KLIEN DENGAN GASTROENTERITIS AKUT (GEA)

A. PENGERTIAN

Diare adalah kondisi dimana terjadi frekuensi defekasi yang abnormal >

3 kali/hari, serta perubahan isi / volume (>200 gr/hari) dan konsistensi feses

cair. (Brunner dan Suddarsih, 2002).

Diare adalah defekasi encer >3 kali /hari dengan /tanpa darah dan atau

lender dalam tinja .(kapita selekta kedokteran, 2000 )

Diare adalah kehilangan cairan atau elektrolit secara berlebihan yang

terjadi karena frekuensi satu kali atau lebih buang air besar dengan bentuk

tinja yang yang encer atau cair. (suriadi,2001 )

Diare akut adalah diare yang terjadi secara mendadak dan berlangsung

< 7hari pada bayi atau anak yang sebelumnya sehat. (kapita selekta

kedokteran, 2000 )

Diare berlanjut / berkepanjangan adalah episode diare akut yang

melanjut hingga berlangsung selama 7-14 hari. (kapita selekta kedokteran,

2000)

Diare persisten / kronik adalah episode diare yang mula-mula bersifat

akut namun berlangsung selama 14 hari atau lebih. (kapita selekta

kedokteran,2000) ada dua kategori diare kronik. Diare yang berhenti jika

pemberian makanan atau obat – obatan dihentikan disebut diare osmotik.

Sedangkan diare yang menetao walaupun penderita dipuasakan disubat diare

sekretorik. (samih wahab, 2000)

Disentri adalah diare yang disertai darah dalam tinja. (kapita selekta

kedokteran,2000)

B. ETIOLOGI

1. Infeksi virus (rota virus, adeno virus), bakteri (E. Colli, Salmonella,

Shigella, Vibrio dll) parasit (protozoa:E. hystolitica , G. lamblia; cacing:

Askaris, trikurus; Jamur :kandida ) melalui fecal oral :makanan , minuman

,yang tercemar tinja atau kontak langsung dengan tinja penderita.

2. Malabsorbsi :karbohidrat (intoleransi laktosa ), lemak atau protein

3. Makanan : alergi makanan , basi atau keracunan makanan

4. Imunodefisiensi / imunosupresi ( kekebalan menurun ) : aids dll

5. Factor lingkungan dan perilaku

6. Psikologi : rasa takut dan cemas

( kapita selekta kedokteran, 2000)

C. PATOFISIOLOG

Spesies bakteri tertentu menghasilkan eksotoksin yang menggangu

absorbsi usus dan dapat menimbulkan sekreasi berlebihan dari air dan

elektrolit. Ini termasuk baik enterotoksin kolera dan E. colli. Spesies E. coli

lain, beberapa Shigella dan salmonella mikroskopis, muntah dan diare dapat

menyusul keracunan makanan non bakteri. Diare dan muntah merupakan

gambaran penting yang mengarah pada dehidrasi, akibat kehilangan cairan

ekstravakuler dan ketidakseimbangan elektrolit. Keseimbangan asam basa

terpengaruh mengarah pada asidosis akibat kehilangan natrium dan kalium.

Dan ini tercermin dengan pernafasan yang cepat. (Shacarin, R,M, 1996 )

Pathogen usus menyebabkan sakit dengan menginvasi mukosa usus,

memproduksi enterotoksin, memproduksi sitotoksin dan menyebabkan

perlengketan mukosa yang disertai dengan kerusakan di membran mikrovili.

Organisme yang menginvasi sel epitel dan lamina propia menimbulkan suatu

reaksi radang local yang hebat. Enterotoksin menyebabkan sekresi elektrolit

dan air dengan merangsang adenosine monofosfat siklik di sel mukosa usus

halus. Sitotoksin memicu peradangan dari sel yang cidera mikrivili dan

peradangan sel bulat di lamina popria. Bakteri yang tumbuh berlebihan di usus

halus juga menganggu mukosa usus. Bakteri menghasilkan enzim dan hasil

metabolisme untuk menghancurkan enzim giklopeotein pada tepi bersilia dan

menggganggu pengangkutan monosakarida dan elektrolit. Cedera vili

menyebabkan lesi mukosa disana sini yang disertai dengan segmen atrofi fili

sub total dan respon radang sub epitel yang mencolok. (Wahab, A Samih,

2000)

