URGENCIAS URGENCIAS DERMATOLÓGICASDERMATOLÓGICAS

Dr. CARLOS GALARZA MANYARIDr. CARLOS GALARZA MANYARIDoctor en MedicinaDoctor en Medicina

Facultad de Medicina de San Fernando – U.N.M.S.M.Facultad de Medicina de San Fernando – U.N.M.S.M.Servicio de Dermatología Hospital Nacional Dos de Mayo Servicio de Dermatología Hospital Nacional Dos de Mayo

Instituto de Investigaciones Clínicas - Instituto de Investigaciones Clínicas - U.N.M.S.M.U.N.M.S.M.

Urgencias DermatológicasUrgencias Dermatológicas

Caso ClínicoCaso Clínico

URGENCIAS URGENCIAS DERMATOLÓGICASDERMATOLÓGICAS

Necrolisis epidérmica tóxica.Necrolisis epidérmica tóxica. Sindrome Steven-Johnson.Sindrome Steven-Johnson. Pénfigo paraneoplásico.Pénfigo paraneoplásico. Angioedema.Angioedema. Celulitis periorbitaria/orbitaria.Celulitis periorbitaria/orbitaria.

NECROLISIS EPIDÉRMICA NECROLISIS EPIDÉRMICA TÓXICATÓXICA

Reacción mucocutánea severa.Reacción mucocutánea severa. Etiología: Etiología:

Fármacos.Fármacos. Infecciones.Infecciones.

Incidencia: 1.2-6 casos/millón de Incidencia: 1.2-6 casos/millón de personas/año.personas/año.

Mortalidad: 30%.Mortalidad: 30%. Riesgo: Pac. con tumores cerebrales, VIH/SIDA.Riesgo: Pac. con tumores cerebrales, VIH/SIDA. Aumenta con la edad, no predisposición por Aumenta con la edad, no predisposición por

sexo.sexo.

FÁRMACOS FÁRMACOS DESENCADENANTESDESENCADENANTES

MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES CLÍNICASCLÍNICAS

Exantema eritematoso simétrico, confluyente que alterna con ampollas.

Se inicia en cara y parte alta del tronco. Extensión rápida al resto del cuerpo. Despegamiento epidérmico con extensión

mayor del 30% de superficie corporal. Signo de Nikolsky. Afectación de mucosas en 80-90%.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES Deshidratación.Deshidratación. Desequilibrio hidroelectrolítico.Desequilibrio hidroelectrolítico. Hipotermia.Hipotermia. Infecciones/sepsis.Infecciones/sepsis. Insuficiencia renal.Insuficiencia renal. Oculares: queratisis, sinequias, Oculares: queratisis, sinequias,

conjuntivitis.conjuntivitis.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO TERAPIA BIOLÓGICA. Retirar todos los fármacos sospechosos. Hospitalización si es posible en una Unidad

de quemados o en UCI. Tratamiento similar a gran quemado:

Hidratación y equilibrio hidroelectrolitico. Soporte nutricional (nasogástrico o parenteral). Profilaxis antimicrobiana.

Corticosteroides: controversial. Inmunoglobulina G. Evaluación oftalmológica.

FACTORES DE MAL FACTORES DE MAL PRONÓSTICOPRONÓSTICO

NECROLISIS EPIDERMICA NECROLISIS EPIDERMICA TÓXICATÓXICA

NECROLISIS EPIDÉRMICA NECROLISIS EPIDÉRMICA TÓXICATÓXICA

SINDROME DE STEVEN-SINDROME DE STEVEN-JHONSONJHONSON

Síndrome de hipersensibilidad severa Síndrome de hipersensibilidad severa que afecta piel y mucosas. que afecta piel y mucosas.

Incidencia: 1 caso/millón de Incidencia: 1 caso/millón de personas/año.personas/año.

Mortalidad. 5%.Mortalidad. 5%. Frecuente en niños y adultos jóvenes.Frecuente en niños y adultos jóvenes. Dos veces más frecuente en hombres Dos veces más frecuente en hombres

que en mujeres.que en mujeres.

MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES CLÍNICASCLÍNICAS

Compromiso del estado general: fiebre, Compromiso del estado general: fiebre, postración, cefalea, mialgia y artralgias.postración, cefalea, mialgia y artralgias.

Lesiones cutáneas: eritema, vesículas en Lesiones cutáneas: eritema, vesículas en “diana”.“diana”.

Despegamiento epidérmico menor del Despegamiento epidérmico menor del 10%.10%.

Lesiones en mucosas (por lo menos dos Lesiones en mucosas (por lo menos dos áreas: ocular, bucal, genital, rectal). áreas: ocular, bucal, genital, rectal).

SINDROME STEVEN JOHNSONSINDROME STEVEN JOHNSON

LESIONES EN DIANALESIONES EN DIANA

TRATAMIENTOTRATAMIENTO Retirar todos los fármacos sospechosos. Hospitalización si es posible en una Unidad

de quemados o en UCI. Tratamiento similar a gran quemado:

Hidratación y equilibrio hidroelectrolitico. Soporte nutricional (nasogástrico o parenteral). Profilaxis antimicrobiana.

Corticosteroides sistémicos. Inmunoglobulina G.

PÉNFIGO VULGAR PÉNFIGO VULGAR PARANEOPLÁSICOPARANEOPLÁSICO

Sindrome paraneoplásico autoinmune Sindrome paraneoplásico autoinmune multiorgánico.multiorgánico.

Se presenta en pacientes entre 45 y 70 Se presenta en pacientes entre 45 y 70 años de edad con historia de neoplasia.años de edad con historia de neoplasia.

Clínicamente se caracteriza por mala Clínicamente se caracteriza por mala respuesta a los corticosteroides respuesta a los corticosteroides sistémicos y severidad de la sistémicos y severidad de la enfermedad.enfermedad.

Muy agresivo.Muy agresivo. Evolución depende del tratamiento de la Evolución depende del tratamiento de la

neoplasia subyacente.neoplasia subyacente.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOSCRITERIOS DIAGNÓSTICOS Lesiones erosivas dolorosas en mucosas Lesiones erosivas dolorosas en mucosas

acompañada de erupción cutánea polimorfa y acompañada de erupción cutánea polimorfa y ampollar.ampollar.

Hallazgos histopatológicos de acantolisis Hallazgos histopatológicos de acantolisis intraepidérmica, disqueratosis y dermatitis intraepidérmica, disqueratosis y dermatitis vacuolar de interfase.vacuolar de interfase.

Inmunofluorescencia directa e indirecta Inmunofluorescencia directa e indirecta positiva.positiva.

Detección de anticuerpos dirigidos contra Detección de anticuerpos dirigidos contra múltiples antígenos epidérmicos: múltiples antígenos epidérmicos: Desmogleinas I y IIIDesmogleinas I y III, , desmoplakina I, desmoplakina I, envoplakina, periplakina, BPAG1.envoplakina, periplakina, BPAG1.

NEOPLASIAS ASOCIADASNEOPLASIAS ASOCIADAS Malignidades hematológicas (80%)Malignidades hematológicas (80%)

Linfoma no HodgkinLinfoma no Hodgkin Leucemia linfocítica crónica Leucemia linfocítica crónica

Enfermedad de CastlemanEnfermedad de Castleman TimomasTimomas SarcomasSarcomas Macroglobulinemia de WalderströmMacroglobulinemia de Walderström Cáncer de pulmónCáncer de pulmón

PÉNFIGO PARANEOPLÁSICOPÉNFIGO PARANEOPLÁSICO

CELULITIS CELULITIS PERIORBITARIA/ORBITARIAPERIORBITARIA/ORBITARIA

Celulitis periorbitaria: afectación pre septal (septum Celulitis periorbitaria: afectación pre septal (septum orbital). orbital).

