治疗性研究证据的评价与应用
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治疗性研究证据的评价与应用. 俞琼 吉林大学公共卫生学院. 主要内容. 治疗性研究证据评价的重要性 治疗性研究的目的 治疗性研究证据的分级 治疗性研究证据的评价和应用. 治疗性研究证据评价的重要性. 医学研究的最终目的是: 使患者得到最好的防治效果。 防治性研究的复杂性 种属间存在差异 个体内存在差异 个体间存在差异 疾病本身的复杂性 干预措施的多重作用. 治疗性研究证据的分级. 推荐级别 证据分级 A 1 同质多个随机对照试验的系统评价 单个随机对照试验(可信区间窄) - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
治疗性研究证据评价的重要性• 医学研究的最终目的是:使患者得到最好的防治效果。
• 防治性研究的复杂性– 种属间存在差异
– 个体内存在差异
– 个体间存在差异
– 疾病本身的复杂性
– 干预措施的多重作用
治疗性研究证据的分级推荐级别 证据分级• A 1 同质多个随机对照试验的系统评价 单个随机对照试验(可信区间窄) • B 2 同质队列研究的系统评价 单个队列研究,包括低质量的 RCT 结局研究 3 同质病例-对照研究的系统评价 单个病例-对照研究• C 4 系列病例观察,包括低质量队列和病例对照研究• D 5 基于生理、病理生理和基础研究 基于经验未经严格论证的专家意见
Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence ( May 2001)
病例• 一个 75 岁的男子, 2 星期前出院。
• 他接受了颈动脉内膜切除术,确认为严重的颈动脉狭窄
• 用药包括 metoprolol ( 美多心安 ) 50 mg/Bid(HB),
aspirin 81 mg/ 天 .
• 他从互联网上了解到,他汀类药物可预防中风,他想知道他应不应该用。
• 他的 TC 是 5mmol/L, HDL-cholesterol 是
2.0mmol/L, LDL-cholesterol 是 2mmol/L.
• 其他检测等…… .
怎样解决临床问题?• 循证临床实践步骤
– 提出问题 (ask a question)
– 检索证据 (acquire evidence)
– 评价证据 (appraise evidence)
– 应用证据 (apply evidence)
– 后效评价 (after assessment)
第一步提出问题(Ask Clinical Questions)
what type of question?Question of
• Patients:with history of TIA, carotid endarterectomy, hypertension, and normal lipid profile,
• Intervention: statin• Compare:placebo• Outcome:decrease risk of stroke?
第二步查询证据(Acquire Evidence)
• Key word: carotid endarterectomy,
hypertension, statin, prevent stroke
• Database:
– Clinical evidence :– Cochrane Library :– Medline :
查询证据的步骤
• • 选择数据库( optimal source) :– 最佳信息数据库决定于临床问题、时间和可获得性
• • 制定检索策略 (search strategy) :– PICO 和问题的类型
• • 检索结果 (results):
– 如 reference manager 管理
• • 筛选问题相关的文献 (screening)
查询结果
• Search results:
– Clinical evidence : NO
– Cochrane Library : NO
– Medline : MRC/BHF. Heart Protection Study.
Lancet , 2002;360:7-22
证据的真实性
1. 研究对象是否进行随机化分组?
2. 分配方案是否进行了隐藏?
3. 试验开始时试验组和对照组的基线可比性如何?
4. 研究对象的随访是否完整?随访时间是否足够?
5. 统计分析是否按照最初的分组进行?
意向治疗分析( ITT )和符合方案分析( PP )
6. 对研究对象、研究执行者和资料分析者是否采用了盲法?
7. 除试验措施外,不同组间接受的其他处理是否一致?
1. 研究对象是否进行随机化分组?• 病人和医生知道治疗方式:
– 如:病情轻重、病程长短等因素。
– 夸大 : 无效误认为有效,导致假阳性结论;
– 削弱 : 有效认为无效,甚至有害,导致假阴性结论。
• 随机分配优点– 组间已知的、可测量的影响结果的因素达到平衡,
– 未知的、不可测量的影响结果的因素达到组间平衡。
1. 研究对象是否进行随机化分组?• 病人和医生知道治疗方式:
– 如:病情轻重、病程长短等因素。
– 夸大 : 无效误认为有效,导致假阳性结论;
– 削弱 : 有效认为无效,甚至有害,导致假阴性结论。
• 随机分配优点– 组间已知的、可测量的影响结果的因素达到平衡,
– 未知的、不可测量的影响结果的因素达到组间平衡。
1. 研究对象是否进行随机化分组?• In the MRC trial:
– the title states that it is a randomized trial,
– Method: a quick scan of the methods (in another article for
complete details.)
– Randomisation by telephone call to Oxford coordinating centre:
• 0800-585323 (Freefone) or 01865-240972
2. 分配方案是否进行了隐藏?• Concealed: 分配病人入组者 ( 医生、研究者 ) 事先不知道
随机表的内容 : 不知道下一位入选的病人将接受何种治疗。
• Schulz 等研究:未隐藏分配方案或隐藏不完全的研究可高估治疗效果 30-40% 。
随机表隐匿• 充分隐藏的方法:
– 中心随机– 药房随机– 事先统一编号的同样容器– 现场随机(计算机随机)– 连续编号,密封的,不透明的信封– 或其他远离病人入组地点的一些随机方法来判断
( 保证产生随机方案者不管理随机方案 )• 不充分隐藏– 交替、病历号、住院号、生日、日期– 任何分配前是可知的:如打开的随机号
4. 研究对象的随访是否完整?随访时间是否足够?
