SKENARIO 2

PUCAT DAN PERUT MEMBUNCIT

Seorang anak perempuan usia 4 tahunn dibawa orang tuanya ke dokter praktek umum dengan keluhan terlihat pucat dan perut agak membuncit. Penderita juga lekas lemah, lelah, dan sering mengeluh sesak nafas. Pertumbuhan badannya terlambat bila dibandingkan dengan teman sebayanya.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjunctiva pucat, sklera ikterik, kulit pucat, dan splenomegaly schufner II.

Dokter menganjurkan beberapa pemeriksaan laboratorium, hasilnya sebagai berikut :

PEMERIKSAAN KADAR NILAI NORMALHemoglobin (Hb) 9 g/dL 11,5 – 15,5 g/dLHematocrit (Ht) 30 % 34 – 40 %Eritrosit 3,5 x 106/µl 3,9 - 5,3 x 106/µlMCV 69 fL 75 – 8 fLMCH 13 pg 24 – 30 pgMCHC 19 % 32 – 36 %Leukosit 80.000/ µl 5.000 – 14.500/ µlTrombosit 260.000/ µl 250.000 – 450.000/ µlRetikulosit 2 % 0,5 – 1,5 %Sediaan apus darah tepi Eritrosit mikrositik hipokrom, anisopoikilositosis, sel target

(+), fragmentosit (+).

KATA SULIT :

1. IkterikKuningnya kulit dan sklera karena peningkatan bilirubin.

2. Splenomegaly Schufner IIPembesaran pada limpa.

3. Retikulosit Eritosit imatur yang ada di sumsum tulang yang masuk kesirkulasi darah.

4. AnisopoikilositosisGambaran eritrosit yang berbeda ukuran dan bentuk.

5. Sel targetEritosit ,di tengah terdapat bagian gelap.

6. Fragmentosit Eritrosit yang bentuknya hancur.

RUMUSAN MASALAH :

1. Mengapa pada pasien didapati perut membuncit?2. Mengapa pada pasien didapati sesak nafas ?3. Mengapa retikulositnya meningkat?4. Mengapa terjadi splenomegaly?5. Apa hubungan pembesaran limpa dengan hasil pemeriksaan yang tidak normal?6. Mengapa pertumbuhan pasien terhambat?7. Mengapa sklera ikterik pada pasien?8. Apa pemeriksaan lanjutan yang harus dilakukan?9. Bagaimana diagnosis dokter dengan pasien dengan gejala ini?10. Apa terapi awal untuk pemeriksan pasien ini?11. Apa etiologinya?

JAWABAN RUMUSAN MASALAH:

1. Karena adanya pembesaran organ dalam.2. Karena adanya pembesaran organ dalam mendesak saluran pernafasan serta berhubungan

dengan Hb yang menurun sehingga pengangkutan O2 juga menurun.3. Karena destruksi eritosit meningkat sehingga eritrosit imatur dan belum matang ikut

keluar sebagai kompensasi.4. Destruksi SDM dan penimbunan Fe, serta proliferasi eritrosit dalam limpa karena infeksi.5. Destruksi eritrosit meningkat pada limpa berhubuhngan dengan menurunnya Hb, Ht,

MCV, MCH, MCHC, dan peningkatan retikulosit.6. Nutrisi diangkut oleh eritosit yang matur,twtapi karena destruksinyameningkat sehingga

yang mengalir dalam sirkulasi darah adalah eritosit yang imatur menyebabkan pengangkutan nutrisi kejaringan tidak efektif.

7. Peningkatan bilirubin karena kerja hati terganggu.8. Elektroforesis Hb dan sumsum tulang.

9. .Talasemia10. Transfuse darah, farmako desferal (desferixamin).11. Mutasi kromosom.

HIPOTESA :

Mutasi kromosom menyebabkan sintesis globin dirantai α atau β terganggu, pada keadaan ini mengakibatkan tidak sempurnanya pembentukan Hb sehingga umur eritrosit memendek. Destruksi eritrosit meningkat menimbulkan manifestasi klinik splenomegaly dan ikterik pada sklera. Sebagai kompensasi terjadi peningkatan retikulosit yang menyrbabkan pengangkutan nutrisi tidak efektif. Dapat di diagnosis pasien menderita talasemia.

SASARAN BELAJAR :

1. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN HEMONGLOBIN1.1 DEFINISI1.2 STRUKTUR1.3 SINTESIS1.4 DESTRUKSI

2. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN TALASEMIA2.1 DEFINISI2.2 ETIOLOGI2.3 EPIDEMIOLOGI2.4 KLASIFIKASI2.5 PATOGENESIS2.6 PATOFISIOLOGI2.7 MANIFESTASI KLINIK2.8 PEMERIKSAAN, DIAGNOSIS, DD2.9 PENATALAKSANAAN2.10 KOMPLIKASI2.11 PENCEGAHAN2.12 PROGNOSIS

LI 1. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN HEMONGLOBIN

1.1 DEFINISI Hemoglobin adalah suatu zat di dalam sel darah merah yang berfungsi mengangkut zat asam dari paru-paru ke seluruh tubuh, selain itu yang memberikan warna merah sel darah merah. Hemoglobin terdiri dari 4 molekul zat besi (heme), 2 molekul rantai globin alpha dan 2 molekul rantai globin beta. Rantai globin alpha dan beta adalah protein yang produksinya disandi oleh gen globin alpha dan beta.

- Heme adalah kelompok prostetik yang menengahi reversible mengikat oksigen oleh hemoglobin. Suatu persenyawaan kompleks yang terdiri dari sebuah atom Fe yang terletak ditengah-tengah struktur porfirin. Setiap molekul hemoglobin mengandung 4 heme

- Globin adalah suatu protein yang terdiri dari 2 pasang rantai polipeptida, yang terdiri dari 2 pasang rantai dengan jumlah, jenis dan urutan asam amino tertentu. Masing-masing rantai polipeptida mengikat 1 gugus heme.

1.2 STRUKTUR Molekul hemoglobin adalah tetramer terdiri dari 4 rantai polipeptida, yang dikenal sebagai globins, yang biasanya terdiri dari 2 Rantai alpha yang masing-masing 141 asam amino panjang dan 2 rantai betha yang masing-masing 146 asam amino panjang.

http://easypediatrics.com/wp-content/uploads/2012/09/hemoglobin-molecule.gif

1.3 SINTESIS

Sumber: http://sickle.bwh.harvard.edu/hbsynthesis.html

Sintesis globin dimulai dari proses transkripsi gen dalam inti sel atau nucleus. Baik bagian exon maupun intron akan ditranskripsikan ke precursor mRNA atau nuclear messenger RNA (nmRNA) dengan bantuan enzim polimerase RNA. Di dalam nukleus molekul ini akan mengalami modifikasi. Intron akan dihilangkan melalui proses splicing dan exon-exon dan kemudian bergabung satu sama lain. Diperbatasan exon dan intron selalu ada basa GT pada ujung 5’ dan AG pada ujung 3’ yang sangat penting dalam proses splicing yang tepat. Jika terjadi mutasi pada daerah ini maka proses splicing tidak dapat berlangsung. mRNA akan mengalami modifikasi dengan penambahan CAP pada ujung 5’ dan poli-A pada ujung 3’. Setelah transkripsi dimulai dengan bantuan ikatan 5’-5’ trifosfat ujung 5’ RNA yang baru disintesis akan berikatan dengan 7-metil-guanosin pada ujung terminal nukleotida. Proses metilasi ini berhubungan dengan proses penambahan CAP sehingga ujung 5’ RNA transkip mempunyai CAP. Selanjutnya, mRNA menuju ke dalam sitoplasma dan menjadi cetakan rantai globin yang akan disintesis.

