Szakdolgozat

Tartalomjegyzék

Bevezetés....................................................................................................................................3A bölcsességfogak fejlődéstana és anatómiája...........................................................................4

A bölcsességfogak törzsfejlődése...........................................................................................4A bölcsességfogak localisatioja, anatómiája...........................................................................4A bölcsességfogak fejlődése...................................................................................................4A bölcsességfogak számbeli eltérései.....................................................................................5

Hyperdontia.........................................................................................................................5Hypodontia..........................................................................................................................5

A bölcsességfogak helyzete....................................................................................................5A bölcsességfogakhoz köthető gyulladásos elváltozások...........................................................6

Caries......................................................................................................................................7Periodontitis periapicalis acuta...............................................................................................8Periodontitis periapicalis chronica..........................................................................................8Abscessus................................................................................................................................9Arcsipoly.................................................................................................................................9Sinusitis maxillaris................................................................................................................10Sinusitis maxillaris acuta......................................................................................................10Sinusitis maxillaris chronica.................................................................................................10Lymphadenitis.......................................................................................................................10Osteomyelitis........................................................................................................................11

Osteomyelitis acuta...........................................................................................................11Osteomyelitis chronica purulenta.....................................................................................12

Periostitis acuta.....................................................................................................................12Phlegmone.............................................................................................................................13Pericoronitis acuta.................................................................................................................14Dentális „góc”.......................................................................................................................14

A fogászati gócok jelentősége..........................................................................................16A szomszédos fogak bölcsességfogak által okozott megbetegedései.......................................16

Caries....................................................................................................................................16Gyökérresorptio....................................................................................................................17

A bölcsességfogakkal kapcsolatos cysták.................................................................................17Cysta follicularis...................................................................................................................18Cysta eruptiones....................................................................................................................18Cysta parodontalis.................................................................................................................19Cysta primordialis.................................................................................................................19Cysta radicularis....................................................................................................................19Keratocysta odontogenes......................................................................................................20

A bölcsességfogakkal kapcsolatos odontogen daganatok előfordulása....................................20Odontoma..............................................................................................................................21Ameloblastoma.....................................................................................................................21Odontogen keratocysta..........................................................................................................21

Arcfájdalmak.............................................................................................................................22A bölcsességfogak állcsonttörésekkel való összefüggései.......................................................23A bölcsességfogakkal kapcsolatos orthodontiai problémák.....................................................24Összefoglalás............................................................................................................................25Irodalomjegyzék.......................................................................................................................26

Bevezetés

A bölcsességfogakhoz köthetően viszonylag gyakran alakulnak ki különböző megbetegedések és patológiás elváltozások. Megfigyelhető, hogy az anatómiai viszonyok következtében a kóros folyamatok az alsó állcsonton sokkal gyakrabban és súlyosabb formában jelentkeznek, mint a felső állcsonton. A bölcsességfogak által okozott betegségek skálája meglepően széles és leggyakrabban a fogáttörés zavaraival kapcsolatban alakulnak ki. Különösen kiemelt fontosságúak a különböző gyulladásos kórképek, mivel ezek gyakorisága messze felülmúlja az összes többi kórfolyamatét. A bölcsességfogak ezek mellett a szomszédos fogak károsodását, a mandibula patológiás- illetve fogászati beavatkozásokhoz, véletlen ütésekhez kapcsolódó törését, ortodonciai problémákat, arcfájdalmakat, különböző cysták, valamint nagyon ritkán odontogen daganatok előfordulását is előidézhetik.

A bölcsességfogak fejlődéstana és anatómiája

A bölcsességfog elnevezése (dens sapientiae, dens rationis vagy dens sensus et intellectus) Hippokratesztől származtatható. A fog különböző latin megnevezései szinte mind a bölcsességre, eszességre utalnak, amire általában az ember felnőttként tesz szert, amikor már körülbelül a huszadik életévét betöltötte. Nagyon találó a bölcsességfog újabb elnevezése is, a dens serotinus vagyis a későn jövő, ami arra utal, hogy a fog csak a szokványos fogváltás után, általában a 18-24. életév között tör elő.

A bölcsességfogak törzsfejlődése

A törzsfejlődés során a kezdetben fejletlen állatok nagyszámú, kezdetleges foggal rendelkeztek. A törzsfejlődésben előrehaladva a fogak száma fokozatosan csökkent és azok alakja, felszíne is megváltozott, bonyolultabbá vált. Az emlősöknél vált a fogazat a legdifferenciáltabbá, kialakultak a rágás egyes fázisainak leginkább megfelelő formájú fogcsoportok és a legtöbb emlős fogváltó lett. A fejlődés még napjainkban is tart és a fogszám folyamatosan csökkenő tendenciát mutat. Manapság leginkább a bölcsességfogaknál és a felső oldalsó metszőfogaknál tapasztalható ez a redukció, a maradó fog csírahiánya; ezt nevezzük Bolk-féle terminális redukciós elméletnek.A fogak számának, az állcsontok alakjának és méretének megváltozása valószínűleg az új táplálkozási szokásokból következik. Úgy tűnik, hogy a magasan szocializált népeknél a harmadik nagyőrlő fog szerepét a második nagyőrlő veszi lassan át. Ez a folyamat különösen a felső állcsontot érinti.

A bölcsességfogak localisatioja, anatómiája

A felső bölcsességfogak típusos esetben a maxilla tuberalis részének fogmeder nyúlványában helyezkednek el. Az alsó állcsont harmadik nagyőrlő fogat körülvevő része nagyon erős, keresztmetszetében U-alakú, vaskos corticalis csontból áll.A bölcsességfogak mérete, alakja, gyökereinek száma és formája igen nagy változatosságot mutat. Éppen ezért a bölcsességfogak morfológiai leírása, osztályozása feleslegesnek mondható. Gyakran előfordul, hogy a bölcsességfogak helyén egy alakját tekintve leginkább csapfogra hasonlító csökevényes fog tör elő. A felső bölcsességfogaknál sokszor figyelhető meg a fogösszenövés jelensége is, amikor a második nagyőrlő és a bölcsességfog gyökere valószínűleg a helyhiány miatt összenő concretio dentium).

A bölcsességfogak fejlődése

A bölcsességfogak fejlődése a többi fogéhoz teljesen hasonló folyamat, azzal az egyedüli különbséggel, hogy csak jóval a fogak előtörése után zárul le a fog teljes kifejlődése. A mai statisztikák szerint csak a bölcsességfogak fele tud normális pozícióban előtörni.

A bölcsességfogak számbeli eltérései

Hyperdontia

A bölcsességfogak mögött, néha pedig a bölcsességfogak mellett, a palatinalis oldalon elhelyezkedő számfeletti fogakat dens distomolarisnak nevezzük. Megjelenésük általában kétoldali, nőknél gyakrabban figyelhetők meg. A másik, szintén a bölcsességfoggal kapcsolatba hozható, a felső állcsontban megjelenő számfeletti fog a dens paramolaris. Ez megjelenését tekintve szintén csökevényes fog, leginkább a második és harmadik nagyőrlő fog között vagy a harmadik nagyőrlő mellett a buccalis oldalon szokott előfordulni. A felső állcsontban előforduló számfeletti fogak gyakran csak mint radiológiai melléklelet kerülnek diagnosztizálásra, panaszokat általában egyáltalán nem okoznak. Eltávolításuk indokolt és általában nem túlságosan komplikált művelet. Nagyon ritkán, de az alsó állcsontban is megfigyelhetünk szám feletti distomolaris őrlőfogat.Ezek szintén, mint melléklelet kerülnek felfedezésre és nem szoktak panaszokat okozni. Eltávolításuk a fontos anatómiai képletek lehetséges közelsége és a jelentős csonthiány kialakulása miatt sokszor alapos megfontolás tárgyát képezi.

Hypodontia

A bölcsességfogak hiánya lehet részleges vagy teljes. Általában a részleges hiány csak az egyik állcsontot , de ott mindkét bölcsességfogat érinti. Manapság a bölcsességfogak hiánya csak nagyon keveseket érint, de idővel a redukciós folyamatok miatt egyre gyakoribbá válhat.

A bölcsességfogak helyzete

A bölcsességfogak állcsonti elhelyezkedése igen nagy változatosságot mutat. Ez részben az időben utolsóként történő előtörés ténye, részben a többi fogéhoz viszonyított nagyobb hely magyarázza.A bölcsességfogak helyzetét a szájba előtört típusosan előtört második molaris hossztengelyéhez, annak koronai síkjához és az állcsont fogmedernyúlványában elfoglalt helyzetéhez szoktuk viszonyítani. abölcsességfog áttörése során a második őrlőfoghoz viszonyítva gyakran az alábbi helyzetekben található1:

● Mesialis irányú hajlás ● Horizontalis irányú hajlás

● Verticalis irányú hajlás ● Distalis irányú hajlás

Ezeken a pozíciókon kívül előfordulhat még a bölcsességfogak inverz, lingualis és buccalis elhelyezkedése is.

