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Rev.Colomb.Reumatol .MAURICIO RESTREPO & COLS.REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGÍAVOL. 16 No. 1, Marzo 2009, pp. 112-119© 2009, Asociación Colombiana de Reumatología

Recibido: Octubre 18/2008Aceptado: Enero 18/2009

PRESENTACIÓN DE CASO

Síndrome de Churg-Strauss: a propósito deun caso con manifestaciones poco usuales

Churg-Strauss syndrome: a case with unusual manifestations

Mauricio Restrepo1, Luis Alonso González2, Gloria Vásquez2, David Londoño3,Luis Alfonso Correa4, Luis Alberto Ramírez2

1. Médico internista, residente de reumatología. Universidad deAntioquia.

2. Profesores Sección de Reumatología. Hospital Universitario San Vicentede Paúl, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.

3. Residente de dermatología. Universidad de Antioquia.

Resumen

El síndrome de Churg-Strauss, una vasculitis sistémica necrotizante que compromete vasos de pequeñoy, rara vez, de mediano calibre, es junto con la granulomatosis de Wegener y la poliangeítis microscópi-ca una de las vasculitis asociadas con anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos. Se caracterizapor asma, hipereosinofilia y granulomas extravasculares eosinofílicos. Reportamos el caso de una mujerde 36 años con historia de asma de comienzo tardío y rinitis alérgica quien presentó compromiso delsistema nervioso central, neuropatía periférica, vasculitis leucocitoclástica y marcada eosinofilia. De manerainteresante, esta paciente presentó manifestaciones inusuales del síndrome de Churg-Strauss tales comomicroaneurismas mesentéricos y claudicación mandibular. Además, presentamos una breve revisión dela literatura sobre síndrome de Churg-Strauss.

Palabras clave: vasculitis, síndrome de Churg-Strauss, ANCA, microaneurismas mesentéricos.

Summary

Churg-Strauss syndrome, a necrotizing systemic vasculitis which involves the small and (more rarely) themedium-sized vessels, is a primary vasculitis strongly associated with antineutrophil cytoplasm antibodies(ANCA). It is characterized by the presence of asthma, eosinophilia and extravascular eosinophilicgranulomas. Herein, we report a 36-year-old woman with a history of late onset asthma and allergicrhinitis who developed central nervous system involvement, peripheral neuropathy, leukocytoclastic vasculitisand eosinophilia. Interestingly, unusual clinical manifestations of Churg-Strauss syndrome such as mesentericmicroaneurysms and jaw claudication were present in this particular patient. A brief review of the literatureof Churg-Strauss syndrome is presented.

Key words: vasculitis; Churg-Strauss syndrome, ANCA, mesenteric microaneurysms.

Introducción

Las vasculitis sistémicas primarias son enfer-medades poco frecuentes en la población gene-ral. Sus manifestaciones clínicas variadas consíntomas insidiosos pueden generar retardo en

el diagnóstico con graves secuelas para el pa-ciente. El reconocimiento de las característicastípicas y atípicas de los distintos casos evaluadospermite una aproximación más acertada y opor-tuna al enfoque diagnóstico y terapéutico. Pre-sentamos el caso de una mujer con síndrome de

4. Dermatopatólogo. Profesor Sección de Dermatología. Hospital Universi-tario San Vicente de Paúl. Universidad de Antioquia.

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SÍNDROME DE CHURG STRAUSS: A PROPÓSITO DE UN CASO CON MANIFESTACIONES POCO USUALESVOL. 16 No. 1 - 2009

Churg-Strauss (SCS) y hacemos una revisión dela literatura de esta entidad resaltando las mani-festaciones poco usuales.

