Traumatismo Traumatismo Torácico.Torácico.

DefiniciónDefinición

Trauma de Tórax:Trauma de Tórax: Es cualquier agresión o Es cualquier agresión o trauma sobre las paredes del tórax que trauma sobre las paredes del tórax que producirá un daño en las estructuras sólidas y producirá un daño en las estructuras sólidas y partes blandas comprendidas en la caja torácica.partes blandas comprendidas en la caja torácica.

Los traumatismos torácicos pueden ser cerrados Los traumatismos torácicos pueden ser cerrados (contusos) o abiertos (penetrantes). (contusos) o abiertos (penetrantes).

Traumatismo abierto: se denomina Traumatismo abierto: se denomina a lesión que rompe la integridad a lesión que rompe la integridad del tejido (atraviesa pleura del tejido (atraviesa pleura parietal).parietal).

Traumatismo cerrado: resulta por Traumatismo cerrado: resulta por aplicación de energía que provoca aplicación de energía que provoca lesión sobre los tejidos sin dañar lesión sobre los tejidos sin dañar su integridad.su integridad.

EpidemiologíaEpidemiología

Causas según tipo de traumatismo

ComparaciónComparación

Asociada a compresión y Asociada a compresión y aceleración desaceleraciónaceleración desaceleración

Hay fracturas costales múltiples Hay fracturas costales múltiples Puede haber hemo o neumotórax Puede haber hemo o neumotórax

tardío (> 24 horas del trauma).tardío (> 24 horas del trauma). El tr. de vía aérea superior se El tr. de vía aérea superior se

manifiesta como estenosis.manifiesta como estenosis. El tr. de aorta torácica puede El tr. de aorta torácica puede

manifestarse tardíamente.manifestarse tardíamente. El trauma de diafragma produce El trauma de diafragma produce

estallido del mismo y herniación.estallido del mismo y herniación. Se asocian frecuentemente a Se asocian frecuentemente a

lesiones abdominales (porción lesiones abdominales (porción peritoneal intratorácica superior) y peritoneal intratorácica superior) y cuello y columna cuello y columna

Tratamiento quirúrgico: requerido Tratamiento quirúrgico: requerido en menos del 10 % de los en menos del 10 % de los lesionados.lesionados.

Asociada a heridas por arma blanca y Asociada a heridas por arma blanca y arma de fuego.arma de fuego.

Puede no haber fracturas costales.Puede no haber fracturas costales. Hemo o neumotórax inmediato.Hemo o neumotórax inmediato. El trauma de vía aérea cursa con gran El trauma de vía aérea cursa con gran

escape aéreo.escape aéreo. El trauma de grandes vasos y corazón El trauma de grandes vasos y corazón

es exsanguinante.es exsanguinante. El trauma de diafragma son pequeños El trauma de diafragma son pequeños

defectos que producen herniación defectos que producen herniación tardía.tardía.

Tratamiento quirúrgico: requeridos Tratamiento quirúrgico: requeridos entre el 15 y el 30 % de los entre el 15 y el 30 % de los lesionados.lesionados.

Trauma tx. cerrado Trauma tx. abierto

¿Qué nos sugiere la gravedad en un Tr. ¿Qué nos sugiere la gravedad en un Tr. Tx?Tx?

Impactos de alta energía:Impactos de alta energía:– caída mayor a 6 metros.caída mayor a 6 metros.– Impactos de alta velocidad.Impactos de alta velocidad.– Pasajeros despedidos del vehículo.Pasajeros despedidos del vehículo.– Atropello.Atropello.

Evidencia de lesión grave:Evidencia de lesión grave:– lesión penetrante de cabeza, cuello, tórax, lesión penetrante de cabeza, cuello, tórax,

abdomen o región inguinal.abdomen o región inguinal.– Dos o más fracturas proximales de huesos Dos o más fracturas proximales de huesos

largos.largos.– Quemaduras mayores al 15% de SCQ o que Quemaduras mayores al 15% de SCQ o que

afecten cara o vías aéreas.afecten cara o vías aéreas.– Tórax inestable.Tórax inestable.