Dalam sitoplasma asam amino akan diangkut ke cetakan (mNRA) dengan bantuan tRNA (transfer RNA) yang bersifat khusus pada setiap asam amino. Urutan asam amino pada rantai polipeptida globin ditentukan oleh triplet kodon yang terdiri dari tiga basa. tRNA merupakan antikodon yang mempunyai tiga basa dan complementer dengan basa-basa penyusun mRNA. tRNA membawa asam amino ke mRNA dan mencari posisi pasangan yang tepat antara kodon dan antikodon. Jika tRNA pertama sudah berada pada posisi yang tepat, kompleks inisiasi protein dengan sub-unit ribosom terjadi. Kemudian, jika tRNA kedua sudah mengambil posisi yang tepat, kedua asam amino baru yang terbentuk tersebut membentuk ikatan peptida rantai globin dan demikian seterusnya terjadi sepanjang mRNA yang ditransiasi dari 5’ ke 3’. tRNA selalu berada dalam konfirmasi sterik dengan mRNA melalui dua sub-unit pembentuk ribosom. Pada mRNA selalu terdapat kodon inisiasi (AUG) dan kodon terminasi (UAA, UAG, dan UGA). Pada saat ribosom bertemu dengan kodon terminasi, proses transiasi terhenti, rantai globin lengkap dilepaskan, dan kemudian sub-unit ribosom terlepas dari asam amino yang dibentuk dan didaur ulang. Selanjutnya rantai globin yang terbentuk akan berikatan dengan molekul hem pembentuk hemoglobin.

1.4 DESTRUKSI

http://higheredbcs.wiley.com/legacy/college/tortora/0470565101/hearthis_ill/pap13e_ch19_illustr_audio _mp3_am/simulations/hear/rbc_formation.html

Penghancuran RBC

RBC tua yang telah rusak dikeluarkan dari sirkulasi dengan cara berikut:

1. 90% dikeluarkan dari sirkulasi oleh kegiatan fagositosis makrofag dalam hati, limpa dan kelenjar getah bening.

2. 10% dari sel-sel lama hemolyze dalam sirkulasi. Fragmen sel-sel ini kemudian ditelan oleh makrofag.

3. Komponen kimia dari RBC dipecah dalam vakuola dari makrofag karena aksi enzim lisosom. Hemoglobin dari sel-sel ini terdegradasi ke: a. Globin yang selanjutnya dicerna ke asam amino. Asam amino ini kemudian dapat

dimanfaatkan oleh fagosit untuk sintesis protein atau dilepaskan ke dalam darah. b. Molekul heme melalui serangkaian perubahan. Makrofag mengkonversi heme

menjadi biliverdin dan kemudian bilirubin. Bilirubin dilepaskan ke dalam darah di

mana ia membentuk kompleks dengan albumin darah (terikat bilirubin). Dalam sel-sel hati (hepatosit) bilirubin terikat bereaksi dengan asam glukuronat untuk membentuk bilirubin terkonjugasi. Sebagian besar bilirubin terkonjugasi disekresikan ke dalam usus kecil dengan empedu. Dalam usus besar, bakteri mengubah bilirubin menjadi pigmen kuning-coklat (urobilinogen) yang memberikan kotoran warna khas. Beberapa pigmen ini kembali memasuki darah dari usus besar dan dikeluarkan oleh ginjal ke dalam urin (karakteristik warna).

c. Besi dihapus dari molekul heme dalam fagosit. Makrofag dapat menyimpan besi atau melepaskannya ke darah. Dalam plasma, ia mengikat ke transferin protein dan dibawa ke sumsum tulang di mana besi dapat digunakan untuk mensintesis hemoglobin baru. Kelebihan zat besi dapat disimpan dalam sumsum tulang dan hati. Beberapa besi hilang dalam empedu. Untuk alasan ini, kita harus mengambil di beberapa besi dengan makanan kita.

JAUNDICE disease - adalah pewarnaan kekuningan dari integumen dan sclera bola mata akibat akumulasi pigmen empedu. Penyebab utama penyakit kuning adalah:

1. Peningkatan tingkat RBC kerusakan. Hal ini mungkin karena penyakit darah hemolitik, misalnya, anemia sel sabit atau erythro-blastosis fetalis.

2. Obstruksi dalam sistem bilier. Penyumbatan saluran empedu akibat pembentukan batu empedu.

3. Kerusakan hati. Hepatitis, sirosis dan kanker hati semua akan ikterus pameran.

LI 2. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN TALASEMIA

2.1 DEFINISISuatu kelainan genetic yang sangat beraneka ragam yang di tandai oleh penurunan sintess

rantai α atau β dari globin. Secara bahasa: thalassa adalah laut, emia adalah darah, dikarenakan thalassemia merupakan penyakit dengan epidemiologi di daerah Mediteranea.

Thalassemia adalah penyakit genresesif autosom yang dapat diturunkan. Pada defek genetis thalassemia terjadi mutasi atau delesi pada kromosom, yang menyebabkan penurunan atau tidak terjadinya sintesis salah satu rantai globin yang menjadi bahan pembentuk hemoglobin, dan mengakibatkan pembentukan formasi abnormal dari molekul hemoglobin.

Thalassemia mempengaruhi salah satu atau kombinasi dari 2 rantai α, β, γ, dan δ, tetapi tidak dapat mempengaruhi rantai α dan β bersamaan. Hilangnya rantai α menyebabkan thalassemia-α, hilangnya rantai β menyebabkan thalassemia-β, dan hilangnya rantai δ menyebabkan thalassemia-δ. Hilangnya rantai asam amino dapat tunggal(minor atau heterozigot) ataupun ganda(mayor atau homozigot). Minor adalah orang orang yang sehat, namun memiliki potensi sebagai carrier. Mayor adalah orang yang memiliki penyakit

thalassemia yang diturunkan dan bersifat serius, penderitanya tidak dapat membentuk hemoglobin yang cukup untuk darah sehingga oksigen yang disalurkan dalam tubuh tidak cukup dan dapat menyebabkan asfiksi jaringan, edema, gagal jantung kongestif, hingga kematian jaringan.