Afectación orbitaria por extensión.Afectación orbitaria por extensión. Bacterias: Streptococcus sp (pyogenes, pneumonia), Bacterias: Streptococcus sp (pyogenes, pneumonia),

Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae.Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae. Secundarias a trauma, sinusitis aguda, blefaritis, Secundarias a trauma, sinusitis aguda, blefaritis,

conjuntivitis y picaduras de insecto.conjuntivitis y picaduras de insecto. Frecuente en niños (menores de 4 años).Frecuente en niños (menores de 4 años). Comunicación entre vasos orbitales y plexo venoso Comunicación entre vasos orbitales y plexo venoso

frontal con senos venosos craneales: TROMBOSIS frontal con senos venosos craneales: TROMBOSIS SENO CAVERNOSO.SENO CAVERNOSO.

CELULITIS CELULITIS PERIORBITARIA/ORBITARIAPERIORBITARIA/ORBITARIA

ESTADIO 1: Pre septal o periorbitaria.ESTADIO 1: Pre septal o periorbitaria. ESTADIO 2: Celulitis orbitaria.ESTADIO 2: Celulitis orbitaria. ESTADIO 3: Absceso subperióstico.ESTADIO 3: Absceso subperióstico. ESTADIO 4: Absceso orbitario. ESTADIO 4: Absceso orbitario. ESTADIO 5: Trombosis seno ESTADIO 5: Trombosis seno

cavernoso.cavernoso.

MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES CLÍNICASCLÍNICAS

Estadio 1 - Celulitis perirobitaria:Estadio 1 - Celulitis perirobitaria: Edema, no dolorEdema, no dolor

Celulitis orbitaria: Celulitis orbitaria: ProptosisProptosis QuemosisQuemosis Limitación movimiento ocular.Limitación movimiento ocular.

MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES CLÍNICASCLÍNICAS

Estadio 3 – Absceso subperióstico:Estadio 3 – Absceso subperióstico: Marcada proptosis.Marcada proptosis. Pérdida visual.Pérdida visual.

Estadio 4 – Absceso orbitarioEstadio 4 – Absceso orbitario OftalmoplejiaOftalmoplejia Marcada proptosis.Marcada proptosis.

Estadio 5 – Trombosis del seno Estadio 5 – Trombosis del seno cavernosocavernoso Igual que estadio 4 + Signos meníngeos.Igual que estadio 4 + Signos meníngeos.

CELULITIS CELULITIS PERIORBITARIA/ORBITARIAPERIORBITARIA/ORBITARIA

TRATAMIENTOTRATAMIENTO Hospitalización.Hospitalización. Equipo multidisciplinario: Dermatología, Pediatría, Equipo multidisciplinario: Dermatología, Pediatría,

Oftalmología, Cirugía de Cabeza y Cuello.Oftalmología, Cirugía de Cabeza y Cuello. Antibioticoterapia empírica de acuerdo a germen Antibioticoterapia empírica de acuerdo a germen

sospechado.sospechado. Exámenes auxiliares: hemograma, cultivos, otros.Exámenes auxiliares: hemograma, cultivos, otros. Cirugía en caso de absceso subperióstico u Cirugía en caso de absceso subperióstico u

orbitario.orbitario. Monitorización de la función visual y movimiento Monitorización de la función visual y movimiento

ocular 2 veces/día.ocular 2 veces/día.

ANGIOEDEMAANGIOEDEMA Tumefacción de aparición súbita de la Tumefacción de aparición súbita de la

piel, membranas mucosas (tracto piel, membranas mucosas (tracto respiratorio e intestinal) o ambos.respiratorio e intestinal) o ambos.

Edema localizado en dermis profunda, Edema localizado en dermis profunda, tejido celular subcutáneo y mucosas.tejido celular subcutáneo y mucosas.

Resolución lenta y espontánea hasta Resolución lenta y espontánea hasta en 72 horas.en 72 horas.

