¤ 1 / ( % % 1 & & < * & ! , / / w - / & ( ( & - / & ( % x ·...

Аутоиммунный панкреатит: известное о неизвестном.

Заведующий 2-ой кафедрой (терапии усовершенствования врачей)

Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова

Главный гастроэнтеролог ВС РФ доктор медицинских наук, профессор

Гриневич Владимир Борисович

г. Санкт-Петербург, 2017 г.

1998 2001 2003 2005 2008 2009 2010 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Национальные и межнациональные рекомендации по хроническому панкреатиту

Европа США

США Европа Австра

лия

CША Канада

История аутоиммунного панкреатита

H. Sarles Первый описал

воспалительный склерозирующий

панкреатит с гипергамма-

глобулинемией, развивающемся,

по-видимому, вследствие

аутоиммунных нарушений

K. Yoshida et al Существует

особая форма хронического панкреатита,

обусловленная аутоиммунными нарушениями,

которая успешно лечится

глюкокортико-стероидами

K. Okazaki et al В основе

патологического процесса при АИП

лежит аутоиммунная

реакция, направленная

против карбоангидразы II

и лактоферрина K. Hahm et al Блокада TGF-сигнальной

системы

АИП был включен в

этиологическую

классификацию TIGAR-O

Первое определение

АИП

1961 г. 1995 г. 2000 г. 2001 г. 2011 г. 34 года 5 лет 1 год 10 лет

Q1-1 Что необходимо для определения этиологии ХП у взрослых пациентов?

• Необходим подробный анализ истории болезни, оценка лабораторных данных и результатов визуализации.

• GRAID 2c, сильное соглашение

,2017

• Диагноз аутоиммунного панкреатита является диагнозом исключения, когда никакой другой этиологический фактор не может быть найден.

• «Если ни одна другая этиология ХП не может идентифицирована, то диагноз АИП

должен быть исключен»

• GRAID 2с, сильное соглашение

,2017

Эпидемиология АИП

• Отмечается рост заболеваемости аутоиммунного панкреатита в мире

• Истинную распространенность и заболеваемость АИП еще предстоит определить (4-6% всех случаев хронического панкреатита в настоящее время)

• М:Ж = 2:1

• AIP может сочетаться с синдромом Шегрена, ревматоидным артритом, первичным склерозирующим холангитом, забрюшинным фиброзом и воспалительными заболеваниями кишечника.

,2017

Процент пациентов с поражением отдельных органов при подтвержденном IgG4-ассциированном заболевании

Ardila-Suareza O., Abrilb A., Gómez-Puerta J.A. IgG4-related Disease, 2016

СИМПТОМЫ АИП • Клинические симптомы:

• Приступы болей в животе и в спине • Желтуха (до 50% больных)

• Лучевая характеристика АИП: • «сосисочность» конфигурации ПЖ • Сужения Вирсунгова протока без престенотическогой

дилятации • Нетипичность обызвествления

• Серологические симптомы: • повышение уровня IgG и IgG4 в сыворотке крови • повышение аутоантител к лактоферрину и карбоангидразе

,2017

Аутоиммунный панкреатит

1 тип АИП 2 тип АИП

Значительное повышение уровня IgG 4 в сыворотке крови

Нормальное содержание IgG 4 в сыворотке крови

Лимфоплазмоцитарный склерозирующий панкреатит +

муароформный фиброз

Гранулоцитарное поражение эпителия протоков

поджелудочной железы

Облитерирующий флебит и перидуктулярный фиброз

Сопутствующие заболевания ассоциированы с IgG 4 типа

Язвенный колит (30%)

,2017

Гистоморфология и иммуногистохимия AIP I типа

Нерегулярно

мутовчатая картина

фиброза (storiform

fibrosis) с различной

степенью

инфильтрации

воспалительными

клетками, мелкими

веретенообразными

клеток и фиброзными

изменениями.

Okazaki K. et al., 2014

Облитерирующий

флебит. Стеноз или

закупорка сосудов с

инфильтрацией

лимфоцитов и

плазмоцитов, виден

фиброз.

Циркулярное LPSP-

воспаление вокруг

эпителия протока со

стенозированием

просвета

Многочисленные LgG4-положительные клетки LPSP

Гистоморфология АИП 2 типа

Идиопатический дукто-центральный панкреатит (IDCP) или AIP с гранулоцитарным поражением эпителия, нейтрофильной инфильтрацией эпителия протоков поджелудочной железы

Kamisawa T, et al., 2013

Оптимальные (лучшие) методы визуализации для диагностики АИП

• EUS

• MRCP

• KT (РХПГ больше не считается диагностическим тестом для ХП вообще !)

