63dss.mef-cakovec.hr/wp-content/uploads/2016/10/63-anti... · web viewošamućenost, vrtoglavica,...

II Dio,L. Infekcija virusom humane imunodeficijencije63. Antiretrovirusno liječenje i prevencija zaraze virusom humane imunodeficijencijeAutor: Josip Begovac4

63. Antiretrovirusno liječenje i prevencija zaraze virusom humane imunodeficijencije

Antiretrovirusno liječenje

Terapija određenih oportunističkih infekcija prikazana je na tablici 61.2. Posljednjih

godina bili smo svjedoci značajnih promjena u koncepciji liječenja infekcije HIV-om. Smatra

se da je stalno umnožavanje virusa glavni pokretač napredovanja HIV-bolesti. Prema tome,

ako želimo utjecati na tijek, bolesti moramo maksimalno i što je moguće dulje suzbijati

umnožavanje virusa. Usvojeno je načelo vrlo djelotvornog antiretrovirusnog liječenja

(HAART od engl. highly active antiretroviral treatment) koje se definira kombinacijom

lijekova koja vrlo vjerojatno može suzbiti umnožavanje HIV-a na manje od 50 kopija/ml

plazme u prethodno neliječenih osoba.

Tijekom 2003. god. u kliničkoj su se praksi rabili sljedeće skupine lijekova: 1.

nukleozidni analozi koji inhibiraju reverznu transkriptazu virusa, 2. nukleotidni analog koji

inhibira reverznu transkriptazu, 3. nenukleozidni analozi koji inhibiraju reverznu

transkriptazu, 4. inhibitori virusne proteaze i 5. inhibitor fuzije (tablica 63.1). Nazivi lijekova,

uobičajena doza za odrasle kao i osnovne nuspojave pojedinih lijekova prikazani su na tablici

63.1.

Nukleozidni analozi (NRTI). Trenutno su u kliničkoj praksi ovi analozi nukleozida: zidovudin

(ZDV, AZT), didanozin (ddI), zalcitabin (ddC), stavudin (d4T), lamivudin (3TC),

emtricitabin (FTC) i abakavir (ABC). Svi analozi nukleozida djeluju tako što se pri ulasku u

stanicu fosforiliraju i zatim se pri inkorporaciji u HIV DNK natječu s prirodnim

nukleozidima. Kada reverzna transkriptaza doda analog nukleozida virusnoj DNK, ona se

dalje ne može elongirati i time se prekida transkripcija. Terapija nukleozidnim analozima

dovodi do povišenja CD4+ limfocita T i smanjenja količine virusa te produžava preživljenje.

Ako se ovi lijekovi rabe kao monoterapija, broj CD4+ limfocita T povećava se prosječno za

20 stanica/μl u 12 tjedana, dok je prosječno smanjenje broja virusa za oko 0,5 log10 (3x).

Klinički neuspjeh terapije povezan je uz pojavu rezistencije na lijek. U bolesnika liječenih

monoterapijom zidovudinom razvijaju se rezistentni klonovi unutar nekoliko tjedana od

započinjanja terapije i imaju klinički rezistentnu bolest unutar 6 mjeseci. Kombinacija dvaju

nukleozidnih analoga bolje potiskuje viremiju, povišenje CD4+ limfocita T je dugotrajnije, a

rezistencija se sporije pojavljuje. U novije se vrijeme ispituje i kombinacija triju analoga

nukleozida, a najviše iskustava ima s kombinacijom ZDV/3TC/ABC. Navedena je

1

II Dio,L. Infekcija virusom humane imunodeficijencije63. Antiretrovirusno liječenje i prevencija zaraze virusom humane imunodeficijencijeAutor: Josip Begovackombinacija katkad uspješna u bolesnika s nižom viremijom (manje od 50. 000 kopija HIV1

RNK u ml plazme), no danas smatramo da ju je najbolje primijeniti nakon što se postigla

nemjerljiva viremija drugim kombinacijama lijekova.

Najteža, srećom rijetka, komplikacija primjene nukleozidnih analoga jest laktična

acidoza sa steatozom jetre (slika 63.1). Simptomi su: opća slabost, mučnina, povraćanje,

mršavljenje, bol u trbuhu, otežano i ubrzano disanje, proljev i boli u mišićima, a može završiti

i smrtno. Obično se povezuje s primjenom stavudina, didanozina ili zidovudina, rjeđe s

lamivudinom i abakavirom. Smatra se da u patogenezi sindroma mitohondrijska toksičnost

ima glavnu ulogu. Druge nuspojave analoga nukleozida (periferna polineuropatija,

pankreatitis, miopatija) također se povezuju s mitohondrijskom toksičnošću.

Nukleotidni analog. Krajem 2000. g. odobren je za primjenu prvi lijek iz ove skupine,

tenofovir. Ima drugačiji profil rezistencije od nukleozidnih analoga. Dosad nije povezan s

laktičnom acidozom.