Emergencia médica: Asociado con Emergencia médica: Asociado con frecuencia a edema de glotis.frecuencia a edema de glotis.

ANGIOEDEMAANGIOEDEMA Coexiste con urticaria en el 50 % de Coexiste con urticaria en el 50 % de

casos.casos. Distribución asimétrica.Distribución asimétrica. Localización en región periorbitaria, Localización en región periorbitaria,

labios, lengua, genitales, zonas labios, lengua, genitales, zonas distales de extremidades, laringe, etc.distales de extremidades, laringe, etc.

Compromiso laríngeo: Dísnea y Compromiso laríngeo: Dísnea y estridor.estridor.

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN Idiopático.Idiopático. Alérgico.Alérgico. Alimentario.Alimentario. Inducido por fármacos.Inducido por fármacos. Familiar.Familiar. Asociado a infecciones e infestaciones.Asociado a infecciones e infestaciones. Asociado a vasculitis.Asociado a vasculitis.

ANGIOEDEMAANGIOEDEMA

ANGIOEDEMAANGIOEDEMA

TRATAMIENTOTRATAMIENTO Medidas higiénico dietéticas: Dieta Medidas higiénico dietéticas: Dieta

hipoalérgica.hipoalérgica. Terapia tópica: No necesaria.Terapia tópica: No necesaria. Terapia sistémica: Clorfenamina EV, Terapia sistémica: Clorfenamina EV,

Corticoides EV: Dexametasona, Corticoides EV: Dexametasona, hidrocortisona. Epinefrina.hidrocortisona. Epinefrina.

Alta: Antihistamínicos 1°, 2° y 3° Alta: Antihistamínicos 1°, 2° y 3° generación, prednisona, generación, prednisona, dexametasona o prednisolona.dexametasona o prednisolona.

CANCER DE PIEL

Dr. CARLOS GALARZA MANYARIDr. CARLOS GALARZA MANYARIDoctor en MedicinaDoctor en Medicina

Facultad de Medicina de San Fernando – U.N.M.S.M.Facultad de Medicina de San Fernando – U.N.M.S.M.Hospital Nacional “Dos de Mayo” – Servicio de DermatologíaHospital Nacional “Dos de Mayo” – Servicio de Dermatología

Instituto de Investigaciones Clínicas - Instituto de Investigaciones Clínicas - U.N.M.S.M.U.N.M.S.M.

MELANOMMELANOMAA

El Melanoma maligno es un tumor El Melanoma maligno es un tumor derivado de la transformación de los derivado de la transformación de los melanocitos localizados en la epidermis.melanocitos localizados en la epidermis.

FACTORES DE RIESGO PARA FACTORES DE RIESGO PARA MELANOMAMELANOMA

Radiación ultravioleta B (UVB).Radiación ultravioleta B (UVB). Fototipos I y II (piel clara, pelo rubio, ojos Fototipos I y II (piel clara, pelo rubio, ojos

azules).azules). Presencia de nevus atípicos.Presencia de nevus atípicos. Existencia de múltiples nevus.Existencia de múltiples nevus. Genética: Historia familiar de melanoma.Genética: Historia familiar de melanoma. Inmunosupresión.Inmunosupresión.

RADIACION ULTRAVIOLETA RADIACION ULTRAVIOLETA UVBUVB

Causa exacta es desconocida.Causa exacta es desconocida. Radiación ultravioleta B factor más Radiación ultravioleta B factor más

importante.importante. NO EFECTO AUMULATIVO DE LUZ SOLAR.NO EFECTO AUMULATIVO DE LUZ SOLAR. Exposición intermitente e intensa Exposición intermitente e intensa

principalmente en la infancia y principalmente en la infancia y adolescencia.adolescencia.

Destrucción de la capa de ozono..Destrucción de la capa de ozono..

HISTOLOGIA HISTOLOGIA MELANOMAMELANOMA

FORMAS CLINICAS DE FORMAS CLINICAS DE MELANOMA MALIGNOMELANOMA MALIGNO

Melanoma de extensión superficial.Melanoma de extensión superficial. Lentigo maligno-melanoma.Lentigo maligno-melanoma. Melanoma Nodular.Melanoma Nodular. Melanoma acral.Melanoma acral.