GRAID 1с, сильное соглашение

Нормальные показатели MRT/MRCP не могут исключать наличие легких форм заболевания

GRAID 1с, сильное соглашение

,2017

Q2-9 Какова роль EUS у пациентов с подозрением на ХП ?

• EUS – наиболее чувствительный метод визуализации для диагностики ХП, в основном на ранних стадиях заболевания, а его специфичность возрастает с увеличением числа диагностических критериев

• GRAID 1b, сильное соглашение

,2017

Эндосонография

а. Эндо-УЗИ показывает диффузный, гипоэхогенный

сигнал отечной поджелудочной железы при AIP; этот

признак редко наблюдается при хроническом

панкреатите.

с. Эндо-УЗИ показывает локальное образование в

поджелудочной железе у пациента с AIP.

д. Эндо-УЗИ показывает проток поджелудочной железы

, проходящий через образование в отечной паренхиме

поджелудочной железы ( стрелка) у больного с AIP.

Kawa S., et al, 2014

Серологические и иммуногистохимические исследования показаны пациентам только с экстраорганными проявлениями

,2017

Q2-6 Какова роль УЗИ брюшной полости при подозрении на ХП

• Трансабдоминальное УЗИ может использоваться для диагностики ХП на поздних стадиях

• GRAID 1a, сильное соглашение

,2017

Абдоминальное УЗИ

с. Множественный опухолеподобный вид: образования низкой эхогенности наблюдаются в головке и

теле ПЖ (стрелки), нормальная паренхима – в интерстициальном сегменте этих образований.

д. IgG4 –ассоциированный склерозирующий холангит: умеренно гомогенныя низкоэхогенные

утолщенные стенки наблюдаются в верхних и средних желчных протоках

а. Диффузный тип AIP: диффузно

увеличена ПЖ визуализируется как

гипоэхогенная область с

гиперэхогенными участками и

имеет так называемый вид

«сосиски».

б. Опухолеподобный тип AIP:

Основной проток( стрелка )

проникает через образование

(проток-проникающий знак)

локально увеличенной ПЖ с

четким краем.

Okazaki K., et al., 2014

Динамическая контрастная КТ

Локальное образование поджелудочной железы при AIP.

а. Динамическая контрастная КТ (артериальная фаза) показывает слабо-усиленное локальное образование в головке поджелудочной железы (стрелка).

б. После кортикостероидной терапии отек поджелудочной железы уменьшился и локальное образование исчезло.


МРТ

Т2-взвешенное

изображение ПЖ с

AIP показывает

главный

панкреатический

проток отчетливо

проникающий через

образование

( стрелка)


Q3-8 Нужно ли оценивать функцию п/ж в момент постановки диагноза ХП?

• «Каждый пациент с впервые выставленным диагнозом ХП должен быть обследован на наличие ЭНПЖ

• GRAID 1a, сильное соглашение

,2017

Q3-9 Нужен ли функциональный тест п/ж, если в период наблюдения появляются или прогрессируют симптомы мальабсорбции?

• «Для диагностики мальдигестии до возникновения явных клинических симптомов наличие ЭНПЖ должно оцениваться ежегодно. И всякий раз при ухудшении симптоматики заболевания»

• GRAID 1в, сильное соглашение

,2017

2. Клинические вопросы (CQs), консенсусные заявления и описания для лечения АИП

Лечение АИП

Существует высокая вероятность нормализации экзокринной и эндокринной функций ПЖ !

A. У пациентов с симптомами показаниями для лечения являются: •Панкреатическая вовлеченность: например, панкреатическая желтуха, боли в животе, боли в спине. • Вовлеченность других органов (OOI): например, желтуха за счет стриктуры желчных протоков. (уровень В).

B. У бессимптомных пациентов показаниями для лечения являются: • Панкреатические: Персистирующее образование поджелудочной железы при визуализации. • OOI: Персистирующее нарушение печеночных показателей у пациента с ассоциацией с IgG4-связанным склерозирующим холангитом (IgG4-SC). (уровень В).

2.1. CQ-1. Каковы показания для лечения AIP?

2.2. CQ-2. Каков наилучший подход к индукции ремиссии?

• Для индукции ремиссии, стероид является агентом первой линии у всех пациентов с активным нелеченным AIP, за исключением наличия противопоказаний к применению стероидов. (Уровень А). • В случае противопоказаний к стероидной терапии, ритуксимаб может вызвать ремиссию в качестве единственного агента.(Уровень В). • За исключением ритуксимаба, другие нестероидные средства, такие как тиопурины мало эффективны в качестве отдельных агентов для индукции ремиссии. (Уровень С).