Nenukleozidni inhibitori reverzne transkriptaze (NNRTI) (tablica 63.1). U ovoj skupini

lijekova su nevirapin (NVP), delavirdin (DLV) i efavirenz (EFV). Lijekovi ove skupine imaju

visok afinitet za aktivno mjesto reverzne transkriptaze pa u kemijskoj reakciji ireverzibilno

inhibiraju reverznu transkriptazu. NNRTI povećavaju broj CD4+ limfocita T i smanjuju

količinu virusa u krvi, a učinkovitiji su u kombinaciji s drugim antiretrovirusnim lijekovima.

Kada se NNRTI rabe u monoterapiji, rezistencija se razvija brzo, obično unutar 6 tjedana.

Glavna nuspojava je osip (slika 63.2), a kod efavirenza u početku liječenja mogu se javiti

različiti simptomi SŽS-a (ošamućenost, vrtoglavica, nesanica, teškoće pri koncentraciji,

gubitak pamćenja, halucinacija i noćne more). U početku liječenja može se pojaviti toksični

hepatitis.

Inhibitori proteaze (PI) (tablica 63.1). Lijekovi ove skupine jesu sakvinavir (SQV), indinavir

(IDV), ritonavir (RTV), nelfinavir (NFV), amprenavir, lopinavir i atazanavir. Inhibitori

proteaze vežu se za aktivno mjesto virusne proteaze. Ovaj enzim cijepa poliprotein (koji je

nastao translacijom gena gag i gag-pol) u funkcionalne proteine i virusne enzime. Inhibicija

virusne proteaze dovodi do stvaranja nezrelih nezaraznih virusnih čestica. U monoterapiji se

rezistencija može pojaviti unutar 6 tjedana. No, kada se kombiniraju s nukleozidnim

analozima, učinkoviti su godinama. Prevencija rezistencije zahtijeva neprekinutu primjenu

lijekova pa je suradnja s bolesnikom ključna za postizanje i održavanje učinkovitosti. Postoji

križna rezistencija između različitih inhibitora proteaze. Općenito, bolesnik s neuspješnim

liječenjem jednim inhibitorom proteaze imat će manje snažan odgovor na drugi inhibitor

2

II Dio,L. Infekcija virusom humane imunodeficijencije63. Antiretrovirusno liječenje i prevencija zaraze virusom humane imunodeficijencijeAutor: Josip Begovacproteaze. Kao nuspojave ove skupine lijekova opisuju se visoke koncentracije

aminotransferaza u serumu, ali je simptomatski hepatitis rijedak. Povećana sklonost

krvarenjima opisana je u bolesnika s hemofilijom koji su uzimali inhibitore proteaze, ali nije

sigurno koja je u tome uloga ovih lijekova. Obično se pojavljuje oko 22. dana uzimanja PI.

Nefrolitijaza (3–15%) najvažniji je nuspojava indinavira zbog stvaranja kristalića u mokraći i

može se pojaviti nekoliko dana nakon početka terapije. Zbog toga bi bolesnici koji uzimaju

indinavir trebali piti bar 1,5–2 litre tekućine kao dodatak normalnou dnevnom unosu. Dijareja

je najčešća nuspojava nelfinavira i ovisna je o dozi lijeka. Mučnina, povraćanje i abdominalne

boli pojavljuju se često pri primjeni ritonavira, napose u prvih nekoliko tjedana liječenja.

Ritonavir također može uzrokovati perioralne parestezije u najviše 25% bolesnika i rjeđe

parestezije u nogama i rukama. U većine bolesnika ovi simptomi nestaju za vrijeme terapije i

nisu dovoljno izraženi da bi zahtijevali prekid terapije. Čini se da ritonavir češće uzrokuje

hipertrigliceridemiju nego drugi inhibitori proteaze. Nuspojave sakvinavira mogu biti

mučnina i povraćanje. Glavna nuspojava lopinavira je dijareja. Osnovna nuspojava

amprenavira je dijareja, mučnina, povraćanje i osip. Fosamprenvir se u tijelu pretvara u

aktivni oblik amprenavir, na taj način se povećala koncentracija aktivnog lijeka i smanjio broj

kapsula koje treba progutati. Tijekom 2003.g. odobren je atazanavir koji ne uzrokuje

hiperlipidemiju, glavna nuspojava je hiperbilirubinemija.

Inhibitor fuzije. Enfuvirtid (T20) je inhibitor ulaska virusa u stanicu. Onemogućava fuziju

virusa tako da se veže na protein gp41 HIV-a. Primjenjuje se supkutano 2x na dan. Rabi se

isključivo kada nema drugih terapijskih mogućnosti.