Presentación de caso

Mujer de 36 años, natural de Medellín, quienfue hospitalizada en julio de 2008 por dolor ab-dominal y compromiso neurológico. Con ante-cedente de asma y rinitis alérgica, ambasdiagnosticadas a los 34 años, y tratada conbroncodilatadores inhalados. Sus síntomas res-piratorios duraron aproximadamente dos años ymejoraron por completo seis meses antes de laconsulta actual. En enero de 2008 presentóhipoestesia en miembro inferior izquierdo y unmes después hipoestesia y ardor en mano izquier-da, así como hipoestesia, frialdad, dolor “uren-te” y hemiparesia en el hemicuerpo derecho, congran limitación para la marcha. En abril de 2008,presentó brote purpúrico en miembros inferioresy dolor abdominal difuso, que inicia en epigas-trio, irradia a la espalda, y empeora con la ali-mentación. Además de lo anterior, pérdida de 11kg de peso en seis meses, disminución de agude-za visual por ojo derecho, claudicación de man-díbula y artralgias en rodillas.

Al examen físico, alerta y sin dificultad respi-ratoria. FC 108’, PA 120/90, FR 16, afebril(36.5ºC), 35 kg de peso. Sin hallazgos anorma-les sobre las arterias temporales. Fundoscopiabilateral normal. Pequeñas adenopatías cervica-les indoloras. Examen cardiopulmonar normal.Abdomen blando, sin masas ni soplos. Pulsosperiféricos y centrales fuertes y simétricos.Hipoestesia en hemicuerpo derecho y en piernay región palmar izquierda. Hiperreflexia yhemiparesia derecha (3/5); marcha parética yantálgica. Púrpura palpable en 2/3 distales depiernas y pies (Figura 1).

El cuadro hemático inicial mostró leucocitosis(31.500/mm3), eosinofilia (14.300/mm3), trom-bocitosis (935.000/mm3) y hemoglobina de 12.1g/ dl; elevación de reactantes de fase aguda (ve-locidad de sedimentación globular de 55 mm/h,proteína C reactiva de 6,3 mg/dl) y elevación detransaminasas (AST 77 U/L y ALT 64 U/L). Losanticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos

Figura 1. Púrpura palpable en miembros inferiores.

(ANCAS) y ANAS fueron negativos, al igual quelos marcadores virales para VIH, hepatitis B y he-patitis C. La función renal y el uroanálisis fueronnormales al igual que los rayos X de tórax. Laelectromiografía y neuroconducción de cuatroextremidades demostró la presencia de neuro-patía sensitivo-motora axonal de predominio enmiembros inferiores. Los hallazgos en la ecocar-diografía transtorácica fueron una presiónsistólica de la arteria pulmonar de 34 mm Hg,leves insuficiencias aórtica, mitral y tricuspídea.En la angiorresonancia cerebral se evidenció uninfarto talámico derecho antiguo (Figura 2). Loshallazgos de la arteriografía de vasos abdomi-nales con cateterización selectiva de arteriasmesentéricas, renales y tronco celiaco fueron:estenosis multisegmentarias en la arteria mesen-térica superior con microaneurismas distales envasos yeyunales y microaneurismas en capilaresdistales de la arteria mesentérica inferior (Figura3). La biopsia de piel demostró vasculitisleucocitoclástica con escaso infiltrado eosinofílico(Figuras 4 y 5). La histología de la biopsia denervio sural fue normal.

Con base en la presencia de asma de apari-ción tardía con posterior mejoría, púrpura pal-pable (vasculitis leucocitoclástica), marcadaeosinofilia así como el compromiso neurológicotanto central como periférico y de vasos mesen-téricos con formación de microaneurismas se hizoun diagnóstico de SCS. Se inició inmunosupresión

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con pulsos intravenosos de ciclofosfamida (1 gra-mo mensual) y metilprednisolona intravenosa (3dosis de 500 mg cada una) con buena respuestaluego de seis meses de tratamiento, caracteriza-da por desaparición de sus síntomas abdomina-

Figura 3. Microaneurismas de arterias mesen-téricas en arteriografía.

Figura 2. Infarto talámico izquierdo en angiorre-sonancia cerebral.

les, normalización de las cifras de eosinófilos yrecuperación completa de su hemiparesia y unamarcha normal.

Síndrome de Churg-Strauss

Es una enfermedad poco frecuente, asociadacon ANCA, que afecta vasos sanguíneos de pe-queño calibre de pulmones, nervios periféricos ypiel, y menos frecuentemente del corazón y tractogastrointestinal. Clínicamente se manifiesta consíndromes alérgicos como asma, rinitis y sinusi-

Figura 5. Vasculitis leucocitoclástica con escasoinfiltrado eosinofílico. Hematoxilina Eosina x40.