MELANOMA LENTIGINOSO MELANOMA LENTIGINOSO ACRALACRAL

Se localiza en dedos, plantas de pies y Se localiza en dedos, plantas de pies y debajo de uñas.debajo de uñas.

Generalmente en personas mayores Generalmente en personas mayores de 65 años.de 65 años.

Se presenta como una placa Se presenta como una placa hiperpigmentada con bordes hiperpigmentada con bordes irregulares.irregulares.

Coloración marrón oscuro, uniforme.Coloración marrón oscuro, uniforme.

MELANOMA LENTIGINOSO MELANOMA LENTIGINOSO ACRALACRAL

En fases avanzadas puede ulcerarse.En fases avanzadas puede ulcerarse. Es asintomático.Es asintomático. Se suele diagnosticar en fases muy Se suele diagnosticar en fases muy

avanzadas.avanzadas. Unica variedad que no parece mostrar Unica variedad que no parece mostrar

relación con la exposición solar.relación con la exposición solar. Muy mal pronóstico.Muy mal pronóstico.

LENTIGO LENTIGO MELANOMAMELANOMA

MELANOMA MELANOMA ACRALACRAL

MELANOMA MELANOMA ACRALACRAL

MELANOMA MELANOMA ACRALACRAL

MELANOMA MELANOMA ACRALACRAL

DIAGNOSTICDIAGNOSTICOO

El diagnóstico se sospecha por la El diagnóstico se sospecha por la clínica.clínica.

Derivar al paciente al dermatólogo.Derivar al paciente al dermatólogo. Confirmación diagnóstica la dará el Confirmación diagnóstica la dará el

estudio histopatológico.estudio histopatológico.

Ante toda lesión pigmentada debemos Ante toda lesión pigmentada debemos recordar 5 signos de sospecha: ABCDErecordar 5 signos de sospecha: ABCDE

PRONOSTICOPRONOSTICO Melanoma es uno de los tumores Melanoma es uno de los tumores

más malignos.más malignos. Pronóstico depende de la fase en que Pronóstico depende de la fase en que

sea diagnosticado y tratado.sea diagnosticado y tratado. Pacientes con edad avanzada: peor Pacientes con edad avanzada: peor

pronóstico.pronóstico. Melanoma ulcerado: Peor pronóstico. Melanoma ulcerado: Peor pronóstico.

PRONOSTICPRONOSTICOO Sexo femenino mejor pronóstico.Sexo femenino mejor pronóstico.

Localización en piel y extremidades mejor Localización en piel y extremidades mejor pronóstico.pronóstico.

Sustitución de un área previamente Sustitución de un área previamente ocupada por el tumor por tejido fibroso: ocupada por el tumor por tejido fibroso: Mal pronóstico.Mal pronóstico.

Niveles de Clarck: Niveles del III al V PEOR Niveles de Clarck: Niveles del III al V PEOR PRONOSTICO.PRONOSTICO.

Metástasis a distancia: PEOR PRONOSTICO.Metástasis a distancia: PEOR PRONOSTICO.

TRATAMIENTTRATAMIENTOO

El mejor tratamiento es prevenir el El mejor tratamiento es prevenir el cáncer.cáncer.

La extirpación quirúrgica es el La extirpación quirúrgica es el tratamiento definitivo.tratamiento definitivo.

Resección debe realizarse con márgenes Resección debe realizarse con márgenes amplios y vaciamiento ganglionar.amplios y vaciamiento ganglionar.

Quimioterapia.Quimioterapia. Radioterapia.Radioterapia.

MELANOMA: MELANOMA: METASTASISMETASTASIS

MELANOMA: MELANOMA: METASTASISMETASTASIS

MELANOMA: MELANOMA: METASTASISMETASTASIS

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS