:tvl-\8. VENTll. AClÓN M::ECÁNICA 11

- Pulso frecuente y relativamente tenso. - Roncos y sibilancias con algw1os estertores de pequeña y mediana

burbuja. - Arritmia cardíaca, ritmo de galope y soplo anorgánico o funcional.

Desde el punto de vista etiológico han concwTido las siguientes causas:

·- Enl1·e los factores ligados al terreno: La arteriosclerosis, la mio· cardiosclerosis y la bronquitis crónica enüsematosa.

- Entre los factores. yatrogénicos, es decir, los ligados a la anestesia o al acto operatorio, incluimos:

a) El empleo de un relajante muscular, por otra parte imprescindible en este tipo de intervenciones, y la necesidad de practicar una respiración controlada vigorosa.

b) La restitución de las vísceras eventradas dentro dé la cavidad abdo-minal, como causa fundamental.

El tratamiento inmediato fue, en esencia, el siguiei1te:

- Po.sición del paciente en anti-Trendelenburg forzado. - Sangría cuya cuantia fue de 200 ceiltímetros cúbicos. - Administración por vía intravenosa de eufilina y cedilan:id. - Oxigenoterapia.

Residencia Sanitaria del S. O. E. de Barcelona. (Di· ·rector: Dr. G. GARNACHa.) Equipo de Anestesia y Reani­mación. (Jefe: Dr. J. MrGUEL MARTÍNEZ.)

ANESTESIA Y VENTILACióN MECANICA

J. MAS MARF ANY

Sabemos de antemano que no vamos a exponer a ustedes nada nuevo, Y no pensamos tampoco afirmar que nin~a técnica tenga un valor absoluto superior a las demás. Nos proponemos simplemente comentar un método de anestesia general con ventilación artificial automática, dán­~oles a conocer nuestra expeliencia personal de más de 1.000 casos prac­ticados, y someterla a su coúsideraci6n. . Pasaremos, pues, directamente a hablar de las ventajas e inconve­

mentes que presenta abolir la respiración espontánea de un paciente du­rante una anestesia quirúrgica sustituyéndola por otra artificial y con­trolada.

12 ANALES. SECCIÓN CiRUGÍA

VENTAJAS.- En el cuadro número 1, observamos que en algunas cir·

cunstancias resul~a imprescindible la respiración controlada; así es en la cirugía a t6rax abierto, cirugía del diafragma y las posiciones forzadas.

Por otra parte, el mayor número de inconvenientes derivan de la

positivizaci6u de las pJesiones intrapleural y alveolar que representa

VENTAJAS

Control riguroso del movimiento de pulmones y diafragma.

Facilidad de regulación de la anestesia inhalatoria.

Reducción de la dema.nda de o" al Stlprimir el gasto que representa la respiración espontánea.

Disminución de la cantidad de secreciones.

Abolición de las consecuencias ventilatqrias de las posiciones forzadas (decúbito prono, posición hepática).

Buena oxigenación y eliminación de CO •.

.8 ~ :a ~

:<

"' .... '.8 <

1 Abolición de la respiración paradójica.

Aboilción del aire pendular.

Desaparición del bamboleo mediastínico.

Disminución de la frecuencia de infecciones contralaterales.

I NCONVENIEN TE S

Pérdida de la respiración espontánea. Alteración ele los mecanismos fisiológicos ele la ventilación:

a) Inversión de las presiones intrapleural y alveolar respiratorio.

b) Abolición de la bomba torácica. e) Interferencia con el retomo venoso.

en el ciclo

d) e)

t>

Taponamiento cardíaco con disminución del gasto.

Interrupción de la circulación capilar pulmonar.

Lesiones del parénquima pulmonar por hiperpresión.

CUADRO 1. Ventajas e inconvenientes de la respiración controlada.

la respiración controlada, lo cual es en mayor grado desventajoso cuando

se trata de cirugía a tórax cerrado, ya que en el tórax abierto la pres1ón

intrapleural se iguala a la atmosférica. Nosotros creemos que si la ventilación automática con aparatos 3

presión positiva-negativa es la bene6ciosa en el t6rax abierto, reslllto

l

MAS. VENTTLACIÓN ~fECÁNlCA 13

casi imprescindible en la cirugía a tórax cerrado y más aún en aquellos

pacientes con insuficiencia respiratoria y reserva cardiaca comprometida,.