Lipodistrofija i metabolički poremećaji. Tijekom liječenja HAART-om može se u bolesnika

razviti sindrom lipodistrofije. Radi se o promjenama količine masnog tkiva u pojedinim

dijelovima tijela. Dva su procesa prisutna, lipoatrofija i lipohipertrofija; vjerojatno imaju

različite rizične čimbenike. Potkožno masno tkivo se smanjuje pa obrazi postanu upali, ruke i

noge postanu tanke uz vidljive vene (slika 63.3), stražnjica se objesi. Masno se tkivo

nakuplja po trbuhu, tako da se trbuh izboči, straga na vratu može se pojaviti nakupina masnog

tkiva (slika 63.4), a dojke se također povećaju (slika 63.5). Pojavljuje se postupno, a promjene

postaju obično vidljive nakon jednogodišnjeg liječenja. Kako nema precizne definicije,

učestalost lipodistrofije nije moguće točno odrediti no opisuje se u 20 do 80% bolesnika.

Pojedina istraživanja češće povezuju gubitak masnog tkiva sa stavudinom i drugim

nukleozidnim analozima, a lipohipertrofiju s inhibitorima proteaze, no i lipoatrofija i

lipohipertrofija je opisana kod gotovo svih kombinacija.

3

II Dio,L. Infekcija virusom humane imunodeficijencije63. Antiretrovirusno liječenje i prevencija zaraze virusom humane imunodeficijencijeAutor: Josip Begovac

Patogeneza ovog sindroma nije objašnjena, no vjerojatno se radi o uzajamnom

djelovanju analoga nukleozida i inhibitora proteaze. Lipoatrofija se povezuje s

mitohondrijskom toksičnošću. Dijagnozu i težinu lipodistrofije nije uvijek lako procijeniti, jer

se istodobno radi o gubitku potkožnoga masnog tkiva i o nakupljanju masnog tkiva

intraabdominalno (omentum, mezenterij, retroperitonealno), što je teško kvantificirati samo

kliničkom procjenom. U objektivnoj evaluaciji može pomoći CT ili denzitometrija (DEXA od

engl. dual energy x-ray absorptiometry). Zasad nema učinkovitog liječenja pa se može

pokušati promijeniti antiretrovirusna kombinacija lijekova.

Tijekom HAART-a pojavljuju se i određeni metabolički poremećaji kao što su

hiperglikemija i hiperlipidemija. Rezistencija na inzulin, smanjena tolerancija glukoze,

hiperglikemija, novonastali dijabetes melitus, dijabetička ketoacidoza i pogoršanje postojećeg

dijabetesa opisani su tijekom liječenja inhibitorima proteaze. Simptomi se obično pojavljuju

nakon 2 mjeseca uzimanja inhibitora proteaze. Bolesnici koji primaju HAART trebaju

redovito kontrolirati glukozu u krvi i biti upoznati sa simptomima hiperglikemije (polidipsija,

poliurija, polifagija). U liječenju dijabetesa melitusa provode se uobičajene mjere uz

mogućnost zamjene inhibitora proteaze za NNRTI ili NRTI.

Hiperlipidemija je također važna nuspojava HAART-a. Uključuje povišenje

triglicerida i kolesterola (ukupnog i LDL-kolesterola). Teško je odrediti pravu učestalost

hiperlipidemije, no u jednom prospektivnom istraživanju je tijekom prvih 6 mjeseci HAART-

a koji uključuje PI došlo do prosječnog povišenja kolesterola i triglicerida za 1 mmol/L.

Smatra se da PI uzrokuju izraženije povišenje lipida od NNRTI i NRTI. Od PI ritonavir

najčešće uzrokuje povišenje lipida. Hiperlipidemija može dovesti do povećanog rizika od

razvoja koronarne bolesti, moždanog udara, pankreatitisa, kolelitijaze i steatoze jetre.

Bolesnike s hiperlipidemijom treba redovito pratiti te savjetovati u pogledu drugih rizičnih

čimbenika razvoja ateroskleroze (prestanak pušenja, kontrola krvnog tlaka, savjeti o prehrani).

Hiperlipidemija se liječi kao kod osoba koje nisu zaražene HIV-om. Zbog mogućih značajnih

interakcija pojedinih statina s PI i NNRTI obično se za liječenje hiperkolesterinemije

primjenjuje pravastatin ili atorvastatin.

Ostali klinički sindromi povezani s HAART-om. Opisani su slučajevi avaskularne nekroze

kostiju. Najčešće je zahvaćena glava bedrene kosti. Opisani su i slučajevi osteopenije i

osteoporoze, no uzročna povezanost s HAART-om još nije definirana. Svi antiretrovirusni

lijekovi mogu uzrokovati toksični hepatitis. Laktična acidoza sa steatozom jetre je vrlo

ozbiljna nuspojava NRTI. U osoba s istodobnom infekcijom virusima hepatitisa B ili C nije

4

II Dio,L. Infekcija virusom humane imunodeficijencije63. Antiretrovirusno liječenje i prevencija zaraze virusom humane imunodeficijencijeAutor: Josip Begovacjasno je li hepatitis na početku liječenja HAART-om rezultat hepatotoksičnosti lijekova ili se

radi o imunosnoj rekonstituciji s pojačanim citotoksičnim djelovanjem limfocita T prema

virusima hepatitisa B i C. Smatra se da je hepatotoksičnost PI 3 do 4x veća u osoba istodobno

zaraženih virusima hepatitisa B ili C, no izrazita hepatotoksičnost je rijetka. Trenutno se

smatra da je hepatotoksičnost najizraženiji problem kod nevirapina, zatim pri terapijskim

dozama ritonavira.