Figura 4. Vasculitis leucocitoclástica. Hema-toxilina Eosina x10.

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tis, y comparte ciertas características clínicas ypatológicas con granulomatosis de Wegener(GW) y poliarteritis nodosa (PAN)1,2.

La descripción original de esta entidad, hechaen 1951 por los patólogos Jacob Churg y LotteStrauss, consistió en el reporte de los hallazgosde autopsia de 13 pacientes que presentaron unsíndrome clínico caracterizado por asma,hipereosinofilia y vasculitis sistémica. Las tres prin-cipales características histológicas encontradasdurante el examen patológico de estos casos fue-ron granulomas extravasculares, eosinofilia tisulary vasculitis necrosante3.

Sin embargo, varias series de casos posterior-mente demostraron que no todos los pacientes tie-nen las tres principales características histológicas,por lo cual para facilitar el diagnóstico clínico tem-prano, diferenciarla de otras vasculitis sistémicase iniciar el manejo oportuno y apropiado se hanpropuesto varias definiciones y esquemas de cla-sificación para la enfermedad2 (Tabla 1).

Desde las primeras descripciones ha existidocontroversia sobre la verdadera identidad delSCS y su distinción de la PAN; sin embargo, en laactualidad se considera una enfermedad bien ca-racterizada con base en sus particularidades clí-nicas e histológicas4.

Epidemiología

La PAN clásica fue descrita por primera vez en1866 por Kussmaul y Meyer como una condición

caracterizada por inflamación y necrosis de vasosde mediano calibre que lleva a la formación deaneurismas e infarto de órganos. A pesar de quedurante diferentes momentos del siglo XX se ca-racterizaron y se separaron de la PAN entidadesdistintas como la GW, el SCS y la poliangeítis mi-croscópica (PAM), todavía en 1980 se usaba eltérmino genérico de PAN para describir cualquierforma de vasculitis sistémica primaria de peque-ño y mediano vaso, lo cual hace difícil obteneruna información epidemiológica precisa5.

La mayor parte de la información epidemio-lógica proviene de países europeos donde se hanencontrado incidencias anuales de 10 a 20, yprevalencias entre 90 y 257 casos por millón parael grupo de vasculitis asociadas con ANCA, sien-do la menos frecuente de las tres (GW, PAM, SCS),el SCS5. Se ha reportado una incidencia anualde 2,4 a 4 casos por millón y un ligero predomi-nio en la población masculina2. SCS usualmentese presenta entre los 14 y 75 años, con un pro-medio de edad de 50 años. Existen pocos casosreportados en niños6, 7.

Patogénesis

Las vasculitis difieren no solo en su presenta-ción clínica y patológica, sino también en su pre-sunta patogénesis. Las vasculitis de vasos grandesson causadas supuestamente por reacciones in-munes mediadas por células contra auto-antígenos pobremente definidos. En algunas

Tabla 1. Criterios de clasificación para el síndrome de Churg-Strauss.

Conferencia de Consensode Chapel Hill

Inflamación granulomatosa yrica en eosinófilos que afecta eltracto respiratorio, y vasculitisnecrosante de vasos de peque-ño y mediano tamaño, asocia-dos con asma y eosinofilia.

American College ofRheumatology

AsmaEosinofiliaMono o polineuropatíaInfiltrados pulmonares migra-toriosAnormalidad en senos para-nasalesEosinófilos extravasculares enbiopsia

Grupode Hammersmith

AsmaEosinofilia periférica> 1500/mm3

Vasculitis sistémica de dos omás órganos

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vasculitis de pequeños vasos (púrpura de HenochSchönlein, crioglobulinemia, angeítis leuco-citoclástica) se han encontrado depósitos de com-plejos inmunes. Por el contrario, las lesionesvasculíticas causadas por GW, PAM y SCS, fre-cuentemente carecen de depósitos inmunes porlo cual son consideradas como vasculitisnecrosantes pauciinmunes, y se caracterizan porla presencia de ANCA8. Una cuarta forma devasculitis asociada con ANCA es la glomeru-lonefritis crescéntica necrosante pauciinmune li-mitada al riñón, que se considera a veces unaforma limitada de PAM9.

