หลักคิดสำคัญการวิเคราะห์ rca - suradet sriangkoon

หลกคดสาคญ

การวเคราะห RCA

Root Cause Analysis

Suradet Sriangkoon

หองเรยนความเสยง : @Riskroom

การประเมนความเสยงสการวเคราะห RCAการประเมนความเสยงสการวเคราะห RCA

ความเสยงระดบรายแรงความเสยงระดบรายแรง (Extreme)(Extreme)G,H,I,G,H,I,44,,55

ความเสยงในระดบนเปนความเสยงทยอมรบไมไดอยางยง ตองมการหาสาเหตทแทจรง สการแกไขและกาหนดมาตรการปองกน

เพอใหความเสยงนนลดลงใหอยในระดบทยอมรบได

ความเสยงระดบรนแรงมากความเสยงระดบรนแรงมาก (High) E,F,(High) E,F,33ความเสยงในระดบนเปนความเสยงทยอมรบไมไดอยางยง ตองม

การแกไขและกาหนดมาตรการปองกนเพอใหความเสยงนนลดลงใหอยในระดบทยอมรบได

Suradet Sriangkoon / หองเรยนความเสยง

ความเสยงระดบรนแรงนอยความเสยงระดบรนแรงนอย (Medium) C,D,(Medium) C,D,22

ความเสยงในระดบนถอวาเปนความเสยงทยอมรบได แตตอง

มการจดการเพมเตม เชน มการควบคม มการเฝาระวงและ

วเคราะหจานวนทเกดขน

ความเสยงระดบไมรนแรงความเสยงระดบไมรนแรง (Low) A,B,(Low) A,B,11

ความเสยงในระดบนถอวาเปนความเสยงทยอมรบได แตตอง

มการจดการเพมเตม เชน มการควบคม มการเฝาระวงและ

วเคราะหจานวนทเกดขน


ตวอยางการประเมนความรนแรงสการจดการความเสยง

ระดบความรนแรง การรายงาน ระยะเวลาการ

นาสงใบรายงาน

แนวทางการ

จดการ

ระยะเวลาการวาง

มาตรการปองกน

ระยะเวลาการ

ตดตามผล

A – Dระดบ 1 - 2

รายงานตาม

ระบบ

สามารถนาสงได

ทกวน

รวบรวมและด

แนวโนมวาม

ความถทสงขน

หรอไม

ดแนวโนม

ความถ2 เดอน

E,Fระดบ 3เสยงตอSentinelevent

รายงานตาม

ระบบ

ภายใน

72 ชวโมง

ดาเนนการหา

สาเหตและวาง

มาตรการ

ปองกน/แกไข

1 สปดาห 1 เดอน

G,H,Iระดบ 4

รายงานตามระบบภายใน

24 ชวโมง

ดาเนนการ

หา RCA 1 สปดาห 2 สปดาห

Sentinel eventระดบ 5

รายงาน

ผอานวยการ

โรงพยาบาลหรอ

ผแทนทราบทนท

รายงานทนท ดาเนนการ

หา RCA 1 สปดาห 2 สปดาห


การวเคราะหหาสาเหตของปญหา (RCA)การวเคราะหหาสาเหตของปญหา (RCA)

หลกคดสาคญ

การรวมดวยชวยกนในการ

คนหาสาเหตทแทจรงอยางสมานฉนท


RCA คออะไร

RCA …Root Cause Analysisกจกรรมการทบทวนทเนนการวเคราะหเพอหา

สาเหตของปญหาทแทจรงภายหลงเกด เหต

ผดพลงทรนแรง ของการปฏบตงาน เพอ

นาไปส การปรบปรงระบบ/กระบวนการ และ

นาไปสการลดโอกาสทจะเกดขนซา


Near Miss ทเกดซาๆ บอยๆ

เหตการณไมพงประสงค ( Adverse Event )

Sentinel Events

การกระทาทไมปลอดภยโดยไมตงใจและ

นาไปสความเสยงทมความรนแรง

อะไรคอความผดพลาดทควรวเคราะห RCAอะไรคอความผดพลาดทควรวเคราะห RCA


สาเหตของความผดพลาด

เราสามารถแบงสาเหตความผดพลาดได 2 แบบ คอ

Active error : ไดแก การละเวนไมทาตามขอตกลง

หรอทาในสงทไมใชขอตกลง (บคคล)

Latent error : ไดแก ความบกพรองของระบบท

เออใหเกดความผดพลาด

RCA > Latent error (AE, Sentinel Event)


เราทา RCA เพออะไร…..?