Mikro Organisme

Radang UsusMembentuk Toksin

Mengganggu absorbs ususMenimbulkan sekresi berlebihan dari air dan elektrolit

Kurang pengetahuan

Sanitasi kurang

Perilaku tak higienis

Psikis

Cemas orang tua

DIAREMuntah

Jumlah berlebihan

Keracunan

Basi

Alergi

Intoleransi: laktosa,

protein, lemak

Hospitalisasi PK : Syok Syok Hipertensi

Takut Suplai cairan/ darah (O2) kurang Resusitasi cairan

Paru Jantung Ginjal Otak Jaringan Cairan

Hiperventilasi Penurunan Cardiac Output ARF Hipoksia Gg. Perfusi jaringan

Pola nafas tidak efektif Gagal jantung Gagal ginjal Kesadaran Brain death

Gagal nafas Intoleransi aktivitas Brain death

MAKANAN

Deficit volume cairan

D. MANIFESTASI KLINIK

1. Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer

2. Kram perut

3. Demam

4. Mual

5. Muntah

6. Kembung

7. Anoreksia

8. Lemah

9. Pucat

10. Urin out put menurun (oliguria,anuria)

11. Turgor kulit munurun sampai jelek

12. Ubun-ubun / fontanela cekung

13. Kelopak mata cekung

14. Membran mukosa kering

(suriadi, 2001)

Yang dinilaiA

(Tanpa dehidrasi)B

(dehidrasi tak berat)C

(Dehidrasi berat)Riwayat Diare Muntah Rasa haus

Air kemih

<4x /hari cair sedikit/ tidak minum biasa tidak haus

Normal

4-10 x / hari cair beberapa kali haus sekali , rakus ingin minum banyak

Sedikit gelap

>10 x / hari cair sangat sering tidak dapat minum

Tidak ada dalam 6 jam

Periksa Keadaan umum Air mata Mata Mulut / lidah Nafas

Sehat ,aktif

AdaNormalBasah

Normal

Tampak sakit, mengantuk, lesu, rewel, gelisahTidak adaCekung *Kering **Agak cepat

Sangat mengantuk, lemah, letargi, tidak sadar/komaTidak adaKering, sangat cekungSangat kering Cepat dan dalam

Raba Kulit (dicubit) Denyut nadi Ubun-ubun

Kembali cepatNormalNormal

kembali lambat ***agak cepatcekung

Kembali sangat lambatSangat cepat, lemah tidak teraba

Sangat cekungKehilanganBerat badanCairan

< 40 g/KgBB< 5% BB

40-100 g/KgBB5-10% BB

> 100 g/KgBB> 10% BB

Keterangan :

* Pada beberapa anak mata normalnya agak cekung : perlu

dikonfirmasikan dengan orang tua

** Kekeringan mulut dan lidah tidak dapat diraba dengan jari bersih dan

kering, mulut selalu kering pada anak yang biasa bernafas dengan

mulut, mulut anak dehidrasi dapat basah karena habis minum

*** Cubitan kulit kurang berguna pada anak dengan marasmus,

kwashiorkor atau anak gemuk (sangat lambat jika kembali > 2 detik)

A = Tidak/tanpa dehidrasi

B = Dehidrasi tidak berat : 2 atau lebih tanda dimana salah satu tanda

adalah*

C = Dehidrasi berat : 2 atau lebih tanda dimana salah satu tanda adalah *

E. KOMPLIKASI

Kehilangan air dan elektrolit : dehidrasi, asidosis metabolic

Syok

Kejang

Sepsis

Gagal ginjal akut

Ileus paralitik

Malnutrisi

Gangguan tumbuh kembang

F. PENATALAKSANAAN

1. Keperawatan

o Mengganti cairan dan elektrolit yang hialng : mengelola plan A, B, C

o Memonitor tanda dehidrasi, syok

o Memnuhi kebutuhan nutrisi : anak tidak boleh dipuasakan, makanan

diberikan sedikit-sedikit tapi sering (lebih kurang 6 kali sehari), rendah

serat, buah-buahan diberikan terutama pisang

o Mengontrol dan mengatasi demam

o Perawatan perinela

o Penyuluhan kesehatan :