En el cuadro número 2 están resumidas las ventajas que resultan del

empleo de la ventilación automática en Anestesiología.

Todas las de la ventilación controlada.

Disminución de· la hemorragia venosa (en sábana).

Disminución de la presión intr~craneal.

Volúmenes respiratorios constantes.

Establización cardiovascular del paciente.

Posibilidad de modificar objetivamente las características respiratorias

a la vista de la clínica del enfermo.

Libertad de acción .del anestesiólogo para atender otros detalles de la

anestesia. No interfiere la circulación de retorno ni la circulación capilar pul­

monar.

CoAoao 2. Ventajas de la ventilación automática con presión positiva·negativa.

Respiradores '1

Reglado

"Aintree Respirator"

1

Velocidad de insuflación Pausa esLiratoria

Manométrico. Presión e e inspiración Circuitos cenado y semicerrado. Espiración ac tiva

"Bl~se Pulmoflator" Velocidad de ÍllSufiación

Mixto. Tiempo de inspiración

Circuitos cerrado y abierto. Pnusu es~liratoria

Respiración ayudada. Presión e e inspiración

Ventilación con aire atmosférico. Esl,iración activa

Aparato de anestesia. V o umen COl'riente T1'iggering

1

Velocidad de insuflación

"Bamet Respi1·ator'' Tiempo de inspiración Pausa eliratoria

Mixto. Presión e inspiración Circuito abierto.

1 Esf,iración activa

Respiración avudacla. V o umen minuto Ventilación eÓn aire atmosfé1ico. Volumen corriente esEiratorio

Presión media int:rapu monar Triggering

Cl1ADRO 3

14 t\NALES. SECCIÓN CIRUGÍA

VENTILADORES.- Los respiradores automáticos que se utilizan pueden ser volumétricos, manométricos y mixtos.

Los respiradores volumétricos (Engstrom) inyectan volúmenes cons· tantes empleando para ello la presión positiva necesaria en cada ciclo respiratorio, es decir, que la presión varía a tenor de los cambios de Tesistencia.

Los ventiladores manomébicos {Aintree) inyectan el volumen de aire necesario para conseguir una presión constante en .cada ciclo respira­torio.

Los ventiladores mixtos (Blease) pueden modificar independientemente volumen y presión.

En nuestra práctica hemos empleado preferentemente ventiladores de tipo manoméLTico, no por creerlos mejores ni peores que los volumé­tricos, sino sencillamente por haber tenido aquéllos a nuesho alcance.

En el gráfico número 3, mostramos los b·es tipos de respiradores que hemos empleado en nuestra experiencia y las. características de cada uno de de ellos.

CAsuÍSTICA. - Nuestra experiencia se eleva a 1.367 anestesias, las cua­les, y en una clasificación aTbitraria, corresponden (cuadro 4):

25 a craniectomias 112 a toracotomías 97 a toracolaparotomías

999 a laparotomías 12 a cirugía vascular y

122 a intervenciones variadas.

La duración media de estas operaciones quirúrgicas fue de dos horas y cuarenta y cinco minutos. Sin embargo, si excluimos el capítulo de "varios" y el gran grupo de las colecístectomías, la duración media sobre· pasa de las cuatro horas.

En estas 1.367 anestesias hubo siete casos de muerte (cuadro 5) sobre la mesa operatoria, pero en ninguno de ellos puede considerarse que la causa fuese la ventilación automática.

FÁRMACOS Y TÉCNICA. - La técnica anestésica y los fármacos empleados venían utilizándose ya desde mucho tiempo antes de incluir sistemática· mente la respiraci6n automática en nuestras aFJestesias. ,

En el cuadro nún1ero 6 se expone la pauta general de nuestra tec­oica.