หาโอกาสทจะพฒนา/ปรบปรงระบบ

ใหดขน ปลอดภยมากขน

ลดโอกาสทจะเกดเหตการณไมพง

ประสงคซา


ชนดของ RCAชนดของ RCA

1. RCA เชงรบ : การวเคราะหเมอเกดเหตการณไม

พงประสงค หรอเหตเกอบพลาดสการกาหนด

มาตรการปองกน เพอลดการเกดความเสยงซา

2. RCA เชงรก : การวเคราะหหาโอกาสทจะเกด

ปญหาหรอขอบกพรองในกระบวนการทางาน

เพอใหเกดความปลอดภย เรยกวา การวเคราะห

จดบกพรองหรอผลกระทบ ( Failure mode and

effect analysis : FMEA)Suradet Sriangkoon / หองเรยนความเสยง

Root Cause Analysis Failure Modes & Effect Analysis

วเคราะหโดยไมตองใชขอมลสถต

เปาหมายคอการลดความเสยงหรอความเสยหายแกผปวย

มการคนหาภาวะทกอใหเกดความเสยหายแกผปวย

เปนกจกรรมททางานรวมกนเปนทม

เชงรบ เชงรก

มงเนนทเหตการณ มงเนนทกระบวนการทงหมด

มอคตซอนอย ไมมอคต

มความหวาดกลว การตอตาน มความเปดเผย

ถาม “ ทาไม” ถาม “ จะเปนอยางไร”


มองทกมมอยางไมมอคตมองทกมมอยางไมมอคต

เมอใดทเราจะทา RCA

WHEN

มความรนแรง มผลกระทบสง : ควรทา RCA ทกรายเปนรายกรณ

มความรนแรงตา : ใหดแนวโนม หากเกดซา ควรทา RCA ในภาพรวม

หากมองเหนแนวทางแกปญหาไดชดเจน > แกไขปญหา > ไมตองทา

RCA

HOW

เราสามารถทา RCA ไดหลายวธตงแตเรยบงาย

จนถงซบซอน ซงม 4 วธ แตอาจใชแยกกนหรอ

รวมกนกไดSuradet Sriangkoon / หองเรยนความเสยง

แนวทางการวเคราะห RCA

• Turning point : การมองยอนหลงกอนทจะเกดเหตการณ

• Cognitive Walkthrough : การมองยอนหลงเหตการณ

โดยผทมสวนเกยวของคอยใหขอมล

• Conventional Why : เปนการถามโดยใชคาถามวา

“ทาไม”

• Comprehensive Scan : วธครอบจกรวาลทมการตง

ประเดนในการทบทวน ไดแก ผปวย/ผรบบรการ, ผ

ใหบรการ/ทมงาน ,กระบวนการ,เครองมอ/สงแวดลอม

,องคกรSuradet Sriangkoon / หองเรยนความเสยง

Turning pointคอการมองยอนหลงของกระบวนการ

ทางานกอนทจะเกดความเสยงหรอ

เหตการณไมพงประสงค จะทาใหเหนวา

จดใดทอาจเปนประโยชนกบผปวย

หากมการเปลยนแปลงการตดสนใจ

หรอการกระทาของผใหบรการ

เชน เปนจดเรมตนของการนาไปสการจด

สงแวดลอม ททาโดยไมตองตงคาถามเพอ

ลดขอขดแยง

การนาไปใช

ใชในสถานการณทไมซบซอน และเปนจดเรมตน

สาหรบสถานการณทซบซอน


• เดกตกจากระเบยงทางเดนจนบาดเจบ

เนองจากตวของเดกลอดออกจากซรวทกน

เนองจากซรวทกนกวางกวาตวเดก

ตวอยาง Turning point

อะไรคอสาเหต …….. ?