2.2 ETIOLOGI Thalassemia merupakan akibat dari ketidakseimbangan pembuatan rantai asam amino

yang membentuk hemoglobin yang dikandung oleh sel darah merah. Sel darah merah membawa oksigen ke seluruh tubuh dengan bantuan substansi yang disebut hemoglobin. Hemoglobin terbuat dari dua macam protein yang berbeda, yaitu globin α dan globin β. Protein globin tersebut dibuat oleh gen yang berlokasi di kromosom yang berbeda, globin α diproduksi oleh kromosom 16, sedangkan globin β oleh kromosom 11.  

Apabila satu atau lebih gen yang memproduksi protein globin tidak normal atau hilang, maka akan terjadi penurunan produksi protein globin yang menyebabkan thalassemia. Mutasi gen pada globin alfa akan menyebabkan penyakit alfa- thalassemia dan jika itu terjadi pada globin beta maka akan menyebabkan penyakit beta-thalassemia.

Ketidakseimbangan dalam rantai protein globin alfa dan beta, yang diperlukan dalam pembentukan hemoglobin, disebabkan oleh sebuah gen cacat yang diturunkan. Untuk menderita penyakit ini, seseorang harus memiliki 2 gen dari kedua orang tuanya. Jika hanya 1 gen yang diturunkan, maka orang tersebut hanya menjadi pembawa tetapi tidak menunjukkan gejala-gejala dari penyakit ini.

2.3 EPIDEMIOLOGIDi seluruh dunia, thalassemia adalah suatu penyakit yang umum terdapat pada manusia.

Thalassemia mengenai seluruh kelompok etnik di kebanyakan negara di seluruh dunia. Sebagai contoh, di Siprus, satu dari tujuh individu adalah sebagai pembawa genetik thalassemia, yang akan menyebabkan 49 pernikahan diantara pembawa genetik thalassemia menghasilkan 158 kasus thalassemia mayor yang baru.Sebuah studi longitudinal jangka panjang di German yang dijalankan oleh Elisabeth Konne dan Enno Kleihauer dari 1971 sampai dengan 2007 telah mendapati daripada 34.228 orang, 34% dari mereka yang diteliti ditemukan memiliki sebuah hemoglobinopati.Sebagian besar kasus melibatkan thalassemia (25798 kasus, 25,6%) dan kelainan struktural hemoglobin (8.430 kasus, 8,4%). Dari sebuah studi yang dilakukan oleh M. Sengupta pada penduduk desa di India, daripada 4635 komunitas etnis, lima mutasi umum dan 12 mutasi langka telah dilaporkan. Dari sebuah studi survei skala besar di Cina yang dilakukan oleh Yi-Tao Zeng dan Shu-Zhen Huang, dalam dua dekade terakhir ini, dari satu juta orang di 28 provinsi, kasus α-thalassemia yang dilaporkan adalah 2,64% dan untuk β-thalassemia adalah 0,66%.46Dalam satu studi yang dilakukan di Inggris oleh Hickman Met al, sekitar 3000 bayi yang lahir (0,47%) membawa sifat sickle cell dan 2800 (0,44%) membawa sifat thalassemia pertahun. Sekitar 178 (0,28 per 1000 kelahiran) mempunyai penyakit sickle cell(SCD) dan 43 (0,07 per 1000 kelahiran) mempunyai kelainan thalassemia beta mayor / intermedia.Perubahan tengkorak lebih konsisten berat pada pasien dengan thalassemia mayor dibandingkan pada mereka dengan kondisi lainnya yang menghasilkan hiperplasia sumsum tulang. Dalam sebuah penelitian terhadap 60 pasien (usia 11-16 tahun) dengan thalassemia, Wisetsin mengamati bahwa lima

(8,3%) memiliki penampilan ’hair-on-end’. Dalam satu penelitian yang dijalankan tentang kelainan yang terdapat pada thalassemia, gambaran radiologi yang dijumpai adalah 83% merupakan perubahan pada trabekular, 65% adalah penipisan dari lamina dura, dan 33% adalah penampilan hair-on-end.

2.4 KLASIFIKASI a. Talasemia α

Pada talasemia alfa, terjadi penurunan sintesis dari rantai alfa globulin. Dan kelainan ini berkaitan dengan delesi pada kromosom 16. Akibat dari kurangnya sintesis rantai alfa, maka akan banyak terdapat rantai beta dan gamma yang tidak berpasangan dengan rantai alfa. Maka dapat terbentuk tetramer dari rantai beta yang disebut HbH dan tetramer dari rantai gamma yang disebut Hb Barts. Talasemia alfa sendiri memiliki beberapa jenis yaitu :1. Delesi pada empat rantai alfa

Dikenal juga sebagai hydrops fetalis. Biasanya terdapat banyak Hb Barts. Gejalanya dapat berupa ikterus, pembesaran hepar dan limpa, dan janin yang sangat anemis. Biasanya, bayi yang mengalami kelainan ini akan mati beberapa jam setelah kelahirannya atau dapat juga janin mati dalam kandungan pada minggu ke 36-40. Bila dilakukan pemeriksaan seperti dengan elektroforesis didapatkan kadar Hb adalah 80-90% Hb Barts, tidak ada HbA maupun HbF.

2. Delesi pada tiga rantai alfaDikenal juga sebagai HbH disease biasa disertai dengan anemia hipokromik mikrositer. Dengan banyak terbentuk HbH, maka HbH dapat mengalami presipitasi dalam eritrosit sehingga dengan mudah eritrosit dapat dihancurkan. Jika dilakukan pemeriksaan mikroskopis dapat dijumpai adanya Heinz Bodies.

3. Delesi pada dua rantai alfaJuga dijumpai adanya anemia hipokromik mikrositer yang ringan. Terjadi penurunan dari HbA2 dan peningkatan dari HbH.

4. Delesi pada satu rantai alfaDisebut sebagai silent carrier karena tiga lokus globin yang ada masih bisa menjalankan fungsi normal.

b. Talasemia betaSelama hidupnya penderita talasemia beta akan tergantung pada transfusi darah. Ini dapat berakibat fatal, karena efek sampingan transfusi darah terus menerus yang berupa kelebihan zat besi (Fe). Salah satu ciri fisik dari penderita talasemia adalah kelainan tulang yang berupa tulang pipi masuk ke dalam dan batang hidung menonjol (disebut gacies cooley), penonjolan dahi dan jarak kedua mata menjadi lebih jauh, serta tulang menjadi lemah dan keropos.

Dikenal beberapa bentuk klinis dari thalasemia-β; antara lain :1. Silent carrier thalasemia-β

a. Penderita tipe ini biasanya asimtomatik, hanya ditemukan nilai eritrosit yang rendah. Mutasi yang terjadi sangat ringan, dan merepresentasikan suatu thalasemia-β+.

b. Bentuk silent carrier thalasemia-β tidak menimbulkan kelainan yang dapat di identifikasi pada individu heterozigot, tetapi gen untuk keadaan ini, jika diwariskan bersamaan dengan gen thalasemia-β°, dapat menghasilkan sindrom thalasemia intermedia.