Tipos de Trauma TorácicoTipos de Trauma Torácico

Lesiones torácicas letales:Lesiones torácicas letales:– Obstrucción de la Vía Aérea. Obstrucción de la Vía Aérea. – Neumotórax a Tensión. Neumotórax a Tensión.

– Neumotórax Abierto. Neumotórax Abierto. – Hemotórax Masivo. Hemotórax Masivo. – Tórax Inestable. Tórax Inestable. – Taponamiento Cardiaco. Taponamiento Cardiaco.

Obstrucción Vía AéreaObstrucción Vía Aérea La OVA superior se puede producir por compromiso de conciencia, La OVA superior se puede producir por compromiso de conciencia,

cuerpos extraños, secreciones, sangre. cuerpos extraños, secreciones, sangre.

Las formas de manejo de la vía aérea pueden ser “no invasiva” e Las formas de manejo de la vía aérea pueden ser “no invasiva” e “invasiva” , otra clasificación es “vía aérea no quirúrgica” y “vía aérea “invasiva” , otra clasificación es “vía aérea no quirúrgica” y “vía aérea quirúrgica”. quirúrgica”.

Consisten en el manejo manual de la vía aérea, la intubación oro o Consisten en el manejo manual de la vía aérea, la intubación oro o naso traqueal, la cricotiroidotomía por punción y quirúrgica y la naso traqueal, la cricotiroidotomía por punción y quirúrgica y la traqueotomía. traqueotomía.

Neumotórax a TensiónNeumotórax a Tensión Es el escape de aire hacia la cavidad Es el escape de aire hacia la cavidad

pleural, con efecto de válvula.pleural, con efecto de válvula.

Las causas más comunes son Las causas más comunes son neumotórax espontáneo con escape neumotórax espontáneo con escape persistente, el trauma torácico cerrado persistente, el trauma torácico cerrado donde la lesión pulmonar no cierra. donde la lesión pulmonar no cierra.

Se produce por escape de aire en una Se produce por escape de aire en una sola dirección, ya sea desde el pulmón sola dirección, ya sea desde el pulmón o de la pared, acumulándose en la o de la pared, acumulándose en la cavidad pleural, y sin posibilidad de cavidad pleural, y sin posibilidad de salida, produciendo el colapso del salida, produciendo el colapso del pulmón.pulmón.

El mediastino y la traquea se desplazan El mediastino y la traquea se desplazan hacia el lado opuesto, comprometiendo hacia el lado opuesto, comprometiendo la posibilidad de respuesta ventilatoria la posibilidad de respuesta ventilatoria por parte del pulmón sano, y afectando por parte del pulmón sano, y afectando el retorno venoso. el retorno venoso.

Trauma TorácicoTrauma Torácico

Neumotórax a TensiónNeumotórax a Tensión

Clínicamente se manifiesta por Clínicamente se manifiesta por dificultad respiratoria, dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensión, desviación de la traquea, taquicardia, hipotensión, desviación de la traquea, ausencia unilateral de MP, timpanismo del pulmón ausencia unilateral de MP, timpanismo del pulmón afectado, ingurgitación yugular y cianosis tardía.afectado, ingurgitación yugular y cianosis tardía.

El tratamiento inicial consiste en insertar una aguja, en 2° El tratamiento inicial consiste en insertar una aguja, en 2° EIC en LMC del hemitórax afectado, siempre por el borde EIC en LMC del hemitórax afectado, siempre por el borde superior de la 3° costilla. superior de la 3° costilla.

El tratamiento definitivo es la inserción de un tubo de tórax El tratamiento definitivo es la inserción de un tubo de tórax en el 5° EIC anterior a la LAM, siempre por el reborde en el 5° EIC anterior a la LAM, siempre por el reborde costal superior de la 6° costilla, en el hemitórax afectado. costal superior de la 6° costilla, en el hemitórax afectado.

