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Revista Peruana de

Parasitologa

El problema

La fascioliosis humana ha emergido comouna infeccin parasitaria importante ensalud pblica en el Per ya que existe unaumento significativo de casos humanos en lasltimas dcadas repartidos en 17 de 24departamentos peruanos , la aparicin decasos en reas no endmicas como la ciudad deLima , al reporte de casos en ciertas reas de losvalles interandinos de los distritos de Canta yHuarochir donde antes no haba sidoreportada la fasciolosis ; y al aumento de tasasde prevalencia de esta zoonosis en regiones yaconocidas como endmicas, en este caso elpueblo de Asillo en la provincia de Azngaro,Puno; cuyas tasas de prevalencia fueron 15 % y27 % en 1993 y 2005, respectivamente .

Se calcula que existen 91.1 millones de personascon riesgo de desarrollar fasciolosis en elmundo . En el Per, se ha estimado en por lomenos siete millones de peruanos en riesgo deinfeccin para esta parasitosis . Sin embargo, elnmero de peruanos infectados conen la actualidad podra ser mayor al estimado.El uso en forma rutinaria de tcnicas parasito-

lgicas de baja sensibilidad para el diagnsticode la fasciolosis, supone que existe unsubregistro de esta zoonosis.

Dentro de los ms importantes contribucionesal estudiar la infeccin por en reasendmicas, ha sido el concomitante hallazgo dehuevos de otros parsitos del tracto gastro-intestinal . Esto se logr gracias al empleo enconjunto de la tcnica de sedimentacinespontnea en tubo descrita por Tello, latcnica de Baermann modificada en copa y latcnica de sedimentacin rpida descrita porLumbreras . El uso de tcnicas parasitolgicasde mayor rendimiento que el mtodo directo derutina en muestras fecales podra contribuir auna mejor demarcacin de la situacin de lasparasitosis intestinales en el Per, aunquemayores estudios son requeridos para evaluareste impacto as como tambin un anlisis decosto-beneficio.

La fascioliosis no solamente afecta a zonas deextrema pobreza, sino tambin, a zonas urbanase inclusive a estratos medios a altos de nuestrasociedad; como por ejemplo, al adquirir lainfeccin en restaurantes capitalinos mediante

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F. hepatica

F. hepatica

Fascioliosis heptica en el Per: una enfermedademergente y desatendida

Volumen 18 - Nmero 1 - Ao 2010ISSN 2219-0848 (Versin Electrnica)

Luis A. Marcos R , Anglica Terashimaa b

Hepatic fascioliosis in Peru: an emergent and neglected parasitic disease

a

bClinical Fellow, Infectious Diseases Division, Internal Medicine Department, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO, USA.

Jefe de Laboratorio de Parasitologa del Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, Universidad Peruana Cayetano Heredia.

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Artculo de Revisin

Cita sugerida:Correspondencia a:

Marcos RL, Terashima A. Fasciolosis heptica en el Per: una enfermedad emergente y desatendida. Rev peru parasitol

2010; 18 (1): e10-e17 / Luis Marcos / e-mail: [email protected]

RPP

el consumo de vegetales crudos contaminadosprovenientes de reas endmicas .

El turismo externo e interno , las migracionesde personas de reas endmicas a zonas noendmicas", el transporte de vegetales de tallocorto crudos contaminados con metacercariasdesde zonas endmicas a las grandes ciudades oa zonas no endmicas sumado al hbito delconsumo de los vegetales en forma deensalada , jugo de alfalfa , extractos yemolientes hacen en conjunto posible ladiseminacin de la fasciolosis .

En general, la situacin actual de la fascioliosisse basa en estudios epidemiolgicos deprevalencia en zonas accesibles aunque an enextrema pobreza; sin embargo, esta situacinpodra ser poco conocida en zonas con menosacceso a centros de salud dentro de la reginandina donde los estudios epidemiolgicos hansido muy escasos .

Otro tema controversial es la aplicacin detcnicas parasitolgicas eficaces para eldiagnstico de esta parasitosis. Por ejemplo, elexamen directo con solucin salina y lugol omejor conocido como coproparasitoscpicoseriado (seriado porque involucra tresmuestras de heces consecutivamente y es eltrmino referido en los centros de salud) solodetecta 2 % de casos con , y no esrecomendado ya que retrasara el diagnstico.