2.3.1. Consensus statements

•“Biliary drainage is useful to prevent biliary infection and use of brushing and cytology can differentiate IgG4-SC from biliary malignancy. ” (level B).

•“In some cases of mild jaundice without signs of infection, steroid treatment alone can be performed safely without biliary stenting. ” (level B).

• Билиарный дренаж полезен для предотвращения инфекции желчных путей и использование браш-биопсии и цитологии могут дифференцировать IgG4-SC от билиарной малигнизации. (Уровень В). • В некоторых случаях легкой желтухи без признаков инфекции, только стероидная терапия может быть безопасна без билиарного стентирования. (Уровень В).

2.3. CQ-3. Нужен ли билиарный дренаж при обструктивной желтухе до начала лечения?

• Должен быть назначен Преднизон в начальной дозе 0,6-1,0 мг / кг / день. (Уровень А). • Минимум 20 мг / день, как правило, необходимо, чтобы вызвать ремиссию. (Уровень В).

2.4. CQ-4. Какой должна быть минимальная начальная доза стероидов для индукции ремиссии?

Преднизон 17,21-Дигидроксипрегна-1,4-диен-3,11,20-трион

C21H26O5

Метил-преднизолон

Преднизолон

По активности и другим параметрам близок к преднизолону. Исходно преднизон является метаболически неактивным препаратом (пролекарством). Активируется в печени путем гидроксилирования и превращения в преднизолон. Основным преимуществом преднизона является его более низкая стоимость.

Синтетический глюкокортикоид, наиболее часто используется в клинической практике для фармакодинамической терапии и рассматривается как стандартный препарат.

(11бета)-11,17,21-Тригидроксипрегна-1,4-диен-3,20-дион C21H28O5

(1S,2R,8S,10S,11S,14R,15S,17S)-14,17-Дигидрокси-14-(2-гидроксиацетил)-2,8,15-триметилтетра-цикло[8.7.0.02,7.011,15]гептадека-3,6-диен-5-он

C22H30O5

По сравнению с преднизолоном обладает несколько большей (на 20%) глюкокортикоидной активностью, минимальным минералокортикоидным действием, реже вызывает нежелательные реакции. Имеет более высокую стоимость, чем преднизолон.

2.5. CQ-5. Как титровать дозу стероида?

• Продолжительность общего лечения до ремиссии обычно должна длиться 12 недель. (Уровень А). Обычно доза уменьшается на 5-10 мг / день каждые 1-2 недели до суточной дозы 20 мг, а затем снижается по 5 мг каждые 2 недели. (Уровень В). • Другая приемлемая схема составляет 40 мг / день в течение 4 недель, после чего уменьшение на 5 мг / неделю до отмены. (Уровень В). • Очень короткая продолжительность (<4 недели) стероидной индукционной терапии с высокой дозой стероидов ≥20 мг не рекомендуется. (Уровень С).

• Пациенты с типом 1 АИП, имеющие низкий уровень активности заболевания до начала лечения и с AIP 2-го типа не нуждаются в поддерживающем лечении. (Уровень С). • После успешной индукции ремиссии, поддерживающая терапия низкими дозами глюкокортикоидов или нестероидных агентов может быть полезна у некоторых пациентах с 1-м типом АИП. (Уровень В).

2.6. CQ-6. Способно ли поддерживающее лечение предотвратить рецидив АИП?

•Факторы риска рецидива остаются недостаточно изученными

•«Некоторые предикторы рецидива: - Необычайно высокие сывороточные уровни IgG4 (например> x4 UNL) до начала лечения. - Персистенция высоких уровней IgG4 в сыворотке после стероидной терапии. - Диффузное увеличение поджелудочной железы. - Проксимальный тип IgG4-SC. - Широкая мультиорганная вовлеченность (≥2xOOI)»(уровень В).

2.7. CQ-7. Можно ли предсказать возможность рецидива?

Несмотря на то, что нет„золотого стандарта“для лечения в случаях рецидивов, стероиды и нестероидные агенты, такие как иммунные модуляторы или ритуксимаб могут быть использованы. (Уровень В)

2.8. CQ-8. Как следует лечить рецидивы?

Исходно должны быть назначены стероидные или альтернативные препараты, а хирургическое лечение может быть полезным в отдельных рефрактерных случаях. (Уровень В)

2.9. CQ-9. Является ли хирургическое лечение полезным?

Терапевтический алгоритм аутоиммунного панкреатита

Диагностика АИП с помощью ICDC с негативной злокачественностью

• Клинические симптомы (абдоминальная боль, обтурационная желтуха и т.д.) • Поражение других органов (Слюнные железы, забрюшинный фиброз и т. д.)

Наблюдение Да

Контроль сахара крови, дренаж желчных путей

Была ли в анамнезе тяжелая гормональная непереносимость?