Los ANCA fueron descritos inicialmente a prin-cipios de los años ochenta en asociación convasculitis y glomerulonefritis pauciinmune. Poste-riormente se identificó a los antígenos proteinasa3 y mieloperoxidasa como los responsables delos patrones citoplasmático y perinuclear respec-tivamente observados en inmunofluorescenciasobre neutrófilos fijados con etanol. A pesar deexistir controversia sobre si los ANCA tienen unpapel fisiopatológico o son una manifestaciónmás del fenómeno inflamatorio, múltiples eviden-cias de origen animal y observaciones clínicasen humanos apoyan la hipótesis de que estosautoanticuerpos son facilitadores y perpetuadoresde una respuesta inmune anormal10.

En el SCS solo el 40% de los pacientes es ANCApositivo con especificidad para mieloperoxidasa.De manera interesante aquellos pacientes conSCS ANCA positivo presentan vasculitis de peque-ño vaso que se manifiesta por mononeuritis múl-tiple, púrpura y glomerulonefritis, mientras queaquellos con SCS ANCA negativo predominan-temente muestran infiltración tisular por eosi-nófilos, características estas que no compartenuestra paciente. Esta observación sugiere queel SCS puede agrupar al menos dos entidadesclínicas distintas8, 11-13.

Manifestaciones clínicas

Se han descrito tres fases de evolución de laenfermedad parcialmente superpuestas. Una pri-mera fase prodrómica caracterizada por mani-festaciones atópicas como asma, rinitis alérgica,sinusitis y pólipos nasales. El asma se caracteriza

por ser de aparición tardía (en el adulto), y pue-de llegar a ser refractaria al manejo convencio-nal. Puede preceder la aparición de la vasculitisentre tres y ocho años; sin embargo, se ha descri-to un periodo prodrómico hasta de 30 años. Talcomo fue reportado en el artículo original porChurg y Strauss, y como sucedió en nuestra pa-ciente, hasta la mitad de los pacientes puedenpresentar notable mejoría o incluso dramáticaresolución de su cuadro de asma antes del iniciode la fase vasculítica2, 3. Existen algunos reportesen pacientes no asmáticos en quienes las mani-festaciones vasculíticas precedieron la apariciónde asma14.

La segunda fase se caracteriza por eosinofiliaperiférica, y pueden ocurrir infiltrados eosinofílicosen pulmones y tracto gastrointestinal. La eosino-filia usualmente es mayor del 10% del conteoleucocitario o mayor de 1500/mm3. En esta fasese presentan síntomas constitucionales como fie-bre y pérdida de peso. Durante la tercera fase dela enfermedad ocurren manifestaciones vasculí-ticas. Además de los síntomas constitucionalestambién hay manifestaciones osteomuscularescomo mialgias, artralgias y artritis. Los reactantesde fase aguda se encuentran elevados por logeneral. Se han descrito casos de compromisolimitado a un solo órgano2, 15.

El compromiso neurológico es frecuente, siendola neuropatía periférica mucho más prevalente queen las otras vasculitis de pequeños vasos asocia-das con ANCA. La neuropatía periférica en el SCSocurre en un 50% a 75% de los casos. Típicamen-te ocurre mononeuritis múltiple ocasionada por lalesión vasculítica de la vasa nervorum. Ocasional-mente la lesión neuropática periférica puede te-ner alguna mejoría con la terapia pero en generalel daño suele ser permanente y causando impor-tante morbilidad y discapacidad funcional. Aun-que el compromiso del sistema nervioso centrales menos frecuente, es la segunda causa de muer-te en SCS y se presenta con infarto o hemorragiacerebral2, 16.