Imunosni odgovor na HAART može biti kvantitativan (povećanje broja CD4+

limfocita T) ili kvalitativan (specifičan za antigen ili uzročnika). U početku dolazi do

povećanja broja memorijskih limfocita T (CD38+ MO+), a kasnije, nakon 6 mjeseci dolazi do

povećanja broja naivnih limfocita T (CD38+ MA+). Biološki učinak imunosne rekonstrukcije

je potvrđen: 1) pojavom upalnog odgovora zbog imunosnog odgovora na pojedine antigene

uzročnika (imunorekonstruktivni sindrom), 2) mogućnošću prekida profilakse oportunističkih

infekcija, 3) liječenjem teških oportunističkih bolesti samo HAART-om i 4) značajnim

smanjenjem pojavljivanja gotovo svih oportunističkih bolesti.

Imunorekonstruktivni sindrom se pojavljuje se obično prva 3 mjeseca HAART-a i tumači

se imunosnom reakcijom na dotad pritajene uzročnike. Tako je opisan žarišni limfadenitis

uzrokovan MAK-om, pogoršanje kriptokoknog meningitisa u smislu izraženije pleocitoze u

cerebrospinalnom likvoru, pojava progresivne multifokalne leukoencefalopatije, pojava

CMV-vitritisa te progresija ili pojava tuberkuloze s malo uzročnika. Ovaj sindrom uključuje i

pogoršanje hepatitisa B i C tijekom početnog liječenja HAART-om. Također su opisane

infekcije kože virusom herpes zostera (slika 62.3) i kožni ulkusi uzrokovani virusom herpes

simpleksa. Liječenje ovisi o pojedinom uzročniku, no uvijek se primjenjuju antimikrobni

lijekovi, katkad u kombinaciji s anti-inflamatornim lijekovima.

Smjernice za liječenje. Optimalni početak liječenja nije precizno definiran. Na temelju dosad

provedenih istraživanja započinjanje antiretrovirusnog liječenja se danas preporučuje: 1) svim

osobama koje imaju neke simptome u svezi s HIV-infekcijom (uključuju se i stanja kao

orofaringalna kandidijaza, vrućica itd.), 2) osobama bez simptoma s manje od 200 CD4+

limfocita T u μl bez obzira na viremiju i 3) osobama bez simptoma s brojem CD4+ limfocita T

između 200 i 350 u μl ako je došlo do naglog pada broja CD4+ limfocita T (više od 80 u μl

tijekom jedne godine) ili ako postoji izražena viremija (broj kopija HIV1 RNK iznad 60000 u

ml plazme). Liječenje osoba bez simptoma, a s više od 350 CD4+ limfocita T u μl krvi se ne

preporučuje.

5


Treba primijeniti snažnu kombinaciju lijekova (tablica 63.2). Primjenjuje se inhibitor

proteaze ili nenukleozidni analog u kombinaciji s dva analoga nukleozida. Pri primjeni

HAART-a potrebno je voditi računa o različitim međudjelovanjima antiretrovirusnih lijekova

kako s drugim antiretrovirusnim lijekovima, tako i s mnogim lijekovima koji se

metaboliziraju preko jetrenog sustava citokroma P450.

Prevencija

Prevencija HIV-infekcije mora se temeljiti na onemogućavanju prijenosa uzročnika

spolnim putem, putem krvi i s majke na dijete. Strategija provođenja prevencije mora se

temeljiti na poznavanju epidemiologije HIV-infekcije i na znanstvenim spoznajama o

ljudskom ponašanju. Prevencija perinatalne infekcije opisana je u poglavlju 64.

S javnozdravstvenog aspekta najvažniji put prijenosa je spolni. Rizik od prijenosa HIV-

infekcije može se potpuno eliminirati apstinencijom i izbjegavanjem spolnog odnosa sa

zaraženom osobom (npr. uzajamno doživotan vjeran odnos dvaju nezaraženih partnera).