- Upayakan ASI tetap diberikan

- Kebersihan perorangan : cuci tangan sebelum makan

- Kebersihan lingkungan : buang air besar di jamban

- Imunisasi campak

- Memberikan makanan penyapihan yang benar

- Penyediaan air minum yang bersih

- Selalu memasak makanan

- Selalu merebus dot/botol susu sebelum digunakan

- Tidak jajan di sembarang tempat

2. Medis

a. Resusitasi cairan dan elektrolit

1) Rencana pengobatan A, digunakan untuk :

Mengatasi diare tanpa dehidrasi

Meneruskan terapi diare di rumah

Memberikan terapi awal bila anak diare lagi

Tiga cara dasar rencana pengobatan A :

Berikan lebih banyak cairan daripada biasanya untuk mencegah dehidrasi

(oralit, makanan cair : sup, air matang). Berikan cairan ini sebanyak anak mau

dan terus diberikan hingga diare berhenti.

Kebutuhan oralit per kelompok umur

Umur Diberikan setiap bab Yang disediakan< 12 bulan 50-100 ml 400 ml/hari (2

bungkus)1-4 tahun 100-200 ml 600-800 ml/hari (3-

4 bungkus)

> 5 tahun 200-300 ml 800-1000 ml/hari (4-5 bungkus)

Dewasa 300-400 ml 1.200-2.800 ml/hari Cara memberikan oralit :

o Berikan sesendok teh tiap 1-2 menit untuk anak < 2 tahun

o Berikan beberapa teguk dari gelas untuk anak lebih tua

o Bila anak muntah, tunggi 10 menit, kemudian berikan cairan

lebih sedikit (sesendok teh tiap 1-2 menit)

o Bila diare berlanjut setelah bungkus oralit habis, beritahu ibu

untuk memberikan cairan lain atau kembali ke petugas untuk

mendapatkan tambahan oralit

Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi

o Teruskan pemberian ASI

o Untuk anak < 6 bulan dan belum mendapatkan makanan padat

dapat diberikan susu yang dicairkan dengan air yang

sebanding selama 2 hari

o Bila anak > / = 6 bulan atau telah mendapat makanan padat:

Berikan bubur atau campuran tepung lainnya, bila

mungkin dicampur dengan kacang-kacangan, sayur,

daging, tambahkan 1 atau 2 sendok teh minyak sayur

tiap porsi

Berikan sari buah segar atau pisang halus untuk

menambah kalium

Dorong anak untuk makan berikan sedikitnya 6 kali

sehari

Berikan makanan yang sama setelah diare berhenti dan

berikan makanan tambahan setiap hari selama 2

minggu

Bawa anak kepada petugas bila anak tidak mebaik

selama 3 hari atau anak mengalami : bab sering kali,

muntah berulang, sangat haus sekali, makan minum

sedikit, demam, tinja berdarah

2) Rencana pengobatan B

Dehidrasi tidak berat (ringan-sedang); rehidrasi dengan oralit 75

ml/kgBB dalam 3 jam pertama atau bila beraqt badan anak tidak

diketahui dan atau memudahkan di lapangan, berikan oralit sesuai

tabel :

Jumlah oralit yang diberikan 3 jam pertama

Umur < 1 tahun 1-5 tahun > 5 tahun DewasaJumlah oralit 300 ml 600 ml 1.200 ml 2.400 mlSetelah 3-4 jam, nilai kembali, kemudian pilih rencana A, B, atau

C untuk melanjutkan pengobatan :

Bila tidak ada dehidrasi ganti ke rencana A

Bila ada dehidrasi tak berat atau ringan/sedang, ulangi rencana B tetapi

tawarkan makanan, susu dan sari buah seperti rencana A

Bila dehidrasi berat, ganti dengan rencana C

3) Rencana pengobatan C

Dehidrasi berat : rehidrasi parenteral/cairan intravena segera. Beri 100

ml/kgBB cairan RL, Asering atau garam normal (larutan yang hanya

mengandung glukosa tidak boleh diberikan)