Con la asociación de la ventilación automática a una medicación sim· paticolítica, en este caso el fluothane, se consigue una estab.iJ.ización del

1 CRM>'IECTOMÍAS Tumores cerebrales 22 Neuralgias de trigémino 3

VÍA TORÁCICA Toracopla~tias 3 Lobectomías . . 30

¡! Osteítis costal ' 1 'O .§ Segmentectomías 5 ~ Neumonectomías 11

Plastia bronquial . ' 1

1 Quistes hidatídicos 10 Operación ScHEnE 4

Ductus arterioso 3 ¡: Estenosis mitrales 36 ~\ Estenosis aórtica . 1 <l Comunicación interauricular 2 8¡ Comunicación interventricular 1

BT.ALOCK . 2 Pericarditis 2

VlA TÓRACO-A-BDOMINAL Resección de esófago ' 32 Esplencctomía . . . 14 Quiste hidatídico hepático 29 Hernia diafragmática . 22

CIIIUGÍA VASCULAR -Obliteración arterial 10 Coartación aorta l Aneuri~ma aorta 1

VÍA AUDOMlNAL Oastrectomía 227 Derivación 60 Colecistecton;í a . . 330 Vagucctomía . . 135 Duodenopancreatectomia 11 Hopatectomia . . . 1 Laparotomía exploradora . 89 Resección inte~iinal . . 64 Resección recto . . . 46 Reconstrucción vías biliares 25 Anastomosis portocava 11

VARIOS Bocio 10 Cangliectomf~ lumbar 4 Perfusión . 1 Mastectomla 40 Varios 67

Total

CUADRo 4. Operaciones realiz.ndas con ventilación mecánica desde el año 1962 al 1964.

~ 25

. J

65

' 1

47 ' \

l 97 \

~ 12

--

999

~ 122

1 367

16 ÁNALES. SECCI6N CIRUGÍA

Operaciones Causa de la muerte

Estenosis mitra! Estenosis mitra! Estenosis mitra! Laparotomía . Aneurisma aórtico . Operación de BLALOCK

Rotura del J?ilar Bloqueo aunculo-ventricular Embolia de bifurcación Aspiración bronquial masiva Hemorragia aguda Transfusión ventrictLiar (a las cuatro ho­

ras) Lobectomía . Transfusión masiva (seis litros; hemólisis)

CuADRO S

Fast'!s an~stésicas Agentes Dosis Promedios

Atropina (sulfato) 1/2 a 1 mg 75 por ciento

l Atropina (stdfato) . 1 mg } 9 por ciento Pethklina . 50 a 100 mg

Premecticación 1 Pethidina . 50 a 100 mg \ l Fenergán . 50 mg

1 O por ciento

{ Pcthidina . . Tranquilizan te

. 50 mg · , Dosis variables } 6 por ciento

Barbitúrico ultra- Dosis de sueño un Inducción corto .

d-Tubocurarina . mg/kg corporal

Orotraqueal. Bron-Intubación quial simple. Bron-

quial doble. N eumota ponamiento

. 100/100 72 por ciento Fluothane: o. Fluothane: N20-0 • . 50!100 28 por ciento

Mantenimiento d-Tubocurarina Dosis según las ne-cesidades (dosis máxima : 45 mg en ocho horas).

-Circuito cerrado (vai-

Técnica vén; "to and fro" ) 92 por ciento Circuito semiabierto 8 por ciento

Descural'ización me-

Ré!cuperac•i ón diante prostigmina l a 2 mg y atropinización previa . l mg

CuADRO 6. Métodos an.,stésicos

1

MAs. VENTILACIÓN MECÁNICA 17

sistema cardiovascular cuyo único mecanismo de desequilibrio es, enton­ces, la hipovolemia (cuadro número 7).

Si la presión arterial depende del gasto cardíaco por un lado y de la resistencia vascular periférica por otro, y esta última varía bajo la in­Silencia de los cenh·os vasómotores, estando éstos a su vez iBfluidos por los baro y los quimiorreceptores; y si tenemos en cuenta que los. quimio-

CUADRO 7

rreceplores reflejan los cambios del medio extracelula1· (ventilación y me­tabo?smo), al hacer constante este último y bloquear la respuesta adre­nérgica, la ·presión arterial sólo fluctuará con los cambios de la masa sanguínea .

