หลกคดาคญการทบทวนเวชระเบยนแบบงายๆเพอสรางคณภาพ ความปลอดภย

Suradet Sriangkoon : หองเรยนความเสยง

เวชระเบยนคออะไรการรวบรวมขอเขยนหรอบนทกทเกยวกบการเจบปวย เปนขอมลทบนทกเกยวกบการรกษาผปวยทโรงพยาบาล คลนก หรอสถานอนามยเวชระเบยนนนเปนบนทกขบวนการทกอยางงทจดกระทากบผปวยซงขอมลนน ๆ ควรจะตองประกอบดวยประวตการเจบปวยในอดตรวมทงความคดเหน การคนหา สบสวนผลทางหองปฏบตการและขอมลอน ๆทเกยวกบสขภาพของผปวย เวชระเบยนเปนเอกสารทอาจมหลายขนาดหลายรปแบบ และหลายขอมล โดยการบนทกของหลายบคคลในหลายๆ วธการ แตตามรปลกษณะทวไปแลว เวชระเบยนจะประกอบดวยจานวนแผนกระดาษ หรอบตร ซงอาจจะบรรจอยในแฟมหรอซอง และยงนาสมยมากไปกวานกจะบนทกในคอมพวเตอรหรอบนทกลงแผนกระดาษแลวถายไวในไมโครฟลมกได ( อางองจากวกพเดย )

หมายถง การรวบรวมขอเทจจรงเกยวกบสขภาพของผปวยและ

ประวตสขภาพรวมถงประวตการเจบปวยในอดตและในปจจบน

และการรกษาซงจดบนทกไวโดยแพทยผดแล เวชระเบยน

จะตองบนทกตามเวลาทศกษาดแลผปวย และควรจะตองม

ขอมลทเพยงพอทจะตองบอกใหทราบถงการพเคราะหโรค และ

การดแลรกษาโรคได และตองเปนเอกสารทถกตองครบถวน

( อางองจากวกพเดย )

ดงนน …… ขอมลทควรมในเวชระเบยน

การระบตวผปวย มอยครบถวนในเอกสารทกหนาหรอไม มทอยท

สามารถใชตดตามผปวยและญาตไดหรอไม

มขอมลสนบสนนการวนจฉยโรค การวนจฉยโรคมความเหมาะสม

หรอไม มขอมล (ประวต การตรวจรางกาย การตรวจทา

หองปฏบตการ) สนบสนนการวนจฉยโรคหรอไม มการใช

guideline หรอ scientific evidence ในการประเมนผปวยหรอไม

ประเมนความเหมาะสมของการดแลรกษา ขอมลมเพยงพอทจะ

ประเมนไดวามการตอบสนองปญหาของผปวยครบถวนเปนองค

รวมหรอไม มการตอบสนองตอภาวะวกฤตเหมาะสมหรอไม ม

การใช guideline หรอ scientific evidence ในการวางแผนการ

ดแลรกษาหรอไม

ทราบความเปนไป การเปลยนแปลง และผลการรกษา ขอมลม

เพยงพอทจะทาใหทราบความเปนไป การเปลยนแปลง และ

ผลการรกษาไดหรอไม

เออตอความตอเนองในการดแล ขอมลทาใหผอานสามารถทาความ

เขาใจปญหาของผปวยไดอยางครบถวนในเวลารวดเรวหรอไม

ใหรหสไดอยางถกตอง ใหผทาหนาทบนทกรหสบอกเลาวามปญหาใน

การใหรหสหรอไม อยางไร

การใชเปนหลกฐานทางกฎหมาย ตงสมมตฐานวาผปวยรายนมการ

รองเรยนเกดขน ตรงจดไหนคอจดทอาจจะถกฟองรองได ขอมลทมอย

เพยงพอหรอไมทจะแสดงใหเหนคณภาพของการดแลในชวงเวลานน

การประเมนคณภาพการดแลผปวย ประเดนคณภาพ ความเสยง

ความคลาดเคลอน เหตการณทไมพงประสงคในผปวยรายนคออะไร

ขอมลทมอยเพยงพอหรอไมทจะแสดงใหเหนวาผดแลไดใหการดแลดวย

ความระมดระวง มมาตรฐานวชาชพ(อางองจากมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบเฉลมพระเกยรตฉลองศรราชสมบตครบ 60 ป )