Međutim, mnoge spolno aktivne osobe ne znaju serostatus svojih partnera ili katkad svjesno

stupaju u spolni odnos sa zaraženom osobom. Mnoga istraživanja partnera različitog

serostatusa, koji su nastavili sa spolnom aktivnošću, pokazuju da prezervativ bitno smanjuje

rizik od prijenosa HIV-a. Netko će se osjećati neugodno kada mladim ljudima preporuči

primjenu prezervativa, međutim zaraza HIV-om je neugodna bolest i preporučiti prezervative

onima kojima je potrebna zaštita sigurno je bolje nego kasnije liječiti HIV-bolest. Prevencija

HIV-infekcije danas počiva na pronalaženju svake osobe koja se rizično spolno ponaša.

Preventivna poruka mora biti prilagođena okruženju pojedinca, ona neće biti djelotvorna ako

bude nametnula samo one stavove koje jedno društvo smatra idealnim.

Prevencija HIV-infekcije među ovisnicima o drogama je složena. Ukratko potrebno je: 1)

provoditi mjere primarne prevencije tako da ima što manje ovisnika, 2) imati dobro razrađenu

strategiju liječenja ovisnika (najvažnije je da liječenje bude pristupačno i prilagođeno

potrebama pojedinca uključujući i liječenje metadonom), 3) slobodna prodaja igala i štrcaljki,

4) programi razmjene upotrijebljenih igala i štrcaljki, 5) edukacija o dezinfekciji pribora za

ubrizgavanje droge i 6) edukacija o prevenciji spolnog puta prijenosa. Iskustva pokazuju da

velika većina programa razmjene igala i štrcaljki ne povećava broj korisnika droge.

Prevencija prijenosa HIV-infekcije transfuzijom krvi, krvnih pripravaka i derivata plazme

te transplantacijom drugih tkiva i organa temelji se na testiranju davatelja i pažljivu odabiru

davatelja. Potrebno je i striktno poštivanje indikacija za transfuzijsko liječenje, jer postoji

6

II Dio,L. Infekcija virusom humane imunodeficijencije63. Antiretrovirusno liječenje i prevencija zaraze virusom humane imunodeficijencijeAutor: Josip Begovacmogućnost da se davatelj nalazi u fazi akutne HIV-infekcije kada je anti-HIV test negativan te

se transfundira zaražena krv. Primjenom procesa inaktivacije virusa (toplina/detergenti) i

purifikacije (monoklonskim protutijelima) u tehnologiji pripremanja proizvoda plazme

praktično se eliminirala mogućnost prijenosa HIV-a tim putem. Nadalje, kod davatelja sperme

i živih davatelja organa (npr. kosti) postoji mogućnost testiranja davatelja u času donacije i

nakon 6 mjeseci.

HIV-infekcija u zdravstvenim ustanovama može se širiti od zaraženog bolesnika na

zdravstvenog djelatnika, između bolesnika i sa zaraženoga zdravstvenog djelatnika na

nezaraženog bolesnika. U prevenciji HIV-infekcije najvažnija je striktna primjena standardnih

mjera zaštite (tablica 63.3). Krv i sve druge tjelesne tekućine osima znoja svih bolesnika

treba smatrati potencijalno zaraznim. Najvažnija standardna mjera zaštite od infekcija je

pranje ruku. Kad očekujemo kontakt s krvi i drugim tjelesnim tekućinama, potrebno je nositi

rukavice od lateksa, a kada se očekuje raspršivanje materijala, valja nositi masku, zaštitu za

oči i pregaču. Potrebno je pažljivo rabiti igle (npr. nikako ne vraćati poklopac od igle na

upotrijebljenu iglu), jer je ubodni incident taj koji je u praksi najčešće dovodio do zaražavanja

zdravstvenog djelatnika. Ipak, rizik od dobivanja HIV-infekcije nakon perkutanog (ubodnog

ili transkutanog) incidenta relativno je malen (0.2–0.3%), a nakon kontakta zaražene krvi sa

sluznicom još nije preciznije definiran, no procjenjuje se na 0.1%. Pranje ruku sapunom

odmah nakon perkutanog incidenta je najvažnija mjera. Sluznice koje su kontaminirane krvlju

treba isprati vodom. Za ispiranje sluznice oka može se upotrijebiti sterilna voda, ali ako nje

nema, tada može poslužiti i obična voda. Nakon perkutanog ili mukoznog incidenta koji je

uslijedio od HIV-pozitivne osobe ili ako se radi o osobi kojoj je serostatus nepoznat, a nije se

htjela podvrći testiranju, no epidemiološki i klinički postoji temeljita sumnja da se radi o

HIV-pozitivnoj osobi, potrebno je odmah učiniti anti-HIV test u zdravstvenog djelatnika. Ako

se radi o seronegativnoj osobi, potrebno je ponoviti testiranje nakon 6 tjedana, 12 tjedana i 6

mjeseci od incidentne situacije. Treba savjetovati zdravstvenom djelatniku da unutar tih 6

mjeseci praćenja zatraži pomoć ako ima bilo koju akutnu bolest, osobito ako je obilježena

povišenom temperaturom, osipom, bolima u mišićima, općom slabošću ili povećanim limfnim

