหเกดขนในสถานประกอบการ
สมาคมสตวแพทยผประกอบการบ�าบดโรคสตวไดเลงเหนถงความส�าคญของการมมาตรฐานของสถาน
พยาบาลอนจะสงผลทดไปถงสวสดภาพสตวรวมทงสงเสรมบทบาทและภาพลกษณของวชาชพสตวแพทยตอ
สงคมจงไดแตงตงคณะท�างานเพอท�าหนาทในการศกษาหาขอมลเกยวกบมาตรฐานสถานพยาบาลสตวเพอน�า
มารวบรวมและรางมาตรฐานสถานพยาบาลสตวทมความเหมาะสมกบประเทศไทย โดยไดสงคณะท�างานเพอไป
ศกษาดงานการก�าหนดมาตรฐานและใหการรบรองโรงพยาบาลสตวโดย American Animal Hospital Accredita-
tion (AAHA) ณ เมอง Denver, Colorado ประเทศสหรฐอเมรกา ซงองคกรนท�าหนาทในการใหค�าปรกษาในการ
สรางมาตรฐานโรงพยาบาลสตวและใหการรบรองโรงพยาบาลสตวในประเทศสหรฐอเมรกามาเปนระยะเวลานาน
และไดรบการยอมรบอยางกวางขวาง โดยมวตถประสงคเพอพฒนาความร ความเขาใจ ในการพฒนาและสราง
มาตรฐานส�าหรบสถานพยาบาลสตวทเหมาะสมส�าหรบประเทศไทย รวมทงเพอศกษาขนตอนและกระบวนการใน
การใหการรบรองมาตรฐานของสถานพยาบาลสตว
คณะกรรมการมาตรฐานโรงพยาบาลสตวแหงประเทศไทยThailand Animal Hospital Standards and Accreditation
(TAHSA)
TAHSA คออะไร
ความเปนมาของโครงการ
112
VPAT article
Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
จากขอมลทไดจาก AAHA ทางคณะท�างานฯ
จงไดประชมหารอรวมกบทางเจาหนาของ AAHA
ซงมประสบการณในการท�างานดานมาตรฐานโรง
พยาบาลสตวถงปญหาทอาจพบและแนวทางในการ
จดตงมาตรฐานโรงพยาบาลสตวส�าหรบประเทศไทย
ซงทางคณะท�างานเหนวาการจดตงมาตรฐานโรง
พยาบาลสตวในประเทศไทยนนมความเปนไปได ใน
บางมาตรฐานสามารถท�าไดโดยเพยงแคอาศยการ
ท�างานอยางเปนระบบและไมจ�าเปนตองลงทนมาก
และจะน�ามาซงมาตรฐานและการพฒนาวชาชพสตว
ของประเทศไทยและยงกอใหเกดประโยชนกบสตว
ปวยทจะเขารบการรกษา จงเหนสมควรใหมการจด
ตงคณะกรรมการจดตงมาตรฐานและใหการรบรอง
คณภาพโรงพยาบาลสตวขนโดยใชชอวา Thailand
Animal Hospital Standards and Accreditation
(TAHSA)
ทางคณะกรรมการรางมาตรฐานไดน�าขอมล
มาตรฐานของ AAHA มาเปนแนวทางในการราง
มาตรฐานส�าหรบประเทศไทย โดยไดมการตงคณะ
กรรมการผทรงคณวฒในสาขาวชาตางๆรวมพจารณา
ในการรางและปรบรปแบบของรางมาตรฐานตางๆให
เหมาะสมกบรปแบบการด�าเนนงานและพนฐานทาง
ดานวชาชพทางดานสตวแพทยของประเทศไทย โดย
มาตรฐานสถานพยาบาลสตวฉบบนไดแบงมาตรฐาน
ออกเปน 13 บทดงน
1.มาตรฐานการดแลสตวปวยดานวสญญ
(Quality of care: Anesthesia)
2.มาตรฐานการดแลสตวปวยดานโรคตดเชอ
(Quality of Care: Contagious Disease)
3.มาตรฐานการดแลสตวปวยดานการดแล
สตวปวยฉกเฉนและวกฤต (Quality of Care: Emer-
gency and Critical Care)
4.มาตรฐานการดแลสตวปวยดานการจดการ
แนวทางในการน�ามาประยกตใชกบโรงพยาบาลสตวในประเทศไทย
มาตรฐานประกอบดวยอะไรบาง
113Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
The Journal of Thai Veterinary Practitioners (2015) / วารสารสตวแพทยผประกอบการบ�าบดโรคสตวแหงประเทศไทย (2558) 27/1-2, 111-114
ความเจบปวด (Quality of Care: Pain Management)
5.มาตรฐานการดแลสตวปวยดานการดแลสตวปวยทวไป (Quality of Care: Patient Care)
6.มาตรฐานการดแลสตวปวยดานศลยกรรม (Quality of Care: Surgery)
