A szívizomkárosodás biokémiai markerei vesebetegekben: akut vagy krónikus

károsodás?

V. Oláh Anna, Szánthó Eszter, DE OEC, KBMPI, DNN, 2011. jún.1.

Enyhe szívizomkárosodással, normál enzim aktivitással felvett beteg. Mellkasi fájdalma ekkor nem volt, de kardiális markerei nőttek. Thrombolízis: 4. órában.

CK-MB akt

CK-MB tömeg

cTnT

cTnI

LD1

CCLM(2000)38/3, 187-197.

Koszorúér betegség diff. diagn.:

• TnT Stat: reakcióidő 18p helyett ~9 perc, (TnI:18p)• hsTnT : ~2x több antitest a reagensben, mint 2007. előtt• 2010- hsTnT Stat. mérési tart.: 3-10 000 ng/L (Cobas e411, Roche)

• TnI mérési tart.: 3-50 000 ng/L (Pathfast, MediLab)

– Előny: normál tartományban is mérhető Tn- de másként értékelendő!

• Megfelelnek a CV<10% kritériumnak (14 ng/L), régi tesztek kevésbé• hsTnT normál érték<30 ng/L, TnI<20 ng/L (egészséges 95% konf.)

Nem akut kardiális okok miatt is nő a Tn• Ok ( 93 eset)

• Súlyos szívelégtelenség 22• Supraventricularis tachycardia 4• Myocarditis 2• Pericarditis 1• Reanimáció 8• Politraumatizált 2• Sokk 2• Terminális állapot 3• Gépi lélegeztetés 8• Dekompenzált COPD 6• Pulmonalis embolia 2• Agyvérzés 8• Subarachnoidealis vérzés 1• Szepszis 5• Akut has 3• Pancreatitis 1• Veseelégtelenség, uraemia 9• Gyomorvérzés 3 • Daganat 3

•(Orvosi Hetilap. 2009,43, Hadarits F.)

Tn I és TnT specificitása vesebetegekben

• 85 vesebeteg TnI-t és TnT (23 CKD, 20 peritonealis dialysis, 42 dialysis).

• TnT specificitása vesebetegekben alacsony (VN/(VN+ÁP), 100ng/L cutoff-nál is

- specificitás 75 % < 1 év dialysis - specificitás csak 46 % > 1 év tartós dialízis → sok „álpozitív Tn” várható!

• Uremiás myopathia okozhatja a magas TnT-t

• Művese kezelés alatt is változik: TnT, TnI, Myoglobin, 5-30%-t csökken

CCLM(2000)38, 187-197

Clin Chem Lab Med 1998; 36(2):87–92

cTnT (ug/L)

cTnT hs (ug/L)

cTnl (ug/L)

0.100

0.100

Patients with CVDPatients without CVDVégstádiumú vesebetegek (ESRD)Jacobs, Ann Clin Bioch. 2009;46:283–290.

0.050

0.030

0.030

0.030

0.030

A szerzők javaslata vesebetegek Tn értékének interpretációjára (Jacobs, Ann Clin Bioch. 2009;46:283–290)

• Tn lehet magas, de stabil állapotú vesebetegben nem nő

• Az emelkedett cTn szívizom-károsodásnak tekintendő (mikroembolizáció, plakk szétesés).

• Társult szív- és érbetegség emeli a Tn-t: szívelégtelenség, hypertensio, idős kor, tumor, DM, krónikus vesebetegség

• Tartósan magas Tn = magas cardiovascularis rizikó!

• Eltérő rizikó csoportokra, más-más cutoff alkalmazható!

Saját vizsgálataink

• 2010. júl. 2. hete: 108 belklinikai betegtől (130 minta) kértek cTnT-t. 30 Tn-pozitív esetből egyik sem AMI (Medsol)!

• Normál cTnT <30 ng/L 100 eset• Kis kockázat: 30-66 ng/L 14 eset• Közepes kockázat: 67-99 ng/L 9 eset• Nagy kockázat >100 ng/L 7 eset

ebből GFR< 40ml/p, (4 beteg)

Megválaszolandó kérdések:

1. Van-e olyan Tn-határérték, amellyel diagnosztizálható az akut szívizom károsodás?

2. Hogyan különíthető el az akut és krónikus károsodás TnT és TnI meghatározással?

3. A dinamikus TnI és TnT mellett mi a CK-MB akt. meghatározásának mai szerepe?

25 laboratóriumi dolgozó hsTnT értéke

Szérum Urea a KBMPI dolgozóinál, nem éhomi, délelőtti mintákban

y = 0,0626x + 2,4336

R = 0,544

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0 10 20 30 40 50 60

kor (év)

Széru

m u

rea (

mm

ol/L

)

cTnT hs a KBMPI dolgozóinál

0

1

2

3

4

5

6

7

0 10 20 30 40 50 60

kor (év)

cTn

T h

s (n

g/L

)