čvorovima. Unutar tih 6 mjeseci savjetuje se primjena mjera sigurnog spolnog ponašanja, ne

davati krv, druge organe, spermu i ne dojiti. Ako se radi o ekspoziciji krvi/tjelesnim

tekućinama seronegativne osobe, nije potrebno ponavljati testiranje. Međutim, testiranje treba

ponuditi svim zabrinutim zdravstvenim djelatnicima. Ovisno o ekspoziciji, može se odlučiti o

postekspozicijskoj primjeni antiretrovirusnih lijekova. Antiretrovirusne lijekove trebalo bi po

7

II Dio,L. Infekcija virusom humane imunodeficijencije63. Antiretrovirusno liječenje i prevencija zaraze virusom humane imunodeficijencijeAutor: Josip Begovacmogućnosti primijeniti unutar 2 sata od incidenta. Danas se preporučuju različite kombinacije

(npr. zidovudin plus lamivudin plus nelfinavir). Kod primjene tih lijekova treba voditi računa

i o relativno čestim nuspojavama.

Cijepiva protiv zaraze HIV-om danas se intenzivno istražuju. No nažalost još nije jasna

djelotvornost današnjih cjepiva niti su posve jasni imunosni čimbenici zaštite zaraze HIV-om.

Postojanje različitih podtipova HIV-a dodatno otežava pronalaženje cijepiva. Dva su pristupa

cjepljenju. Prvi teži za prevencijom same infekcije (tzv. sterilizirajući ili apsolutni imunitet).

Ovakvi pokušaji cijepljenja temelje se na izazivanju stvaranja neutralizirajućih protutijela.

Cijepiva se temelje na proteinima ovojnice HIV-a (gp120 ili gp 160) ili u novije vrijeme

peptidima ili proteinskim podjedinicama. Drugi se pristup temelji na tome da se imunosni

sustav primarno pripremi na susret HIV-om. Ne sprečava se sama zaraza HIV-om, već se

pretpostavlja da zaraza HIV-om u cijepljene osobe neće napredovati i da se nikada neće

razviti AIDS. Cijepivima koja se temelje na ovom pristupu želimo postići specifični

citotoksični odgovor CD8+ limfocita T. Kao antigeni rabe se različiti rekominantni vektori

(modificirani virus vakcinije, virus kanarinčevih boginja, adenovirus) koji sadržavaju različite

gene HIV-a (gag, pol, nef i katkad env). Primarno poticanje imunosnog sustava u novije se

vrijeme također pokušava postići s pomoću cijepiva s DNK. Intenzivno se istražuje i pristup

koji kombinira primarno cijepljenje jednom vrstom cjepiva nakon čega se daje poticajna doza

(engl. booster) s drugom vrstom cjepiva (tzv. strategija prime-boost). Unatoč niza nejasnoća i

problema očekuje se daljni velik napredak u pronalaženju cijepiva, što je danas svakako jedan

od najvećih izazova suvremene znanosti.

8

II Dio,L. Infekcija virusom humane imunodeficijencije63. Antiretrovirusno liječenje i prevencija zaraze virusom humane imunodeficijencijeAutor: Josip BegovacTablica 63.1. Doze i osnovne nuspojave antiretrovirusnih lijekova

Lijek (generički naziv i zaštićeno ime i oblik lijeka) Doza za odrasle Osnovne nuspojave

NUKLEOZIDNI ANALOZI

zidovudin (ZDV, AZT)prije azidotimidin

Retrovir® kapsule od 100, 250 mgsirup od 10 mg/ml

300 mg svakih 12 sati

granulocitopenija, anemija, mučnina, glavobolja, konfuzija, miozitis, anoreksija, hepatitis, konvulzije, diskoloracija noktiju, laktična acidoza

didanozin (ddI)dideoksinozin

Videx®

tablete od 25, 50, 100, 150 i 200 mg

bolesnici lakši od 60 kg: 125 mg svakih 12 sati

bolesnici teži od 60 kg: 200 mg svakih 12 sati

pankreatitis, periferna neuropatija, periferna atrofija retine (u djece), mučnina, proljev, konfuzija, konvulzije, laktična acidoza

zalcitabin (ddC)dideoksicitidin

Hivid®

tablete od 0,375 i 0,750 mgsirup od 0,1 mg/ml

bolesnici lakši od 45 kg: 0,375 mg svakih 8 sati

bolesnici teži od 45 kg: 0,750 mg svakih 8 sati

aftozni ulkusi, ezofagealni ulkusi, periferna neuropatija, stomatitis, osipi, trombocitopenija, pankreatitis, laktična acidoza

stavudin (d4T)