A felső bölcsességfogak az alsó bölcsességfogakhoz teljesen hasonló módon helyezkedhetnek el.Létezik a bölcsességfogak atípusos, úgynevezett ectopiás elhelyezkedése is. Ilyenkor a fog nem a megszokott helyén található, hanem attól távolabb. Ilyen jelenséget leginkább az alsó állcsonton figyelhetünk meg, amikor a bölcsességfog mélyen, a mandibula angularis területén vagy magasan, a ramusban, a processus coronoideus közelében helyezkedik el.

A bölcsességfogakhoz köthető gyulladásos elváltozások

A bölcsességfogakhoz köthető gyulladásos elváltozások leggyakrabban az alsó állcsonton alakulnak ki, mert a mandibula csontszerkezete, valamint a bölcsességfogak anatómiai elhelyezkedése sok esetben kedvez a gyulladásos folyamatok kialakulásának és a szövetek közötti tovaterjedésének. A felső bölcsességfogak áttörése rendszerint tünetszegény formában zajlik, tasakképződés és pericoronitis nem jellemző. Viszonylag gyakori helyzeti rendellenesség a fog, illetve a korona buccalis irányú dőlése, ami a bucca nyálkahártya mechanikus irritációjához, kifekélyesedéséhez vezethet, ami szájnyitáskor jelentkező fájdalommal, arcduzzanattal, szájnyitási korlátozottsággal járhat. A felső bölcsességfog csökkent hozzáférhetősége és tisztíthatósága sokszor okozza a fog szuvasodását és az ehhez társuló gyulladásos megbetegedéseket, amelyek az arcüreg közelsége miatt dentalis eredetű sinusitis maxillarist okozhatnak. A bölcsességfogakhoz köthető gyulladásos reakciók kialakulása a fogak előtörésének időszakában vagy pedig már a fog előtörésének befejeződése után a leggyakoribb. A fogáttörés időszakában jelentkező gyulladások lehetnek csupán egyszeri jelenségek, de lehetnek sokszor vissza-visszatérő, később krónikussá váló folyamatok előfutárai is. Fogászati szempontból nagyon fontos kiemelni, hogy a már krónikussá vált bölcsességfogakhoz köthető gyulladások akár dentális „gócként” is szerepelhetnek és változatos megbetegedések kialakulásában is részt vehetnek.

A leggyakrabban fellépő gyulladásos kórképek a következők:

● Caries● Periodontitis periapicalis acuta● Periodontitis periapicalis chronica● Pericoronitis● Periostitis acuta● Abscessus● Arcsipoly● Sinusitis maxillaris● Lymphadenitis● Osteomyelitis● Phlegmone● Dentális „góc”

A fogazat minden szájüreggel kommunikáló tagjánál, így a részben vagy egészen előtört bölcsességfogak esetében is kialakulhat carieses laesio, ami következményes, úgynevezett odontogen gyulladások egész sorához vezethet; acut és chronicus periapicalis gyulladáshoz, periostitishez, abscessus, valamint osteomyelitis és igen ritkán phlegmone kialakulásához. Sokszor előfordul, hogy a fogszuvasodás kialakulását az impactált bölcsességfog rosszabb öntisztulása és tisztíthatósága eredményezi. A mindennapos fogorvosi- és szájsebészeti gyakorlatban azonban a bölcsességfogakkal kapcsolatban előforduló gyulladásos kórképek közül leggyakrabban a pericoronitissel találkozhatunk. Ez után következik gyakorisági sorrendben a második helyen a periostitis acuta, a kórfolyamathoz sokszor kapcsolódó tályog- valamint sipolyképződéssel és esetenként reaktív lymphadenitissel. Az arcüreg különböző gyulladásai is gyakran társulhatnak a bölcsességfogak megbetegedéseihez, de ezek sokszor panaszt nem okoznak, és csak véletlen mellékleletként kerülnek felismerésre például röntgenfelvétel készítése kapcsán. Osteomyelitis és a phlegmone kialakulása ritkaságnak számít, de rizikópáciensek esetén ezekre is gondolnunk kell.Gócbetegség gyanúja esetén a teljes fogazatot érdemes átvizsgálni góckutatás céljából, mert sokszor a harmadik molárisok krónikus gyulladásai is szerepet játszhatnak a betegség kialakulásában.

Caries

A fogszuvasodás (caries dentium) az emberiség egyik legelterjedtebb chronicus betegsége, mely bármely fogat érintheti. A caries a fog keményállományának körülírt, bacterialis eredetű elváltozása, amely demineralisatiohoz, majd következményes üregképződéshez vezet. A fertőzés megfelelő kezelés hiányában idővel eléri a pulpaszövetet, ennek következménye pedig a fogbél elhalása lehet. A fogszuvasodás kialakulásában számos kóroki tényező szerepel: a táplálék összetevői, magas szénhidráttartalma, ún. cariogén bactériumok jelenléte, valamint foglepedék (dentalis plakk) és fogkő (calculus dentalis) kialakulása. Fontos tényező a caries kialakulásának szempontjából a nyál mennyisége, összetétele, a táplálék fizikai és kémiai tulajdonságai, a fogak elhelyezkedése, formája, tisztíthatósága valamint a fogzománc szerkezete. A caries kialalkulásáról napjainkig sok elmélet született, melyeket most itt részletesebben nem fejtenék ki.A bölcsességfogak szuvasodásának hátterében gyakran a nem megfelelő szájhigiénia áll. A fogsor utolsó tagjaiként ezek a fogak sokkal nehezebben hozzáférhetőek és tisztíthatóak, mint az előttük állók. Főleg akkor van probléma, ha a fogak csak részben törnek elő, így a szájüreggel már kapcsolatba kerülnek, azonban részleges csonttal- valamint ínnyel való fedettségük miatt nincsenek öntisztuló fogfelszíneik és alig tisztíthatóak. Ezek a körülmények nagyban elősegítik a harmadik molárisok cariesének kialakulását, így ha látszólag egészséges fogazat mellett odontogén eredetű fertőzésre gyanakszunk, mindig gondolnunk kell egy esetleges elő nem tört vagy még áttörésben lévő, szájüreggel kommunikáló szuvas bölcsességfogra.

Az odontogen, cariesből származó gyulladások terjedésének és lefolyásának négy szakaszát különböztethetjük meg:

● Kezdetben a gyulladás a pulpakamrára és a gyökércsatornára lokalizálódik.● A foramen apicalen át a gyulladás a periapicalis térbe terjed.

● A periapicalis területről a gyulladás tovább terjed a csontra; periostitis és osteomyelitis alakulhat ki.● A gyulladás a lágy részekre is ráterjed; abscessus vagy phlegmone alakul ki.Periodontitis periapicalis acuta

Periodontitis periapicalis acuta

A fogbél elhalást követő heveny gyulladás legtöbbször lokalizált marad a periapicalis területen. Az elváltozás lehet körülírt, amikor a periapicalis régióra korlátozódik és lehet diffúz, amikor az egész gyökérhártya érintett. Az elhalt pulpából bacteriumok és ezek toxinjai a foramen apicalén át a periapicalis térbe kerülnek. Kórokozóként Streptococcusok, anaerobok és más gennykeltő bacteriumok szerepelhetnek. A fertőzés tipikus heveny gyulladás képében zajlik a gyökércsúcs és az alveolaris csont között. A tágult erekből exsudatum lép ki, amelyben a virulensebb kórokozók esetében nagymértékben felszaporodnak a leukocyták és genny keletkezik. A laesio körül fibrinbarrier keletkezik és így periapicalis tályog alakulhat ki. Ezzel egyidőben az osteoclastok reszorbeálják a gyökércsúcsot körülvevő csontot, és a csont a legvékonyabb részén (leggyakrabban buccalisan) perforálódik. Ezen a nyíláson át a gyulladásos exsudatum és genny bejut a periosteum alá és ott subperiostealis tályog keletkezhet.Az akut periapicalis periodontitis klinikai tünetei közül a legjellemzőbb a kérdéses fog nagyfokú nyomási és kopogtatási érzékenysége. A fájdalom állandó jellegű, nem periodikus. A gyulladást ebben a stádiumban egyéb általános tünetek nem kísérik; ezek fellépése esetén a gyulladás továbbterjedésére kell gondolnunk.A kezelés célja a gyulladás lokalizálása és szükség esetén drain biztosítása. A draint a fog trepanálása vagy szükség esetén annak eltávolítása biztosíthatja. Amennyiben a fog megmenthető, a fertőzés forrását gyökérkezeléssel véglegesen felszámolhatjuk. A bölcsességfogak esetében a gyökérkezelés a fogak elhelyezkedéséből adódóan sokszor nehézkes, bonyolult procedúra és gyakran előfordul az is, hogy a fogak gyökereinek anatómiai variációi az eljárást teljesen lehetetlenné teszik.

Periodontitis periapicalis chronica

Az akut gyulladás gyakran nem gyógyul meg, hanem különböző okokból krónikussá válhat. Ilyen ok lehet, hogy az akut gyulladást kiváltó kórokozót a szervezet immunrendszere nem képes teljesen eliminálni, vagy az is lehetséges, hogy gyengébb virulenciájú kórokozók elsődlegesen idült gyulladást okoznak. Máskor az akut lobosodás kapcsán képződött gyulladásos exsudatum visszamaradása vagy valamilyen idegen anyag (például gyökértöméshez használt anyagok) késleltethetik a gyógyulás folyamatát. Idővel az elhalt fogbélből származó krónikus irritatív tényezők és microbák a periapicalis csont resorbcióját és chronicus, szövetburjánzással járó reakciót indukálhatnak, amit periapicalis granulomának nevezünk. A granuloma periapicale röntgenlelete nagyon jellegzetes; a gyökércsúcs felett sötét, általában kerekded osteolyticus terület látható, a periodontalis membran pedig ezen a területen eltűnik. A granuloma átmérője ritkán haladja meg a 0,5 cm-t.A kezelés az érintett fog gyökérkezeléséből, szükséges esetben pedig annak eltávolításából és a granuloma kiirtásából áll. Abban az esetben, ha az érintett fog megtartására lehetőség van, akkor a gyökérkezelést követően az osteolyticus folyamat kiterjedésétől függően célszerű a gyökércsúcs(ok) sebészi resectioját is elvégezni.

Abscessus

A tályog (abscessus) szövetbeolvadással és üregképződéssel járó gennyes gyulladás. A periapicalis abscessus a fog gyökércsúcsán alakul ki. Az abscessus kialakulhat acutan, heveny pulpitis és apicalis periodontitis közvetlen következményeként, de gyakoribb, hogy chronicus gyulladásos folyamatok (periodontitis periapicalis chronica, periapicalis granuloma, radicularis cysta) hirtelen fellángolása vezet tályogképződéshez. Az acut periapicalis abscessus heves, lüktető fájdalommal jár. Az érintett fog kissé kiemelkedik az alveolusból és egyáltalán nem terhelhető. Körülírt tályog mellett súlyos általános tünetek nem jelentkeznek, leggyakrabban a tájéki nyirokcsomók duzzanata és olykor hőemelkedés fordul elő. A chronicus periapicalis abscessus jól körülírt elváltozás, mely terjedése nem hajlamos, tünetszegény laesio. Az acut periapicalis tályog kezelése során elsődleges feladat a gennygyülem levezetése, drainálása. Ez elérhető az érintett fog eltávolításával, trepanálásával vagy a tályog megnyitásával. Célszerű antibiotikumok alkalmazása is, mivel a kezeletlen tályog a fertőzés továbbterjedése miatt súlyos szövődményekhez vezethet.

Acut periapicalis folyamat szövődményeként a gennyesedés a szomszédos lágyrészekre is átterjedhet. Amint a gyulladás áttört a csonton és a periosteum alá kerül, az áttörés helyének megfelelően kemény, fluktuáció nélküli duzzanat keletkezik, amelyet erős, spontán fellépő, pulzáló fájdalom kísér. Az erős fájdalmat a genny periosteum alatti felgyülemlése és feszülése okozza. A gennyes beolvadás után a gyulladás idővel áttöri a periosteumot és gennygyülem képződik a nyálkahártya alatt (submucosus vagy subepithelialis tályog). Ekkor a fájdalom már legtöbbször csökken, és az elődomborodás növekszik és fluktuálóvá válik. A duzzanat felett a nyálkahártya vérbő, lobos. A gyulladást sok esetben regionális lymphadenitis is kíséri. A kialakuló tályog elhelyezkedése utalhat arra, hogy melyik fogból indult ki a fertőzés.A felső molarisok vestibularis gyökereihez csatlakozó gennyesedés a szájpitvarban, a palatinalis radixok gyulladásos folyamata a szájpadláson tör elő. Különösen fájdalmas a palatumon képződő tályog, mert mivel a gennygyülem a feszes nyálkahártyát választja le a csontos alapról. A felső fogak gyulladásos folyamatai esetében a sinus maxillaris fertőződésére is lehetőség nyílik (odontogen sinusitis). Az alsó őrlőfogak gennyesedése kitörhet vestibularisan, ilyenkor a tályogot submucosusan az áthajlásban figyelhetjük meg. Kijuthat a lobos folyamat a bőrfelszín alá is, így subcutan abscessus keletkezik. Amennyiben a genny lingualisan, a diaphragma oris felett töri át a corticalist, akkor sublingualis, ha alatta, akkor submandibularis tályog keletkezhet. A kezelés célja itt is a gyulladás lokalizálása és drainálás. A gyulladás lokalizálását, beolvadását melegterápiával (párakötéssel) gyorsíthatjuk meg. A gennygyülem lebocsátását a fog trepanálásával, extractiojával biztosíthatjuk, amennyiben ez nem elég, úgy az áthajlási redőben keletkezett subperiosteális, submucosus, subcutan tályogot szélesen megnyitjuk, napokig csíkozzuk. Az esetek nagyrészében antibiotikum adása nem szükséges, de rizikópáciensek esetén ez esetenként mérlegelendő.

Arcsipoly

A különböző eredetű gennyesedéssel, tályogképződéssel járó folyamatok idővel spontán is utat törhetnek maguknak a nyálkahártyákon vagy a bőrfelszíneken keresztül.Chronicus periapicalis tályogból gyakran képződik fistula; az időről időre fellángoló gyulladás következtében képződő genny utat tör magának és sipolynyílás keletkezik a nyálkahártyán, amin keresztül a váladék kiürül. A sipoly nyílása nem mindig annak a fognak

megfelelő helyen van, amelyikből keletkezett, hanem attól távolabb és ez diagnosztikai tévedést okozhat. Ilyen esetben a fistulanyílásba vezetett guttapercha-poénnal készített röntgenfelvétel azonosíthatja a gyulladáshoz kialakulását okozó fogat. Alsó molarisokból, így a bölcsességfogakból kiinduló gyulladások következtében képződött tályogokból is ürülhet genny a fistulanyíláson keresztül a bőrfelszínekre (arcsipoly). Fistula nyílása ritkán az orrüregben vagy az arcüregben is lehet.

Sinusitis maxillaris

Az orrmelléküregek gyulladásai elsősorban rhinogen eredetűek; az arcüreggyulladások többsége az orrüregből származó fertőzések következménye. Az odontogen sinusitisek jóval ritkábbak. Gyakran periapicalis fertőzések közvetlenül terjednek a sinusra. Foghúzás és gyökérkezelés szintén lehetőséget teremthet a dentalis infekcióra. Oralis sinusitis esetében a szájüregből származnak a kórokozók. Ennek esélye maxillasérülés és különböző szájsebéshzeti műtétek kapcsán merülhet fel (sinus apertus). Az arcüreggyulladások kialakulhatnak heveny és krónikus formában is.

Sinusitis maxillaris acuta

Az arcüreg heveny gyulladása rendszerint egyoldali. Acut, periapicalis abscessus vagy chronicus gyökércsúcsi folyamat hirtelen aktiválódása terjedhet közvetlenül a sinusba. Előfordul, hogy lappangó, idült sinusitis lángol fel egy szomszédos fog extractioja következtében.A heveny arcüreggyulladás általában a megfelelő oldali fájdalommal jár, mely kisugározhat a fül, halánték és a felső fogak irányába is. Az üreg mellső fala nyomásra érzékeny, a fossa canina feletti lágyrészek duzzadtak lehetnek. A szomszédos felső fogak ráharapásra, kopogtatásra érzékenyek lehetnek. Az azonos oldali orrnyílásból gennyes váladék ürülhet. A betegséget sokszor általános tünetek is kísérik (láz, levertség, rossz közérzet). Kezelése tekintetében dentalis sinusitis esetén a fertőzött góc eltávolítása a legfontosabb teendő. Az arcüreg antibiotikumos átöblítése és systemás antibiotikum adása indokolt lehet.

Sinusitis maxillaris chronica

A chronicus sinusitis kialakulhat heveny folyamat részleges gyógyulása talaján, valamint elsődlegesen chronicus gyulladást okozó kórokozók következtében. A kóroki tényező allergiás mechanizmus vagy a közeli fogak periapicalis lobos laesioja is lehet. A chronicus sinusitis gócnak tekinthető, mely számos távoli szervben secunder betegségeket okozhat.A betegség rendszerint egyoldali, akár évekig is fennállhat, akár teljesen tünetmentes is lehet. Előfordul, hogy az érintett oldalon tompa arcfájdalom, teltségérzés keletkezik. Általános tünetekkel nem mindig jár, gyakran csak mellékleletként kerül felfedezésre vagy pedig góckutatás folytán.Kezelésében elsősorban a kiváltó okot vagy a fertőzés forrását kell felderíteni és kezelni.

Lymphadenitis

A különböző szájüregi gyulladásos folyamatok szinte mindegyike kiválthat reaktív nyirokcsomó megnagyobbodást (lymhadenitist). Ez bölcsességfog eredetű gyulladások esetében leggyakrabban a submandibularis régióban fordul elő. Bizonyos esetekben az is előfordul, hogy a tünetek között a megnagyobbodott nyirokcsomók okozta fájdalom és nyelési nehezítettség a legdominánsabb. A nyirokcsomók gyulladása néha nehezen különíthető el a submandibularis nyálmirigy gyulladásától. A régió klinikai, röntgen- és ultrahangvizsgálata segítségünkre lehet ilyenkor a differenciáldiagnózisban. A gyulladásban lévő nyirokcsomók hajlamosak lehetnek a beolvadásra, ami további szövődmények kialakulását eredményezheti.

Osteomyelitis

Az osteomyelitis a csont és csontvelő gyulladásos reakcióját jelenti, amely állcsontokban leggyakrabban fog eredetű infectios szövődményként alakul ki. Ritkábban csonttörések, műtéti beavatkozások vagy bacteraemia következményeként alakulhat ki. A kórokozók többnyire oralis bacteriumok, különösen anaerobok (például Bacteroides fajok), ritkábban staphylococcusok és streptococcusok lehetnek, amennyiben a fertőzés a külvilágból a bőrön át történik. Sokszor fordulnak elő vegyes fertőzések is. A többi gyulladásos kórképhez hasonlóan az időbeli lefolyástól függően az osteomyelitist is acut és chronicus formára lehet felosztani.

Osteomyelitis acuta

Az állcsontok osteomyelitise a felnőttkor betegsége, melynek forrása, mint fent említettem, legtöbbször a szájüreg. Előidézheti heveny periapicalis periodontitis, állkapocstörés, heveny gingivitis vagy pericoronitis, illetve a bőrön áthatoló külső sérülések. Bizonyos prediszponáló faktorok is szerepelhetnek a kialakulásában, mint például a Paget-kór és az immunrendszeri megbetegedések. A mandibulában sokkal gyakrabban jön létre osteomyelitis, mint a maxillában, ami az eltérő csontszerkezettel magyarázható. A periapicalis fertőzés a maxilla vékony corticalis rétegét könnyebben áttöri és így subperiostealis vagy submucosus tályog jöhet létre. Ezzel ellentétben a mandibulában a fertőzés a vastag, tömött corticalis miatt sokszor inkább a velőűrben terjed tovább.

Patológiai szempontból a gyulladásos folyamat három fázisát különböztetjük meg;

● Első a gyulladásos folyamat terjedése és a csontelhalás.● Ezt követi a resorbtio és sequestráció fázisa.● Végül új csont képződik a necroticus csont mögött.

Klinikailag a fájdalom és duzzanat elég korai tünet. A fájdalom erős, szaggató jellegű, alkalmanként az alsó ajak paresthesiája kísérheti. Az arc duzzadt, a gingiva lobos, érzékeny, az osteomyelitis területén a fogak kopogtatásra érzékenyek, súlyosabb esetben meg is lazulhatnak. Néha a fogak nyaka körül genny ürülése is előfordul. A regionális nyirokcsomók duzzadtak, fájdalmasak, az izmok oedemája miatt szájnyitási fájdalom és korlátozottság is előfordulhat. Láz, elesettség gyakran társul a kórképhez. A klinikai tünetek sokfélesége megtévesztő lehet, a röntgenképen pedig eleinte elváltozás nem látható, így a kórisme

felállítása sokszor nehéz. Körülbelül 10 nap eltelte után láthatóak az első röntgentünetek azokon a helyeken, ahol csontresorbtio jött létre. Kezelésében széles spektrumú antibiotikumok alkalmazása, baktériumtenyésztés, valamint a gyulladásos exsudatum és pus elvezetésének biztosítása elengedhetetlen. Acut osteomyelitis esetén a szomszédos ép fogakat is el kell távolítanunk, ha azokon nagyfokú kopogtatási érzékenységet tapasztalunk, különben a gyulladás az egész mandibulatestben végigterjedhet. Gyakran előfordul a gyulladás kapcsán n. alveolaris inferior paresthaesiája, mely a gyógyulás után megszűnik. Nagyfokú csontsequestratio patológiás törést okozhat, súlyos, elhanyagolt esetben pedig periostitis és akár phlegmone is kialakulhat.

Osteomyelitis chronica purulenta

A chronicus csontvelőgyulladás kialakulhat acut osteomyelitis talaján, főleg, ha azt nem megfelelően kezelték korábban. Előfordulhat az is, hogy az osteomyelitis megelőző acut fázis nélkül chronicus formában kezdődik. Ilyenkor a kórokozó virulenciája csökkent vagy a beteg ellenálló képessége fokozott. A chronicus csontvelőgyulladás oka rendszerint egy elhalt fog idült periapicalis laesioja. Ritkábban foghúzás, előrehaladott fogágybetegség vagy nyílt csonttörés lehet még a fertőzés forrása. A fertőzés általában lokalizált, az elhalt csontban (sequesterekben) szaporodó bacteriumok elérhetetlenek a szervezet védőmechanizmusai számára, ezért a fertőzés továbbra is fennáll. Chronikus osteomyelitis leggyakrabban a mandibula molaris regiojában lép fel, a felső állcsontban jóval ritkább. Az érintett oldalon az arcon kemény perimandibularis duzzanat keletkezik, amelyből intermittálóan genny ürül, heveny gyulladásos tünetek nélkül. A fájdalom mérsékelt, intermittáló, a krónikus gyulladást súlyos általános tünetek rendszerint nem kísérik. Nagyon ritka tünet a foglazulás és az alsó ajak érzészavara. Röntgenvizsgálat biztosíthatja a pontos diagnózist; csontdestrukció jelei láthatóak a felvételen.Kezelése elsősorban sebészi; a sequesterek, necrotikus csontállomány eltávolításból, majd célzott antibiotikus kezelésből áll. Az osteomyelitis gyógyulása megfelelő kezelés mellett is elhúzódó. Kezelése adekvát szájsebészeti kezelést igényel, általában fekvőbeteg osztályon.

Periostitis acuta

A periositits acuta a csonthártya gyulladásos reakciója, amely legtöbbször dentális eredetű fertőzés következménye. Ritkábban traumás sérülések és vegyi ártalmak is előidézhetik. A fogbél fertőződése következtében kialakuló periapicalis gyulladás a vékony spongiosán keresztülhaladva a legkisebb ellenállás helyén áttöri a corticalist és kezdetben serosus csonthártyagyulladás alakul ki a környező szövetek oedemás duzzanatával. Súlyos, csonttasakok képződésével járó parodontitis esetében a gyulladás a spongiosa érintettsége nélkül felszínesen terjedhet, így közvetlenül is megfertőzheti a periosteumot. A periostitis következő fázisa a gennysejtek megjelenése, melyek eredményeként subperiostealis tályog alakul ki. A gennyes folyamat a továbbiakban kitör a nyálkahártya, illetve a bőr alá és körülírt tályogot (abscessus) vagy diffusan terjedő gennyes folyamatot (phlegmone) eredményez. Acut gennyes osteomyelitis esetében a purulens exsudatum áttörhet a corticalison és periostitist valamint a lágyrészek gennyesedését okozhatja. Az acut periostitis általános és localis tünetekkel jár. A betegek levertek, elesettek, gyakran hőemelkedésük, alacsony lázuk van. Localisan erőteljes, lüktető fájdalomra panaszkodnak. A fertőzés kiindulópontjául szolgáló fog az alveolusból kissé kiemelkedik, kopogtatásra

érzékeny és mozgatható lehet. A vestibulum nyálkahártyája vérbő, duzzadt, oedemás, nyomásra fájdalmas. Az arc aszimmetrikussá válik az oedemás lágyrészek miatt. A csonthártyagyulladás esetében a kiváltó tényező (carieses fog, parodontalis tasak) felszámolása célszerű.

Phlegmone

A phlegmone a lágyrészek diffus, gennyes gyulladása, amely rohamosan terjed a szövetrések és az anatómiai képletek lefutása mentén. Amennyiben a megtámadott szövetekben a szervezet védőmechanizmusa képes egy falat vonni a gyulladás köré, megakadályozva annak terjedését, akkor a gyulladás lokalizált marad és tályog alakul ki. Ritkább esetben a védőmechanizmus csökkenése, extrém virulens, antibiotikumokra rezisztens baktériumok miatt a gyulladás tovaterjedhet a legkisebb ellenállás irányába. A véráramba kerülve a kórokozó szepszist, a kötőszöveti résekbe (spatiumokba) terjedve phlegmonét (cellulitist) okozhat. Ez utóbbi napjainkban már nagyon ritkán fordul elő, de hatástalan kezelés esetén gyorsan végzetes kimenetelű lehet. Az arc- és a nyakphlegmone esetében a fertőzés leggyakrabban fog eredetű; gyökércsúcsi lobos folyamatok, osteomyelitis, pericoronitis és foghúzás előzheti meg. Ritkábban traumás sérülés, állcsonttörés, olykor injekció következménye lehet. A maxilla külső corticalisan kitörő gennyedés az arc felső részén és a szemrések táján okoz duzzanatot, a mandibulából kifelé törő folyamat az arc alsó részét puffasztja fel. A phlegmone korai, hetékony kezelést követően beolvadás nélkül gyógyulhat. Ellenkező esetben a folyamat localisalódik és arctájéki abscessus alakul ki, amely magára hagyva fistulanyílást képez és a váladék a bőr vagy nyálkahártyafelszínnére ürül. Virulens kórokozó vagy a szervezet gyenge ellenállóképessége esetén a phlegmone továbbterjed a szövetrések, illetve fasciák mentén. Az izmokat és más anatómiai struktúrákat borító fasciák normális körülmények között összefekszenek, de szétválasztva őket közöttük rés keletkezik, amiben kevés, majdnem avascularis laza kötőszövetet találunk. Ezeket a kötőszöveti réseket nevezzük spatiumoknak. Ha ezekbe a résekbe virulens baktériumok kerülnek, akkor a fertőzés nagyon gyorsan, szinte ellenállás nélkül továbbterjed. Miután a spatiumok egymással közlekednek, a fertőzés az egyikből a másikba terjedhet. Fogeredetű gyulladások így a nyaki fasciák mentén akár a mediastinumot is elérhetik, következményes mediastinitist hozva létre.Az orofacialis területet az izompólyák (fasciák) rétegei jól körülhatárolt rekeszekre osztják.A fogeredetű gyulladások leggyakrabban az alsó molaris fogakból származnak, ezért a gyulladás a következő helyek valamelyikére terjedhet:

● A rágóizmok területére (spatiae masticatorium).● A submandibularis régióra (spatium submandibulare).● A sublingualis régióra (spatium sublinguale).● A szájpadív területére.● A temporalis területre.

A felső molaris fogakból ritkábban a fossa pterygopalatinába és a fossa infratemporalisba terjedhet a gyulladás. A fogeredetű gyulladás másodlagosan a parotistájékot és a parapharyngealis tájékot is elérheti.

Az arc és nyak phlegmonéja súlyos betegség, amely áltlános tünetekkel is jár. Hirtelen kezdődő magas láz, levertség és gyulladásra utaló laboratóriumi leletek jellemzik. A láz az első napkban ingadozást alig mutat, a szeptikus állapot esetében intermittálóvá válik. Helyileg

a lágyrészek rendkívül fájdalmas, deszkakemény duzzanata észlelhető. Felületesen terjedő folyamat esetében a bőr is lobos, vörösesen elszíneződik, feszes, fénylik, forró tapintatú és igen nagyfokú oedema jellemzi a környezetét. A tájéki nyirokcsomók rendszerint megnagyobbodnak és tapintásra érzékenyek. A phlegmonés beteg ellátása azonnali intézeti kezelést igényel. Az érintett spatiumot hamar szélesen fel kell tárni és gondoskodni kell a drainálásról. Széles spektrumú célzott antibiotikus kezelés adása mindig elengedhetetlen.

Pericoronitis acuta

A pericoronalis gyulladás az életkor bármelyik szakaszában előfordulhat. Gyermekkorban az előtörőben lévő fogak koronája körül alakulhat ki fertőzés következtében abscessus, leggyakrabban azonban a pericoronitis a nehezített, elhúzódó fogáttörés (dentitio difficisilis) tünetegyüttesének részeként jelentkezik, főleg előtörőben lévő vagy impactált bölcsességfogak esetében. A mandibula corticalisán áttört bölcsességfog koronáját kezdetben vastag gingiva fedi. A fog előtörése közben a korona occlusalis felszíne és a gingiva között egy a fogzacskóból kialakult tasak képződik, mely a szájüreggel kommunikálni kezd. A tasak öntisztulása és tisztíthatósága is minimális, így benne baktériumok sokasága és ételmaradék halmozódhat fel, amely visszatérő gyulladások kialakulásához vezethet. A gyulladás ulcerosus vagy purulens típusú lehet, jellemző tünetei a második őrlő mögötti területen észlelhető lágyrészduzzanat, kezdetben kisfokú, állandó jellegű fájdalom, mely a gyulladás előrehaladtával fokozódik és a fül felé sugározhat. Az impactált fog felett a gingiva vérbő, nyomásra a tasakból gyulladásos exsudatum, genny ürülhet. A regionális nyirokcsomók duzzanata, hőemelkedés, láz, szájnyitási korlátozottság is kísérhetik a kórképet. Kezeletlen esetekben a gyulladás továbbterjedhet, erős fájdalom mellett szájzár alakulhat ki, necrotizáló gingivitis, periostitis, súlyosabb esetben osteomyelitis, ritkábban phlegmone alakulhat ki. Medialis irányban való terjedéskor a spatium pterygomandibulare érintettsége esetén nyelési lehezítettség léphet fel. Az alsó bölcsességfogak pericoronitise gyakori megbetegedés, kezelése mindennapos feladat. Általában nagyon jól reagál a helyi kezelésekre, de a tünetek alakulását kellő ideig figyelemmel kell követnünk, hogy észlelni tudjuk az esetleges progressziót. A pericoronitis kezelése elsődlegesen localis kezelés; a tasak kitisztítása, antiszeptikumos (Chlumsky oldat) gézcsík alkalmazása, szükség esetén a tasakfal vagy az operculum sebészi eltávolítása, NSAID adásaszükséges. Általános tünetek jelentkezésekor, progrediáló kórfolyamat esetén, valamint veszélyeztetett páciensek esetén szisztémás antibiotikus kezelés is indokolt lehet. A pericoronitis tünetei akár spontán is elmúlhatnak, de ha ezt követően a fog előtörése nem tud befejeződni és valamilyen sebészi kezelés vagy a fog eltávolítása nem történik meg, akkor a folyamat idővel újra fellángolhat. A sebészi módszerek közül a tasak eliminálása (circumcisio) gyakran használt módszer, azonban különböző anatómiai okok miatt nem minden esetben vezet eredményre. A tasak krónikus gyulladása a részlegesen áttört fog koronájának distalis oldalán csontos kripta kialakulását eredményezheti, ami a retenciós hajlamot tovább fokozhatja. Sokszor recidiváló pericirinitis esetén a fog műtéti eltávolítása lehet a legcélravezetőbb eljárás.

Dentális „góc”

A „góc” fogalma egy olyan körülírt, letokolt területet jelent a szervezetben, melyben fertőző microorganizmusok tüneteket szinte nem okozó krónikus gyulladást tartanak fenn. Ez a kis

góc (focus) rendszerint a bőr vagy nyálkahártyafelszínek szomszédságában található. A gócfertőzés mechanizmusát illetően feltételezik, hogy a laesióból időszakosan kórokozók vagy azok toxikus termékei áramlanak ki a vér- és nyirokkeringés segítségével. Ezek az ártalmas anyagok a szervezet távoli területeire is eljutnak és a különböző szövetekben hyperergiás reakciót indukálhatnak. Ennek eredményeként alakulnak ki az ún. secunder betegségek. A góc klinikailag teljesen tünetmentes vagy tünetszegény, lappangó elváltozás. Ilyen góc a szervezet több különböző területén is előfordulhat: tonsillák, orrmelléküregek, középfül, fogak, appendix, epehólyag, tubák és a prostata. A klinikai tapasztalatok alapján a fogászati gócok az esetek körülbelül 10%-át teszik ki. A dentalis fertőzésforrások három fő csoportra oszthatók. Ide tartoznak a periapicalis elváltozások, a fertőzött pulpaüreg és gyökércsatornák, valamint a gennyesedéssel járó fogágybetegségek.

● Periapicalis laesio: A gyökércsúcs tájékán kialakuló elváltozások rendszerint körülírtak, kötőszöveti tokkal határoltak. Vitatott a periapicalis granuloma szerepe a gócfertőzés kialakulásában, mivel bacteriológiai vizsgálatuk során többségük sterilnek bizonyult.

● Fertőzött pulpakamra és fertőzött gyökércsatornák: Chronicus, tünetszegény pulpitis, fogbélelhalás és tökéletlenül gyökérkezelt fog esetében periapicalis laesio nélkül is lehetőség van arra, hogy a bacteriumok, illetve ezek toxinjai szétszóródjanak a szervezetben.

● Fogágybetegségek: A súlyos, tasakképződéssel járó parodontitis az előzőekhez hasonlóan gócfertőzés forrása lehet. A fogkőeltávolítás, a gyulladt íny masszírozása és különösen a foghúzás kapcsán bizonyíthatóan bacteraemia lép fel.

Számos klinikai vizsgálat azt támasztja alá, hogy a (dentális) gócok systemás betegségeket idézhetnek elő vagy azokat tovább súlyosbíthatják. A gócfertőzés következtében kialakuló ún. secunder betegségek nem specifikus, általános tünetekkel járnak. Nem ritka a megfoghatatlan gyengeség, fáradékonyság, hőemelkedés és alvászavar. Ehhez tárulhatnak még az egyes szervekben jelentkező hyperergiás, gyulladásos reakciók.

Secunder megbetegedések:

● Rheumás láz: Ízületi gyullaáds, pancarditis, bőrkiütések és láz jellemző a kórképre. Az anamnézisben főleg Streptococcus haemolyticus fertőzés (tonsillitis, pharyngitis szerepel)

● Subacut bacterialis endocarditis: Csökkent virulentiájú kórokozók korábbi betegség vagy fejlődési rendellenesség miatt torzult billentyűket támadhatnak meg. Ma már bizonyított, hogy a foghúzást, illetve ínykezelést követő bacteraemia gyakran szerepel a betegek anamnézisében.