Umur 30 ml/kgBB 70 ml/kgBB< 12 bulan 1 jam pertama 5 jam kemudian> 1 tahun ½ jam pertama 2 ½ jam kemudianRehidrasi parenteral :

o RL atau Asering untuk resusitasi/rehidrasi

o D1/4S atau KN1B untuk maintenan (umur < 3 bulan)

o D1/2S atau KN3A untuk maintenan (umur > 3 bulan)

Ulangi bila nadi masih lemah atau tidak teraba

Nilai kembali tiap 1-2 jam. Bila rehidrasi belum tercapai percepat tetesan

infuse

Juga berikan oralit 5 ml/kgBB/jam bila penderita bisa minum. Biasanya

setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak)

Setelah 3-6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai lagi, kemudian pilih rencana A,

B, C untuk melanjutkan pengobatan

Obat-obat anti diare meliputi antimotilitas (loperamid, difenoksilat,

kodein, opium), adsorben (norit, kaolin, smekta).

a) Obat anti muntah : prometazin, domperidon, klorpromazin

b) Antibiotic hanya diberikan untuk disentri dan tersangka kolera :

Metronidazol 50 mg/kgBB/hari

c) Hiponatremia (Na > 155 mEq/L), dikoreksi dengan D1/3S.

penurunan kadar Na tidak boleh lebih dari 10 mEq per hari

karena bisa menyebabkan edema otak.

d) Hiponatremia (Na < 130 mEq/L), dikoreksi dengan RL ata

NaCl

e) Hiperkalemia (K > 5 mEq/L), dikoreksi dengan kalsium

glukonas perlahan-lahan 5-10 menit sambil memantau detak

jantung

f) Hipokalemia (K < 3,5 mEq/L) dikoreksi dengan KCl.

(Kapita Selekta Kedokteran, 2000)

G. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

Identitas : umur, alamat

Riwayat kesehatan

o Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat

pengkajian) : muntah, diare, kembung, demam

o Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita

pasien saat masuk rumah sakit)

o Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakt yang sama atau

penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien) : diare, alergi

makanan, intoleransi, riwayat operasi

o Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau

penyakit lain yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang

lain baik bersifat genetic atau tidak)

o Riwayat imunisasi : imunisasi campak

o Riwayat tumbuh kembang

Pemeriksaan fisik

o Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status nutrisi (BB, PB,

Usia)

o Pemeriksaan per system :

1) System persepsi sensori :

a) Penglihatan : air mata ada/tidak, cekung/normal

b) Pengecapan : rasa haus meningkat/tidak, lidah

lembab/kering

2) System persyarafan : kesadaran, kejang

3) System pernafasan : kusmaul, sianosis, cuping hidung

4) System kardiovaskuler : takikardi, nadi lemah dan

cepat/tak teraba, kapilary refill lambat, akral

hangat/dingin, sianosis perifer

5) System gastrointestinal :