2º Espacio intercostal

2ª Costilla

3ª Costilla

Pleura parietal

Pleura Visceral

Descompresión Descompresión TorácicaTorácica

2º Espacio intercostal

3ª Costilla

Descompresión Descompresión TorácicaTorácica

Neumotórax AbiertoNeumotórax Abierto Al producirse una herida en la pared torácica cuyo Al producirse una herida en la pared torácica cuyo

diámetro sea superior a 2/3 del diámetro de la tráquea, diámetro sea superior a 2/3 del diámetro de la tráquea, el aire penetrará preferentemente por la herida al el aire penetrará preferentemente por la herida al igualarse las presiones intratorácica y ambiental y igualarse las presiones intratorácica y ambiental y ofrecer menor resistencia al paso del aire por la herida.ofrecer menor resistencia al paso del aire por la herida.

Neumotórax AbiertoNeumotórax Abierto El tratamiento inicial y precoz será cubrir la herida con El tratamiento inicial y precoz será cubrir la herida con

un apósito fijado en tres puntas. un apósito fijado en tres puntas. El tratamiento definitivo consiste en la instalación de un El tratamiento definitivo consiste en la instalación de un

tubo de tórax, distante de la lesión, y el cierre de la tubo de tórax, distante de la lesión, y el cierre de la herida será quirúrgico. herida será quirúrgico.

Causas de persistencia de neumotórax:Causas de persistencia de neumotórax:– 1.1.Inadecuada conexión drenaje – aspirador. Inadecuada conexión drenaje – aspirador. – 2.2.Inadecuada colocación del drenaje. Inadecuada colocación del drenaje.

– 3.3.Oclusión bronquial. (Cuerpo extraño, coágulo, Oclusión bronquial. (Cuerpo extraño, coágulo, rotura). rotura).

– 4.4.Roturas traqueobronquiales. Roturas traqueobronquiales.

– 5.5.Grandes laceraciones pulmonares. Grandes laceraciones pulmonares.

– 6. Severa disminución de la distensibilidad pulmonar.6. Severa disminución de la distensibilidad pulmonar.

Hemotórax MasivoHemotórax Masivo Es el resultado de la acumulación de sangre en la cavidad Es el resultado de la acumulación de sangre en la cavidad

pleural, igual o superior a 1500 ml. pleural, igual o superior a 1500 ml. La principal causa: es la lesión de vasos hiliares y La principal causa: es la lesión de vasos hiliares y

mediastinicos generalmente por heridas penetrantes,mediastinicos generalmente por heridas penetrantes, Clínicamente encontrará un paciente en Clínicamente encontrará un paciente en shockshock, con , con

colapso de los vasos del cuello por hipovolemia o con colapso de los vasos del cuello por hipovolemia o con ingurgitación de estos por efecto mecánico de las ingurgitación de estos por efecto mecánico de las cavidades, cavidades, hipoxicohipoxico, , ausencia de MP en el hemitórax ausencia de MP en el hemitórax dañado y matidez a la percusióndañado y matidez a la percusión. .

El tratamiento será simultáneamente con reposición de El tratamiento será simultáneamente con reposición de volumen de forma agresiva (cristaloides, coloides y volumen de forma agresiva (cristaloides, coloides y sangre), y descompresión del hemitórax lesionado con un sangre), y descompresión del hemitórax lesionado con un tubo de tórax único N° 28 – 32 f. tubo de tórax único N° 28 – 32 f.

Hemotórax MasivoHemotórax Masivo

Se hará toracotomía sí: Se hará toracotomía sí: 1.1. Deterioro hemodinámico sin otra justificación. Deterioro hemodinámico sin otra justificación.

2.2. Persiste un drenaje superior a 1500 ml en las Persiste un drenaje superior a 1500 ml en las primeras 12 – 24 horas. primeras 12 – 24 horas.