Zerit®

kapsule od 15, 20, 30 i 40 mgsirup od 1 mg/ml

bolesnici lakši od 60 kg: 30 mg svakih 12 sati

bolesnici teži od 60 kg: 40 mg svakih 12 sati

periferna neuropatija, pankreatitis, mučnina, povraćanje, proljev, glavobolja, laktična acidoza

lamivudin (3TC)

Epivir®

tablete od 150 mgsirup od 10 mg/ml

150 mg svakih 12 sati osip, glavobolja, nesanica, vrućica, malaksalost, proljev, boli u trbuhu, laktična acidoza

emtricitabin (FTC)

Emtrivatablete od 200 mg

200 mg svakih 24 sadaglavobolja, proljev, mučnina, osip,laktična acidoza (opisana sa svim analozima nukleozida)

abakavir (ABC)

Ziagen®

tablete od 300 mg


preosjetljivost (2–5%; kod ponovne primjene reakcija preosjetljivosti opasna za život), vrućica, mučnina, glavobolja, slabost, morbiliformni osip

NUKLEOTIDNI ANALOG INHIBITOR REVERZNE TRANSKRIPTAZE

Tenofovor

Viread®

tablete 300 mg

300 mg svaka 24 sata mučnina, povraćanje, asimptomatsko povišenje kreatin fosfokinaze i transaminaza

NENUKLEOZIDNI INHIBITORI REVERZNE TRANSKRIPTAZE

nevirapin (NVP)

Viramun®

tablete od 200 mg

200 mg svaka 24 sata 14 dana, zatim 200 mg svakih 12 sata osip, hepatitis

delavirdin (DLV)

Rescriptor®

tablete od 100 mg

400 mg svakih 8 sati osip, glavobolja

efavirenz (EFV)

Sustiva®, Stocrin®

kapsule od 50, 100 i 200 mg

600 mg svaka 24 sata

neodređeni psihički poremećaji (nesanica, vrtoglavica, nemir, razdražljivost, zaboravljivost, otežano koncentriranje, noćne more itd.), osip, hepatitis

9

II Dio,L. Infekcija virusom humane imunodeficijencije63. Antiretrovirusno liječenje i prevencija zaraze virusom humane imunodeficijencijeAutor: Josip BegovacTablica 63.1. nastavak

Lijek (generički naziv i zaštićeno ime), oblik lijeka Doza za odrasle Osnovne nuspojave

INHIBITORI PROTEAZE

sakvinavir (SQV)

Invirase® (SQV-HGC)*kapsule od 200 mg

Fortovase® (SQV-SGC)**kapsule od 200 mg

400 mg svakih 12 sati s ritonavirom 2x 400 mg


mučnina, proljev, nelagoda u trbuhu, glavobolja, hiperlipidemija

ritonavir (RTV)

Norvir®

kapsule od 100 mgsirup od 600 mg/7,5 m

600 mg svakih 12 sati*** mučnina, povraćanje, proljev, parestezija, hepatitis, hiperlipidemija

indinavir (IDV)

Crixivan®

kapsule od 200 i 400 mg


nefrolitijaza, hiperbilirubinemija, mučnina, boli u trbuhu, hiperlipidemija

nelfinavir (NFV)

Viracept®

tablete od 250 mgprah za oralnu suspenziju 200 mg/5 mL

750 mg svakih 8 sati ili 1250 mg svakih 12 sati proljev, hiperlipidemija

amprenavir (APV)

Agenerase®

kapsule od 150 mg

1200 mg svakih 12 sati mučnina, povraćanje, proljev, osip, glavobolja, oralne parestezije

Fosamprenavir

Lexiva®

tablete od 700 mg

1400 mg svakih 12 sati kao amprenavir

lopinavir + ritonavir

Kaletra®

kapsule od 133,3 mg lopinavira i 33,3 mg ritonavira, 1 mililitar solucije sadržava 80 mg lopinavira i 20 mg ritonavira

400 mg lopinavira i 100 mg ritonavira svakih 12 sati

mučnina, povraćanje, proljev, astenija, povišenje transaminaza, hiperglikemija, hiperlipidemija, otopina sadrži 42% alkohola

Atazanavir

Reyataz®

kapsule od 100, 150 i 200 mg

400 mg svakih 24 sati hiperbilirubinemija

INHIBITOR FUZIJEEnfuvirtid

Fuzeon®

bočice s prahom od 108 mg

90 mg supkutano svaka 12 sata iritacija kože na mjestu injekcija

* HGC od engl. hard gel capsule** SGC od engl. soft gel capsule***danas se rijetko daje samostalno, obično se daje kao farmakološki pojačivač (engl. booster) u dozi 2x 100 mg sa sljedećim inhibitorima proteaze: sakvinavir 2x1000 mg, indinavir 2x600-800 mg, amprenavir 2x600 mg, fosamprenavir 1x700 mg.