2. Trait thalasemia-βa. Penderita mengalami anemia ringan, nilai eritrosit abnormal, dan elektroforesis

Hb abnormal dimana didapatkan peningkatan jumlah Hb A2, Hb F, atau keduanya.

b. Individu dengan ciri (trait) thalasemia sering didiagnosis salah sebagai anemia defisiensi besi dan mungkin diberi terapi yang tidak tepat dengan preparat besi selama waktu yang panjang. Lebih dari 90% individu dengan trait thalasemia-β mempunyai peningkatan Hb-A2 yang berarti (3,4%-7%). Kira-kira 50% individu ini juga mempunyai sedikit kenaikan HbF, sekitar 2-6%. Pada sekelompok kecil kasus, yang benar-benar khas, dijumpai Hb A2 normal dengan kadar HbF berkisar dari 5% sampai 15%, yang mewakili thalasemia tipe δβ.

Thalassemia beta menurut Hukum Mendel

3. Thalasemia-β yang terkait dengan variasi struktural rantai β a. Presentasi klinisnya bervariasi dari seringan thalasemia media hingga seberat

thalasemia-β mayorb. Ekspresi gen homozigot thalasemia (β+) menghasilkan sindrom mirip anemia

Cooley yang tidak terlalu berat (thalasemia intermedia). Deformitas skelet dan hepatosplenomegali timbul pada penderita ini, tetapi kadar Hb mereka biasanya bertahan pada 6-8 gr/dL tanpa transfusi.

c. Kebanyakan bentuk thalasemia-β heterozigot terkait dengan anemia ringan. Kadar Hb khas sekitar 2-3 gr/dL lebih rendah dari nilai normal menurut umur.

d. Eritrosit adalah mikrositik hipokromik dengan poikilositosis, ovalositosis, dan seringkali bintik-bintik basofil. Sel target mungkin juga ditemukan tapi biasanya tidak mencolok dan tidak spesifik untuk thalasemia.

e. MCV rendah, kira-kira 65 fL, dan MCH juga rendah (<26 pg). Penurunan ringan pada ketahanan hidup eritrosit juga dapat diperlihatkan, tetapi tanda hemolisis biasanya tidak ada. Kadar besi serum normal atau meningkat.

4. Thalasemia-β° homozigot (Anemia Cooley, Thalasemia Mayor)a. Bergejala sebagai anemia hemolitik

kronis yang progresif selama 6 bulan kedua kehidupan. Transfusi darah yang reguler diperlukan pada penderita ini untuk mencegah kelemahan yang amat sangat dan gagal jantung yang disebabkan oleh anemia. Tanpa transfusi, 80% penderita meninggal pada 5 tahun pertama kehidupan.

b. Pada kasus yang tidak diterapi atau pada penderita yang jarang menerima transfusi pada waktu anemia berat, terjadi hipertrofi jaringan eritropoetik di sumsum tulang maupun di luar sumsum tulang. Tulang-tulang menjadi tipis dan fraktur patologis mungkin terjadi. Ekspansi masif sumsum tulang di wajah dan tengkorak menghasilkan bentuk wajah yang khas.

Deformitas tulang pada thalasemia beta mayor (Facies Cooley)

c. Pucat, hemosiderosis, dan ikterus sama-sama memberi kesan coklat kekuningan. Limpa dan hati membesar karena hematopoesis ekstrameduler dan hemosiderosis. Pada penderita yang lebih tua, limpa mungkin sedemikian besarnya sehingga menimbulkan ketidaknyamanan mekanis dan hipersplenisme sekunder.

d. Pertumbuhan terganggu pada anak yang lebih tua; pubertas terlambat atau tidak terjadi karena kelainan endokrin sekunder. Diabetes mellitus yang disebabkan oleh siderosis pankreas mungkin terjadi. Komplikasi jantung, termasuk aritmia dan gagal jantung kongestif kronis yang disebabkan oleh siderosis miokardium sering merupakan kejadian terminal.

e. Kelainan morfologi eritrosit pada penderita thalasemia-β° homozigot yang tidak ditransfusi adalah ekstrem. Disamping hipokromia dan mikrositosis berat, banyak ditemukan poikilosit yang terfragmentasi, aneh (sel bizarre) dan sel target. Sejumlah besar eritrosit yang berinti ada di darah tepi, terutama setelah splenektomi. Inklusi intraeritrositik, yang merupakan presipitasi kelebihan rantai α, juga terlihat pasca splenektomi. Kadar Hb turun secara cepat menjadi < 5 gr/dL kecuali mendapat transfusi. Kadar serum besi tinggi dengan saturasi kapasitas pengikat besi (iron binding capacity). Gambaran biokimiawi yang nyata adalah adanya kadar HbF yang sangat tinggi dalam eritrosit.

c. Thalasemia Intermedia/deltaPada bentuk heterozigot, dapat dijumpai tanda–tanda anemia ringan dan splenomegali. Pada pemeriksaan darah tepi didapatkan kadar Hb bervariasi, normal agak rendah atau meningkat (polisitemia). Bilirubin dalam serum meningkat, kadar bilirubin sedikit meningkat

1. Thalasemia b-d (gangguan pembentukan rantai b dan d  yang letak gen nya diduga berdekatan).

2. Thalasemia d  (gangguan pembentukan rantai d)Disebabkan karena penurunan sintesis rantai beta. Dapat dibagi berdasarkan tingkat keparahannya, yaitu talasemia mayor, intermedia, dan karier. Pada kasus talasemia mayor Hb sama sekali tidak diproduksi. Mungkin saja pada awal kelahirannya, anak-anak talasemia mayor tampak normal tetapi penderita akan mengalami anemia berat mulai usia 3-18 bulan. Jika tidak diobati, bentuk tulang wajah berubah dan warna kulit menjadi hitam.

Secara klinis, thalasemia dibagi menjadi dua. Yaitu:a. Thalasemia Mayor

Thalasemia Mayor, bersifat gen dominan. Thalasemia mayor merupakan penyakit yang ditandai dengan kurangnya kadar hemoglobin dalam darah. Akibatnya, penderita kekurangan darah merah yang bisa menyebabkan anemia. Dampak lebih lanjut, sel-sel darah merahnya jadi cepat rusak dan umurnya pun sangat pendek, hingga yang bersangkutan memerlukan transfusi darah untuk memperpanjang hidupnya.

Penderita thalasemia mayor akan tampak normal saat lahir, namun di usia 3-18 bulan akan mulai terlihat adanya gejala anemia. Selain itu, juga bisa muncul gejala lain seperti jantung berdetak lebih kencang dan facies cooley.