Нет Да

Гормональная терапия Ремиссия Ритуксимаб

• Быстрый радиологический ответ • Нормализация уровня IgG4 • Нет поражения других органов

Любой из: • Диффузное увеличение п/ж • Отсутствие радиологической ремиссии • Повышение уровня IgG4 более 2 • Поражение более 2 других органов

Наблюдение Рецидив Поддержание с:ГКС/иммуномодуляторы/Ритуксимаб

Повторное лечение (ГКС/биологическая терапия)

«Международный консенсус для лечения аутоиммунного панкреатита» «основан на мнении восточных и западных экспертов и рекомендует стандартное лечение АИП во всем мире… он может быть адаптирован в зависимости от местного опыта в каждой стране»

leaky gut - «дырявая кишка»

ЭУБИКОР® - БИОРЕГУЛЯТОР МИКРОБНО-ТКАНЕВОГО

КОМПЛЕКСА ЖКТ, В СОСТАВ КОТОРОГО ВХОДЯТ:

• Штамм винных дрожжей Saccharomyces cerevisiae

• Пищевые волокна

• Витамины

• Аминокислоты

• Макро- и микроэлементы

ПРЕБИОТИК

МЕТАБИОТИК

ЭНТЕРОСОРБЕНТ

САНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ПРЕБИОТИЧЕСКОГО КОМПЛЕКСА ЭУБИКОР

Гистиоцитопротекция ! Снижение цитокиновой агрессии

и хронического системного

воспаления

Оптимизация системных

метаболических процессов

Пребиотики, в том числе олигосахариды, предотвращают адгезию патогенов и имеют прямое ингибирующее действие на воспаление.

•Lucrezia laterza et al.,2016 •He Y et al., 2016 •Newburg DS et al., 2016 •Ortego-Gonsales et al., 2014

Проблемные вопросы

• Дальнейшее уточнение дефиниции

аутоиммунного панкреатита (исключение 2 типа АИП как отдельного заболевания)

• Оценка роли микробно-тканевого комплекса кишечника в патогенезе АИП

• Совершенствование подходов к ведению таких больных

Спасибо за понимание.

International consensus diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis: guidelines of the International

Association of Pancreatology.

• Abstract • OBJECTIVES: • To achieve the goal of developing international consensus diagnostic criteria (ICDC)

for autoimmune pancreatitis (AIP). • METHODS: • An international panel of experts met during the 14th Congress of the International Association of

Pancreatology held in Fukuoka, Japan, from July 11 through 13, 2010. The proposed criteria represent a consensus opinion of the working group.

• RESULTS: • Autoimmune pancreatitis was classified into types 1 and 2. The ICDC used 5 cardinal features of AIP,

namely, imaging of pancreatic parenchyma and duct, serology, other organ involvement, pancreatic histology, and an optional criterion of response to steroid therapy. Each feature was categorized as level 1 and 2 findings depending on the diagnostic reliability. The diagnosis of type 1 and type 2 AIP can be definitive or probable, and in some cases, the distinction between the subtypes may not be possible (AIP-not otherwise specified).

• CONCLUSIONS: • The ICDC for AIP were developed based on the agreement of an international panel of experts in

the hope that they will promote worldwide recognition of AIP. The categorization of AIP into types 1 and 2 should be helpful for further clarification of the clinical features, pathogenesis, and natural history of these diseases.

Shimosegawa T, Chari ST, Frulloni L, Kamisawa T, Kawa S, Mino-Kenudson M, Kim MH, Klöppel G, Lerch MM, Löhr M, Notohara K, Okazaki K, Schneider A, Zhang L; International Association of Pancreatology. International consensus diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis: guidelines of the International Association of Pancreatology // Pancreas. 2011 Apr;40(3):352-8. doi: 10.1097/MPA.0b013e3182142fd2.

Международные диагностические критерии консенсуса по аутоиммунному панкреатиту : рекомендации

Международной панкреатологической ассоциации. ЦЕЛЬ: Для достижения цели разработки международных диагностических критериев консенсуса (ICDC) для аутоиммунного панкреатита (AIP). МЕТОДЫ: Международная группа экспертов провела совещание в ходе 14-го конгресса Международной панкреатологической ассоциации, состоявшегося в Фукуоке, Япония, с 11 по 13 июля 2010. Предлагаемые критерии представляют собой консенсус мнений рабочей группы. РЕЗУЛЬТАТЫ: Аутоиммунный панкреатит был классифицирован на типы 1 и 2. Для ICDC использованы 5 кардинальных особенностей AIP, а именно, визуализация паренхимы поджелудочной железы и протоков, серологические, вовлечение других органов, гистология поджелудочной железы и дополнительный критерий ответа на стероидную терапию. Каждый признак был классифицирован как уровень 1 и 2 выводов в зависимости от диагностической надежности. Диагноз типа 1 и типа 2 AIP может быть окончательным или вероятным, а в некоторых случаях, различие между подтипами может оказаться невозможным (AIP-не указано иное). ВЫВОДЫ: Были разработаны ICDC для AIP на основании соглашения международной группы экспертов, в надежде, что они будут способствовать всемирному признанию AIP. Категоризация AIP на типы 1 и 2 должна быть полезна для дальнейшего уточнения клинических особенностей, патогенеза и естественной истории этих заболеваний.