3.3. Drenaje superior a 200 ml/hora en 4 horas. Drenaje superior a 200 ml/hora en 4 horas.

4. Persistencia de la ocupación torácica (hemotórax 4. Persistencia de la ocupación torácica (hemotórax coagulado). coagulado).

Hemotórax derecho.

SignoSigno Neumotórax Hemotórax Neumotórax HemotóraxShock antes deShock antes dela disneala disnea

UsualmenteUsualmente

planasplanas

Decrementados Decrementados oo

ausentes en elausentes en ellado afectadolado afectado

MatidezMatidez

Usualmente noUsualmente nopresentadopresentado

Disnea antesDisnea antesdel shockdel shock

UsualmenteUsualmente

distendidasdistendidas

Decrementados Decrementados oo

ausentes en elausentes en ellado afectadolado afectado

HiperresonanciaHiperresonancia

Raro, signoRaro, signotardiotardio

Primer Primer

SíntomaSíntomapresentepresente

Venas del Venas del

cuellocuello

SonidosSonidosrespiratoriosrespiratorios

PercusiónPercusión

DesviaciónDesviacióntraquealtraqueal

Tórax InestableTórax Inestable Clínicamente puede no ser detectado en primera Clínicamente puede no ser detectado en primera

instancia por la hipoventilación reactiva al dolor, y por instancia por la hipoventilación reactiva al dolor, y por los movimientos del tórax. los movimientos del tórax.

El tratamiento se basa fundamentalmente en una El tratamiento se basa fundamentalmente en una buena ventilación, eventualmente mecánica, buena ventilación, eventualmente mecánica, oxigenación, y tratamiento para el dolor.oxigenación, y tratamiento para el dolor.

Si el paciente no esta en shock la infusión de fluidos Si el paciente no esta en shock la infusión de fluidos debe ser cuidadosa para evitar la sobrehidratación y debe ser cuidadosa para evitar la sobrehidratación y el consiguiente edema pulmonar.el consiguiente edema pulmonar.

Un adecuado y controlado balance hídrico.Un adecuado y controlado balance hídrico.

Tórax InestableTórax Inestable

Cuando coexisten fracturas costales múltiples en varias Cuando coexisten fracturas costales múltiples en varias costillas consecutivas se produce una inestabilidad de la costillas consecutivas se produce una inestabilidad de la pared con movimiento paradojal y alteración de la pared con movimiento paradojal y alteración de la mecánica respiratoria, con la consiguiente hipoxia. mecánica respiratoria, con la consiguiente hipoxia.

La gravedad de la lesión es directamente proporcional al La gravedad de la lesión es directamente proporcional al grado de alteración del parénquima pulmonar en grado de alteración del parénquima pulmonar en combinación con el daño de la pared. combinación con el daño de la pared.

λ Movimiento Movimiento

paradójicoparadójicoλ Existe Existe

riesgo de riesgo de NeumotóraNeumotórax o x o HemotóraxHemotórax

Tórax InestableTórax Inestable Signos y síntomasSignos y síntomas

Contusión PulmonarContusión Pulmonar

Lesión del parénquima pulmonar que causa hemorragia Lesión del parénquima pulmonar que causa hemorragia y edema localizado, producto de traumas en los que hay y edema localizado, producto de traumas en los que hay rápida compresión y descompresión del tórax. rápida compresión y descompresión del tórax.

Se observa falla respiratoria tardía, lenta, progresiva y Se observa falla respiratoria tardía, lenta, progresiva y sutil, con o sin tórax inestable.sutil, con o sin tórax inestable.

Manejo: requiere monitoreo constante y reevaluación Manejo: requiere monitoreo constante y reevaluación permanente, requiriendo según necesidad VM o permanente, requiriendo según necesidad VM o administración O2, además de control de SO2, administración O2, además de control de SO2, gasometría, monitoreo ECG.gasometría, monitoreo ECG.

Contusión pulmonar.