a) Mulut : membrane mukosa lembab/kering, bibir

lembab/kering

b) Perut : turgor, kembung/meteorismus, distensi,

peristaltic meningkat, nyeri

c) Informasi tentang tinja : waqrna, volume, bau,

konsistensi, lender, darah, sisa makanan

6) System integument : kulit kering/lembab, ubun-ubun

cekung/tidak, turgor, bibir kering/tidak, diaper rash/iritasi

di daerah perineal, ada lipatan kulit/keriput

7) System perkemihan : bak 6 jam terakhir, oliguria/anuria

Pola fungsi kesehatan

1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : kebiasaan bab di

wc/jamban/sungai/kebun, personal hygiene, sanitasi, sumber

air minum

2) Pola nutrisi dan metabolism : anoreksia, mual, muntah,

makanan/minuman terakhir yang dimakan, makan makanan

yang tidak biasa/belum pernah dimakan, alergi, minum ASI

atau susu formula, baru saja ganti susu, salah makan, makan

berlebihan, efek samping obat, jumlah cairan yang masuk

selama diare, makan/minum di warung

3) Pola eleminasi

a) Bab : frekuensi, warna, konsistensi, bau, lender, darah

b) Bak : frekuensi, warna, bak 6 jam terakhir, oliguria, anuria

4) Pola aktifitas dan latihan : travelling

5) Pola tidur dan istirahat

6) Pola kognitif dan perceptual

7) Pola toleransi dan koping stress

8) Pola nilai dan keyakinan

9) Pola hubungan dan peran

10) Pola persepsi diri dan konsep diri

11) Pola seksual dan reproduksi

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG SERING MUNCUL

a. Diare berhubungan dengan factor psikologis (tingkat stress dan cemas

tinggi), factor situasional (keracunan, penyalahgunaan laksatif, pemberian

makanan melalui selang efek samping obat, kontaminasi, traveling), factor

fisiologis (inflamasi, malabsorbsi, proses infeksi, iritasi, parasit)

b. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolic, dehidrasi, proses

infeksi, medikasi

c. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan

aktif, kegagalan dalam mekanisme pengaturan

d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan penurunan intake makanan

e. PK : Syok hipovolemik b.d dehidrasi

f. Cemas orang tua b.d proses penyakit anaknya

g. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ekskresi/BAB

sering

I. DISCHARGE PLANNING

1. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan

dan minuman (missal oralit)

2. Ajarkan mengenai tanda-tanda dehidrasi, ubun-ubun dan mata cekung,

turgor kulit tidak elastic, membrane mukosa kering

3. Jelaskan obat-obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.

DAFTAR PUSTAKA

Gordon, et.al., 2001, Nursing Diagnoses : Definition & Classification 2001-2002, Philadelpia, USA

Naning R, 2002, Infeksi Saluran Pernafasan Akut (Handout Kuliah Ilmu Kesehatan Anak), PSIK FK UGM tidak dipublikasikan

Suriadi, Yuliani R, 2001, Asuhan Keperawatan pada Anak, CV. Sagung Seto, Jakarta

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC)

INTERVENSI (NIC)

1. Diare b.d. factor psikologis (stress, cemas), factor situasional (keracunan, kontaminasi, pemberian makanan melalui selang, penyalahgunaan laksatif, efek samping obat, travelling, malabsorbsi, proses infeksi, parasit, iritasi)Definisi : feses keluar dengan cepat dan tidak berbentukBatasan karakteristik :Subyektif : Nyeri abdomen Kram Urgensi

Obyektif : Sedikitnya sehari mengalami

lebih dari tiga kali defekasi dalam bentuk cair

Bising usus halus

NOC :

Bowel elimination Fluid balance Hydration Electrolyte and acid base

balance

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x 24 jam, diare dapat dikendalikan/dihilangkan dengan criteria hasil : Feses berbentuk BAB

sehari sekali sampai tiga kali

Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi

Tidak mengalami diare Mempertahankan turgor

kulit

NIC :

Diarhea management Evaluasi efek samping pengobatan terhadap

gastrointesnal Instruksikan pasien/keluarha untuk mencatat

warna, jumlah, frekuensi dan konsistensi dari feses

Evaluasi intake makanan yang masuk Identifikasi factor penyebab dari diare Observasi turgor kulit secara rutin Observasi kelancaran BAB Hubungi dokter jika ada kenaikan bising usus Instruksikan pasien untuk makan rencah serat,

tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan

Instruksikan untuk menghindari laksative

Manajemen nutrisi Hindari makanan yang membuat alergi Hindari makanan yang tidak bisa ditoleransi

oleh klien Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan

kebutuhan kalori dan jenis makanan yang dibutuhkan

Berikan makanan secara selektif Berikan buah segar (pisang) atau jus buah Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

yang dibutuhkan klien dan bagaimana cara makannya

Bowel incontinence care Tentukan factor fisik atau psikis yang

menyebabkan diare Terangkan penyebab masalah dan alas an

dilakukan tindakan Diskusikan prosedur dan hasil yang diharapkan

dengan klien/keluarga Anjurkan klien/keluarga untuk mencatat

keluaran feses Cuci area perianal dengan sabun dan air dan

keringkan setiap setelah habis bab Gunakan cream di area perianal Jaga tempat tidur selalu bersih dan kering