Autoimmune pancreatitis (AIP) type 1 and type 2: an international consensus study on histopathologic

diagnostic criteria.

• OBJECTIVES: • To develop and validate histologic diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis (AIP) and its

types. • METHODS: • Thirteen pathologists participated in this 2-phase study to develop diagnostic criteria for AIP types

1 and 2 (phase 1) and validate them (phase 2). A virtual library of 40 resected pancreata with AIP and other forms of chronic pancreatitis (CP) was constructed. Readers reviewed the slides online and filled out a questionnaire for histopathologic findings and diagnosis.

• RESULTS: • Diagnostic criteria for AIP and its types were proposed according to the results from the top 5

reviewers in phase 1. The interobserver agreement was significantly improved in phase 2 by applying the proposed diagnostic criteria. Features distinguishing AIP from alcoholic and obstructive forms of CP were periductal lymphoplasmacytic infiltrate, inflamed cellular stroma with storiform fibrosis, obliterative phlebitis, and granulocytic epithelial lesions. Although there was overlap, 2 types of AIP were recognized. Type 1 had dense lymphoplasmacytic infiltrate with storiform fibrosis and obliterative phlebitis, whereas type 2 was distinguished from type 1 by the presence of granulocytic epithelial lesions.

• CONCLUSIONS: • Autoimmune pancreatitis can be distinguished from other forms of CP with substantial

interobserver agreement. The 2 types of AIP can be distinguished by the proposed consensus histopathologic diagnostic criteria.

Zhang L, Chari S, Smyrk TC, Deshpande V, Klöppel G, Kojima M, Liu X, Longnecker DS, Mino-Kenudson M, Notohara K, Rodriguez-Justo M, Srivastava A, Zamboni G, Zen Y. Autoimmune pancreatitis (AIP) type 1 and type 2: an international consensus study on histopathologic diagnostic criteria // Pancreas. 2011 Nov;40(8):1172-9. doi: 10.1097/MPA.0b013e318233bec5.

Аутоиммунный панкреатит (AIP) тип 1 и тип 2: международное исследование консенсуса по гистологическим диагностическим критериям

ЦЕЛИ: Для того, чтобы разработать и утвердить гистологические диагностические критерии аутоиммунного панкреатита (AIP) и его типы. МЕТОДЫ: Тринадцать патологов участвовали в этом 2-фазном исследовании по разработке диагностических критериев для типов AIP 1 и 2 (фазы 1) и проверки их (фаза 2). Была создана виртуальная библиотека 40 резекции поджелудочных желез с AIP и другими формами хронического панкреатита (СР). Исследователи рассмотрели слайды онлайн и заполнили анкету для гистологических результатов и диагностики. РЕЗУЛЬТАТЫ: Диагностические критерии AIP и его типов были предложены в соответствии с результатами топа-5 обозревателей в фазе 1. Межнаблюдательное соглашение было значительно улучшено в фазе 2, применяя предложенные диагностические критерии. Особенностями, отличающими AIP от алкогольных и обструктивных форм ХП были перидуктальная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, воспаление клеточной стромы с сториформным фиброзом, облитерирующий флебит и поражение эпителиальных гранулоцитов. Несмотря на наличие перекрытия, были признаны 2 типа AIP. Тип 1 был плотным лимфоплазмоцитарным инфильтрат с сториформным фиброзом и облитерирующим флебитом, тогда как тип 2 отличался от 1-го типа наличия поражения эпителиальных гранулоцитов . ВЫВОДЫ: Аутоиммунный панкреатит можно отличить от других форм ХПА с существенным соглашением между наблюдателями. Эти 2 типа AIP можно отличить по предложенным диагностическим гистологическим критериям консенсуса.