7.มาตรฐานระบบเวชระเบยน (Medical Record)
8.มาตรฐานหองตรวจรกษา (Facility:ExaminationFacilities)
9.มาตรฐานการดแลรกษาและซอมบ�ารง (Facility: Housekeeping and Maintenance)
10.มาตรฐานการวนจฉยดวยภาพ (Diagnostic Imaging)
11.มาตรฐานหองปฏบตการ (Laboratory)
12.มาตรฐานดานเภสชกรรม (Pharmacy)
13.มาตรฐานดานการบรการเจาของไข (Management: Client Service)
โดยในแตละบทจะมการแบงมาตรฐานออกเปน 2 ประเภท
1) มาตรฐานบงคบ (Mandatory standards) หมายถงมาตรฐานทมความส�าคญและสถานพยาบาล
สตวตองผานมาตรฐานบงคบทกขอจงจะไดรบการประเมนมาตรฐานทวไปในขนตอนตอไป
2) มาตรฐานทวไป (General standards) หมายถงมาตรฐานทสถานพยาบาลสตวควรมเนองจากจะ
เปนสวนทชวยสงเสรมมาตรฐานในภาพรวมของสถานพยาบาล โดยมาตรฐานเหลานเปนสวนทจะประเมนโดย
การใหคะแนน และสถานพยาบาลตองไดคะแนนรวมสงกวาเกณฑการใหคะแนนขนต�าของแตละมาตรฐานจง
จะถงวา “ผาน”
แผนภาพแสดงสดสวนของมาตรฐานตางๆ แยกตามหมวดหม
114
VPAT article
Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015
แผนภาพแสดงสดสวนของมาตรฐานการดแลสตวปวยในดานตางๆ
TAHSA จะมการประชาสมพนธใหกบผทสนใจอยางตอเนอง โดยสามารถตดตามขาวสารไดทาง VPAT
news Facebook ของ VPAT และในเรวๆนเราจะมการจดท�าเวบไซตเพอเผยแพรขาวสารและขอมลทเปนประโยชน
กบการพฒนาและยกระดบมาตรฐานของโรงพยาบาลสตวในประเทศไทยตอไป
หากสนใจเขารวมกบโครงการมาตรฐานโรงพยาบาลสตวจะสามารถตดตอไดทางใด
ปดแสตมป
ท............./.............
ใบสมครสมาชก สมาคมสตวแพทย ผประกอบการบ าบดโรคสตว แหงประเทศไทย
วนท ....... เดอน ....................... พ.ศ.............
เรยนเลขานการฯ ขาพเจา(นาย/นาง/นางสาว)......................................................................นามสกล............................................................ ชอภาษาองกฤษ ………………………………………………………………………………... ....………............................................................. E-mail …………………………………………………………………………………… เบอร โทรศพท มอถอ…………….........………………….. เลขทใบอนญาตประกอบวชาชพ 01-................./25..............เลขประจ าตวประชาชน.............................................
ชองทางทสะดวกทสดในการรบขาวสาร □ โทรศพท มอถอ □ อเมล □ ทอยทบาน/ ทท างาน ทานตองการรบเอกสารสงตพมพโดย (กรณาเลอก 1 ชองทาง) VPAT NEWs และ VPAT Journal □ ทางไปรษณย □ อเมล □ ไมตองการรบเอกสาร
อยบานเลขท......................หมท….......... ตรอก/ซอย.……........................................... ถนน.…........................................... ต าบล/แขวง.............................................……. อ าเภอ/เขต……................................................. จงหวด................................................ รหสไปรษณย ...........……................................ โทรศพท ....……............................................. โทรสาร.….................................................
