Панкреатит

Учебные вопросы:

Классификация острого и хронического панкреатита, клиника, диагностика.

Принципы консервативного лечения. Способы оперативного лечения.

Острый панкреатит – острое воспаление поджелудочной железы

Острый панкреатит – это воспалительно некротическое поражение поджелудочной железы в результате ферментативного аутолиза или самопереваривания

Частота

1965 г. – 1-2% всех хирургических больных1973 г. – 9-11% всех хирургических больных

2007 – 15%

Клиники хирургических болезней педиатрического факультета СибГМУ

За последние 20 лет 1252 больных острым панкреатитом

Частота

Анатомические данные

Анатомические данные

Выводные протоки впадают в двенадцатиперстную кишку.Лежит забрюшинно. Дольки имеют капсулу.

Поджелудочная железа обладает внешней и внутренней секрецией:

Внешняя секреция – выделяет трипсин, липазу и амилазу

Внутренняя секреция – выделяет инсулин

Этиология острого панкреатита

Острый панкреатит – полиэтиологическое заболевание

Этиологические факторы

Заболевания желчных путей

Рефлюкс инфицированной желчи в протоки поджелудочной железы (у 65-80% больных острым панкреатитом)

Opie 1901 г. Давление в протоках поджелудочной железы 1,1-2,45 кПаДавление в протоках желчных путей 0,98-1,37 кПа

Этиологические факторы

Заболевания желудочно-кишечного трактаДуоденостазКольцевидная поджелудочная железаДивертикулы двенадцатиперстной кишкиПенетрация язвыАлкоголизм и нарушения питания БэнксТравма и операцияНарушения кровообращенияЗаболевания поджелудочной железыПосттрансфузионные о. панкреатитыОкклюзионный острый панкреатитОписторхоз Ятрогения (ЭПСТ)

Патогенез острого панкреатита

Основная теория – ферментативная

Активизация ферментов цитокиназой ведет к нарушениям микроциркуляции и самоперевариванию тканей железы

Осложнения острого панкреатита:

•Аррозивное кровотечение•Механическая желтуха•Псевдокиста•Свищи желудочно-кишечного тракта•Перитонит•Гнойное расплавление поджелудочной железы•Флегмона забрюшинной клетчатки•Свищи желудочно-кишечного тракта•Психозы

Классификация острого панкреатитаВ.С. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд, 2000 г.

В.М. Воскресенский

Международная классификацияАтланта, 1992 г.

•Отек поджелудочной железы

•Стерильный панкреонекроз

•Инфицированный панкреонекроз

•Абсцесс поджелудочной железы

•Псевдокиста поджелудочной железы

Клиника острого панкреатита

•Жестокая боль (опоясывающие боли)•Рвота, желтуха, акроцианоз•симптом Воскресенского (отсутствие пульсации брюшной аорты)•Резистентность Кёрте•с-м Мейо-Робсона•с-м Раздольского (боль при поколачивании)•с-м Махова (гиперэстезия кожи)•с-м Кача (гиперэстезия слева Th VII-Th IX)•с-м Тобиа (смазанность контуров m.psoas и неподвижность левого купола диафрагмы)•с-м Хальстеда (цианоз кожи живота)

•с-м Турнера (цианоз боковых стенок живота)•с-м Кулена (желтушность кожи возле пупка)•с-м Мондора (фиолетово-мраморные пятна на •коже туловища)

Клиника острого панкреатита

Лабораторные данные

Лейкоцитоз 25-30 тыс

Гипоэозинофилия

Лимфопения

Гиперкоагуляция

Ускорение СОЭ

Лабораторные данные

Повышается диастаза у 90% (норма 64 ед.)Рост: амилаза, липаза, трипсин

При тяжелом панкреонекрозе – снижение всех показателей, за исключением сахара крови

Лабораторные данные

Падение кальция крови ниже 7 мг% - плохой признак

Диагностика острого панкреатита

•Клинические данные

•Лабораторные данные

•УЗИ

•КТ

•Лапароскопия

УЗИ при остром панкреатите

Лапароскопия при остром панкреатите

Тяжесть острого панкреатита оценивается по системеAPACH II (1984)

Принята на IV Всероссийском съезде, Волгоград, 2000 г.

Экстренная оценка физиологических функций, 12 показателейОценка возраста – 6 показателейОценка сопутствующих заболеваний – 5 показателей

Если сумма более 9 баллов, то тяжелый панкреонекроз

Лечение острого панкреатита

В основе – консервативная терапия (В.М. Воскресенский)•Фовлеровское положение. Голод.

•Антибиотики III-IV поколенийцефоперазон, цефотаксим, цефепим, меропонем (В.С. Савельев)

•Ингибиторы протеаз: Трасилол 5-10000 ед до 300000 едКонтрикал 20-30000 ед 2-3 раза в сутки до 120000 едСандостатин 100-200 мг в/вε-аминокапроновая кислота 400-300 мл в/в

Лечение острого панкреатита

•Цитостатики: 5-фторурацил по 10 мг на кг массы тела в/в

•Паранефральная блокада•Борьба с болью

Гемодилюция с форсированным диурезом•Инфузии до 5 литров в суткир-р Рингер-Локка, витамины, глюкоза 5%(1 ед инсулина на 4 г сахара)

•Гидрокортизон 125 мг в сутки•Дезинтоксикация•Гипербарическая оксигенация (ГБО)

Лечение острого холецисто-панкреатита

Инфузии через пупочную вену:

Лечение острого панкреатита

Инфузии в аорту:

Показания к операции

Перитонит

Образование абсцесса

Холецистопанкреатит

Ферментативный холецистит

Неуверенность в диагнозе

Доступ к поджелудочной железе

Блокада поджелудочной железы

Абдоминизация поджелудочной железы

Криодеструкция поджелудочной железы

Оментобурсостомия

Оментобурсостомия по Марьиной

Лечебная лапаростомия

Дренирование желчных протоков

Гемолимфосорбция

Исходы лечения

Смертность по РФ – 21,9% (2000 г)Смертность в нашей клинике 18% (1980-2000 гг)

Смертность

Отечные формы 1-2%

Деструктивные формы 40-50%

После криодеструкции и абдоминизации 10-12,9%