Facies cooley adalah ciri khas thalasemia mayor, yakni batang hidung masuk ke dalam dan tulang pipi menonjol akibat sumsum tulang yang bekerja terlalu keras untuk mengatasi kekurangan hemoglobin. Penderita thalasemia mayor akan tampak memerlukan perhatian lebih khusus.

Pada umumnya, penderita thalasemia mayor harus menjalani transfusi darah dan pengobatan seumur hidup. Tanpa perawatan yang baik, hidup penderita thalasemia mayor hanya dapat bertahan sekitar 1-8 bulan. Seberapa sering transfusi darah ini harus dilakukan lagi-lagi tergantung dari berat ringannya penyakit. Yang pasti, semakin berat penyakitnya, kian sering pula si penderita harus menjalani transfusi darah.

b. Thalasemia Minor Pada Thalasemia Minor, si individu hanya membawa gen penyakit thalasemia, namun individu hidup normal, tanda-tanda penyakit thalasemia tidak muncul.

Walau thalasemia minor tak bermasalah, namun bila ia menikah dengan thalasemia minor juga akan terjadi masalah. Kemungkinan 25% anak mereka menerita thalasemia mayor. Pada garis keturunan pasangan ini akan muncul penyakit thalasemia mayor dengan berbagai ragam keluhan. Seperti anak menjadi anemia, lemas, loyo dan sering mengalami pendarahan. Thalasemia minor sudah ada sejak lahir dan akan tetap ada di sepanjang hidup penderitanya, tapi tidak memerlukan transfusi darah di sepanjang hidupnya.

2.5 PATOGENESIS Kelainan genetic yang ditandai oleh penurunan kecepatan atau kemampuan sintesis rantai

α dan β dari globin, dapat menimbulkan defisiensi produksi sebagian atau menyeluruh rantai globin tersebut. Perubahan ini karena adanya mutasi gen globin pada cluster gen alfa atau beta berupa delesi atau non delesi.• Thalasemia alfa

Penurunan sintesis rantai alfa, dasar genetic dan molekulernya adalah “deletion” dari gen alfa. Berdasarkan genotipenya maka thalassemia alfa dibagi menjadi:1. Silent carrier = α thalassemia 2 terjadi deletion 1 gen alfa (-α/-α)2. Trait thalassemia alfa = α thalassemia 1

a. Terjadi deletion 2 gen alfa (--/αα) atau (-α/-α)b. Dijumpai anemia ringan dengan mikrositosis, MCV 60-75 flc. HbH meningkat, tetapi tidak dapat dideteksi dengan elektroforesis Hbd. Diagnosis lebih banyak dilakukan dengan menyingkirkan penyebab lain

3. Penyakit HbH

a. Terjadi deletion 3 alfa (--/-α)b. Terbentuk HbH yang mudah mengalami presipitasi dalam eritrosit, membentuk

inclusion bodies sehingga eritrosit mudah dihancurkanc. Penderita dapat tumbuh sampai dewasa dengan anemia sedang (Hb 8-10 g/dl), anemia

bersifat hipokromik mikrositer, MCV 60-70 fl, disertai basophilic stippling, dan retikulositosis.

d. Pada pengecatan supravital (brilliant cressyle blue): tampak multiple inclusion bodies).

e. Sebagian besar penderita tidak memerlukan transfuse kecuali jika timbul anemia berat. Asam folat diberi 5 mg/hari. Hindari pemakaian obat oksidan

4. Hb Barts Hydrops Fetalis Syndromea. Akibat delesi 4 gen alfa (--/--) sehngga rantai alfa sama sekali tidak terbentuk, sebagai

kompensasi terbentuk Hb Barts (δ 4).b. Merupakan penyebab lahir mati yang sering di Asia Tenggara.c. Gejala menyerupai hydrops fetalis karena inkomptabilitas rhesus, dijumpai edema

anasarka, hepatosplenomegaly, icterus berat dan janin yang sangat anemis. Janin mati intrauterine pada minggu 36-40

d. Hb 6 g/dl, gambaran sama dengan thalassemia berat dengan normoblastemia.e. Elektroforesis Hb menunjukkan 80-90% Hb Barts, sedikit HbH tidak dijumpai HbA

atau HbF.f. Jika mungkin dilakukan diagnosis prenatal dan jika positif sebaiknya dilakukan aborsi

2.6 PATOFISIOLOGI

Thalasemia β

Delesi gen

Ggn pembentukan satu atau lebih rantai globin

(rantai )

Presipitasi dari rantai pasangannya

Pembentukan Heme ↓ Mikrositik, Hipokrom

(rantai kurang terjadi presipitasi rantai kelebihan rantai )

Pengendapan dari rantai pasangan di membran sel RBC dan prekursornya

RBC menjadi “non self” (RBC mudah rusak dan kelenturan ↓ akibat pelepasan heme dari denaturasi Hb dan penumpukan Fe pada RBC mengakibatkan oksidasi membran sel, &

eritrosit peka thdp fagositosis RES)

Mudah dihancurkan oleh RES usia RBC >> pendek

Hemolisis Anemia Nafsu makan ↓ , Pucat, lemah, lesu,

Anemia hemolitik kronis

Nb: Sebagian kecil prekursor RBC tetap memiliki kemampuan membuat rantai γ membentuk HbF ekstrauterin kelebihan rantai α lebih kecil HbF memiliki afinitas O2

tinggi hipoksia berat

↓

Kompensasi: Peningkatan aktivitas sistem ekstramedular dan produksi eritropoetin

Perluasan/hiperplasia sumsum tulang deformitas tlg kepala epicantus, zigoma, maksila menonjol facies Cooley/muka mongoloid, gambaran hair on end pada tlg kepala

Penipisan & peningkatan trabekulasi tulang2 panjang Hepatosplenomegali destruksi sel darah Absorpsi Fe dari usus meningkat, kemampuan eksresi Fe tubuh terbatas (+ 5%).