Perawatan Perianal Bersihkan secara teratur dengan teknik aseptic Jaga daerah perineum selalu kering Pertahankan klien pada posisi yang nyaman Berikan obat anti nyeri/inflamasi dengan tepat

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI (NIC)

HASIL (NOC)2 Defisit volume cairan b/d kehilangan

cairan aktif

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan / atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium

Batasan karakteristik :- Kelemahan- Haus- Penurunan turgor kulit/lidah- Membrane mukosa/kulit kering- Peningkatan denyut nadi,

penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi

- Pengisian vena menurun- Perubahan status mental- Konsentrasi urine meningkat- Temperature tubuh meningkat- Hematokrit meninggi- Kehilangan berat badan seketika

(kecuali pada third spacing)

Factor-faktor yang berhubungan :- Kehilangan volume cairan secara

NOC : Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food

and Fluid intake

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x 24 jam, deficit volume cairan dapat dicegah, dengan criteria hasil : Mempertahankan urine

output sesuai dengan usia, dan BB, BJ urine normal, HT normal

Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

NIC :Fluid Management Timbang popok/pembalut, jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang

akurat Monitor status hidrasi (kelembaban membrane

mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan

Monitor vital sign Monitor masukan makanan/cairan dan hitung

intake kalori harian Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien

makan Tawarkan snack (jus buah, buah segar) Kolaborasikan dokter jika tanda cairan berlebih

muncul memburuk Atur kemungkinan transfusi Persiapan untuk transfusi

Hypovolemia Management Monitor status cairan termasuk intake dan

output cairan Pelihara IV line Monitor tingkat Hb dan hematokrit

aktif- Kegagalan mekanisme

pengaturan

Monitor tanda vital Monitor respon pasien terhadap penambahan

cairan Monitor berat badan Dorong pasien untuk menambah intake oral Pemberian cairan IV monitor adanya tanda dan

gejala kelebihan volume cairan Monitor adanya tanda gagal ginjal

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI (NIC)

HASIL (NOC)3 Resiko kerusakan integritas kulit b/d

ekskresi/BAB sering

Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis

Batasan karakteristik :- Gangguan pada bagian tubuh- Kerusakan lapisan kulit (dermis)- Gangguan permukaan kulit

(epidermis)

Factor-faktor yang berhubungan :Eksternal:- Hipertermia atau hipotermia- Substansi kimia- Kelembaban udara- Factor mekanik (misalnya : alat

yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)

- Immobilitas fisik- Radiasi- Usia yang ekstrim- Kelembaban kulit- Obat-obatan

Internal :

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membrane

Kriteria Hasil : Integritas kulit yang baik

bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperature, hidrasi, pigmentasi)

Tidak ada luka/lesi pada kulit

Perfusi jaringan baik Menunjukkan

pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan `perawatan alami

NIC :Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian

yang longgar Hindari kerutan pada tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan

kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap

dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotionatau minyak/baby oil pada daerah

yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasein Memandikan pasien dengan sabun dan air

hangat

- Perubahan status metabolic- Tulang menonjol- Deficit imunologi- Factor yang berhubungan dengan

perkembangan- Perubahan sensasi- Perubahan status nutrisi

(obesitas, kekurusan)- Perubahan status cairan- Perubahan pigmentasi- Perubahan sirkulasi- Perubahan turgor (elastisitas

kulit)

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC)

INTERVENSI (NIC)

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh

Batasan karakteristik:- Berat badan 20% atau lebih di

bawah ideal- Dilaporkan adanya intake

makanan yang kurang dari RDA (Recommended Daily Allowance)

- Membrane mukosa dan konjungtiva pucat

- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah

- Luka, inflamasi pada rongga mulut

- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan

- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan

- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa

- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan

NOC : Nutritional status : Nutritional Status : Food

and Fluid Intake Nutritional Status :