● Rheumatoid arthritis: Több ízületet érintő, progressiv deformálódást okozó gyulladás. Kialakulásában feltehetőleg autoimmun mechanizmusok játszanak szerepet.

● Glomerulonephritis acuta: Korábbi streptococcus infectio sensitisalo hatására a glomerulusok basalmembránja ellen alakulnak ki antitestek.

● Szemészeti kórképek: Gyulladásos szemészeti megbetegedések (iridocyclitis, choroiditis, uveitis, retinitis) aetiológiai tényezőjeként gyakran merül fel a gócfertőzés lehetősége.

● Bőrbetegségek: Számos bőrgyógyászati kórkép (acne, alopecia areata, ekzema, urticaria, psoriasis) kapcsán merült fel a gócbetegség, mint oki tényező.

A fogászati gócok jelentősége

A fogászati gócok jelentőségének ismeretében célszerű megelőzni a letokolt, fertőzött laesiók kialakulását valamint, ha ezek már jelen vannak, akkor ezek felszámolását. Kerülni kell a tökéletlen gyökértömések készítését. Kellő figyelmet kell fordítani a parodontalis betegségek kezelésére és ezek progressziójának megállítására. Fogászati beavatkozások (depurálás, foghúzás, szájsebészeti beavatkozások) bacteraemiát idéznek elő, ezért minden veszélyeztetett beteget megfelelő antibiotikum profilaxissal kell ellátni a szövődmények kivédése érdekében. Granulomás fogak extractioja, gyökércsúcs resectio illetve periapicalis kürettázs esetében szintés hasznos lehet antibiotikum adása.Fogászati szempontból gócként biztosan nem szerepel az a fog, amelynek pulpája és periodontiuma ép. Nem tartjuk gócnak azt a fogat sem, amelynek csúcsig érő, falálló gyökértömése van és a periapicalis területen nem látható osteolysis. A góckutatásra érkező betegek fogazatában gyakran fordulnak elő áttörésben visszamaradt fogak, melyek megítélése nem könnyű. Általánosságban elmondható, hogy azok a bölcseségfogak, amelyek teljesen csonttal fedettek és körülöttük a fogzacskó 3 mm-nél nem szélesebb, nem tekinthetők gócnak. A secunder betegségben szenvedő, góckeresésre jelentkező beteget klinikailag és radiológiailag is alaposan meg kell vizsgálni és a felderített gócgyanús elváltozásokat célszerű haladéktalanul felszámolni.

A szomszédos fogak bölcsességfogak által okozott megbetegedései

Az impactioban lévő bölcsességfogak többféle módon károsíthatják a velük szomszédos fogak szöveteit; ezek egyik módja a plakkretenciós tényezők számának növelése, a másik pedig károsító mechanikai erők kifejtése lehet.

Caries

Bármely fog, amely áttörése során a szájüreggel kapcsolatba kerül, ki van téve a cariogen tényezőknek. Különösen igaz lehet ez a részlegesen áttört bölcsességfogakra, melyek plakkretenciós tulajdonságaik folytán kiemelkedően hajlamosak caries kialakulására. Sorvégi elhelyezkedésük miatt a harmadik molarisok szájhigiénés szempontból nehezen elérhetőek, rosszul tisztíthatóak. Amennyiben a bölcsességfog impactalódott, úgy a fog koronája és az íny között létrejövő, gyakorlatilag tisztíthatatlan tasak, mint plakkretenciós tényező, tovább növeli a caries kialalulásának lehetőségét. Az impactiot okozó helyhiány miatt sokszor a molaris régióban torlódnak a fogak, ami tovább nehezíti a szájhigiéné megfelelő fenntartását. Nem meglepő hát, hogy igen gyakran találkozunk az áttörésben visszamaradt bölcsességfogak, valamint az ezek szomszédságában található őrlők előrehaladott

szuvasodásával. A plakkretenciós tényezők a parodontalis betegségek és idővel parodontalis csontvesztés kialakulásában is részt vehetnek.

Gyökérresorptio

A fogak felszívődása tejfogak esetében physiológiás folyamatként zajlik le. A maradófogak keményállományának resorptioja mindig pathologiás, ami elindulhat a fog külső és belső felszínéről egyaránt; ennek alapján különböztetünk meg külső és belső felszívódást (resorptio externa te interna). A főleg áttörésben visszamaradt bölcsességfogak - és szomszédaik - esetében a resorptio externával taláékozhatunk leginkább. A fogak külső felszívódásának pontos mechanizmusa nem ismeretes, de számos erre hajlamosító tényező igen, mely a folyamatot elősegítheti. Ezek közé tartoznak a periapicalis gyulladások, különböző daganatok és cysták, az impactált fogak, mechanikai ártalmak és occlusios traumák, valamint a fogak re- és transplantatioja is. Vannak esetek, amikor a kiváltó tényező ismeretlen marad (idiopathiás fogfelszívódás). Az állcsontban rekedt impactált fogak gyakran esnek áldozatul a külső felszívódásnak. Előfordul, hogy az impactált fog épsége mellett a szomszédos fog gyökerei resorbeálódnak. Különösen gyakori ez a jelenség a fekvő helyzetű bölcsességfogak esetében, amelyek a második molaris gyökereinek felszívódását és a gyökércsatornák megnyílását okozhatják. Ezt a jelenséget a bölcsességfog időben elvégzett eltávolításával lehet megelőzni.

A bölcsességfogakkal kapcsolatos cysták

Valódi cystának nevezzük a kóros folyamatok eredményeként kialakuló, hámmal bélelt üreget, amely váladékot vagy képlékeny kenőcsös anyagot tartalmaz. A pathologiás üregképződést hámbélés nélkül pseudocystának nevezzük. Az állcsontokban a cystaképződés rendkívül gyakori jelenség. Attól függően, hogy a tömlő hámja az odontogen epithelből vagy más hámsejtekből származik, odontogen és nem odontogen állcsontcystákat különböztetünk meg.Az odontogen cysták a fogfejlődés valamely stádiumában fellépő rendellenesség következtében jönnek létre.Osztályozásuk során figyelembe kell venni kiindulási alapjukat és azt, hogy az odontogenesis mely fázidában keletkeztek. Klinikailag az állcsonttömlők lehetnek teljesen tünetmentesek, de előforulhatnak kiterjedt, arcot deformáló laesiok is. Számolni kell azzal,hogy a tünetmentesen, lassan növekvő állcsontcysták súlyos szövődményeket okozhatnak. Előfordul, hogy az üreg fertőződik vagy a hámbélésből kiindulva malignus tumor alakul ki. Az állcsonttömlő miatt jelentősen

meggyengült csontszerkezetben pathologiás törés jöhet létre. A növekedő cysta a peripheriás idegek nyomása útján neuralgiákat, a szomszédos fogakon pedig resorbciót okozhat. A pontos diagnózis felállítása nem könnyű, többniyre a klinikai sajátosságok és a radiológiai leletek egyidejű elemzésére van szükség.A bölcsességfogakhoz kapcsolódó cysták vizsgálata azért kiemelten fontos, mert bár nagyon ritkán, de az áttörésben visszamaradt bölcsességfogakat körülvevő fogzacskó és a későbbiekben ebből kialakuló cysták hámjából esetenként akár malignus folyamatok is kialakulhatnak.

A bölcsességfogakkal kapcsolatban leggyakrabban előforduló cysták klinikailag a következők lehetnek:

● Cysta follicularis● Cysta eruptiones● Cysta parodontalis● Cysta primordialis● Cysta radicularis

Cysta follicularis

Az összes, fennt felsorolt cysta típus közül ez a leggyakoribb. Rendszerint impactalt fogak koronáját fogja körül. Kialalulását feltehetőleg a korona kifejlődése után a zománcszerv hámja és a fog koronája között visszamaradó folyadékgyülem okozza. A follicularis cysta általában az alsó, valamitn a felső bölcsességfogon, néha a felső szemfogon fordul elő, mivel az impactio és retentio ezen fogak esetében a leggyakoribb. Leginkább az élet második és harmadik évtizedében indul növekedésnek, férfibetegekben valamivel gyakoribb a megjelenése. Kezdetben általában panaszmentes, de idővel jelentős, már tüneteket okozó méretet is elérhet; az állcsont felpuffad, az arc aszimmetrikussá válik. Az cystával kapcsolatos impactált fog rendszerint elvándorol eredeti helyéről és fekvése is rendellenes lehet. Előrehaladott follicularis cysták gyakran okoznak gyökérresorptiot a szomszédos fogakon. A cysták localisatioját tekintve a kisebb cysták általában a fogívben elhelyezukedő fogak körül találhatóak, az igen nagyra növő cysták pedig gyakrabban az ectopiás, distalis pozícióban, esetleg a ramusban elhelyezkedő alsó bölcsességfogak körül alakulhatnak ki. Kezeletlen, folyamatosan növekedő follicularis cysták falából különféle daganatok (ameloblastoma, epidermoid carcinoma) indulhatnak ki. A daganatos elfajulás kockázata valamennyi odontogen cysta közül ebben a típusban a legnagyobb.Kisebb follicularis cysták esetéebn az impactált fog és a teljes cystafal eltávolítása a legsélszerűbb. Megfelelő sebészi kezelés után a kiújulás csak ritkán forul elő. Kiterjedt, az állcsont nagy részét érintő cystáknál az üreg drainálása (cystaszűkítő alkalmazsa) és ezáltal a tömlő zsugorítása a megoldás.