. .

Contusión Miocárdica:Contusión Miocárdica:

Difícil de pesquisar, se sospecha por alteraciones al Difícil de pesquisar, se sospecha por alteraciones al ECG (arritmias, extrasístoles mono o bifocales, ECG (arritmias, extrasístoles mono o bifocales, taquicardia sinusal inexplicable, FA, bloqueo de rama, o taquicardia sinusal inexplicable, FA, bloqueo de rama, o claramente un infarto), Eco cardiografía bidimensional e claramente un infarto), Eco cardiografía bidimensional e historia compatible. historia compatible. El tratamiento tratara la manifestación clínica o la El tratamiento tratara la manifestación clínica o la arritmia especifica.arritmia especifica.

Ruptura de AortaRuptura de Aorta

Producto de traumatismos cerrados, por laceración Producto de traumatismos cerrados, por laceración o arrancamiento de los puntos de fijación de la Aorta.o arrancamiento de los puntos de fijación de la Aorta.

Signos clínicos alertan el diagnostico:Signos clínicos alertan el diagnostico:-Mediastino ensanchado en Rx de Tx-Mediastino ensanchado en Rx de Tx-Fx de 1ª y 2ª costillas-Fx de 1ª y 2ª costillas-Desviación:, elevación y desviación del bronquio -Desviación:, elevación y desviación del bronquio principal, de la traquea a la derecha y el esófago principal, de la traquea a la derecha y el esófago hacia hacia la derechala derecha-Depresión del bronquio principal izquierdo, -Depresión del bronquio principal izquierdo, -Opacidad pleural apical -Opacidad pleural apical

Tratamiento: quirúrgico.(reparación o implante)Tratamiento: quirúrgico.(reparación o implante)

Ruptura Diafragmática: Ruptura Diafragmática:

Presente con más frecuencia en el lado izquierdo ya Presente con más frecuencia en el lado izquierdo ya que se carece de la protección del hígado. que se carece de la protección del hígado.

Se sospecha el diagnóstico por la presencia de intestino, Se sospecha el diagnóstico por la presencia de intestino, estomago o SNG en el hemitórax izquierdo.estomago o SNG en el hemitórax izquierdo.

Los traumatismos penetrantes por arma blanca o de Los traumatismos penetrantes por arma blanca o de fuego a veces pasan inadvertidos y solo se detectan fuego a veces pasan inadvertidos y solo se detectan años después cuando aparece la años después cuando aparece la hernia diafragmática. hernia diafragmática.

Rx tórax lateral: estómago dentro de la cavidad pleural izquierda.

Lesión Traqueobronquial:Lesión Traqueobronquial: Laringe: Laringe:

– Diagnóstico: sospecha ante la asociación de ronquera, Diagnóstico: sospecha ante la asociación de ronquera, enfisema subcutáneo y crepitación palpable de fractura. enfisema subcutáneo y crepitación palpable de fractura. Manejo: en caso de vía aérea obstruida: instalación de IOT o Manejo: en caso de vía aérea obstruida: instalación de IOT o Traqueotomía.Traqueotomía.

Traquea: las lesiones penetrantes son más obvias que las Traquea: las lesiones penetrantes son más obvias que las provocadas provocadas por trauma. Se asocia a lesión de esófago y por trauma. Se asocia a lesión de esófago y grandes vasos.grandes vasos.- Diagnostico a través de broncoscopía.Diagnostico a través de broncoscopía.

Bronquios: La lesión de un bronquio mayor es rara y mortal, y Bronquios: La lesión de un bronquio mayor es rara y mortal, y ocurren a 2-3 cm. de la carina.ocurren a 2-3 cm. de la carina.– Diagnóstico: se presenta con hemoptisis y enfisema Diagnóstico: se presenta con hemoptisis y enfisema

subcutáneo, y se sospecha en neumotórax a tensión con gran subcutáneo, y se sospecha en neumotórax a tensión con gran escape de aire y es confirmado por broncoscopía.escape de aire y es confirmado por broncoscopía.