Nutrient Intake Weight control

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x 24 jam, nutrisi tubuh seimbang dengan criteria hasil : Adanya peningkatan berat

badan sesuai dengan tujuan

Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan

Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

NIC :Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahlu gizi untuk menentukan

jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein

dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung

tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih (sudah

dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan

makanan harian Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan

nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition monitoring BB pasien dalam batas nirmal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa

dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama

makan

- Miskonsepsi- Kehilangan BB dengan makanan

cukup- Keengganan untuk makan- Kram pada abdomen- Tonus otot jelek- Nyeri abdominal dengan atau

tanpa patologi- Kurang berminat terhadap

makanan- Pembuluh darah kapiler mulai

rapuh- Diare dan atau steatorrhea- Kehilangan rambut yang cukup

banyak (rontok)- Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi,

misinformasi

Factor-faktor yang berhubungan :Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan dengan factor biologis, psikologis, atau ekonomi.

Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak

selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah

patah Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan

jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nutrisi Catat acanya edema, hiperemik, hipertonik

papilla lidah dan cavitas oral Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC)

INTERVENSI (NIC)

5 Hipertensi b.d. proses infeksi NOC: NIC:

Definisi: suhu tubuh naik di atas rentang normal

Batasan karakteristik: Suhu tubuh > normal Kejang Takikardi Respirasi meningkat Diraba hangat Kulit memerah

Factor-faktor yang berhubungan: Penyakit/ trauma Peningkatan metabolism Aktivitas yang berlebihan Pengaruh meditasi/ anastesi Ketidakmampuan/penurunan

kemampuan untuk berkeringat Terpapar di lingkungan panas Dehidrasi Pakaian yang tidak tepat

Termoregulasi

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama ….x 24 jam suhu badan pasien normal, dengan criteria: Suhu kulit normal Suhu badan 35,90C –

37,30C Tidak ada sakit kepala/

pusing Tidak ada nyeri otot Tidak ada perubahan

warna kulit Nadi, respirasi dalam

batas normal Hidrasi adequate Pasien menyatakan

nyaman Tidak menggigil Tidak iritabel/ gragapan/

kejang

Pengaturan Panas Monitor suhu sesuai kebutuhan Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi Monitor suhu dan warna kulit Monitor dan laporkan tanda dan gejala

hipertensi Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang

adekuat Ajarkan klien bagaimana mencegah panas yang

tinggi Berikan obat antipiretik Berikan obat untuk mencegah atau mengontrol

menggigilPengobatan Panas Monitor suhu sesuai kebutuhan Monitor IWL Monitor suhu dan warna kulit Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi Monitor derajat penurunan kesadaran Monitor kemampuan aktivitas Monitor leukosit, hematokrit, Hb Monitor intake dan out put Monitor adanya aritma jantung Dorong peningkatan intake cairan Berikan cairan intravena Tingkatkan sirkulasi udara dengan kipas angin Dorong atau lakukan oral hygiene Berikan obat antipiretik untuk mencegah klien

menggigil/ kejang Berikan obat antibiotic untuk mengobati

penyebab demam Berikan oksigen Kompres dingin diselangkangan, dahi, dan

aksila Anjurkan klien untuk tidak memakai selimut Anjurkan klien memakai baju berbahan dingin,

tipis dan menyerap keringat.

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC)

INTERVENSI (NIC)

6. Cemas orang tua b.d. perkembangan NOC : NIC :

penyakit anaknya (perdarahan, lemah, rewel, sesak nafas, gelisah)

Definisi:Perasaan tidak nyaman atau ketakutan yang tidak jelas dan gelisah disertai dengan respon otonom, perasaan waswas untuk mengatasi bahaya.

Batasan karakteristik: Orang tua sering bertanya Orang tua mengungkapkan

perasaan cemas Khawatir Kewaspadaan meningkat Mudah tersinggung Gelisah Wajah tegang, memerah Kecenderungan menyalahkan

orang lain

Anxiety control Aggression control Coping

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x 24 jam, kecemasan orang tua berkurang dengan criteria hasil : Tidur adekuat Tidak ada manifestasi

fisik Tidak ada manifestasi

perilaku Mencari informasi

mengurangi cemas Menggunakan teknik

relaksasi untuk mengurani cemas

Berinteraksi social Menghindari kata yang

meledak-ledak Menghindari perilaku

yang merusak

Coping Enhancement Kaji respon cemas orang tua Jelaskan orang tua tentang proses penyakit

anaknya Jelaskan orang tua tentang prosedur

pemeriksaan, perawatan dan pengobatan Beritahu dan jelaskan setiap perkembangan

penyakit anaknya Dorong penggunaan sumber spiritual.