2017

• Scheers I., Palermo J.J., Freedman S. et al. Autoimmune Pancreatitis in Children: Characteristic Features, Diagnosis, and Management // Am J Gastroenterol. 2017 Apr 4. doi: 10.1038/ajg.2017.85. (Канада-Бельгия –США)

• Masamune A., Nishimori I., Kikuta K. et al. Randomised controlled trial of long-term maintenance corticosteroid therapy in patients with autoimmune pancreatitis // Gut. 2017 Mar;66(3):487-494. doi: 10.1136/gutjnl-2016-312049. Research Committee of Intractable Pancreas Diseases in Japan

• Majumder S., Takahashi N., Chari S.T. Autoimmune Pancreatitis // Dig Dis Sci. 2017 Apr 1. doi: 10.1007/s10620-017-4541-y. (США)

• Schneider A., Michaely H., Rückert F. et al. Diagnosing autoimmune pancreatitis with the Unifying-Autoimmune-Pancreatitis-Criteria // Pancreatology. 2017 Mar 18. pii: S1424-3903(17)30060-1. doi: 10.1016/j.pan.2017.03.005 (Германия)

• Cai O., Tan S. From Pathogenesis, Clinical Manifestation, and Diagnosis to Treatment: An Overview on Autoimmune Pancreatitis // Gastroenterol Res Pract. 2017; 2017:3246459. doi: 10.1155/2017/3246459. (Китай)

2016

• Zhao Y.X., Lü H. Autoimmune Pancreatitis: Typing,Diagnosis,and Treatment // Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. 2016 Dec 20;38(6):731-734. doi: 10.3881/j.issn.1000-503X.2016.06.018. (Китай)

• Omiyale A.O. Autoimmune pancreatitis // Gland Surg. 2016 Jun;5(3):318-26. doi: 10.21037/gs.2015.11.02. (Великобритания)

• DiMagno E.P., DiMagno M.J. Chronic Pancreatitis: Landmark Papers, Management Decisions, and Future // Pancreas. 2016 May-Jun;45(5):641-50. doi: 10.1097/MPA.0000000000000599. (США, клиника Мэйо)

• Helmberger T. Autoimmune pancreatitis: An update // Radiologe. 2016 Apr;56(4):363-70. doi: 10.1007/s00117-016-0096-8. (Германия)

• Madhani K., Farrell J.J. Autoimmune Pancreatitis: An Update on Diagnosis and Management // Gastroenterol Clin North Am. 2016 Mar;45(1):29-43. doi: 10.1016/j.gtc.2015.10.005. (США)

2015 • Fjordside E., Novovic S., Schmidt P.N., Vind I., Hansen E.F. Autoimmune pancreatitis // Ugeskr Laeger.

2015 Dec 14;177(51):V04150349. (Дания)

• Wang G., Ding Y., Sun B. et al. The clinical analysis of autoimmune pancreatitis: a report of 21 cases // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2015 Sep 1;53(9):680-4. (Китай)

• Jani N., Buxbaum J. Autoimmune pancreatitis and cholangitis // World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2015 Nov 6;6(4):199-206. doi: 10.4292/wjgpt.v6.i4.199. (США)

• Okazaki K., Uchida K. Autoimmune Pancreatitis: The Past, Present, and Future // Pancreas. 2015 Oct;44(7):1006-16. doi: 10.1097/MPA.0000000000000382. (Япония)

• Dubravcsik Z., Farkas G., Hegyi P. et al. Autoimmune pancreatitis. Evidence based management guidelines of the Hungarian Pancreatic Study Group // Orv Hetil. 2015 Feb 22;156(8):292-307. doi: 10.1556/OH.2015.30061. (Венгрия)

• Hart P.A., Zen Y., Chari S.T. Recent Advances in Autoimmune Pancreatitis // Gastroenterology. 2015 Jul;149(1):39-51. doi: 10.1053/j.gastro.2015.03.010. Epub 2015 Mar 12. (США, клиника Мейо, Япония)

• Dítě P., Novotný I., Kianička B. et al. Autoimmune pancreatitis - diagnostic consensus // Vnitr Lek. 2015 Feb;61(2):114-8. (Чехия)

• Meng Q., Xin L., Liu W. et al. Diagnosis and Treatment of Autoimmune Pancreatitis in China: A Systematic Review //PLoS One. 2015 Jun 25;10(6):e0130466. doi: 10.1371/journal.pone.0130466. eCollection 2015. (Китай)

• Uchida K., Okazaki K. Diagnosis and diagnostic criteria of autoimmune pancreatitis // Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi. 2015;38(3):127-34. doi: 10.2177/jsci.38.127. (Япония)

• Chintanaboina J., Yang Z., Mathew A. Autoimmune Pancreatitis: A Diagnostic Challenge for the Clinician //South Med J. 2015 Sep;108(9):579-89. doi: 10.14423/SMJ.0000000000000344. (США)

GRADE (GRADING OF RECOMMENDATIONS ASSESSMENT, DEVELOPMENT AND EVALUATION)

