felipe teles de arruda journal of hepatology. journal of hepatology 2013 vol. 58 / 609-618

Felipe Teles de Arruda

JOURNAL OF HEPATOLOGY

JOURNAL OF HEPATOLOGY 2013 vol. 58 / 609-618/

IntroduçãoO carcinoma hepatocelular

(HCC)

É uma das cinco doenças malignas mais comuns em todo o mundo;

sua incidência está a aumentar nos países ocidentais;

Para pacientes com HCC e cirrose, o transplante de fígado (LT) representa o tratamento de escolha e proporciona excelentes resultados oncológicos e uma cura para a cirrose

Transplante

Por que não transplantar todos os pacientes com

HCC?

Escassez de dadores de fígado;

Tumor com Morfologia para além dos critérios aceitos à lista de transplante;

Transplante (dificuldades)

A prática de tratar pacientes com HCC com ressecção hepática ou terapias loco regionais antes de serem colocados na

Lista de espera

Hoje

• Ablação por radiofreqüência (RFA ) • Injeção percutânea de etanol (PEI ) • Quimioembolização transarterial

(TACE )

Terapias Loco regionais

Terapia Neoadjuvante - Prevenir o abandono do Lista de transplante em pacientes com critérios

aceitos de transplantabilidade

- Tratar pacientes com critérios inicialmente fora para LT (procedimentos downstaging )

Como avaliar a eficácia da terapia loco

regional ??

Pela taxa de abandono da lista de espera;

com um intervalo de 3 meses a reavaliação ;

Resposta em tumores sólidos ; Amostragem alfa-fetoproteína.

Eficácia

(1 )O tratamentos loco-regionais neo- adjuvante é indicada em pacientes considerados para LT ?

(2) Como deve ser avaliada a resposta aos tratamentos loco-regionais

(3) Quais os tipos de tratamento loco-regional estão disponíveis para pacientes na LT ?

(4) Qual é o melhor tratamento neo- adjuvante neste cenário ?

(5) Quais são as características do paciente ou tumorais relacionados ao insucesso terapia neo- adjuvante, a taxa de abandono elevada, e uma pior evolução pós- LT ?

(6) Pode o efeito dos tratamentos neo- adjuvantes ser usado para avaliar prioridade dos candidatos HCC e não- HCC?

(7) Há novos marcadores moleculares para uma melhor estimativa de comportamento e / ou resposta ao tratamento biológico do tumor ?

A fim de avaliar a evidência real do impacto do tratamento neo- adjuvante no tratamento de potenciais candidatos para a LT, os seguintes itens serão discutidos no presente trabalho :

Clavien PA, Lesurtel M, Bossuyt PMM, Gores GJ, Langer B, Perrier A, et al. Recommendations for liver transplantation for hepatocellular carcinoma: aninternational consensus conference report. Lancet Oncol 2012;13:e11–e22.

(1) O tratamentos loco-regionais neo- adjuvante é indicada em pacientes considerados para LT ?

Conferência internacional (2010) , Trinta e sete declarações

Nenhuma recomendação pode ser feita em ponte terapia em pacientes com T1 , devido à ausência de evidências científicas .

T1 : Um único tumor (qualquer tamanho) que não tenha crescido em vasos sanguíneos

Em pacientes com T2 e um tempo provável de espera mais de 6 meses , a terapia loco-regional pode ser apropriado , mas o baixo nível de evidência para o prognóstico levou a uma recomendação fraca .

T2: ou um único tumor (qualquer tamanho) que tem crescido em vasos sanguíneos, ou mais do que um tumor, onde não existe um tumor maior do que 5 cm.

No entanto, na prática clínica e dado o tempo de espera , muitas vezes imprevisível para LT, há uma atitude generalizada para tratar a maioria dos pacientes no WL .

(2) Como deve ser avaliada a resposta aos tratamentos loco-regionais Critérios modificados da Avaliação da Resposta em tumores sólidos

( mRECIST )

TC OU RM COM CONTRASTE

Indução de áreas necróticas intratumorais em estimar a diminuição na carga tumoral , e não apenas uma redução no tamanho do tumor em geral

mRECIST (A ) Resposta completa : o desaparecimento de qualquer acessório arterial intratumoral em

todas as lesões alvo ;

( B ) Resposta parcial : pelo menos uma diminuição de 30 % na soma dos diâmetros de viáveis ( aumento de contraste na fase arterial ) lesões alvo , tomando como referência a linha de base a soma dos diâmetros das lesões alvo ;

( C ) doença progressiva : um aumento de pelo menos 20 % na soma dos diâmetros de ( reforço ) lesões alvo viáveis , tomando como referência a menor soma dos diâmetros de ( reforço ) lesões alvo viáveis registados desde o início do tratamento ;

(D) a doença estável : os casos que não se qualificam para qualquer resposta parcial ou doença progressiva

importante

há um consenso geral de que o monitoramento de pacientes na WL deve ser realizada com técnicas de imagem e avaliação de alfa- fetoproteina(AFP ), com um intervalo de 3 meses após a terapia locoregional


Atualmente, TACE e ablação percutânea são os tratamentos mais utilizado.

Ablação local é considerado a opção de primeira linha de tratamento para pacientes em estágios iniciais .

TACE é a terapia de primeira linha para pacientes em estágios intermediários da doença ( irressecável , multifocal na ausência de trombose da veia porta e em pacientes assintomáticos .