ดงนนจากขอมลเหลานจงนามาการทบทวน

เราทบทวนเพออะไร

ทบทวนเพอหาโอกาสในการพฒนาและปรบปรงเพอใหเกด

ความปลอดภย และนาไปสผลลพธในการดแลผปวยทดขน

ทบทวนเพอหาโอกาสในการพฒนาและปรบปรงในการบนทก

เพอนาไปสการปรบปรงวธการบนทกใหเปนประโยชนตอการ

ดแลผปวย การประเมนคณภาพการดแลผปวย และการบนทกม

ความสมบรณ ตลอดจนใชในการสอสารระหวางวชาชพในการ

ดแลผปวยไดเปนไปตามมาตรฐาน และปลอดภย และเปนการ

แลกเปลยนเรยนรระหวางกน

ควรเรมตนทบทวนความสมบรณอยางไร

ควรเรมดวยการประเมนความตองการและการใชประโยชน

หยบเวชระเบยนขนมาฉบบหนง ตงคาถามทานองน

แพทยอยากรขอมลอะไรจากพยาบาล มอยหรอไม ตรงไหน

พยาบาลอยากรขอมลอะไรจากแพทย มอยหรอไม ตรงไหน

ทม HHC อยากรขอมลอะไรเพอการเยยมบานตอ

ถาผปวยมภาวะแทรกซอน จะรกษาตอเนองไดหรอไม

ถามการฟองรอง จะมขอมลอะไรแสดงวาเรารกษาอยาง

เตมท

ควรออกแบบฟอรมวยการบนทกอยางไร

แบบฟอรมมทงขอดและขอเสย

ขอดคอชวยเตอนใจ ชวยลดภาระการเขยน

ขอเสยคอทาใหไมคด และเปนภาระในการกรอกจนลม

ปญหาของผปวย

ควรมแบบฟอรมเทาทจาเปน ทบทวนประโยชนและการ

ใชบอยๆ วาเปนไปตามวตถประสงคทตองการหรอไม

ไมควรลอกเลยนแบบฟอรมของ รพ.อน ทดด แตซบซอน

การบนทกเวชระเบยนทด

ควรบนทกในขณะทเรายงมความทรงจาในปญหา

ของผปวยอย หรอไปบนทกอยทหนา/ขางเตยง

ผปวย

ควรบนทกเหตผลของการกระทาควบคกบการ

กระทา บนทกทมาของแผนการรกษาควบคกบ

แผน/คาสงการรกษา

ควรเลกคดลอกขอความทบนทกตามๆ กนมา

การทบทวนการดแลผปวยรวมกบการทบทวนเวชระเบยน

เปนสงทสมควรทารวมกนอยางยง

เพราะจะทาใหมโอกาสทบทวนไดบอยขน

และจะทาใหมโอกาสปรบปรงเวชระเบยนให

สมบรณมากขน

รวมทงจะทาใหเหนความสมพนธระหวางความ

เปนจรงของผปวย กบสงทบนทกในเวชระเบยน

และทาใหเกดความสอดคลองกนมากขน

เลอกเวชระเบยนทมโอกาสพบปญหามาทบทวนคณภาพการ

ดแลเมอเกดความเสยงเกดขนใหกาหนดมาตรการแกไข

ปองกน ใหเปนเชงระบบ ในกรอบคด เปาหมาย กระบวนการ

และผลลพธ และนาไปสการพฒนาการบนทก และความสมบรณ

ของเวชระเบยน

ใช trigger เพอคดเลอกเวชระเบยนมาทบทวนเพอหาเหตการณ

ไมพงประสงค เพอใหครอบคลมมากขน

ทบทวนเวชระเบยนโดยกาหนดกลมโรคทตองการศกษา อาจ

เชอมโยงไปส การทา Clinical tracer , Clinical tracer Highlight ,

R2R , CQI เปนตน

กลวธในการทบทวนเวชระเบยน

ตวอยางการทบทวนแบบงายๆ และตรงประเดนทเอมโยงกบทางคลนก

เราสามารถทบทวนแบบงายๆ และนาไปสการพฒนาไดดงน

1. เลอกเวชระเบยนทเราสนใจ เชน มความซบซอน มปญหา หรอคดวา

นาจะมความเสยงเกดขน นามาทบทวน

2. ดาเนนการทบทวนตามหวขอทกาหนดไวดงตวอยาง

2.1 ดใบสรป Chart วาวนจฉยอะไร นอนโรงพยาบาลนานเทาไร มการ