สถานทท างาน...............................................................…......................................... ต าแหนง.……........................................... เลขท.............................................. หมท...…......... ตรอก/ซอย.........….................................... ถนน.……............................................ ต าบล/แขวง..................................……........... อ าเภอ/เขต...……............................................. จงหวด.….............................................. รหสไปรษณย ........................................…….. โทรศพท …................................................... โทรสาร…................................................... ส าเรจการศกษาจากคณะสตวแพทยศาสตร มหาวทยาลย .....................................….............. ปการศกษา ....................... สถานทจดสงเอกสารค อ ท ( ) บาน ( ) ท างาน มความประสงคขอสมครเปนสมาชกสมาคมสตวแพทยผประกอบการบ าบดโรคสตวประเภทสมาชกตลอดชพ 1,000.00 บาท พรอมคาลงทะเบยนแรกเขา 100.00 บาท ช าระรวมเปนเงนทงสน 1,100 บาท (หนงพนหนงรอยบาทถวน) โดย ( ) เงนสด ( ) โอนเงนผานธนาคารกรงศรอยธยา สาขาสยามสแควร
ชอบญช : สมาคมสตวแพทย ผประกอบการบ าบดโรคสตว แหงประเทศไทย เลขท 123-1-05392-4 ขาพเจาขอรบรองวาจะปฏบตตามระเบยบขอบงค บของสมาคมฯทกประการ
ลงชอ ............................................................ ผสมคร (......................................................) ตวบรรจง
ส าหรบเจาหนาท 1.รบรองในการประชมกรรมการครงท ............................... 2.ใบเสรจเลขท ..................... ลงวนท ......../......../........ หมายเลขสมาชก ...........................
วธการช าระเงนค าสมครสมาชก
โอนเงนคาสมครสมาชก 1,100 บาทเขาบญชธนาคารกรงศรอยธยา สาขาสยามสแควร ชอบญช สมาคมสตวแพทยผประกอบการบ าบดโรคสตวแหงประเทศไทย เลขทบญช 123-1-05392-4 หลงจากด าเนนการเรยบรอยกรอกรายละเอยดในใบสมครสมาชกให ครบแลวแฟกซ หรอสงเอกสารกลบมาย งสมาคมฯ (เพ อสทธประโยชน ของทานกร ณาโทรย นย นหลงจากสงเอกสาร) สมาคมสตวแพทยผประกอบการบ าบดโรคสตวแหงประเทศไทย 559/2 ถนนประดษฐมนธรรม แขวงวงทองหลาง เขตวงทองหลาง กรงเทพฯ 10310 โทร. 0-2514-1315-6 โทรสาร. 0-2514-1370
โทรศพทมอถอ. 086-345-6836 เอกสารทใชในการสมครสมาชก 1. ใบสมครสมาชก 2. ส าเนาการโอนเงน 3. เอกสารรบรองว ฒจบการศ กษาจากมหาวทยาลยหรอส าเนาบตรประจ าต วสมาชกสตวแพทยสภา
สมาคมสตวแพทยผประกอบการบ าบดโรคสตว แห งประเทศไทย THE VETERINARY PRACTITIONER ASSOCIATION OF THAILAND (VPAT) 559/2 ถนนประดษฐมนธรรม แขวงสะพานสอง เขตวงทองหลาง กรงเทพฯ 10310 559/2 Praditmanuthum Road, Sapansong, Wangthongluang, Bangkok 10310 Tel: +662 5141 315 - 6, +666 3456 836 Fax: +662 5141 370 http://www.vpathai.org e-mail: [email protected]
ไมถงผรบโปรดสงคน
สง ผศ.สพ.ญ.ดร.สรลกษณสรเชษฐพงษ ภาควชาอายรศาสตรคณะสตวแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย 39ถนนองรดนงตแขวงวงใหมเขตปทมวน กรงเทพฯ10330
ปดแสตมป
วารสารสตวแพทยผประกอบการบำบดโรคสตว
ฉบบท 3-4 ประจำเดอน กรกฎาคม - ธนวาคม 2557
เฉลยคำถามทายเรอง
1. ง
2. จ
3. จ
4. จ
5. ง
1. จ
2. จ
3. ง
4. ค
5. จ
การวนจฉยและการรกษาเนองอก ของเนอเยอหมเสนประสาทในสนข
ทางเลอกทางรงสวทยาในการวนจฉยความผดปกตของ
ทอไตในสนขและแมว