7. format telaah rekam medis tertutup
DESCRIPTION
7TRANSCRIPT
FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP
NAMA RUMAH SAKIT:
ALAMAT RUMAH SAKIT:
TANGGAL SURVEI:
NAMA SURVEIOR:
KATEGORI SURVEIOR:
REKAM MEDIS :IIIIIIIV
V
NOMER REKAM MEDIS :
DIAGNOSA :
PERSETUJUAN (CONSENT)
STDDOKUMEN YANG DIMINTAYTTDDYTTDDYTTDDYTTDDYTTDDTotalY/T
HPK6.3Persetujuan Umum
STDDOKUMEN YANG DIMINTAYTTDDYTTDDYTTDDYTTDDYTTDDTotalY/T
HPK6.4
Persetujuan operasi dan tindakan invasif
Persetujuan Anestesi dan sedasi
Persetujuan transfusi darah dan produk darah
Persetujuan tindakan dan prosedur risiko tinggi
HPK.8Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaan klinik
PAB5.1Risiko, keuntungan dan anestesi alternative
PAB7.1Risiko, keuntungan, komplikasi, dan alternatif operasi
ASESMEN
STDDOKUMEN YANG DIMINTAYTTDDYTTDDYTTDDYTTDDYTTDDTotalY/T
AP.1.3
Kebutuhan medis pasien
Kebutuhan keperawatan pasien
AP1.4.1Asesmen medis selama 24 jam, di update jika berumur lebih dari 30 hari
Asesmen keperawatan selama 24 jam
TELAAH REKAM MEDIS LANJUTAN
STDDOKUMEN YANG DIMINTAYTTDDYTTDDYTTDDYTTDDYTTDDTotalY/T
AP.1.5Asesmen terdokumentasi dalam 24 jam setelah masuk dirawat
AP.1.5.1Asesmen medis terdokumentasi sebelum operasi
AP.1.6Asesmengizi dan status fungsional
AP.1.7Asesmennyeri saat masuk
AP.1.9Asesmen dan asesmen ulang pasien yang akanmeninggal
AP.1.10Asesmen untuk kebutuhan khusus (misal: gigi, pendengaran, mata, dll)
AP.1.11Asesmenawal untuk rencana keluar/pemulanganpasiendarirumah sakit
AP.2Asesmen setiap hari oleh dokter untuk pasien akut (SOAP)
PP.2.1Ukurankeberhasilan dari rencana asuhan
PPK.2Asesmen kebutuhan pendidikanpasiendankeluarga
PAB.3Asesmen pra sedasi (moderatdandalam)
Monitoring selama sedasi
Kriteria sadar kembali
PAB.4Asesmen pra anestesi dan pra-induksi
MPO.4Daftar obat yang diminum sebelum dirawat
MPO.4.3Jenis obat yang diresepkan dicatat di rekam medis
MPO.7Efekobat yang tidak diharapkan (adverse effect)
STDDOKUMEN YANG DIMINTAYTTDDYTTDDYTTDDYTTDDYTTDDTotalY/T
PPK.2.1Asesmen meliputi hal-hal sebagai berikut : a. Budaya pasien dan keluarganya
b. Tingkat pendidikan,bahasa
c. Kendala emosional
d. Kendala fisik dan kognitif
e. Kesediaan pasien menerima informasi
MKI.19.3Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap entri data
APK.1.1.3Pencatatan setiap keterlambatan tindakan
APK.2.1Rencana asuhan pada pasien
APK.3.2.1Resume pulang memuat sebagai berikut:a.Alasan dirawat, diagnosis (masuk, utama, sekunderbilaada)b.Temuan fisik penting dan lainnyac. Tindakan diagnostik dan prosedur yang dilakukand. Obat yang diberikan, termasuk obat setelah pulange. Instruksi tindak lanjut (follow-up)
APK.4.4Rekam medik pasien dirujuk memuat:a. Nama rumah sakit yang menerima dan Nama orang yang menyetujuimenerimab. Alasan pasien dirujukc. Alasan lain pasien dirujukd. Perubahan kondisi pasien dan status pasien
5