Система классификации и оценки качества рекомендаций GRADE была создана международной группой экспертов из различных ведущих организаций по оценке медицинских технологий, включая NICE, AHRQ, NHMRC. Рабочая группа GRADE сформировалась в 2000 г. как неофициальное объединение исследователей, заинтересованных в устранении недостатков имеющихся систем оценки. Система GRADE была разработана для написания систематических обзоров и вынесения рекомендаций, касающихся альтернативных подходов к лечению (в том числе отсутствия лечения и современных стандартов лечения). Данная система оценки применима для решения широкого спектра клинических вопросов, включая диагностику, скрининг, профилактику и терапевтическое лечение, а также вопросов общественного здравоохранения.

К особенностям системы GRADE относится классификация исходов лечения по степени их значимости для пациентов с использованием специально разработанной для этого шкалы. В классификации исходов выделяются (в порядке убывания значимости) критически важный (critical), важный (important) и маловажный (of limited importance) исходы. Достоверность доказательств и УДД определяются отдельно для каждого критически важного и важного исхода для совокупности исследований. Обоснованием такого подхода (ориентированного на исход) служит тот факт, что достоверность доказательств как для отдельного исследования, так и для совокупности исследований зависит от того, какой исход оценивается. Например, если в серии РКИ без «ослепления» определяли степень выраженности болевого синдрома и общую смертность, то очевидно, что результаты первого из этих двух исходов были более подвержены влиянию систематической ошибки, связанной с отсутствием «ослепления», и имеют более низкую достоверность доказательств.

Андреева Н.С., Реброва О.Ю., Зорин Н.А., Авксентьева М.В., Омельяновский В.В. Системы оценки достоверности научных доказательств и убедительности рекомендаций: сравнительная характеристика и перспективы унификации, 2013


УДД по системе GRADE включают 4 категории: высокий, средний, низкий и очень низкий уровни. По умолчанию, доказательства, основанные на результатах РКИ, относятся к высокому уровню достоверности, а доказательства, основанные на результатах обсервационных исследований, к низкому УДД. Однако выделяют 5 факторов, которые могут перевести достоверность доказательств на более низкий уровень, и 3 фактора, которые могут поднять достоверность доказательств на более высокий уровень.

УУР в системе GRADE отражает степень уверенности в том, что благоприятные эффекты рассматриваемого вмешательства в целом превосходят его нежелательные последствия. Решение о том, какой будет рекомендация («за» или «против» вмешательства) и какой уровень убедительности ей будет присвоен, принимает экспертная группа, отличная от рабочей группы, проводившей систематический обзор и оценку качества доказательств. Шкала УУР включает только две категории: сильная рекомендация (strong recommendation) и рекомендация слабой силы/условная (weak/conditional recommendation). Экспертная группа присваивает категорию сильной рекомендации в случае полной уверенности в том, что ожидаемая польза от применения вмешательства превосходит его нежелательные последствия. Категория условной рекомендации присваивается в случаях меньшей уверенности экспертной группы в благоприятном соотношении между ожидаемыми преимуществами и недостатками вмешательства.



При вынесении решения о степени убедительности рекомендаций экспертная группа рассматривает четыре ключевых фактора:

достоверность доказательств;

баланс между положительными эффектами и нежелательными явлениями;

ценности и предпочтения пациентов;

стоимость лечения.

Предполагается, что сильной рекомендации будут придерживаться практически все врачи и пациенты, обладающие полной информацией о вмешательстве; условной рекомендации будут придерживаться большинство врачей и пациентов, обладающих полной информацией о вмешательстве, но всё же значительная часть людей сделает альтернативный выбор. Условная рекомендация подразумевает также, что врачам следует более тщательно рассмотреть и учесть жизненные ценности и предпочтения пациентов, прежде чем рекомендовать им применение вмешательства.



К основным плюсам системы GRADE относятся прозрачность и четкая последовательность процесса оценки вмешательства, подробное описание критериев достоверности доказательств как для одного исхода, так и для совокупности исходов, требование полного обоснования всех принятых решений, учет клинической значимости рассматриваемых исходов. Ильной стороной системы GRADE является также применение символов и слов вместо букв или цифр для обозначения уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций, что упрощает их восприятие. Однако для тех организаций, которые хотят сохранить буквенные и цифровые обозначения, авторы GRADE предлагают использовать буквы (от А до D) и цифры (1 и 2) для обозначения УДД и УУР, соответственно. Категоризация шкалы убедительности рекомендаций только на два уровня (сильная и условная рекомендации) тоже значительно облегчает восприятие рекомендаций и их применение в клинической практике.