Anxiety Reduction Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan

yang mungkin dialami selama menjalani prosedur

Berikan objek yang dapat memberikan rasa aman

Berbicara dengan pelan dan tenang Membina hubungan saling percaya Dengarkan dengan penuh perhatian Ciptakan suasana saling percaya Dorong orang tua mengungkapkan perasaan,

persepsi dan cemasa secara verbal

NO DIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN DAN KRITERIA

HASIL (NOC)INTERVENSI (NIC)

6. Factor yang berhubungan: Terpapar racun

Mampu mengontrol verbal

Berikan peralatan/ aktivitas yang menghibur untuk mengurangi ketegangan

Konflik yang tidak disadari mengenai nilai utama/ tujuan hidup

Berhubungan dengan herediter Kebutuhan yang tidak terpenuhi Transmisi interpersonal Krisis situasional/ maturasi Ancaman kematian Ancaman terhadap konsep diri Stress Substance abuse Perubahan dalam status peran,

sttaus kesehatan, pola interaksi, fungsi peran, lingkungan status ekonomi.

Mampu mengidentifikasi pola koping yang efektif dan tidak efektif

Melaporkan stress/cemasnya berkurang

Menungkapkan menerika keadaan

Mencari informasi berkaitan dengan penyakit dan pengobatan

Memanfaatkan dukungan sosial

Anjurkan untuk menggunakan teknik relaksasi Berikan lingkungan yang tenang , batasi

pengunjung.

NO DIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN DAN KRITERIA

HASIL (NOC)INTERVENSI (NIC)

7. PK: Syok hipovolemia b.d. dehidrasi Setelah dilakukan tindakan/ penanganan selama 1 jam, diharapkan klien mempunyai

Kaji dan catat status perfusi perifer. Laporkan temuan bermakna: ekstremitas dingin dan pucat, penurunan amplitudo nadi, pengisian kapiler

perfusi yang adekuat, dengan criteria:

Kriteria hasil: Amplitude nadi perifer

meningkat Pengisian kapiler singkat

(< 2 detik) Tekanan darah dalam

rentang normal CVP > atau = 5 cm H2O Frekuensi jantung teratur Berorientasi terhadap

waktu, tempat dan orang Keluaran urin > atau = 30

ml/jam Akral hangat Nadi teraba Memberan mukosa

lembab Turgor kulit normal Berat badan stabil dan

dalam batas normal Kelopak mata tidak

cekung Tidak demam

lambat. Pantau tekanan darah pada interval sering:

waspadai pada pembacaan lebih dari 20 mmHg di bawah rentang normal klien atau indicator lain dari dari hipotensi: pusing, perubahan mental, keluaran urin menurun.

Bila hipoyensi terjadi, tempatkan klien pada posisi terlentang untuk meningkatkan alirab balik vena. Ingat bahwa tekanan darah > atau = 80/60 mmHg untuk perfusi koroner dan arteri ginjal yang adekuat.

Pantau CVp (bila jalur dipasang) untuk menentukan keadekuatan aliran balik vena. Ingat bahwa tekanan darah: 5-10 cm H2O biasanya diangap rentang adekuat. Nilai mendekati 0 menunjukkan hipovolemia, khususnya bila terkait dengan keluaran urin menurun, vasokonstriksi, dan peningkatan frekuensi jantung yang ditemukan pada hipovolemia.

Observasi terhadap indicator perfusi serebral menurun: gelisah, konfusi, penurunan tingkat kesadaran. Bila indicator positif terjadi, lindungi klien dari cidera dengan meninggikan pengaman tempat tidur dan menempatkan tempat tidur pada posisi paling rendah. Reorientasikan klien sesuai indikasi.

Pantau terhadap indicator perfusi arteri koroner

menurun: nyeri dada, frekuensi jantung tidak teratur.

Pantau hasil laboratorium terhadap BUN (>20 mg/dl)