El compromiso gastrointestinal puede mani-festarse con un abdomen agudo o dolor anginosopostprandial, colecistitis, hemorragia y perfora-ción intestinal2. La presencia de microaneurismas

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en circulación esplácnica con cuadros deisquemia mesentérica ha sido descrita; en unaserie de 96 pacientes con SCS se encontraronmicroaneurismas en 9 de 26 pacientes a quienesse les realizó angiografía celiaco-mesentérica y/o renal17. Este inusual hallazgo fue demostradoen nuestra paciente.

Las manifestaciones cutáneas se presentanen aproximadamente el 50% de los pacientes,siendo las más frecuentes, la púrpura palpabley las petequias en las extremidades inferiores,y los nódulos y pápulas en superficies extensorasde las articulaciones, más comúnmente encodos. Otras lesiones descritas son maculo-pápulas eritematosas tipo eritema multiforme,úlceras, livedo reticularis y edema facial. Lapresencia en biopsia de piel de granulomanecrosante extravascular (granuloma Churg-Strauss) se correlaciona clínicamente con lesio-nes tipo pápulas y nódulos, mientras quelesiones tipo petequias y púrpura se corre-lacionan con vasculitis leucocitoclástica en labiopsia18, 19.

La enfermedad cardiaca es la principal causade muerte y es responsable del 50% de los falle-cimientos. Puede ocurrir falla cardiaca por mio-carditis y asociarse con pericarditis e hipertensión.Con menor frecuencia se ha reportado isquemiacoronaria, cardiomiopatía restrictiva y arrit-mias2,16,20. En pulmón puede haber infiltradospulmonares, derrame pleural, nódulos que raravez forman cavernas, y hemorragia pulmonarsecundaria a capilaritis21. Las alteraciones rena-les son inusuales y suelen responder rápidamen-te al manejo2, 22.

Una manifestación clínica de nuestra pacien-te y rara vez reportada en la literatura es la clau-dicación de mandíbula muy posiblemente enrelación con arteritis temporal. Este hallazgo fuedescrito en uno de los 96 pacientes de la serie deGuillevin17. La presencia de vasculitis de la arte-ria temporal en personas menores de 50 añosha sido reportada en la literatura en menos de40 casos y cinco de ellos correspondieron a SCS23.Sin embargo, la confirmación histológica de com-promiso de la arteria temporal en esta pacienteno fue realizada.

Diagnóstico

El diagnóstico de SCS se basa en datos clíni-cos. En presencia de asma, rinitis o sinusitis, aso-ciada con eosinofilia periférica y síntomas devasculitis debe sospecharse fuertemente; sin em-bargo, es necesaria la histología para confirmarel diagnóstico2.

Los hallazgos histológicos más comunes en elSCS son la vasculitis leucocitoclástica, la cual pue-de estar acompañada o no por un intenso infil-trado de eosinófilos y el granuloma extravascularnecrotizante, antes denominado granuloma deChurg-Strauss. La biopsia de las lesiones cutá-neas puede mostrar, además de los hallazgosanteriores, un patrón histológico indistinguible delobservado en la PAN cutánea. Ninguno de loshallazgos histológicos anteriores es exclusivo delSCS; la vasculitis leucocitoclástica se encuentraen las vasculitis alérgicas de pequeños vasos yen la GW, mientras que el granuloma extra-vascular necrotizante se puede encontrar en laGW, el lupus eritematoso sistémico, la artritisreumatoide y diversos procesos linfoprolife-rativos. Los hallazgos histológicos pueden docu-mentarse en la biopsia de pulmón, tractogastrointestinal, corazón, piel, y rara vez riñón.De estas, la biopsia de piel es la que presentauna mayor facilidad de realización. La biopsiade músculo y de nervio, especialmente en pre-sencia de neuropatía, también puede aportar in-formación valiosa16,18,19.

La evaluación clínica inicial debe tratar deestablecer el diagnóstico con precisión, evaluarel grado de compromiso sistémico, el daño deórganos y el nivel de actividad para definir la te-rapia óptima y posteriormente evaluar la res-puesta a esta1.