Cysta eruptiones

Az eruptios cysta a follicularis cysta egy különleges formája, amely éppen az előtörőben lévő tej- és maradófogakkal kapcsolatos. Általában gyermekkorban forful elő, klinikailag az előtörő fog helyének megfelelően fluctuáló, áttetsző vag kékes színű duzzanat látható.

Kezelést rendszerint nem igényel, az occlusios síkhoz közel elhelyezkedő fog előtörésekor rendszerint spontán megoldódik.

Cysta parodontalis

A follicularis cysta különleges változata a parodontalis cysta, amely részben előtört alsó bölcsességfog buccalis gyökérfelszínén forul elő, melyet rendszerint a környező lágyrészek gyulladása kísér (pericoronitis). Általában a foggyökér nyaki harmadában található és parodontalis gyulladás talaján alakul ki.

Cysta primordialis

A primordialis cysta a legritkább odontogen cysta. Eredetét tekintve felmerül, hogy a zománcszerv tömlős degenerációja útján vagy a foglécből alakul ki. Mivel a fogfejlődés igen korai szakaszában lép fel, a megfelelő fog hiányzik és helyette cystát találunk. Kiindulhat számfeletti fog zománcszervéből is, ilyenkor a fogsor hiánytalan. Főleg az angulus tájékán fordul elő. A primordialis cysta változatos nagyságú, előrehaladott esetben az állcsontot felpuffasztja és a szomszédos fogakat széttolja. Fájdalmat vagy egyéb tünetet ritkán okoz. A primordialis cysta röntgenfeltételen kerekded vagy ovális éles határú felritkulás, amely egyrekeszes vagy többrekeszes egyaránt lehet. A primordialis cysta sebészi eltávolítása után akkor várható kiújulás, ha a hámbélésből visszamaradtak fragmentumok.

Cysta radicularis

A radicularis cysta a leggyakoribb cystosus elváltozás a szájüregben és környékén, amely bölcsességfogak esetében ritkán, de létrejöhet. Az elváltozás fertőzés következtében jön létre, ami az elhalt fog pulpájából a gyökércsatornán keresztül terjed a gyökércsúcsig. A cysta burjánzó hámja a gyökérhártya apró, visszamaradt odontogen epithelszigeteiből ered (Malassez-féle hámsejtek).A carieses fog pulpájának fertőzése, majd elhalása következtében chronikus gyulladásos sarjszövet alakul ki a gyökércsúcs tájékán. A gyulladásos folyamat a továbbiakban stimulálja a residualis hámsejteket és ezek burjánzása hozza létre a cysta hámbélését. A tömlő lumenében található sejt és szövettörmelék fokozott osmotikus nyomása következtében folyadéktranszport indul meg az üreg felé és ezáltal a cysta növekedni kezd.A radicularis cysták rendkívül gyakoriak, az összes állcasontcysta felét- háromnegyedét teszik ki.Leggyakrabban középkorú felnőttekben, főleg férfiakban találkozunk velük. Ritkábban fordul elő a maxilla és mandibula hátsó részéban. A radicularis cysták rendszerint tünetmentesek, véletlenszerűen, röntgenvizsgálat kapcsán derülhet fény jelenlétükre. Lassan növekednek, csontpuffadást csak igen előrehaladott stádiumban okoznak. Dentalis gócként secunder betegségeket is előidézhetnek. Kezelés szempontjából az érintett fog megfelelő gyökértöméssel és a gyökércsúcs sebészi resectiojával megtartható lehet. Nagyobb laesiok esetében a cysta üregét először decompressálni kell, majd műtétileg eltávolítani. Megfelelő technika esetén a radicularis cysta nem újul ki.

Keratocysta odontogenes

Számos állcsontcystában találunk többrétegű, elszarusodó laphámbélést. Az odontogen cysták közül a primordialis, a follicularis és nagyon ritkán a radicularis cysta bélése mutathatja elszarusodás jeleit. Az odontogen keratocystát valamennyi elszarusodó laphámmal bélelt tömlőtől el kell különíteni, mivel jellegzetes klinikai és szövettani sajátságai vannak. Az odontogen keratocysta bizonyíthatóan a foglécből ered, előfordulása viszonylag gyakori. Hámja igen aktívan proliferál más odontogen cystákkal összehasonlítva. Kialakulásának okai máig tisztázatlanok. A keratocysta leggyakrabban az élet második és harmadik évtizedében, főleg férfiakban gyakori. Tipikusan a mandibula hátsó régiójában, a bölcsességfog-ramus területén jelenik meg. Fájdalmas elváltozás, amely a lágyrészek duzzanatát és az állcsontok felfúvódását okozza. Gyakran neurológiai problémákat is előidéz. A keratocysta röntgenképe jellegzetes, egy- vagy többrekeszes, jól körülírt felritkulás, vékony, sugárnyelő szegéllyel. A keratocysta sebészi eltávolítása után a recidivák aránya igen nagy, 10-26%-os is lehet. Ez részben azza magyarázható, hogy kiritása nem könnyű feladat, mivel falai vékonyak, sérülékenyek, így apró hámmaradványok a műtét után visszamaradhatnak. Multiplex keratocysták esetében a kiújulás veszélye még nagyobb, elérheti a 35%-ot. A betegeket a műtét után hosszú távon, legalább 5 évig rendszeresen ellenőrizni kell, mert késpbbi recidivák kialakulására is számítani lehet. Multiplex keratocysta esetében felmerül a naevoid basalsejtes carcinoma syndroma lehetősége (Gorlin-Goltz-syndroma).

A bölcsességfogak területéről eltávolított cysták esetén a szövettani vizsgálat eredménye nagyon fontos, adott esetben a terápiát is meghatározhatja, tekintettel a folliculushám fokozott proliferációs aktivitására, valamint a keratocystáknak ebben az anatómiai régióban jellemző gyakoribb előfordulására.

A bölcsességfogakkal kapcsolatos odontogen daganatok előfordulása

Az odontogen daganatok a fogak fejlődése során bármely szövetféleségből kiindulhatnak, így rendkívül változatosak. Kizárólag az állcsontokban fordulnak elő. A kóroki tényezők ismeretlenek, de a klinikai megfigyelések arra utalnak, hogy bizonyos fejlődési zavarok (például impactált fogak), illetve egyes odontogen cysták (cysta follicularis) hajlamosító tényezők lehetnek. Klinikailag az odontogen tumorok többsége jóindulatú.Típusos esetben alattomosan, tünetmentesen növekednek, majd az állcsontot deformáló duzzanat, esetleg az érintett fogak lazulása és elvándorlása hívja fel rájuk a figyelmet. A különféle daganatok elkülönítő

diagnosisa során a betegek kora, a daganat állcsonton belüli localisatioja és a radiológiai leletek igen értékes segítséget nyújthatnak.

Odontoma

Az odontoma olyan vegyes odontogen tumor, amelyben a hám- és kötőszöveti elemek teljesen érettek, így az ameloblastok zománcállományt, az odontoblastok dentint képeznek. Az érintett keményszövetek a daganatban abnormális structurákat alkotnak. Az odontomák feltehetően nem is valódi daganatok, hanem fejlődési zavar talaján kialalkuló hamartomák. Két formáját, az odontoma compositum conglobatumot és az odontoma compositum complexumot különböztethetjük meg.Az odontoma az odontogen tumorok között viszonylag gyakori. Bármely életkorban, de leggyakrabban a második életévtizedben fordul elő. Az esetek többségében a maxillában lép fel. Rendszerint kis méretű elváltozás, ritkán haladja meg egy fogkorona méretét. Ritkán az odontoma a bölcsességfogak területén is jelentkezhet, ilyenkor előtörési akadályt is képezhet. Tünetszegényen növekszik, tejfogretentio, impactált fog vagy az állcsont duzzanata hívhatja fel rá a figyelmet.A daganat kórjóslata kedvező, sebészi eltávolítása után recidiva ritkán fordul elő.