Quimioembolização (TACE)

TACE prolonga a sobrevida dos pacientes de uma média de 16 meses (casos não tratados ) para uma média de até 19 - 20 meses , de acordo com ensaios clínicos randomizados e meta-análise de dados obtidos.

Doxorrubicina ou cisplatina são os melhores agentes quimioterápicos.

Deve ser aplicado 3-4 vezes por ano uma vez que os regimes mais intensos ( isto é, a cada 2 meses ) pode induzir insuficiência hepática em uma proporção inaceitável de pacientes.

TACE supersseletivo é o recomendado para minimizar o insulto isquêmico ao fígado não tumoral e para aumentar a taxa de necrose tumoral.

Ablação por radiofrequência(RFA)

Em casos seleccionados , a ablação laparoscópica pode ser realizada . Outras terapias ablativos , como a ablação por microondas , a crioablação , e eletroporação irreversível ainda estão sob investigação.

RFA é recomendado na maioria dos casos como a principal terapia ablativa em tumores menos de 5 cm devido a um significativamente melhor controle da doença , enquanto PEI é recomendado nos casos em que RFA não é tecnicamente viável ( cerca de 10-15% ) .


De acordo com a conferência de consenso internacional mencionado anteriormente realizada em 2010 , nenhuma recomendação pode ser feita para preferir qualquer tipo de terapia loco-regional para os outros, em pacientes listados para LT ou aqueles que entram um protocolo downstaging.

Os benefícios potenciais defendeu ablação ou TACE local são provenientes de estudos observacionais e análises de custo- eficácia


A maior acordo entre os diferentes estudos está na demonstração de que a RFA alcança taxas mais altas de completa necrose ( 46-74 %) em comparação com TACE ( 22-29 %).

outras medidas de resultados entre diferentes tratamentos são altamente variáveis , e uma clara superioridade de ablação vs TACE não surgiu até agora


Efeito dos tratamentos neo- adjuvante na sobrevida após LT :

3 anos de sobrevida pós- LT em pacientes que receberam pré- LT procedimentos ablativos comparação com aqueles que não o fez, sem qualquer aparente diferença entre os diferentes tipos de tratamentos pré- LT.

Em geral, os estudos que relatam não haver diferenças entre os pacientes tratados e não tratados tendem a ter tempos de espera mais curtos (<6 meses) para LT


O objetivo mais importante é avaliar o impacto de tratamentos neo-adjuvantes entre as variáveis que afetam a 5 resultados específicos :

Resposta ao tratamento neo-adjuvante

Taxas de abandono do WL Sobrevida do paciente após a LT Recorrência HCC após a LT Intenção de tratar( Sobrevivência)


Características tumores dimensionais e biológicas:

Estágio tumor mais avançado HCC fora MC ou sujeitos a downstaging Niveis sérico AFP elevados

Tiveram um impacto negativo sobre a resposta tratamentos ao neo- adjuvante. Esses fatores , juntamente com a falta de resposta ao neo- adjuvante , a ausência de tratamentos neo- adjuvante e função hepática prejudicada , condicionada a probabilidade de abandono maiores.


O vírus da hepatite C (HCV) foi um preditor independente de menor sobrevida do paciente em um estudo.


Regras de alocação para pacientes com HCC: à espera de LT no âmbito da política baseada em MELD

Desde março de 2005 , pacientes com T1- HCC não recebem pontos extras MELD enquanto um escore MELD de 22 é dado aos pacientes com um T2- HCC

Pacientes com carcinoma hepatocelular parecem ser favorecidos no sistema atual , o papel das terapias ponte em modificar tanto as taxas de abandono , devido à progressão do tumor e prioridade política ainda precisa ser esclarecido , e a questão é levantada sobre se o adicionamento é necessário.


Pacientes T1 e T2 com resposta completa ao neo-adjuvante tiveram Riscos semelhantes de Abandono.


Ao aplicar esta fórmula, os autores demonstraram que os atuais 22 pontos atribuídos aos pacientes T2 em os EUA representam muitos pontos de exceção, de modo que 95,2% dos pacientes T2 HCC são injustamente vantagem em comparação com a deMELD.


AFP Proteína induzida pela Ausência de vitamina k Antagonistas do fator de crescimento II

São indicadores confiáveis da biologia do tumor, incluindo invasão microvascular e grau do tumor .

Havendo um aumento acurácia preditiva se utilizado, além de características morfológicas do HCC.


Novos marcadores demonstraram correlação com o resultado e para prever o risco de recorrência do tumor após o tratamento:

molécula de adesão de células epiteliais ( EpCAM ) subclasse g3 proliferação a expressão status do precursor de miR - 26 miARN dois genes prognóstico assinatura no tecido hepático de não tumor. desequilíbrio alélica fracionada

Estes marcadores moleculares pode ser avaliada em pacientes submetidos a tratamentos loco-regionais , a fim de prever o risco de abandono e recorrência do tumor após a LT. No entanto , eles exigem validação antes que eles possam ser usados na prática clínica .

Conclusão Consenso – tratamento neo adjuvante é indicado em paciente pacientes em espera para transplante

com lista maior que 6 meses.

Avaliação da resposta do tratamento:Critérios mRECIST (3 meses incluindo exame

radiológico e AFP)

Felipe Teles de Arruda

Obrigado

felipe teles de arruda journal of hepatology. journal of hepatology 2013 vol. 58 / 609-618

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