เปนการยอนรอยกระบวนการโดยผทเกยวของกบเหตการณนน

เพอทาความเขาใจและเรยนรสงทเปนขอจากดของคนทางาน

เพอนามาสการพฒนา/ออกแบบกระบวนการการทางานใหดยงขน

ทจะไมใหขอจากดนนมาเปนอปสรรคในการทางาน

Cognitive Walkthrough

การนาไปใชมวฒนธรรมคณภาพ เปดใจ และไววางใจกนและกน

ใหผเกยวของโดยตรงทาซาในสถานการณจาลอง และใหคดออกมาดงๆ วา

คดอะไร ตองการอะไร รสกอะไร ตดขดอยางไร

เชอมกบเทคนค Turning Point คอการยอนรอยอดตรงจดหรอขนตอนทเหน

โอกาสปรบเปลยนการตดสนใจหรอการกระทาได


q รถกระบะชนดมหลงคาสงขบเขามารบคนไข

หนาจดคดกรองหลงคาชนตดกบเพดานจนตอง

ปลอยลมและถอยออกหลายครงจน เพดานบบ

จากการสอบถามพบวาคนขบบอกวาไมเหนปาย

เตอนทตดบนพนหลงคาชองเขา และ เมอสอบถาม

เจาหนาทพบวาเมอ 1 เดอนกอนมการปรบปรง

เพดาน และทาใหความสงทลดลง และปายเตอน

ความสงยงไมไดรบการแกไข

อะไรคอสาเหต …….. ?Suradet Sriangkoon / หองเรยนความเสยง

คอการใชคาถาม WHY (ทาไม) ตอเหตการณทไมพง

ประสงค โดยถามซากนหลายๆครง

จนเหนคาตอบทพอใจ และนาไปสการแกไขและพฒนา

Conventional WHY (5 WHY)

การนาไปใชเปนการนาขอมล รายละเอยดจากการทา

Cognitive Walkthrough

มาวเคราะหตอวา ทาไมจงเกดเหตการณททาใหเกดการปฏบต

การคด การเขาใจเชนนน


1. วเคราะหขอเทจจรง โดยไปดตนตอ หรอสาเหตจรงๆ

ใหรอยางลกซงวามทมาทไป อยางไร และลกษณะ

อาการเปนอยางไร แนะนาใหไปด สถานการณจรง

(Genba) และดสภาพของจรง (Genbutsu) เพอใหได

ขอเทจจรง (Real)

แนวทางการวเคราะห Conventional WHY (5 WHY)