Kalau diberikan transfusi berulang fraksi Fe tidak terikat transferin karena transferin sudah tersaturasi penuh hemosiderosis terbentuk hidroksil radikal bebas gangguan fungsi organ (misalnya miosit, hepatosit, kel.endokrin) kegagalan organ

Hipermetabolik demam dan gagal tumbuh

Thalasemia α

Pada homozigot tidak ada rantai α (--/--)

↓

Bilirubin indirek Ikterik, Mudah infeksi, Hepatosplenomegali

Terbentuk Hb Bart’s tinggi

↓

Hb cukup tetapi tidak bisa melepas O2 pada tekanan fisiologis

↓

Sangat hipoksik

Pada heterozigot (--/-α)

↓

Terbentuk HbH

↓

Anemia hemolitik

↓

Adaptasi sering tidak baik karena HbH tidak berfungsi sebagai pembawa O2

2.7 MANIFESTASI KLINIK

Semua thalassemia memiliki gejala yang mirip, tetapi beratnya bervariasi. Sebagian besar penderita mengalami anemia yang ringan, khusunya anemia hemolitik. Pada bentuk yang lebih berat, khususnya thalassemia β mayor, bisa terjadi sakit kuning (jaundice), luka terbuka di kulit (ulkus/ borok), batu empedu, serta pembesaran hati dan limpa. Sumsum tulang yang terlalu aktif bisa menyebabkan penebalan dan pembesaran tulang, terutama tulang kepala dan wajah. Tulang-tulang panjang menjadi lemah dan mudah patah. Anak-anak yang menderita thalassemia akan tumbuh lebih lambat dan mencapai masa pubertas lebih lambat dibandingkan anak lainnya yang normal. Karena penyerapan zat besi meningkat dan seringnya menjalani transfusi, maka kelebihan zat besi bisa terkumpul dan mengendap dalam otot jantung, yang pada akhirnya bisa menyebabkan gagal jantung. (Tamam, 2009)

1. Thalassemia-βThalassemia β dibagi menjadi tiga sindrom klinik, yakni :

- Thalassemia β minor (trait)/heterozigot : anemia hemolitik mikrositik hipokrom.- Thalassemia β mayor/homozigot : anemia berat yang bergantung pada transfusi darah.- Thalassemia β intermedia : gejala diantara thalassemia mayor dan minor.

a. Thalasemia mayor (Thalasemia homozigot)Anemia berat menjadi nyata pada umur 3 – 6 bulan setelah lahir dan tidak dapat hidup tanpa ditransfusi.- Pembesaran hati dan limpa terjadi karena penghancuran sel darah merah berlebihan,

haemopoesis ekstra modular, dan kelebihan beban besi.

- Perubahan pada tulang karena hiperaktivitas sumsum merah berupa deformitas dan fraktur spontan, terutama kasus yang tidak atau kurang mendapat transfusi darah. Deformitas tulang, disamping mengakibatkan muka mongoloid, dapat menyebabkan pertumbuhan berlebihan tulang prontal dan zigomatin serta maksila. Pertumbuhan gigi biasanya buruk. Facies cooley adalah ciri khas thalasemia mayor, yakni batang hidung masuk ke dalam dan tulang pipi menonjol akibat sumsum tulang yang bekerja terlalu keras untuk mengatasi kekurangan hemoglobin.

- Gejala lain yang tampak ialah : anak lemah, pucat, perkembangan fisik tidak sesuai umur, berat badan kurang, perut membuncit. Jika pasien tidak sering mendapat transfusi darah kulit menjadi kelabu serupa dengan besi akibat penimbunan besi dalam jaringan kulit.

b. Thalasemia intermediaKeadaan klinisnya lebih baik dan gejala lebih ringan dari pada Thalasemia mayor, anemia sedang (hemoglobin 7 – 10,0 g/dl). Gejala deformitas tulang, hepatomegali dan splenomegali, eritropoesis ekstra medular dan gambaran kelebihan beban besi nampak pada masa dewasa.

c. Thalasemia minor atau trait ( pembawa sifat)Umumnya tidak dijumpai gejala klinis yang khas, ditandai oleh anemia mikrositik, bentuk heterozigot tetapi tanpa anemia atau anemia ringan.

2. Thalassemia-αa. Hydrops Fetalis dengan Hb Bart’s

Hydrops fetalis dengan edema permagna, hepatosplenomegali, asites, serta kardiomegali. Kadar Hb 6-8 gr/dL, eritrosit hipokromik dan berinti. Sering disertai toksemia gravidarum, perdarahan postpartum, hipertrofi plasenta yang dapat membahayakan sang ibu.

b. Hb H diseaseGejalanya adalah anemia hemolitik ringan-sedang, Hb 7-10 gr%, splenomegali, sumsum tulang hiperplasia eritroid, retardasi mental dapat terjadi bila lokus yang dekat dengan cluster gen-α pada kromosom 16 bermutasi/ co-delesi dengan cluster gen-α. Krisis hemolitik juga dapat terjadi bila penderita mengalami infeksi, hamil, atau terpapar dengan obat-obatan oksidatif.

c. Thalassemia α Trait/ MinorAnemia ringan dengan penambahan jumlah eritrosit yang mikrositik hipokrom.

d. Sindrom Silent Carrier ThalassemiaNormal, tidak ditemukan kelainan hematologis, harus dilakukan studi DNA/ gen.(Atmakusuma, 2009)

2.8 PEMERIKSAAN, DIAGNOSIS, DD Anamnesis

keluhan timbul karena anemia: pucat, gangguan nafsu makan, gangguan tumbuh kembang dan perut membesar karena pembesaran lien dan hati. pada umumnya keluh kesah ini mulai timbul pada usia 6 bulan

Pemeriksaan fisik - pucat- bentuk muka mongoloid (facies cooley)- dapat ditemukan icterus

- gangguan pertumbuhan- splenomegali dan hepatomegali yang menyebabkan perut membesar

Pemeriksaan penunjang : 1. hitung darah lengkap (cbc) dan shdt

sel darah diperiksa bentuknya (shape), warna (staining), jumlah, dan ukuran (size). fitur-fitur ini membantu dokter mengetahui apakah anda memiliki thalassemia dan jika iya, jenis apa. tes darah yang mengukur jumlah besi dalam darah (tes tingkat zat besi dan feritin tes). sebuah tes darah yang mengukur jumlah berbagai jenis hemoglobin (elektroforesis hemoglobin). hitung darah lengkap (cbc) pada anggota lain dari keluarga (orang tua dan saudara kandung). hasil menentukan apakah mereka telah thalassemia. dokter sering mendiagnosa bentuk yang paling parah adalah thalassemia beta mayor atau anemia cooley's. kadar hb adalah 7 ± 10 g/ dl. pada sediaan hapus darah tepi ditemukan anemia hipokrom mikrositik, anisositosis, dan poikilositosis (target cell).

2. elektroforesis hemoglobinelektroforesis hemoglobin adalah pengujian yang mengukur berbagai jenis protein pembawa oksigen (hemoglobin) dalam darah. pada orang dewasa, molekul molekul hemoglobin membentuk persentase hemoglobin total seperti berikut :hba : 95% sampai 98% hba2 : 2% hingga 3%hbf : 0,8% sampai 2%hbs : 0%hbc : 0%

pada kasus thalasemia beta intermedia, hbf dan hba2 meningkat.pemeriksaan pedigree: kedua orangtua pasien thalassemia mayor merupakan trait (carrier) dengan hba2 meningkat (> 3,5% dari hb total).catatan: rentang nilai normal mungkin sedikit berbeda antara laboratorium yang satu dengan laboratorium lainnya.

3. mean corpuscular values pemeriksaan mean corpuscular values terdiri dari 3 jenis permeriksaan, yaitu mean corpuscular volume (MCV), mean corpuscular hemoglobin (MCH) dan mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC). untuk pemeriksaan ini diperlukan data mengenai kadar hb (g/dl), nilai hematokrit (%), dan hitung eritrosit (juta/ul).