TnT átl.~det. határ:3 ng/L (SD:0,57)

cTnI időbeli változása AMI nélkül

1

10

100

1000

10000

1 2 3 4 5 6 7 8 9

betegek

cTn

I (n

g/L

)

1. minta

2. minta

TnI változása 3-9 órán belül (n:20 beteg, Pathfast)

1,4,8: exitus, 6:ISzB, 7: PSVT: parox. supravent. tachycardia9: AMI kései fázis! ()

cTnI időbeli változása AMI esetén

1

10

100

1000

10000

100000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

betegek

cT

nI (n

g/L

)

1. minta

2. minta

normál érték (99 percentil) < 20 ng/L

PSVT AMI kései f.

exitus

cTnT időbeli változása AMI nélkül

1

10

100

1000

10000

1 2 3 4 5 6 7 8 9

betegek

hs T

nT (n

g/L)

1. minta

2. minta

hs TnT változása 3-9 órán belül (n:20 beteg, Cobas e411)

cTnT időbeli változása AMI esetén

1

10

100

1000

10000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

betegek

hs T

nT (n

g/L)

1. minta

2. minta

1,4,8:exitus, 6:ISzB, 7: tachycard. PSVT, 9:AMI kései fázis!

Norm. hsTnT <30 ng/L (német<14 ng/L), Kis ACS kockázat: 30-66 ng/L Közepes kockázat: 67-99 ng/L,Nagy kockázat >100 ng/L

PSVT AMI kései f.exitus

CK időbeli változása AMI nélkül

1

10

100

1000

10000

1 2 3 4 5 6 7 8 9

betegek

CK (U

/L)

1. minta

2. minta

CK és CK-MB akt. változása kiegészíti a Tn tesztet

CK időbeli változása AMI esetén

1

10

100

1000

10000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

betegek

CK (U

/L)

1. minta

2. minta

1,4,8:exitus, 6:ISzB, 7: tachycard. PSVT parox. supravent. tachyc, 4-9 ó CK: 2,3x nő (269U/L), TnT:1,8x; TnI:3,6x CK ref t.: 24-195 U/L

PSVT

AMI kései f.

Kardiális markerek átlaga AMI nélkül és AMI esetén

AMI nélkül (n:9)   1.minta 2. minta

Változás átlaga (2./1.)

életkor (év) 74      

SD: 13      

szérum crea (µmol/L) 253 201 n.s.

  SD: 337 205  

GFR (ml/min) 43 45 n.s.

  SD: 31 30  

CK (U/L) 526 530 n.s. 1,1

  SD: 1321 1275  

CK-MB (U/L) 68 47 n.s. 0,8

  SD: 67 47  

hs TnT (ng/L) 139 224 1,5

  SD: 106 160  

TnI (ng/L) 128 391 1,9

  SD: 179 577  

Megj.: a két csoport életkora eltérő, így a kreatinin és GFR átlaga is más

AMI esetén (n:10) 1. minta 2. mintaVáltozás átl.

(2./1.)

életkor (év) 61      

SD: 19      

szérum crea (µmol/L) 94,8 94,5 n.s.

  SD: 40 47  

GFR (ml/min) 50 43  

  SD: 25 15  

CK (U/L) 243 1177 9,0

  SD: 150 1161  

CK-MB (U/L) 47 116 2,3

  SD: 14 85  

hs TnT (ng/L) 267 1594 29,0

  SD: 282 1997  

TnI (ng/L) 1229 11470 259,0

  SD: 1326 15812  

CK-MB kevésbé érzékeny, később emelkedik.

Javaslat a TnT teszt értékeléséhez acut coronaria syndromában (ACS)

• 30 ng/L feletti TnT-nél figyelembe kell venni a társult betegségeket, 3-6 ó után ismételjük meg!

• Ha az érték nem nő legalább 2x-re és nincs klinikai tünet, nem valószínű ACS.

• Ha a TnT érték min. 2x-re nő 3 órán belül vagy EKG/melkasi tünetek ezt indokolják, további 1-2 mérés szükséges.

• Az induló Tn érték lehet emelkedett a vesebetegség okozta krónikus szívizom károsodás miatt is = magas ACS rizikó→3-6 ó múlva javasolt a TnT ismétlése

• Mai klinikai gyakorlat: a Tn teszt érzékenysége szükségessé teszi egyéb biokémiai markerek, a mellkasi fájdalom és EKG figyelembevételét is.

Német algoritmus a hsTnT interpretációjához Diagnosis of non-STEMI in clinical practice

From Giannitsis E. & Katus H., European Cardiology, V.5 Issue 2

kedvezőtlen prognózis

Köszönet a szakmai együttműködésért

DE OEC I. Belgyógyászati Klin. BFO, ITO: Dr. Szabó Z.KBMPI Dr. Szánthó E, Csobán M., Kalina E.Roche Magyarország, Medilab Kft.