2. วเคราะหหาตนตอของปญหา โดยการวเคราะหหาปจจยท

เกยวของกบปรากฏการ หรอปญหา ซงทาไดโดยการถาม

ทาไม ทาไม ไปเรอยๆ จนเจอตนตอของปญหา ซงสวน

ใหญแลวตนตอของปญหามกจะเกดจากการขาดมาตรการ

การปฏบตงานทดและเพยงพอตอการปฏบตงาน สาหรบ

ปรากฏการณ หรอบางปญหาสวนใหญ มกมมากวาหนง

สาเหต แนะนาใหเขยนเขยนแผนภมตนไม ( Tree

Diagram) ชวย เพราะนอกจากไดรายละเอยดครบถวนแลว

ยงสะดวกตอผปฏบตงานอกดวย


3. วเคราะหความสมพนธ โดยการถามกลบไปกลบมาวา สงนนๆ

เปนเหตเปนผล หรอมความสอดคลองกนหรอไม เพราะการ

พจารณาดวยวธนจะชวยทาใหการวเคราะหของเราถกตอง

มากขน

4. วเคราะหหาวธการแกไขหรอปองกน จากการวเคราะหขน

สดทายทาใหเราไดทราบถงตนตอทแทจรง จากนนเรากมา

คนหาวธการแกไข และมาตรการปองกนการเกดซา

5. นาวธการแกไขและปองกนดงกลาวไปปฏบต นอกจากน อาจนา

วธการทไดไปขยายผลกบสงอนๆ หรอหนวยงานอนๆ ทม

ความใกลเคยงกนกจะเปนประโยชนมากขน


Conventional WHY

Patient fall

ผปวยทรงตวไมด

ผปฏบตงานไมไดปองกน

- ผปฏบตไมตระหนกประมาท

- ไมมความร

- ไมมอปกรณ

ความดนตา

กลามเนอออนแรง

ความรสกตวไมสมบรณ

การเปลยนทาทนท

ขาดนา การใชยา

ไมไดใชงาน

จากโรค

เปนวธการทไดมการกาหนดหวขออยางครอบคลมอยาง

กวางๆ และนามาตรวจสอบวาเหตการณไมพงประสงคท

เกดขนนนมาสมพนธกบหวขอดงกลาวหรอไม

ผรบบรการ (ผปวย)

ผปฏบตงาน (เจาหนาท)