Los ANCA se encuentran presentes en menosde la mitad de los pacientes clasificados comoSCS, así que su ausencia no descarta la enferme-dad. Las fluctuaciones en los títulos de estosautoanticuerpos no se correlacionan estrictamen-te con la actividad clínica de este grupo devasculitis; sin embargo, se recomienda prolon-gar las terapias en caso de persistir positivos, yvigilar estrechamente a aquellos pacientes quevuelven a aumentar sus títulos8, 24.

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El diagnóstico diferencial incluye al síndromehipereosinofílico, la neumonía eosinofílica cró-nica y otros tipos de vasculitis sistémicas. Otrosdesórdenes que comparten algunas característi-cas con el SCS son granuloma eosinofílico,sarcoidosis, vasculitis eosinofílica cutánea, pro-cesos infecciosos granulomatosos y reaccionesalérgicas a medicamentos2,16.

Tratamiento

El manejo se basa en recomendaciones deexpertos. La piedra angular del manejo son losglucocorticoides, los cuales inducen y mantie-nen una respuesta adecuada en la mayoría delos pacientes; sin embargo, algunos requierenel uso de citotóxicos con base en la presenciade ciertas características clínicas y factores demal pronóstico2, 19.

Los objetivos de tratamiento son inducción dela remisión y luego mantenimiento de la remi-sión. En general se inicia con esteroides a dosisde 1 mg/kg/día en equivalentes de prednisolonapor uno a dos meses o hasta controlar la activi-dad vasculítica cuando se inicia un descenso gra-dual. En situaciones graves o amenazantes deórganos vitales o de la vida del paciente se usanbolos de glucocorticoides intravenosos por unoa tres días. En caso de no controlar la vasculitis yde necesitar dosis inaceptablemente altas parael control de la actividad de la enfermedad, o enpresencia de factores de mal pronóstico identifi-cados por el grupo de Guillevin debe utilizarseciclofosfamida2. Estos factores son: compromisorenal dado por proteinuria mayor de 1 gramo ocreatinina mayor de 1,6 mg/dl, compromisocardiaco, gastrointestinal o del sistema nerviosocentral17,19. Se han utilizado otros medicamentoscomo azatioprina o metotrexate principalmentedurante la fase de mantenimiento o con el obje-tivo de ahorrar esteroides2. Existen reportes decasos refractarios a esteroides y ciclofosfamidatratados en forma exitosa con interferón alfa ocon rituximab25, 26.

Conclusión

Los hallazgos clínicos de esta paciente dondesobresalieron el asma de aparición tardía, la mar-

cada hipereosinofilia, las lesiones en piel, el com-promiso de tracto gastrointestinal, sistema ner-vioso central y nervio periférico, y la confirmaciónhistológica de vasculitis permitió hacer un diag-nóstico de síndrome de Churg-Strauss. El SCS esuna vasculitis primaria sistémica infrecuente, concaracterísticas clínicas y de laboratorio usualmen-te fáciles de identificar, y que en general responderápidamente al manejo con glucocorticoides. Noobstante, por el carácter de compromiso de múl-tiples órganos, la variedad de manifestacionesclínicas y la posibilidad de compromiso gravede órganos vitales o de la vida del paciente, conformas a veces severas y refractarias al manejoconvencional, es necesario efectuar el tratamien-to en centros de referencia especializados en es-tas patologías.

Referencias

1. Keogh KA, Specks U. Churg-Strauss Syndrome. SeminRespir Crit Care Med 2006; 27: 148-157.

2. Abril A, Calamia KT, Cohen MD. The Churg StraussSyndrome (Allergic Granulomatous Angiitis): Reviewand Update. Semin Arthritis Rheum 2003; 33: 106-114.

3. Churg J, Strauss L. Allergic granulomatosis, allergicangiiis, and periarteritis nodosa. Am J Pathol 1951;27: 277-301.

4. Conron M, Beynon HLC. Churg-Strauss syndrome.Thorax 2000; 55: 870-877.

5. Watts RA, Lane S, Scott DGI. What is known aboutthe epidemiology of the vasculitides? Best Pract & ResClin Rheum 2005; 19: 191-207.

6. Boyer D, Vargas SO, Slattery D, Rivera-Sanchez YM,Colin AA. Churg-Strauss Syndrome in Children: AClinical and Pathologic Review. Pediatrics 2006; 118:914-920.