4. pemeriksaan rontgenfoto rontgen tulang kepala, gambaran hair on end, korteks menipis, diploe melebar dengan trabekula tegak lurus pada korteks.foto tulang pipih dan ujung tulang panjang : perluasan sumsum tulang sehingga trabekula tampak jelas.

DiagnosisRiwayat penyakit

(Ras, riwayat keluarga, usia awal penyakit, pertumbuhan)

Pemeriksaan fisik(pucat, ikterus, splenomegali, deformitas skeletal, pigmentasi)

Laboratorium darah dan sediaan apus(Hb, MCV mnurun, MCH mnurun, retikulosit meningkat, jumlah eritrosit

menurun, gambaran darah tepi)

Elektrofosresis hemoglobin(Adanya Hb normal, termaksud anilisis pada pH 6-7 untuk HbH dan H Bart’s)

Penentuan HbA2 dan HbF(Untuk memastikan thalassemia-β

Distribusi HbF intraseluler Sintesis rantai globin Analisis struktural Hb varian

Diagnosis banding

Gambaran Hair on End

Thalassemia harus dibedakan dari bentuk anemia hipokromik mikrositer yang lain, seperti anemia defisiensi besi, anemia akibat penyakit kronik dan anemia sideroblastik.

THALASSEMIA ADBSplenomegaly + -Icterus + -Perubahan morfologik eritrosit

Tak sebanding dgn derajat anemi

Sebanding dgn derajat anemi

Sel target ++ +/-Resistensi osmotic Meningkat NBesi serum Meningkat MenurunTIBC Menurun MeningkatCadangan besi Meningkat KosongFerritin serum Meningkat MenurunHbA2/HbF meningkat Normal

2.9 PENATALAKSANAAN a. Transfusi Darah

Transfusi yang dilakukan adalah transfusi sel darah merah. Terapi ini merupakan terapi utama bagi orang-orang yang menderita thalassemia sedang atau berat. Transfusi darah harus dilakukan secara teratur karena dalam waktu 120 hari sel darah merah akan mati dan untu mempertahankan kadar Hb selalu sama atau 12 g/dl. Khusus untuk penderita beta thalassemia intermedia, transfusi darah hanya dilakukan sesekali saja, tidak secara rutin. Sedangkan, untuk beta thalassemia mayor (Cooley’s Anemia) harus dilakukan secara teratur (2 atau 4 minggu sekali).

Efek samping transfusi darah adalah kelebihan zat besi dan terkena penyakit yang ditularkan melalui darah yang ditransfusikan. Setiap 250 ml darah yang ditransfusikan selalu membawa kira-kira 250 mg zat besi. Sedangkan kebutuhan normal manusia akan zat besi hanya 1 – 2 mg per hari. Pada penderita yang sudah sering mendapatkan transfusi kelebihan zat besi ini akan ditumpuk di jaringan-jaringan tubuh seperti hati, jantung, paru, otak, kulit dan lain-lain. Penumpukan zat besi ini akan mengganggu fungsi organ tubuh tersebut dan bahkan dapat menyebabkan kematian akibat kegagalan fungsi jantung atau hati.

b. Pemberian Obat Kelasi Besi Pemberian obat kelasi besi atau pengikat zat besi (nama dagangnya Desferal) secara teratur dan terus-menerus akan mengatasi masalah kelebihan zat besi. Obat kelasi besi (Desferal) yang saat ini tersedia di pasaran diberikan melalui jarum kecil ke bawah kulit (subkutan) dan obatnya dipompakan secara perlahan-lahan oleh alat yang disebut “syringe driver.” Pemakaian alat ini diperlukan karena kerja obat ini hanya efektif bila

diberikan secara perlahan-lahan selama kurang lebih 10 jam per hari. Idealnya obat ini diberikan lima hari dalam seminggu seumur hidup.

c. Pemberian Asam FolatAsam folat adalah vitamin B yang dapat membantu pembangunan sel-sel darah merah yang sehat. Suplemen ini harus tetap diminum di samping melakukan transfusi darah ataupun terapi kelasi besi.

d. Cangkok Sumsum TulangBone Marrow Transplantation (BMT) sejak tahun 1900 telah dilakukan. Darah dan sumsum transplantasi sel induk normal akan menggantikan sel-sel induk yang rusak. Sel-sel induk adalah sel-sel di dalam sumsum tulang yang membuat sel-sel darah merah. Transplantasi sel induk adalah satu-satunya pengobatan yang dapat menyembuhkan thalassemia. Namun, memiliki kendala karena hanya sejumlah kecil orang yang dapat menemukan pasangan yang baik antara donor dan resipiennya serta donor harus dalam keadaan sehat.

e. SplenektomiLimpa yang terlalu besar, sehingga membatasi gerak penderita, menimbulkan peningkatan tekanan intra abdominal dan bahaya terjadinya ruptur. Jika disetujui pasien hal ini sebaiknya dilakukan setelah anak berumur di atas 5 tahun sehingga tidak terjadi penurunan drastis imunitas tubuh akibat splenektomi.

Splenektomi meningkatkan resiko sepsis yang parah sekali, oleh karena itu operasi dilakukan hanya untuk indikasi yang jelas dan harus ditunda selama mungkin. Indikasi utama splenektomi adalah meningkatnya kebutuhan transfusi yang menunjukan unsur hipersplenisme. Meningkatnya kebutuhan tranfusi yang melebihi 250ml/kgBB dalam 1 tahun terakhir. Imunisasi pada penderita ini dengan vaksin hepatitis B, vaksin H, influensa tipe B, dan vaksin polisakarida pneumokokus serta dianjurkan profilaksis penisilin.

Pemantauan:

- Pemeriksaan kadar feritin setiap 1-3 bulan, karena kecenderungan kelebihan besi sebagai akibat absorbsi besi meningkat dan transfusi darah berulang.

- Efek samping kelasi besi yang dipantau: demam, sakit perut, sakit kepala, gatal, sukar bernapas. Bila hal ini terjadi kelasi besi dihentikan.

2.10 KOMPLIKASI

Jika tidak diobati, thalassemia mayor menyebabkan gagal jantung dan penyakit hati, dan membuat seseorang lebih mudah untuk terkena infeksi.

Transfusi darah dapat membantu mengendalikan beberapa gejala. Namun, transfusi dapat menyebabkan terlalu banyak zat besi, yang dapat merusak jantung, hati, dan sistem endokrin.

- Jantung dan Penyakit HatiTransfusi darah secara teratur merupakan perawatan standar untuk thalassemia.Akibatnya, zat besi dapat tertimbun dalam darah.Hal ini dapat merusak organ dan jaringan, terutama jantung dan hati. Penyakit jantung yang disebabkan oleh kelebihan zat besi adalah penyebab utama kematian pada orang yang memiliki thalassemia.Penyakit jantung termasuk juga gagal jantung, aritmia (detak jantung tidak teratur), dan serangan jantung.