. d CIRCUITO CERRADO Y PÉRDIDAS CALÓRICAS. -Los motivos que nos han m ucido a emplear el circuito cerrado en más del 75 por ciento de nues-

2

18 ANALES. SECCiÓN ClHUGÍA

tros casos son: por un lado, la economía de anestésicos y, por otro, el ahorro calórico que representa este circuito para el. paciente. ,

En el cuadro número 8, se demuestra .que las pérdidas calóricas de una anestesia en circuito abierto son del orden de I8.000 calorías por hora.

Si tenemos en cuenta que el calor específico de una sustancia es el número de calorías necesario para hacer aumentar en un grado la tem­peratura de un centímetro cúbico de dicha sustancia, y que para una mezcla anestésica corresponde aproximadamente a 0,0004 calorías por cen-

Volumen minuto respiratorío . Temperatura del gas inspirado Temperatura del gas espirado Calor específico de la mezcla anestésica. Pérdida calórica ::::: 8.000 X 37 X 0,0004 ::::: 120

Vapor de agua del gas inspirado

Vapor de agua del gas espirado

8.000 ce o· e (aproximada)

37° e (aproximada) 0,0004 calorías/ce

calorías/minuto.

6 por ciento (aproximado)

0,5 por ciento (aproximado)

Pérdida de vapor de agua::::: 8.000 X 5,5/ 100 = 440 ce Valor latente de evaporación del agua= 580 calorías/gramo Como un centímetro cúbico de agua es transformado en 1.400 centí­

metros cúbicos de vapor de agua, el ·calor requerido para trans­formar 440 ce es el siguiente:

440/1.400 X 580 calorías= 180 calorías/minuto

Pérdida calórica del circuito abierto por hora de anestesia: 300 calorlas/minuto X 60 = 18.000 calorías/hora

Cu.-\DilO 8. Pérdidas calóricas duante la anestesia inhªlatoria en circuito abierto.

tímetro cúbico y por grado de temperatura, las pérdidas calóticas por este motivo son del orden de 120 calorías por minuto.

Por otra parte, si consideramos que el calor latente de vaporización es el número de calorias necesario para transformar en gas un gramo ,de un sólido o de un líquido y que para el agt~a es del orden de 580 ca~onM por centímetro cúbico, las pérdidas calóricas por este motivo, temm1d~ en cuenta r:luc un centímetro cúbico de agua se transfonna en 1.400 cenh· metros cúbicos de vapor de agua, son del orden de 180 calorí11s minuto. Las pérdidas totales por minuto son 300 calorías.

MAS. VEI'T!LAC!Ól'\ . HECÁNICA 19

BASES DE LA VENTiLACIÓN AUTOMÁTICA.- Tóra-x cerrado. Los requisitos

necesarios para un buen recambio gaseoso son: Frecuencia y volumen

minutos, adecuados a cada paciente, y presión media intrapulmonar baja.

En los cuadros 9 y 10 se demuestra que para un mismo volumen mi­

nuto la ventilación alveolar puede ser eficaz o insuficiente, y que con el

uso de la ventilación a presión positiva-negativa se consigue una presión

media intrapulmonar del orden de la fisiológica.

Si a un paciente normal en condiciones standard, se le administra un

volumen minuto respiratorio de 8.000 centimetros cúbicos a una

frecuencia respiratoria de !5 por minuto, y teniendo en cuenta que

el espacio muerto es igual a 150 centímetros cúbicos, tenemos:

Ventilación alveolar= 8.000- (15 X 150) = 5.750 ce

Si en las mismas condiciones, elevamos la frecuencia respiratoria a

25 ciclos por minuto, comprobamos:

Ventilación alveolar = 8.000 - (25 X 150) = 4.250 ce

Por lo tanto:

A volumen minuto respiratorio constante, la ventilación alveolar está

en razón inversa de la frecueltcia respiratoria.

A frecuencia resa,iratoria constante, la ventilación alveolar está en

razón directa el volumen minuto respiratorio. -

CuADllO 9. Rdaeiones entre volumen minuto respiratorio, . frecuencia respiratoria y ventilación alveolar.