ผาตดอะไร มภาวะแทรกซอนอะไรบาง ผลลพธเปนอยางไร

2.2 ดการประเมนแรกรบสอดคลองกบอาการนาอยางไร มการ

เปลยนแปลงการวนจฉยโรคอะไรบาง ในชวงเวลาใด ดวยขอมล

อะไร

2.3 ดฟอรมปรอทวามการเปลยนแปลงสาคญอะไร ในชวงใด มขอมล

การบนทกทางการพยาบาลไวชวงนนอยางไร มการตอบสนองตอ

คาสงการรกษาอยางไร

2.4 ดการสงตรวจ lab ทสาคญ การบนทกผล และการใชประโยชน

2.5 ดวามการสงใหยาทสาคญอะไร บนทกการใหยาสะทอนถงความ

ถกตองในการใหยาหรอไม เชนการใหยา dose แรก , การใหยา

stat เปนตน

2.6 พจารณา timeliness ในขนตอนตางๆ เชนการรายงานและรบรผล

lab , การรายงานคาวกฤต การตดสนใจในการรกษา การสงตอ

2.7 ดการเตรยมความพรอมผปวยและครอบครวกอนการจาหนาย

3. สรปประเดนสงทเปนโอกาสในการพฒนาทพบ เชน

3.1 ความไมสมบรณในการบนทก ขอมลสาคญ ประโยชนในการดแล

ผปวย

3.2 เหตการณความเสยง เหตการณไมพงประสงคทเกดขน

3.3 ความลาชาในแตละขนตอน เชนการรายงานผล lab การรายงาน

คาวกฤต การสงยา stat การสงตอ การรายงานแพทย ขนตอน

กระบวนการการรกษา เปนตน

4. นาโอกาสทพฒนาทพบนาไปหาสาเหต และกาหนดมาตรการ

ปองกน พฒนา ปรบปรง ตตาม และประเมนผลทงในระดบ

หนวยงาน และทมทเกยวของเชน PCT ,IC,ENV,HRD ,RM เปนตน

การเอมโยงการพฒนากลมโรค รายโรค

จากโอกาสในการพฒนาทคนพบ

นอกเหนอจากการแกไขเปนรายกรณแลว

โอกาสพฒนาทคนพบสามารถนาไปทา

Clinical Tracer และการทา Clinical Tracer

Highlight เปนตน

กรอบทจะชวยใหเกดการ

คดอยางเชอมโยงและเปน

ระบบ

ใชตวตามรอยทางคลนก (Clinical Tracer)เพอเรยนรและพฒนาทกองคประกอบในระบบงาน

บรบท ประเดนสาคญ

วตถประสงค

ตวชวด

1. ตามรอยกระบวนการพฒนา

2. ตามรอยกระบวนการดแลผปวย

3. ตามรอยระบบอนๆ ทเกยวของ

ตดตามผลลพธ

การพฒนาคณภาพ

การดแลผปวย

Quality Process

Content

Integration

Result สงทด

โอกาสพฒนา

นาไปสการทา Clinical tracer Highlightนาไปสการทา Clinical tracer Highlight

q บรบท

q ประเดนสาคญ ปญหาสาคญ

q เปาหมาย

q กระบวนการการพฒนา

q ผลลพธ ( ตวชวด )

q แผนการพฒนาคณภาพ

ดงนนแลว เวชระเบยนจงเปนขมทรพย เปนแหลงขอมล

ทเราสามารถหาไดงายทสด

ของการแสวงหาโอกาสในการพฒนา

ทงดานคณภาพและความปลอดภย

ในการดแลผปวย

ไมวาจะเปนความสมบรณในการบนทก

การสอสารประสานงานจากขอมลในการดแลผปวย

การตดสนใจในดานตางๆ

ทปรากฏอยในเวชระเบยน

เอกสารอางอง

ขอมลจากวกพเดย

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบเฉลมพระเกยรต

ฉลองศรราชสมบตครบ 60 ป

คมอการนามาตรฐานมาใช SPA part II

เอกสารการอบรม QLN โดยรองศาสตราจารยนายแพทย

ธวช ชาญชญานนท