- Infeksi Di antara orang yang memiliki thalassemia, infeksi adalah penyebab utama penyakit dan penyebab paling umum kedua kematian.Orang yang telah dibuang limpa mereka berada pada risiko infeksi lebih tinggi, karena mereka tidak lagi memiliki organ untuk melawan infeksi ini.

- OsteoporosisBanyak orang yang memiliki thalassemia memiliki masalah tulang, termasuk osteoporosis.Ini adalah suatu kondisi di mana tulang menjadi lemah dan rapuh dan mudah patah.

Komplikasi yang terjadi pada thalassemia dapat diakibatkan oleh proses penyakitnya atau oleh pengobatannya, mencakup:

- Kardiomiopati- Ekstramedullary hematopoesis- Kolelitiasis- Splenomegali- Hemokromatosis- Kejadian trombosis (hiperkoagulasi, risiko aterogenesis, lesi iskemik cerebral

asimtomatis)- Ulkus maleolar- Deformitas dan kelainan tulang (osteoporosis)

2.11 PENCEGAHAN

Program pencegahan thalassemia terdiri dari beberapa strategi, yaitu :

a. Screening pembawa sifat thalassemiaSkrining pembawa sifat dapat dilakukan secara prospektif dan retrospektif. Secara prospektif berarti mencari secara aktif pembawa sifat thalassemia langsung dari populasi diberbagai wilayah, sedangkan secara retrospektif ialah menemukan pembawa sifat melalui penelusuran keluarga penderita thalassemia (family study).

Kepada pembawa sifat ini diberikan informasi dan nasehat-nasehat tentang keadaannya dan masa depannya. Suatu program pencegahan yang baik untuk thalassemia seharusnya mencakup kedua pendekatan tersebut.

Program yang optimal tidak selalu dapat dilaksanakan dengan baik terutama di negara-negara sedang berkembang, karena pendekatan prospektif memerlukan biaya yang tinggi. Atas dasar itu harus dibedakan antara usaha program pencegahan di negara berkembang dengan negara maju. Program pencegahan retrospektif akan lebih mudah dilaksanakan di negara berkembang daripada program prospektif.

b. Konsultasi genetik (genetic counseling)Konsultasi genetik meliputi skrining pasangan yang akan kawin atau sudah kawin tetapi belum hamil. Pada pasangan yang berisiko tinggi diberikan informasi dan nasehat tentang keadaannya dan kemungkinan bila mempunyai anak.

c. Diagnosis prenatalDiagnosis prenatal meliputi pendekatan retrospektif dan prospektif. Pendekatan retrospektif, berarti melakukan diagnosis prenatal pada pasangan yang telah mempunyai anak thalssemia, dan sekarang sementara hamil.

Pendekatan prospektif ditujukan kepada pasangan yang berisiko tinggi yaitu mereka keduanya pembawa sifat dan sementara baru hamil. Diagnosis prenatal ini dilakukan pada masa kehamilan 8-10 minggu, mutasi thalasemia β biasanya dapat dideteksi dengan analisis DNA langsung yang diperoleh dari fetus dengan biopsi villus korionik atau cairan amniosentesis. DNA dianalisis dengan metoda polymerase chain reaction (PCR) dan metoda hibridisasi molekular untuk menentukan adanya mutasi thalassemia

Bila kedua pasang orang tua membawa sifat gen thalassemia minor, diagnosis pranatal thalasemia α homozigot pada bayi yang dikandung dapat dibuat dengan analisis endonuklease restriksi DNA, yang diperoleh dari villus korionik atau cairan amniosentesis. Tidak adanya gen α memastikan diagnosis. Terminasi awal akan dapat mencegah akibat berbahaya bagi si ibu, yakni toksemia dan perdarahan hebat pasca partus. Jika hasil tes positif sebaiknya dilakukan aborsi.

Sebaiknya semua orang Indonesia dalam masa usia subur diperiksa kemungkinan membawa sifat thalassemia. Pemeriksaaan akan sangat dianjurkan bila terdapat riwayat : (1) ada saudara sedarah yang menderita thalassemia, (2) kadar hemoglobin relatif rendah antara 10-12 g/dl walaupun sudah minum obat penambah darah seperti zat besi, (3) ukuran sel darah merah lebih kecil dari normal walaupun keadaan Hb normal.

2.12 PROGNOSISTidak ada pengobatan untuk Hb Bart’s. Pada umumnya kasus penyakit HbH mempunyai

prognosis baik, jarang memerlukan transfusi darah/ splenektomi dan dapat hidup biasa. Thalassemia alfa 1 dan thalassemia alfa 2 dengan fenotip yang normal pada umumnya juga mempunyai prognosis baik dan tidak memerlukan pengobatan khusus.

Transplantasi sumsum tulang alogenik adalah salah satu pengobatan alternative tetapi hingga saat ini belum mendapatkan penyesuaian hasil atau bermanfaat yang sama di antara berbagai penyelidik secara global.

Thalassemia β homozigot umumnya meninggal pada usia muda dan jarang mencapai usia decade ke 3, walaupun digunakan antibiotic untuk mencegah infeksi dan pemberian chelating agents (desferal) untuk mengurangi hemosiderosis (harga umumnya tidak terjangkau oleh penduduk Negara berkembang). Di Negara maju dengan fasilitas transfusi yang cukup dan perawatan dengan chelating agents yang baik, usia dapat mencapai decade ke 5 dan kualitas hidup juga lebih baik.

DAFTAR PUSTAKA

Atmakusuma, Djumhana, dkk. 2009. DASAR-DASAR THALASEMIA: SALAH SATU JENIS HEMOGLOBINOPATI dalam Buku Ajar IPD Jilid II Edisi V. Jakarta : Interna Publishing

Bakta, I Made. Hematologi Klinik Ringkas. 2012. Jakarta: EGC

Hoffbrand, A., Pettit, J., & Moss, P. (2005). Kapita Selekta Hematologi (4 ed.). Jakarta: EGC.

Mithcell, R. N. (2008). Buku Saku Dasar Patologis Penyakit. Jakarta: EGC.

Sudoyo, Aru W. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi V. Jakarta: InternaPublishing.

http://www.diatronic.co.uk/nds/webpub/haemoglobin_structure.htm

http://faculty.ucc.edu/biology-potter/life_cycle_of_the_erythrocyte.htm

http://repository.usu.ac.id

http://higheredbcs.wiley.com/legacy/college/tortora/0470565101/hearthis_ill/pap13e_ch19_illustr_audio _mp3_am/simulations/hear/rbc_formation.html

http://easypediatrics.com/wp-content/uploads/2012/09/hemoglobin-molecule.gif

http://sickle.bwh.harvard.edu/hbsynthesis.html