• 理想:所有试验的对象应完成所有治疗,并进行结果分析– 每个病人都影响研究最终结论。
– 例如:病人接受某种试验治疗因为副作用而失访,不包括这部分病人的结果分析,导致过高的估价治疗效果。
• 实际:随访全部纳入病人很难,特别是需要长期观察的研究– 许多客观和主观原因,研究对象会出现退出、不依从、失访等情况
– 通常:失访 <20% 。
4. 研究对象的随访是否完整?随访时间是否足够?
• 观察期足够长,避免假阴性结果– 例如:评价 statin 预防卒中,仅随访 1周 or 1月,则不可能观
察到预期的结果。
– 过长或过短都是不适宜的
– 确定应根据研究目的、疾病性质等相应的医学理论知识来决定。• In the study:
– follow-up was 99%– at a mean of 5 years.
5. 统计分析是否按照最初的分组进行?
• 随机分配后出现的任何情况都可能影响病人最终的结果– 如:没有服药、偶尔服药或接受了错误治疗的病人。
– 服用和没有服用研究药物的病人有不同的结果,甚至当研究药物是安慰剂时。
A. 效力分析 (efficacy analysis)
方法:– 只考虑完成了指定治疗的病人进行比较,去除实际已改变了原先 RCT 分
组指定的治疗内容的患者
– 即:完成 B 治疗与完成 A 治疗
特点:– 是理想状态下(病人完全接受所给治疗),治疗措施本身效力。
缺点:– 因不依从者往往是预后较差者– 故结果中剔除了不依从者,可能夸大治疗措施的效果。
B. 实际治疗分析 (treatment received analysis)
方法:– 根据病人实际接受的治疗措施进行分析– 无论其原来的分组是什麽 .
特点:– 回答的问题仍然是依从该治疗措施者效果– 着重治疗效果的机制解释
缺点:– 不能代表随机分配的结果 , 仅是简单的队列研究– 两组的可比性可能较差 .
C. 意愿治疗分析 (intension-to-treat analysis, ITT)
方法:– 随机分配后的所有病人的所有事件 , 都应纳入最终的结果分析 , 无论病人是否接
受分配给他的治疗。
特点:– 按预先随机分配的分组进行分析,无论最终是否接受了原有的治疗措施– 包括所有研究对象
优点:– 所回答问题更符合临床实际(回答哪一种治疗策略是最好的)。– 是真正的随机:
缺点:– 如果未遵循给定的随机分组的病人较多 ,则两组之间的差异将缩小 , 导致假阴性
结果的可能性增加 .– 采用此方法得出结果无显著差异,不能确定是治疗措施无效还是不依从者太多
6. 对研究对象、研究执行者和资料分析者是否采用了盲法?
• 盲法可避免测量性偏倚• 避免沾染和干扰• 对于主观性测量指标盲法的应用特别重要• 指出盲的对象是谁----The MRC trial: it was a double blind
placebo-controlled trial.
7. 除试验措施外,不同组间接受的其他处理是否一致?
• 除了试验措施外,组间的基础治疗措施和其他治疗措施是否一致,是否避免了沾染和干扰。– 如除试验措施外,其他的辅助治疗有差异,则可能导致夸大
和削弱研究效果,影响结果的真实性。
• 本研究:• 两组无其他措施。• 安慰剂对照:避免沾染和干扰
证据的重要性
1. 如何评估治疗效果的大小?• EER , CER ;
• RRR , RRI , RBI;
• ARR (绝对危险度降低率), ABI (绝对获益增加率)
• ARI (绝对危险度增加率)
• NNT , NNH , LHH 。
2. 如何评估疗效的准确度?• 置信区间( confidence interval, CI )
1. 如何评估治疗效果的大小?
结果表明:– ARR 为 1.4%, 即 statin 用于预防卒中较安慰剂绝对降低卒
中率 1.4% ;
– RRR 为 25% ,即 statin 用于预防卒中较安慰剂相对降低卒中率 25% ;
– NNT 为 72 ,即需用 statin 预防卒中 72 例,可免于 1 例病人患卒中。
1. 如何评估治疗效果的大小?
副作用:• ARI=|0.03% − 0.05%|=0.02%
• NNH=1/ARI=5000
• we’d need to treat 5000 patients with a statin for 5 years to cause one
additional patient to have rhabdomyolysis (横纹肌溶解) .
卫生经济学、生命质量等方面的结果• 本研究无此方面的结果
证据的适用性
1. 被评价的证据是否与病人情况不符而不能应用?
2. 在我们的医疗环境里对似采用的治疗证据是否可行?
3. 基于该治疗性证据,对患者可能产生的利弊进行估计• LHH
4. 患者对于治疗措施的价值取向与期望• 安全第一,不良反应最小化;• 多种选择时,应考虑经济成本;• 患者应该了解治疗措施,保证良好的依从性;• 认真观察与记录治疗反应。
第四步应用证据How can I apply the results to my patient?
• 你的患者是否确实不同于文献中的研究对象,因而无法使用文献结果– 基于纳入和排除标准
– 患者临床特点与证据中的研究对象是否相似?
• 你的患者使用该干预措施的有效性会多大?
• 确定你的患者的喜好和临床特点,确定是否使用干预措施。