, ,Veamos ahora sobre \m gráfico cómo puede conseguirse un trazado

ophmo con el empleo de ventiladores automáticos (cuadro 11).

El tiempo A-B o tiempo de inspiraCión, que corresponde a la ptimera

p~rte del ciclo respiratorio, depende del reglado del tiempo de inspira­

CJon Y su trazado, de la velocidad de insuflación y presión positiva em­

pleada.

_Las condiciones óptimas se~án: Tiempo de inspiración lo más corto

P08lble, velocidad . de insuflación lo más alta posible y presión positiva

lo más baja posible.

. La relación de estos tres factores dependerá de la "compliance" torá­

Cica ~ pu_lmonar, de la resistencia del árbol bronquial y de las turbulencias

del Cir~mto. Así para una "compliance" baja y una resistencia del árbol

bronqw~I. alta será necesario, para inyectar el mismo volumen de aire que

e~ condiC~One.s normales, aumentar la presión positiva o disminuir la velo­

Cidad de msufla¡;ión a expensas de aumentar el tiempo de inspiración.

20 ANALES. SECCIÓN CT.RUGÍA

El tiempo B-C o espiración pasiva depende del reglado de la pausa espiratoria y de la frecuencia por minuto. Su trazado variará con las dificultades espiratorias, bien sea por parte del paciente (enfisema, asma) o por las resistencias del circuito anestésico.

Sobre este punto es interesante recordar que a tiempo y volumen lijo la resi~encia al paso de una corriente es directamente proporcional al cua­drado de la sección. Así, las variaciones de resistencia que puede represen­tar el empleo de un tubo endotraqueal de 6 mrn de diámetro respecto a otro de 7 rnm es del orden del 33 por ciento.

Respirac ión espontánea

Respiración controlada manual

15

!O

5

o

-5

Respiración coutrolada mecánica con espiración activa

CtJAD no 10

Presión media : + 1/2 cm ele H,ti

Presión media: + 9 cm de H,O

Presión media: + 1 cm de H;O

MAS. VENTILACIÓN MECÁNICA 21

El tiempo C-D o espiración activa es el resultado de la Q.l,ll'aeiÓIJ,: de los otros dos en relación a la frecuencia empleada y su trazado depende del reglado de la presión negativa. Ésta deberá ser tanto más acentuada cuanto mayor haya sido el tiempo de duración de las oh·as .dos partes

20

15

10

5

o

-5

- 10

A B e

1 1 1 1 1 1 1

..... -1,, : ...... 1 ' 1

.. 1 ' 1 1 ' 1 1 \ : 1 '1 1 11 1 11

1 " 1 " ' .

b

" 1\ 1 '

e

', , ...... ... __ ...

CuADaO 1 l. Curvas d~ presión.

o

A B = Tiempo de i~tspiración

El tmzado dcpr11dc de la

Il C = Tiempo de espiración pas.:va.

El to·acado depc,.de de la l C D = Tiempo de cspi..ació" active.

l To•·dcica CcmpJia,f!cll Pulmo;aa,r

Rcsistc11ci<> de ks vías aérea.• Turbulcucw del fl<~jo

Rcsistoucia. cspi:ratoria.

~ Pulmonar l Del ci•·c·11ito

El trozedo depende de k1 presión 11ogal-iva.. La d1waci6" ts el resultado de los tiempos A D y B C en •·cladóu a la frecuencia.

del ciclo, para así conseguir una presión media intraalveohi1· lo ·más baja posible.

Esto es, en resumen y esquemáticamente, lo que hay qu~ tener en ~uenta para el reglado de un ventilador automático de las características e los que hemos presentado anteriormente, para un enfem10 de condi-

22 AN~LES. SECCJÓN CIRUGÍA

ciones respiratorias características de talla y peso más o menos standard, a tórax cerrado.

Tórax abierto.- Todo lo dicho se simplifica, en parte, cuando se trata de tórax abierto. Aquí desaparece el problema de la presión media intra­pulmonar e intrapleural ya que ésta se iguala a la atmosférica.