Por ltimo, el estudio de la fascioliosis en elPer podra contribuir al conocimiento de estaparasitosis al menos a Latinoamrica, tanto enel campo de la epidemiologa, cuadro clnico,diagnstico, tratamiento e histopatologa delhgado infectado incluyendo la biologamolecular e histopatologa en modelosanimales . El siguiente paso puede serdesarrollar un programa de control yprevencin de la fascioliosis bien organizado enzonas endmicas en extrema pobreza, donde eldiagnstico debe ser la base para este desarrolloempleando e implementado tcnicas sencillas,simples y econmicas como la tcnica desedimentacin rpida de Lumbreras .

Describir la importancia de los mtodosdiagnsticos para la infeccin por yque estos mtodos se puedan aplicar yreproducir en zonas endmicas de los andesperuanos.

En el Per, la fasciolosis es la infeccin causadapor ; mientras que la otra especie

est presente en otras partes delmundo, particularmente en frica y Asia . Engeneral, este helminto tiene como hbitat lasvas biliares de animales herbvoros o humanosy puede vivir por muchos aos dentro de losconductos biliares. La infeccin se iniciadespus del consumo de vegetales crudos,berros, jugo o emoliente de alfalfa conta-minados con metacercarias (forma infectiva) .Una vez, que stas llegan al estmago, las formasjuveniles salen del quiste y penetran elduodeno, migran por la cavidad peritonealhasta llegar a la superficie del hgado dondepenetran el parnquima heptico, causandodestruccin durante su recorrido hasta final-mente llegar a los grandes conductos biliares oel hbitat final. Esta fase migratoria, o faseinvasiva o aguda, dura tres a cinco meses, ycausa sntomas como dolor abdominal, fiebre,hepatomegalia y eosinofilia .

Una vez que el parsito llega a las vas biliares,madura, llega al estado adulto y empieza aexpulsar huevos, con lo cual se inicia la fasecrnica. Los huevecillos son expulsados juntocon la bilis al duodeno. Luego, ambos sonexpulsados con las materias fecales. Una vez quelos huevos alcanzan el medio ambiente, despusde un perodo variable no inferior a dos a tres,semanas dependiendo de la temperatura, sedesarrolla el primer estadio larvario o miracidioque sale del huevo y se desplaza en la superficieacutica. Posteriormente, penetra un caracol(gnero ) donde se desarrolla a redias ycercarias. Al completar un nuevo estadiolarvario, la cercaria sale del caracol y nada en elagua hasta alcanzar un vegetal de tallo corto, el

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gigantica

Lymnaea

El objetivo

Sustento terico

Revista Peruana de ParasitologaVolumen 18 - Nmero 1 - Ao 2010ISSN 2219-0848 (Versin Electrnica)

REVISINMarcos L y Terashima A. Fascioliosis en el Per

11Rev peru parasitol 2010; 18 (1)Acceso gratuito en lnea a texto completo.

cual se adhiere a la superficie penetra y seenquista. Esta larva ahora es llamadametacercaria y es la forma infectiva delparsito . El hombre o los animales se infectanal consumir estos vegetales crudos de tallocorto. En algunos casos se ingiere lasmetacercarias a travs del agua en zonasendmicas tal como lo sugiere Esteban y col .As, se completa un nuevo ciclo del parsito.

El desarrollo de dentro del hospederoes importante para entender el enfoquediagnstico. En la fase aguda, no hay huevos yaque el parsito juvenil an est migrando, ungran avance ha sido el desarrollo de deteccinde anticuerpos dirigidos contra las protenas deexcrecin/secrecin (ES) de . En estesentido, se cuenta con un ELISA (Enzyme-linkimmunosorbent assay) desarrollado en el Perllamado Fas2-ELISA. El Fas2 o catepsina L1 esuna protena de ES altamente inmunognica yesta prueba serolgica tiene una altasensibilidad (sobre el 90 %) para el diagnsticode fasciolosis en ambas fases, aguda ycrnica . Entre las limitaciones de estaprueba es que los recursos econmicos en zonasendmicas no permiten su aplicacin a granescala, especialmente en poblaciones rurales deextrema pobreza. Sin embargo, este es un granavance en el diagnstico. En la actualidad seencuentra disponible en los Laboratorios deInvestigacin y Desarrollo de la UniversidadPeruana Cayetano Heredia y algunoslaboratorios de Lima.