10

II Dio,L. Infekcija virusom humane imunodeficijencije63. Antiretrovirusno liječenje i prevencija zaraze virusom humane imunodeficijencijeAutor: Josip BegovacTablica 63.2. Preporuke za početno liječenje infekcije HIV-om

Preporuka Kombinacije Broj tableta na dan

Prvog izbora efavirenz + lamivudin + zidovudin ili stavudin1 Kaletra® (lopinavir+ ritonavir) + lamivudin + (zidovudin ili stavudin)

3–5 8–10

Moguće zamjene

efavirenz + lamivudin + (didanozin ili abakavir)1

nevirapin + lamivudin + (zidovudin ili stavudin ili didanozin) indinavir + ritonavir2 + lamivudin + (zidovudin ili stavudin) nelfinavir + lamivudin + (zidovudin ili stavudin) sakvinavir (hgc) + ritonavir2 + lamivudin + (zidovudin ili stavudin)

3–5

4–6

8–12 6–14 14–16

*prikazane su samo one kombinacije koje su dostupne našim bolesnicima sredinom 2004g.1kombinacije s efavirenzom ne davati trudnicama ili ženama koje planiraju trudnoću2primijeniti nisku dozu ritonavira (2x 100 mg) hgc = kapsula od čvrstog gelaModificirano prema: Department of Health and Human Services (DHHS). Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents March 23, 2004. http://AIDSinfo.nih.gov.

11

http://AIDSinfo.nih.gov/

II Dio,L. Infekcija virusom humane imunodeficijencije63. Antiretrovirusno liječenje i prevencija zaraze virusom humane imunodeficijencijeAutor: Josip BegovacTablica 63.3. Sažeti prikaz standardnih mjera zaštite

Krv, krvni pripravci i druge tjelesne tekućine (osim znoja) svih bolesnika smatraju se potencijalno zaraznim.

Ruke treba prati prije i nakon dodira s bolesnicima i nakon skidanja rukavica te odmah nakon što su ruke vidljivo zakrvavljene.

Rukavice se moraju nositi kada postoji mogućnost dodira s krvi i drugim tjelesnim tekućinama.

Pregače, zaštitne naočale i maske treba nositi kada postoji mogućnost raspršivanja i aerosolizacije krvi i drugih tjelesnih tekućina.

Manipulacija oštrim predmetima mora biti vrlo pažljiva, a moraju se odlagati u neprobojne posude.

Igle se nikada ne dodiruju, savijaju ili lome, niti se na njih vraća poklopac.

Na mrlje od krvi treba prvo staviti upijajuće jednokratne ubruse, potom ih treba ukloniti, a onečišćenje oprati sapunicom te dezinficirati površinu 0,5% otopinom hipoklorita (npr. 1:10 razrjeđenje 4%-tne varikine). Tijekom provođenja navedenih postupaka moraju se nositi rukavice.

Kontaminirane predmete i aparate koji se ponovno rabe treba sterilizirati, a ako to nije moguće, tada izvršiti dezinfekciju visokog stupnja.

Zdravstveni djelatnici s otvorenim ranama i drugim oštećenjima kože trebaju izbjegavati izravni dodir s bolesnicima i kontaminiranim materijalom.

Bolesnike zaražene HIV-om nije potrebno posebno izolirati, osim u slučajevima kad boluju od prenosivih oportunističkih infekcija.

12


.

Slika 63.1. Akutna mikro- i makrovezikularna steatoza jetre u bolesnika s fatalnom laktičnom acidozom

13


Slika 63.2. Makulopapulozni osip tijekom primijene nevirapina.

14


Slika 63.3. Izražene vene na potkoljenicama zbog gubitka masnog tkiva u tijekom liječenja HAART-om. Bolesnik star 29. godina.

15


Slika 63.4. Nakupina masnog tkiva na vratu (buffalo hump) tijekom liječenja HAART-om.

16


Slika 63.5. Ginekomastija u muškarca tijekom liječenja HAART-om. Izraženije je povećanje lijeve dojke.

17

II Dio,L. Infekcija virusom humane imunodeficijencije63. Antiretrovirusno liječenje i prevencija zaraze virusom humane imunodeficijencijeAutor: Josip BegovacLiteratura

1. Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and practice of infectious diseases. 5th ed. New York: Churchil Livingstone; 2000:1332.

2. Fauci AS, Lane HC. Human immunodeficiency virus disease: AIDS and related disorders. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JR, editors. Harrison's Principles of Internal Medicine. 15th ed. New York: McGraw-Hill; 2001:1805.

3. Begovac J. Smjernice za antiretrovirusno liječenje odraslih bolesnika u Hrvatskoj u 2004. godini. Infektološki Glasnik 2003;23:113-24.

4. Department of Health and Human Services (DHHS). Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents March 23, 2004. http://AIDSinfo.nih.gov.

18

http://AIDSinfo.nih.gov/

63dss.mef-cakovec.hr/wp-content/uploads/2016/10/63-anti... · web viewošamućenost, vrtoglavica,...

Documents