Las condiciones inherentes al tórax abierto obligan a cuidar de Ja buena ventilación por parto de ambos pulmones, es decir, a luchar contra el colapso pulmonar del lado abierto.

Esto se consigue con relativa facilidad, manteniendo al final del tiempo de inspiración un "plateau" de presión positiva, lo cual favorece la distri­bución equitativa del aire insuflado.

La presión negativa es, aqui, casi innecesaria y nosotros la utilizamos únicamente para contrarrestar las resistencias del circuito.

La presión media intraalveolar alcanza, en estas condiciones, valores de hasta lO o más centímetros de agua, sin repercusiones importantes pára el sistema cardiovascular y linfático.

EXPLORACIÓN FUNCIONAL RESPIRATORIA Y VENTILACIÓN AUTOMÁTICA EN

ANESTESIA. - Cuando el paciente que va a ser sometido a ventilación auto­mática bajo anestesia es portador de una insuficiencia respiratoria, nos valemos, para el reglado correcto de su ventilación, de la exploración fun­cional respiratoria preoperatoria, que si bien no es más que recomendable su práctica sistemática, resulta casi imprescindible en la insuficiencia res­piratoria.

Las insuficiencias respiratorias se clasifican en dos grandes grupos:. Las restrictivas y las obstructivas.

Las obstructivas se clasifican a su vez en funcionales y orgánicas. :Para su diagnóstico nos orientamos prindpalmente por las prueb~s

funcionales estáticas (capacidad vital = CV), las diilámicas (volumen esp1· ratorio máximo por segundo = VEMS), el índice de T!FFENAU (VEMS/ CV) y las farmacodinámicas (adrenalina y acetilcolina).

En el caso que nos ocupa no nos interesa la entidad patológica que sufre el enfermo, ya que ésta se da generalmente asociada a otras, sino únicamente el tipo de insuficiencia respiratoria.

Así, por ejemplo, ante unas pruebas funcionales estáticas disminuidas sobre su valor teórico y unas pTl.lebas dínámicas normales, sabemos de antemano que nos hallamos ante tul paciente con campos pulmonares reducidos. No debemos intentar, en este caso, administrar volúmenes co· rrientes elevados a baja frec1:1encia, porque para ello precisaremos de presiones positivas considerablemente altas con repercu~iones nocivas para la circulación menor y parénquima pulmonar, antes bien, deberemos com· pensar su déficit ventilatorio con un aumento de su frecuencia y volumen­minuto.

r-.·lAS. Vm>'TIL.ACIÓN MÉCÁNICA 23

Por el contrario, ante un paciente con una capacidad vital conservada

o incluso aumentada sobre su valor teórico y unas pruebas dinámicas

reducidas, sabemos que nos hallamos ante un paciente con campos pulmo­

nares normales, pero con graves dificultades de entrada y salida de aire.

En este caso d.ebemos aumentar los tiempos del ciclo respiratorio a expen­

sas de su frecuencia y emplear volúmenes conientes más altos pára así

obtener una ventilación alveolar suficiente.

Las pruebas farmacodinámicas expresan la natüraleza orgánica o fun­

cional o, mejor dicho, el componente funcional de la obstrucción, lo cual

indica si es o ·no posible mejorar las condiciones del paciente farmaco­

lógicamente.

CoNCLusror-;ES. - Consideramos:

l) Que la ventilación mecánica no es uri lujo para el anestesiólogo,

sino un medio de ayuda que le permite dedicar su atención a otros detalles

de la anestesia. 2) Que la ventilación automática no precisa de la gasometría sistemá­

tica, ya -que permite trabajar con volúmenes conocidos, constantes y suscep­

tibles de ser modificados según la clín~ca del paciente.

3) Que la ventilación automática es, por el momento, el método indis­

cutible para la anestesia del paciente en una situáción cardiorrespiratoria

compromefida, por sel' la más' parecida a la espontfulea.

4) Que los ventiladores automáticos son máqUinas y, por lo tanto, no

se les puede achacar el éxito o fracaso de los resultados que con ellos se

o~tengan , . los cuales dependen de 'la acertada aplicación de los. conoci­

mtentos de fisiología cardiotTespiratoria )' de su correcto manejo.

·'