Los huevos expulsados pueden ser detectadosmediante una tcnica parasitolgica sencilla,simple y econmica. La tcnica de sedimen-tacin rpida descrita por Lumbreras es latcnica de eleccin para la fase crnica dado sureproducibilidad, adaptabilidad y sencillezespecialmente en centros de salud con escasosrecursos . Al menos tres muestras sonrequeridas para aumentar la sensibilidad de estemtodo. Este mtodo es sencillo y fuepracticado en situaciones de campo en elpueblo de Progreso a 4 200 m de altitud sobre elnivel del mar, en la provincia de Azngaro,

departamento de Puno, en el ao 2004, cuandoun nio de seis aos estuvo quejndose de dolorclico en la regin epigstrica o del abdomensuperior, el dolor se irradiaba al cuadrantesuperior derecho y con signo de Murphypositivo al examen fsico . La sospecha deinfeccin crnica por era alta, por loque una muestra de heces fue recolectada einmediatamente analizada con la tcnica desedimentacin rpida. Las condiciones eran deextrema pobreza. El puesto de salud contabacon solucin salina, una botella de plstico, uncolador y gasa. Despus de 30 minutos pudimoscolectar el sedimento y al microscopio de luz fueposible ver los clsicos huevos de . Elpaciente recibi triclabendazol a dosis de 10mg/kg una sola toma va oral y los sntomasremitieron en menos de una semana. Estodemuestra que bajos circunstancias delaboratorio bsico se podra ejecutar la tcnicade sedimentacin rpida, el tratamiento es unasola dosis de triclabendazol, los riesgos sonmnimos y los beneficios son grandes.

La fascioliosis crnica puede causarcolangitis , obstruccin biliar , cirugasinnecesarias , colecistitis , colestasia ,ausencia de eosinofilia , quistes hepticos ,tumoraciones en tejido subcutneo queparecen cncer por el rpido crecimiento ,prurito con ictericia intermitente , incre-mento de riesgo de infeccin biliar y clculosbiliares .

La fascioliosis causa dao heptico en ambosestadios. La fibrosis heptica es expresada enforma significativa por genes, vg: por el gen delcolgeno tipo I, entre otros. La importancia deeste hallazgo radica en que la produccin defibrosis heptica se presenta en el hgadodurante la infeccin por (datos nopublicados). Asimismo, el nmero de parsitosy la cronicidad de la infeccin son factores quejuegan un rol importante en el desarrollo deesta fibrosis .

En humanos, el 9 % de pacientes con cirrosisheptica procedentes de zonas endmicas

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REVISINMarcos L y Terashima A. Fascioliosis en el PerVolumen 18 - Nmero 1 - Ao 2010

ISSN 2219-0848 (Versin Electrnica)

diagnosticados en Lima tienen serologa Fas2-ELISA positiva . Otros casos humanos concirrosis o estadios avanzados de fibrosisheptica presentan coinfeccin con

. En la fase aguda se han descritonotoriamente abscesos hepticos ,granulomas necrticos , y hematomasubcapsulares ; este ltimo es de pronsticoreservado, dado que el paciente se presenta enshock hemodinmico.

Con respecto al tratamiento, este puede ser engeneral conservador sin necesidad de ciruga,pero el empleo del antiparasitario de eleccin,triclabendazol es perentorio . Estetratamiento con frmula para uso en humanosdisponible en el Per a travs de donacin de laOrganizacin Mundial de la Salud (OMS)canalizado por el Ministerio de Salud,administrado en las direcciones regionales desalud de zonas endmicas y en nuestroHospital. La tasa de curacin es de ms del 95 %con una sola dosis. Albendazol o praziquantelno son eficaces. Nitazoxanida tiene baja tasa decuracin reportada en 60 % comparado con elplacebo cuya tasa de curacin fue del 40 % .Sin embargo, estos resultados son difciles deinterpretar ya que 19 de los 50 pacientes en totalque iniciaron el ensayo clnico no regresaron alseguimiento o se perdieron. Este altoporcentaje (38 %) de prdida de pacientes haceque los resultados de este estudio seancontroversiales, ms an cuando la tasa decuracin del grupo placebo fue cerca del 40 %,es decir que casi la mitad de los pacientes notuvieron presencia de huevos del parsito enheces a los 90 das (sin tratamientoantiparasitario). En base a estos resultadospreliminares controversiales, el uso denitazoxanida no es justificado para fascioliosis.