Ameloblastoma

Az ameloblastoma a leggyakoribb odontogen daganat, amely a zománcszervhez hasonló lágyszövetekből épül fel. Kiindulásul szolgálnak a foglécből vagy a zománcszervből visszamaradó hámsejtfészkek, a Malassez-féle hámszigetek vagy a follicularis cysták hámbélése. Az ameloblastoma főleg felnőttek betegsége, 35-45 éves kor között a leggyakoribb. Elsősorban a mandibula molaris régiójában és a ramusban fordul elő. A maxillában ritkábban alakul ki, itt is főleg a molaris régióban. A tumor az állcsontokban tünetmentesen nő, korai szakaszában véletlenszerűen, röntgenmellékleletként szokták felfedezni. A későbbiekben a csont felfúvódását, deformálódását figyelhetjük meg, amihez a szomszédos fogak lazulsa, vándorlása, esetleg malocclusio társulhat. Az esetek többségében a foggyökerek resorptioját okozza. Előfordulhat, hogy be nem gyógyuló extractios sebhely vagy sipolyjárat hívja fel a figyelmet a daganatra. A tumornak tokja nincs, így helyileg invasivan terjed. Nem megfelelő műtéti eltávolítást követően gyakran recidivál. Többszörös kiújulás esetén malignus elfajulásra hajlamos. Az áttétek a környéki nyirokcsomókban és a tüdőben mutathatók ki. A rosszindulatú ameloblasztomának két formáját, az ameloblastoma malignumot és az ameloblasztos carcinomát különböztethetjük meg. Az ameloblastoma típusos röntgenlelete többrekeszes, tömlőszerű felritkulás, amelynek képe olykor szappanhabra emlékeztet. Az ameloblastomák kezelése során mérlegelni kell a laesio méretét. A sebészi kimetszés elégtelensége miatt kiújulásra lehet számítani, ezért mindig ép csontszegéllyel együtt kell eltávolítani. Természetesen a műtétnél a szövettani diagnosist figyelembe kell venni. Többszörös recidiva során malignus transformatiora is lehet számítani.

Odontogen keratocysta

Az odontogen keratocystát napjainkban már az odontogen tumorok közé sorolják, így itt is említést kell tenni róla. Az odontogen keratocysta fogléc eredetű, viszonylag gyakran

előforduló laesio és sokszor a mandibula hátsó régiójában, a bölcsességfog-ramus területén alakul ki. Kezeléséről a cysták fejezetben írtam bővebben.

Arcfájdalmak

Az „arcfájdalmak” összefoglaló elnevezés alatt az arc- és szájsebészetben leginkább az arc fél oldalára kiterjedő fájdalmakat értjük. Ezeket a gyakorlat szempontjából két nagy csoportra oszthatjuk; a típusos neuralgiákra és az atípusos arcfájdalmakra. Ezek részletezésére most itt nem térnék ki. A bölcsességfogak gyakran váltanak ki fájdalmat, azonban ezek eredete a

legtöbbször ismert és nem neuralgiás eredetű. A fájdalom többféle okból keletkezhet; okozhatja a fog fejlődése, fiziológiás vagy patológiás áttörése, a fog impactioja, valamint a fog szuvasodása és a szuvasodás következtében kialakult gyulladás is. A gyulladások (periodontitis acuta, pericoronitis, periostitis, stb.), különböző traumák (például fogeltávolítás kapcsán) a perifériás idegek gyulladását idézhetik elő. A fájdalom ilyenkor változó intenzitású, állandó, elhúzódó és az alapbetegség gyógyulásával elmúlik.Sok esetben a fájdalom diagnosztikus nehézséget jelenthet a fog anatómiai elhelyezkedése, nehezebb vizsgálhatósága és a fájdalom sokszor kisugárzó jellege miatt, ezért esetenként más neurológiai problémát is vélhetünk kialakulásának hátterében. Ismeretlen eredetű arcfájdalmak hátterében a retineálódott és intakt fogak közül elsősorban a bölcsességfogak szerepe merülhet fel. Ilyen esetekben, ha más kiváltó okot nem találunk, úgy az esetleges szövődmények mérlegelése után célszerű ezeknek a fogaknak az eltávolítása.

A bölcsességfogak állcsonttörésekkel való összefüggései

A bölcsességfogakkal kapcsolatosan előforduló másik igen kellemetlen, de szerencsére ritkaságszámban menő patológiás elváltozás a csonttörés. A törés direkt vagy indirekt hatásra jöhet létre. A törések statisztikai elemzése azt mutatta, hogy az impactált alsó

bölcsességfoggal rendelkező betegek között kétszer magasabb az erre a területre lokalizálódó törések előfordulásának aránya. A törés veszélye a fog nagyságától és pozíciójától is függ.

Az alsó állcsont törése ritkán intraoperatívan, a bölcsességfog eltávolítása közben, gyakrabban pedig a műtéti eltávolítás után a beavatkozást követően az első és huszonnyolcadik nap között fordulhat elő2. A legjelentősebb rizikócsoportot a 25 évesnél idősebb férfi betegek jelentik. Gyakran sportolás után vagy valamilyen más balesetben törik el az állkapocs, közvetlenül a bölcsességfog eltávolítás után. Az esetek többségében dislocatio nélküli, úgynevezett zöldgally-törésről van szó, melynek felismerése igen nehéz feladat.

Az állcsonttörések külön csoportját jelentik a tubertörések. Ha a felső bölcsességfog eltávolításakor túl nagy erővel, durván dolgozunk fogó vagy emelő használatakor, akkor eltörhetjük a tuber maxillaet. Amennyiben a tuber a műtét során megmozdul, de feltételezhetően még nem dislocalt, akkor a fogat megsínezzük és nyugalomban hagyjuk. Ezek után 6 hét elteltével újra megkísérelhető a fog eltávolítása. Ha a törött csont a foggal együtt elmozdult, akkor azt eltávolítjuk és az adott részt plasztikázzuk. Sajnos ebben az esetben számítani kell arra, hogy idős korában a páciensnek nem lehet majd megfelelő retencióval bíró fogpótlást készíteni a tuber hiánya miatt.

A bölcsességfogakkal kapcsolatos orthodontiai problémák

2

A bölcsességfogak fejlődése és előtörése az állcsontok alulfejlettsége, valamint a fogívek rövidsége okozta helyhiány miatt gyakran okoz - vagy adott esetben okozhat - fogtorlódást, ami számos orthodontiai kérdést vet fel. A fogszabályozó kezelés eredményessége és tartóssága érdekében már a kezelés megtervezésekor figyelembe kell venni a bölcsességfogak problematikáját is. Ez azonban sajnos nem egyszerű dolog, mivel bizonyos életkorban a bölcsességfogak száma, anatómiája még nem ismert, így előfordulhat az is, hogy a kezelési terven idővel újra kell gondolni. A bölcsességfogak és a fogszabályozás összefüggéseinek irodalma ma még meglehetősen szegényes és elsősorban az alsó állcsontra korlátozódnak ismereteink. A fogszabályozó kezelés szempontjából a bölcsességfogakkal kapcsolatban három kérdésre kell tudnunk választ adni:

● Biztosítanak-e az állcsontok elegendő helyet a harmadik molarisok előtöréséhez és azok teljes értékű funkciójához? ● Nem ütközik-e a bölcsességfogak csontban felvett helyzete és eruptios pályája a fogazat többi területével?

● Szükséges-e a bölcsességfogak eltávolítása a fogszabályozó kezelés kivitelezéséhez?

A molaris fogak területén jelen lévő, de figyelmen kívül hagyott helyhiány folyamatosan ronthatja a fogszabályozó kezelés eredményét és annak stabilitását. Általánosságban elmondható, hogy a felnőttkori állcsont-ortopédiai kezelések orthognathiai műtétei - ritka kivételektől eltekintve – szinte mindig igénylik a bölcsességfogak eltávolítását. Számos országban már a bölcsességfogak gyermek- és fiatalkorban elvégzett profilaktikus eltávolítása (germectomia) is gyakran alkalmazott eljárás. Több statisztikai vizsgálattal is bizonyították, hogy a germectomián átesett személyek esetében a fogtorlódások kialakulása szembetűnően ritkább volt a kontrollcsoporthoz viszonyítva.A bölcsességfogak eltávolítása és megtartása mellett orthodontiai szempontból számos érvet sokakoztathatunk fel. Előnyösebb lehet a fog eltávolítása azokban az esetekben, amikor már csak minimális növekedés várható, a növekedés iránya verticalis, a rágófogazat területén helyhiány látható, frontális területen torlódás alakult ki és az esetleges fogszabályozó kezelés során distalizálni kell. Nem szükséges a fog eltávolítása akkor, ha még tetemes növekedés várható, a növekedés iránya horizontalis, minimális vagy nincsen helyhiány, nincsen frontális területen torlódás és az esetleges fogszabályozó kezelés során distalizálni nem szükséges.Ma már több állásfoglalás is létezik a bölcsességfogak orthodontiai beavatkozásokkal kapcsolatos eltávolításának vagy megtartásának szükségességéről.

Összefoglalásként elmondható, hogy a bölcsességfogak fogszabályozási szempontból való értékelése igen nagy szakértelmet igénylő és összetett folyamat, mivel a fogorvosnak a tervezés, és a kezelés során is számos, akár előre nem látható tényezőt is figyelembe kell vennie a megfelelő eredmény elérése, valamit a szövődmények elkerülése érdekében.

Összefoglalás

Impactált alsó nyolcas műtéti eltávolítása után is fokozott törésveszélynek van a terület kitéve a teljes csontos gyógyulás, illetve a csontszerkezet terheléshez való megfelelő átépülésének (remodeling) végéig.

Irodalomjegyzék

1

? patonay