กระบวนการ

สงแวดลอม เครองมอ

การสอสาร

ทมนาและองคกร

Comprehensive Scan

การนาไปใชเปนวธทมความซบซอน ใช

เวลามากทสด เปนตาขายทม

ชองถมากทสด

ดงนนจงใชกบเหตการณทม

ความซบซอน


Assessment Planning Implementation EvaluationEntry

Discharge

Nursing, MedicalEducation, RehabNutrition, Pharm

Follow Up

Comprehensive Scan

Access

Entry

Assessment Investigation

Diagnosis

Plan of Care Discharge Plan

Care of PatientReassess Communication Information &Empowerment

Discharge

Continuity of Care

กระบวนการการดแลผปวย

1. เมอตองการคนหาสาเหตแหงปญหา

2. เมอตองการทาการศกษา ทาความเขาใจ หรอทาความรจกกบ

กระบวนการอน ๆ เพราะวาโดยสวนใหญพนกงานจะรปญหาเฉพาะใน

พนทของตนเทานน แตเมอมการ ทาผงกางปลาแลว จะทาใหเราสามารถ

รกระบวนการของแผนกอนไดงายขน

3. เมอตองการใหเปนแนวทางใน การระดมสมอง ซงจะชวยใหทกๆ คนให

ความสนใจในปญหาของกลมซงแสดงไวทหวปลา

การวเคราะหดวยผงกางปลา


ตวอยางการวเคราะหดวยผงกางปลา


ผลกระทบผลกระทบ

ผปวยผปวย

เจาหนาทเจาหนาท กระบวนการกระบวนการ

ทมนา องคกรทมนา องคกร

สงแวดลอม เครองมอสงแวดลอม เครองมอการสอสารการสอสาร


กระบวนการกระบวนการ

ไดรบไดรบ InsulinInsulin มากมาก

เกนไปเกนไป

คาสงผดคาสงผดไมรไมร

เผลอเผลอ

ไมมการตดตามไมมการตดตาม BSBS

ไมมคาสงไมมคาสง

ไมมเวลาไมมเวลาไมมอปกรณไมมอปกรณ//

อปกรณทางานอปกรณทางาน

ผดพลาดผดพลาด

ไมไดกนขาวไมไดกนขาว//กนกน

ขาวไมไดขาวไมได

ผ ปวยเกดภาวะผ ปวยเกดภาวะ Hypoglycemia shockHypoglycemia shock และเสยชวตและเสยชวต


ขนตอนการวเคราะห RCA แบบ Comprehensive Scan

1. รวบรวมขอเทจจรงตางๆวา ใคร ทาอะไร ทไหน อยางไร

2. เลอกทม/จดตงทม วาใครบางทควรเขามารวมในการทา RCA

เชน

ผทเกยวของใกลชด และมรเกยวกบเรองนนเปนอยางด

ผทไดรบประโยชนจากการเปลยนแปลง

ผทมสวนสาคญในความสาเรจตอการเปลยนแปลง

ผทมความรในเรองราวนนๆ


3. ศกษาปญหา และลาดบเหตการณตางๆเพอหาคาตอบวาจรงๆ

เหตการณเกดขนอยางไร

ปญหา

จากขอมลทเกบรวบรวมไว (ตองเกบรวบรวมโดยเรว เพอ

ปองกนการลม ) เชน การสมภาษณผใกลชดเหตการณหรอ

ผเกยวของ , หลกฐานทางกายภาพ ,หลกฐานทางเอกสาร

ลาดบเหตการณ

วางระบบ/กระบวนการไวอยางไร

การปฏบตททาเปนประจาเปนอยางไร

การปฏบตททากนในรายน


4. คน/กาหนดหาปจจยทเกยวของ (Contributing factors) เชน ผปวย

เจาหนาท สงแวดลอม กระบวนการ การสอสาร เครองมอ

5. สาเหตเบองตนมอะไรบาง ถามคาถามดวย WHY

สาเหตเบองตน คอสงทกระทาหรอไมกระทาทเบยงเบนไปจาก

แนวทางทวางไวทสามารถเชอมโยงกบเหตการณทไมพงประสงคท

เกดขน เชน

- ขาดการเฝาระวงทเหมาะสม - ขาดการประเมนผปวยกอนผาตด

- วนจฉยลาชา - ไมปฏบตตามทกาหนดไว

- อปกรณชารด - ฉดยาผดตาแหนง

- ขอมลไมครบถวน - ประเมนความเสยงผดพลาด


1. ผปวย

สภาวะของโรคและอาการของผปวยทเปนอยในปจจบน

ตวของผปวย เชน ภาษา , โรคเดมทเปนอย

กระบวนการรกษาทใหไป

ประวตการรกษาตางๆของผปวย

ความสมพนธกบผใหการรกษา

2. เจาหนาท

ความร ความสามารถของเจาหนาท

ภาวะทางอารมณ และทางกายภาพ

ตวอยางสงทเราจะพจาณาจากหวขอหรอปจจย


3. กระบวนการ

ขนตอนการปฏบต ขนตอนการดแล ( CPG, Guide line )

ขนตอนการตดสนใจตางๆ

ความแมนยา เทยงตรงของผลการตรวจวเคราะหตางๆ

การนากระบวนการทออกแบบไวมาสการปฏบต

4. การสอสาร

การสอสารตางๆ เชน การรายงาน การพด การเขยนบนทก ในการ

ปฏบตงาน

การสอสารทตอบสนองตอภาวะฉกเฉน

การนา และการประสานงานของผนา


5. สงแวดลอม และเครองมอ

ภาระงาน

เวลาในเกดความเสยง

ความพรอมใช ความเทยงตรงของเครองมอ

การออกแบบสงแวดลอม

การเขาถงในการใหบรการตางๆ

6. ทมนา และองคกร

โครงสรางการบรหาร การบงคบบญชา

นโยบาย เปาหมาย เขมมง

งบประมาณ ทรพยากร

วฒนธรรมความปลอดภย


6. จากสาเหตเบองตนดงกลาวอะไรคอสาเหตเบองหลง

7. อะไรคอ Root cause ของเหตการณทเกดขน (รากเหงาของ

ปญหา )

8. นาสาเหตทแทจรงมาวางแผนในการพฒนาและวางแผน

ตดตาม


หลกการพจารณาเพอกาหนดมาตรการการปองกนใหครอบคลมมากขน

ขอมลอางอง

เอกสารประกอบคาบรรยายของสถาบนรบรองคณภาพ

สถานพยาบาล

ขอมล แนวทางในการวเคราะห RCA ใน Google

ขอบพระคณทกๆทานครบ

Facebook : Suradet Sriangkoon

[email protected] Page : หองเรยนความเสยง : @Riskroom

หลักคิดสำคัญการวิเคราะห์ rca - suradet sriangkoon

Health & Medicine