En conclusin, el triclabendazol es eltratamiento de eleccin, una sola dosis de 10mg/kg despus de una comida rica en grasas esaltamente efectivo. El principal efecto adversoes dolor abdominal, pero este no es frecuente ypasajero y se debe probablemente a la muertedel parsito dentro del coldoco y el dolor es

causado por el espasmo de este conducto con elfin de expulsar a los parsitos paralizados omuertos.

Dado que la fascioliosis humana en el Per esun problema de salud pblica y emergente, elimpacto real de esta parasitosis se ver msextendida cuando las zonas inaccesibles de laregin andina sean ms estudiadas. Se hademostrado que en Cajamarca se hanencontrado casos de en la mismaciudad cuando rutinariamente se emplea latcnica de sedimentacin rpida de Lumbreras(datos no publicados, 2010) y no se descartancasos en comunidades rurales. Cajamarca esendmica para la fasciolosis habindosereportado en el Hospital Regional deCajamarca al menos 101 casos entre 1996 y2001 .

Segundo, la tcnica coproparasitoscpicaseriada disminuye la probabilidad de detectarlos casos sintomticos cuando estos acuden alos centros de salud o puestos de salud. Deemplearse la tcnica sedimentacin de rpidarutinariamente en los establecimientos de saluddel primer nivel de atencin primaria conmicroscopio , los casos crnicos sediagnosticaran en mayor proporcin yrecibiran tratamiento oportuno. Por otro lado,cuando el caso ndice es diagnosticado, laprobabilidad que el familiar tenga fasciolosis esde 76 % siempre y cuando resida en zonashiperendmicas , ya que aun no se cuenta conestudios en zonas con menor endemicidad. Elbeneficio de la deteccin temprana de estoscasos tendra un impacto notable no solo a nivelindividual, sino tambin, a nivel comunitario.

El tratamiento masivo en las comunidadeshiperendmicas (prevalencia 10 %; hipo-endmica 1 %; mesoendmica entre >1 y

inicia cada vez que existe contaminacin fecalcon los huevos esparcidos en el ambiente. Sintratar masivamente a los animales, quizs lacarga parasitaria seguir siendo la mismaaunque se necesitan estudios que evalen estahiptesis.

Asimismo, la contribucin humana a la cargaparasitaria ambiental podra ser significativadada la alta contaminacin fecal-oral enmuchas regiones, hay estudios que handeterminado una aproximacin a esta hiptesiscomo por ejemplo al mostrar cifras similaresdespus de tres dcadas de intervencineducativa a travs de charlas informativas, dediagnstico y tratamiento . Estos dosestudios muestran que la prevalencia deFasciola se ha mantenido alrededor de 27 % enlos ltimos 30 aos.

El desarrollo de programas de control yprevencin continuos y sostenidos en la ReginAndina debe comprender estrategias en elsector veterinario y extendido a humanos. Sedebe de implementar tcnicas de sedimen-tacin para la deteccin de parsitos en losestablecimientos del primer nivel de atencinprimaria de la regin andina. Nuevamente, latcnica de sedimentacin rpida es ideal para eldiagnstico de fascioliosis y sus beneficios seextienden ya que puede tambin detectarquistes de . La tcnica desedimentacin espontnea en tubo modificadapor Tello podra abarcar el resto de los

helmintos y protozarios. La tcnica de Kato-Katz tambin es empleada para diagnosticar

y para hacer el recuento de huevos paramedir intensidad de infeccin, sin embargo nose practica rutinariamente en el pas .

Numerosos estudios han demostrado que lafascioliosis es una enfermedad de importanciano solo veterinaria sino tambin en humanos.En la actualidad, al menos en el Per, se tienemayor conocimiento de la epidemiologia,factores de riesgo, manifestaciones clnicas,secuelas de la infeccin crnica, mtodos dediagnstico y esquemas de tratamiento. Contodo el arsenal de investigacin llevado a caboen los ltimos diez aos en nuestro pas, sepodra crear un programa de control que seaesquematizado, organizado, y eficaz. Porejemplo, brindar educacin de medidaspreventivas a las poblaciones de zonasendmicas, capacitar a los tcnicos delaboratorio en estas zonas para estandarizar latcnica de sedimentacin rpida en los centrosy puestos de salud, orientar a los mdicos en elesquema ms eficaz de tratamiento para estazoonosis y quizs evaluar la posibilidad detratamiento masivo a las comunidades msafectadas; trabajar en conjunto con el reaveterinaria para el control en animales, yfinalmente hacer posible el control de estainfeccin en el Per.

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Balantidium coli

Fasciola

Conclusin



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