Основной недостаток системы GRADE заключается в ее сложности и трудозатратности. В связи с этим было разработано бесплатное программное обеспечение GRADEpro с интуитивным интерфейсом, призванное упростить процесс оценки доказательств и составления рекомендаций.


Laterza L, Rizzatti G, Gaetani E, Chiusolo P, Gasbarrini A.

The Gut Microbiota and Immune System Relationship in Human Graft-versus-Host Disease.

Mediterranean Journal of Hematology and Infectious Diseases. 2016;8(1):e2016025. doi:10.4084/MJHID.2016.025.

• Prebiotics are defined as nondigestible food components that are able to modulate the intestinal microbiota with a possible beneficial effect on the human body.

• In particular, oligosaccharides represent an important fraction of human milk and are known to exert a prebiotic effect.

• Modulation of the microbiota is also achieved indirectly, as oligosaccharides can prevent adhesion of enteropathogens acting as soluble decoys.

• Both these mechanisms indirectly reduce inflammation, even if recent evidence suggest that oligosaccharides also have a direct inhibitory effect on inflammation.

Пребиотики, в частности, олигосахариды, обеспечивают модуляцию микробиоты предотвращают адгезию энтеропатогенов, выступая в качестве растворимых мишеней. Эти механизмы уменьшают воспаление. Последние данные показывают, что олигосахариды также имеют прямое ингибирующее действие на воспаление, активируя TLR4-NF-kB и ослабляя NF-кВ воспалительную сигнализацию в человеческих кишечных эпителиальных клетках.

Schrezenmeir J, de Vrese M. Probiotics, prebiotics, and synbiotics--approaching a definition. The American journal of clinical nutrition 2001; 73: 361S-364S PMid:11157342 Hennet T, Weiss A, Borsig L. Decoding breast milk oligosaccharides. Swiss medical weekly 2014; 144: w13927. Yu ZT, Chen C, Newburg DS. Utilization of major fucosylated and sialylated human milk oligosaccharides by isolated human gut microbes. Glycobiology 2013; 23: 1281-1292. Newburg DS, He Y. Neonatal Gut Microbiota and Human Milk Glycans Cooperate to Attenuate Infection and Inflammation. Clinical obstetrics and gynecology 2015; 58: 814-826. He Y, Liu S, Kling DE, Leone S, Lawlor NT, Huang Y, Feinberg SB, Hill DR, Newburg DS. The human milk oligosaccharide 2'-fucosyllactose modulates CD14 expression in human enterocytes, thereby attenuating LPS-induced inflammation. Gut 2016; 65: 33-46. Newburg DS, Ko JS, Leone S, Nanthakumar NN. Human Milk Oligosaccharides and Synthetic Galactosyloligosaccharides Contain 3'-, 4-, and 6'-Galactosyllactose and Attenuate Inflammation in Human T84, NCM-460, and H4 Cells and Intestinal Tissue Ex Vivo. The Journal of nutrition 2016; 146: 358-367. Ortega-Gonzalez M, Ocon B, Romero-Calvo I, Anzola A, Guadix E, Zarzuelo A, Suarez MD, Sanchez de Medina F, Martinez-Augustin O. Nondigestible oligosaccharides exert nonprebiotic effects on intestinal epithelial cells enhancing the immune response via activation of TLR4-NFkappaB. Molecular nutrition & food research 2014; 58: 384-393.

Ритуксимаб

• Синтетические (генно-инженерные) химерные моноклональные антитела мыши/человека, обладающие специфичностью к CD20 антигену, обнаруживаемому на поверхности нормальных и малигнизированных В-лимфоцитов.

• По структуре относится к иммуноглобулинам класса G1 (IgG1 каппа), его молекула содержит мышиные вариабельные фрагменты легких и тяжелых цепей и человеческий постоянный сегмент.

Ритуксимаб: 375 мг / м 2 1 раз в неделю – 4 недели, затем 375 мг / м 2 каждые 3 месяца

Topazian M., Witzig T. E., Smyrk T. C., et al. Rituximab therapy for refractory biliary strictures in immunoglobulin G4-associated cholangitis. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2008;6(3):364–366. doi: 10.1016/j.cgh.2007.12.020.

Пациенты получили 2 дозы ритуксимаба (1 г каждая) внутривенно с интервалом в 2 недели (вместе со 100 мг метилпреднизолона)

Khosroshahi, A., Bloch, D.B., Deshpande, V., and Stone, J.H. Rituximab therapy leads to rapid decline of serum IgG4 levels and prompt clinical improvement in IgG4-related systemic disease. Arthritis Rheum. 2010; 62: 1755–1762

¤ 1 / ( % % 1 & & < * & ! , / / w - / & ( ( & - / & ( % x ·...

Documents