““Una vez confirmado el diagnostico de lesión traqueobronquial el Una vez confirmado el diagnostico de lesión traqueobronquial el tratamiento es la reparación quirúrgica” tratamiento es la reparación quirúrgica”

Ruptura EsofágicaRuptura Esofágica. .

Se sospechara cuando exista neumo o hemotórax a Se sospechara cuando exista neumo o hemotórax a izquierda sin fracturas costales, trauma directo al izquierda sin fracturas costales, trauma directo al esternón o epigastrio con dolor y shock no explicado, esternón o epigastrio con dolor y shock no explicado, además puede haber salida de partículas de además puede haber salida de partículas de contenido digestivo por tubo de tórax. contenido digestivo por tubo de tórax.

Tratamiento: La conducta será la reparación directa, Tratamiento: La conducta será la reparación directa, esofagostomía cervical de escape y yeyunostomía esofagostomía cervical de escape y yeyunostomía de alimentación. de alimentación.

Taponamiento CardiacoTaponamiento Cardiaco Producto de una herida penetrante, en su gran mayoría, Producto de una herida penetrante, en su gran mayoría,

pero también puede aparecer por lesiones de los vasos pero también puede aparecer por lesiones de los vasos pericardicos o traumatismo cardíaco en un traumatismo pericardicos o traumatismo cardíaco en un traumatismo cerrado. cerrado.

Desde el punto de vista clínico se manifiesta por la “tríada Desde el punto de vista clínico se manifiesta por la “tríada de Beck”, que consiste en el hallazgo de aumento de la de Beck”, que consiste en el hallazgo de aumento de la presión venosa centralpresión venosa central, , disminución de la presión disminución de la presión arterial y apagamiento de los ruidos cardiacos.arterial y apagamiento de los ruidos cardiacos.

Ingurgitación yugular con la inspiración en un paciente Ingurgitación yugular con la inspiración en un paciente ventilando espontáneamente es signo inequívoco de ventilando espontáneamente es signo inequívoco de taponamiento cardiaco (signo de Kussmaul). taponamiento cardiaco (signo de Kussmaul).

Taponamiento CardiacoTaponamiento Cardiaco En el tratamiento, la pericardiocentesis por vía En el tratamiento, la pericardiocentesis por vía

subxifoidea es de elección en el prehospitalario, para subxifoidea es de elección en el prehospitalario, para descompresionar el pericardio, basta extraer 15 – 20 descompresionar el pericardio, basta extraer 15 – 20 ml, pero es una medida de salvataje temporal, ml, pero es una medida de salvataje temporal, actualmente se postula que en él SU y Hospital no actualmente se postula que en él SU y Hospital no deben hacerse pericardiocentesis a menos que sea deben hacerse pericardiocentesis a menos que sea para dar tiempo a la preparación del pabellón.para dar tiempo a la preparación del pabellón.

CONTROL DE DAÑO.

Indicaciones de la Toracotomía de Emergencia:

1.- Taponamiento cardíaco.2.- Deterioro hemodinámico agudo y paro cardíaco en el trauma penetrante torácico (toracotomía de reanimación). 3.- Lesión vascular en la desembocadura torácica.4.- Hemotórax masivo.5.- Escape de aire masivo por el tubo torácico.

Indicaciones de la Toracotomía de Emergencia:Indicaciones de la Toracotomía de Emergencia:

6.-6.-Evidencia de lesión traqueobronquial.7.- Evidencia de lesión esofágica.8.-Pérdida de la sustancia de la pared torácica.9.-Colocación transcardíaca de derivación de la vena cava

inferior para heridas retrohepáticas de la vena cava o para control proximal a una lesión aórtica supracelíaca.

"No basta con alcanzar la sabiduría,                  es necesario saber utilizarla".   Marco Tulio Cicerón (106 a.C.-43 a.C.); escritor y político romano.