7. Zwerina J, Eger G, Englbrecht M, Manger B, SchettG. Churg-Strauss Syndrome in Childhood: ASystematic Literature Review and Clinical Comparisonwith Adult Patients. Semin Arthritis Rheum 2008. Artí-culo en prensa. doi:10.1016/j.semarthrit. 2008.05.004

8. Kallenberg CGM, Heeringa P, Stegeman CA.Mechanisms of Disease: pathogenesis and treatmentof ANCA-associated vasculitides. Nat Clin Pract Rheum2006; 12: 661-670.

9. Belmont HM. Treatment of ANCA-associated SystemicVasculitis. Bull NYU Hosp Jt Dis 2006; 64: 60-66.

10. Csernok E. Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies andpathogenesis of small vessel vasculitides. Autoimmu-nity Reviews 2003; 2: 158-164.

11. Sinico RA, Di Toma L, Maggiore U, Bottero P, RadiceA, Tosoni C, et al. Prevalence and clinical significanceof antineutrophil cytoplasmic antibodies in Churg–Strauss syndrome. Arthritis Rheum 2005; 52: 2926-2935.

119


12. Sablé-Fourtassou R, Cohen P, Mahr A, Pagnoux C,Mouthon L, Jayne D, et al. Antineutrophil cytoplasmicantibodies and the Churg-Strauss syndrome. AnnIntern Med 2005; 143: 632-638.

13. Kallenberg CGM. Churg-Strauss syndrome: just onedisease entity? Arthritis Rheum 52: 2589-2593.

14. Kawakami T, Soma Y, Hosaka E, Mizoguchi M. Churg-Strauss Syndrome with Cutaneous and NeurologicalManifestations Preceding Asthma. Acta Derm Venereol2006; 86: 67-68.

15. Churg A. Recent Advances in the Diagnosis of Churg-Strauss Syndrome. Mod Pathol 2001; 14: 1284-1293.

16. Noth I, Strek ME, Leff AR. Churg-Strauss syndrome.Lancet 2003; 361: 587-594.

17. Guillevin L, Cohen P, Gayraud M, Lhote F, JarrousseB, Casassus P. Churg-Strauss Syndrome: Clinical Studyand Long-Term Follow-Up of 96 Patients. Medicine1999; 78: 26-37.

18. Davis MDP, Daoud MS, McEvoy MT, Su WPD.Cutaneous manifestations of Churg-Strauss syndrome:A clinicopathologic correlation. J Am Acad Dermatol1997; 37: 199-203.

19. Pagnoux C, Guilpain P, Guillevin L. Churg-Strausssyndrome. Curr Op Rheumatol 2007; 19: 25-32.

20. Pelà G, Tirabassi G, Pattoneri P, Pavone L, Garini G,Bruschi G. Cardiac Involvement in the Churg-StraussSyndrome. Am J Cardiol 2006; 97: 1519-1524.

21. Lai RS, Lin SL, Lai NS, Lee PC. Churg-Strauss SyndromePresenting with Pulmonary Capillaritis and DiffuseAlveolar Hemorrhage. Scand J Rheumatol 1998; 27:230-232.

22. Murray NB, Barber FA , Murray KM. Asthma,Eosinophilia and Palpable Purpura. Chest 1989; 96:416-418.

23. Nesher G, Oren S, Lijovetzky G, Nesher R. Vasculitisof the Temporal Arteries in the Young. Sem ArthritisRheum 2008. Artículo en prensa. doi:10.1016/j.semarthrit.2008.03.001

24. Seo P, Stone JH. The Antineutrophil CytoplasmicAntibody-Associated Vasculitides. Am J Med. 2004;117: 39-50.

25. Tatsis E, Schnabel A, Gross WL. Interferon-alphatreatment of four patients with the Churg-Strausssyndrome. Ann Intern Med 1998; 129: 370-374.

26. Koukoulaki M, Smith KGC, Jayne DRW. Rituximab inChurg-Strauss síndrome. Ann Rheum Dis 2006; 65:557-559.

TERCIO HUMIRA

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