4.Durerea

Psihologia sănătăţii şi comunicare medicală

Prevalenţă, importanţă, caracteristiciClasificări ale durerii

Impactul dureriiTeorii asupra durerii

Factori care influenţează percepţia şi expresia dureriiEvaluarea durerii

Managementul durerii

Prevalenţă, importanţă

Reprezintă mai mult de 80% dintre vizitele la medic)1.

Implică frecvent folosirea medicamentelor.

Este un semn vital (alături de puls, tensiune arterială, temperatură și respirație) și un semnal (aproape întotdeauna este considerat patologic).

O persoană care simte durere este mai înclinată să caute ajutor medical fără întârziere.

1Gatchel et al., 2007

Caracteristici ale durerii2

- are un caracter senzorial;- determină o reacție emoțională (cel mai frecvent disconfort); - de obicei este asociată cu lezarea sau iritarea țesuturilor, prezentă sau preconizată.

Diferitele experiențe de durere implică combinații diferite de factori organici și psihogenici.

Rolul factorilor psihologici în durere crește atunci când condiția medicală se prelungește3.

2AMA, 2003 3Turk, 2001

Clasificarea durerii

a) După origine:

- somatică (reflectă o disfuncție a unui organ sau sistem); are originea în acțiunea stimulului nociv asupra receptorilor pentru durere.

Durerea referită rezultă atunci când impulsuri senzoriale de la un organ intern și piele au în comun aceeași cale nervoasă, cu originea în măduva spinării4. Deoarece persoanele sunt mai obișnuite cu senzațiile de la nivelul pielii decât cu cele de la nivelul organelor interne, aceștia tind să perceapă impulsurile de la nivelul măduvei spinării ca și cum ar veni de la piele. Acest lucru complică recunoașterea durerii interne (de exemplu, durerea miocardică).

4Tortora & Derrickson, 2009

- neuropatică: rezultă din boli curente sua anterioare sau în urma leziunii nervilor periferici 5.

Nevralgia este un sindrom dureros extrem, în care pacientul are episoade recurente de durere cu caracter de înțepătură, de-a lungul traiectului unui nerv6;Cauzalgia tipic implică episoade recurente de durere severă, cu caracter de arsură, care pot fi inițiate de stimuli minori, cum ar fi îmbrăcămintea sau a așezarea pe aria respectivă.; Durerea de membru-fantomă (Phantom limb pain): pacientul cu un membru amputat sau o persoană al cărui sistem nervos periferic prezintă leziuni iremediabile simte durerea într-un membru care nu mai există sau nu mai are nervi funcționali7; Disestezia (senzație spontană de arsură sau durere);Allodinia (percepția unor stimuli neutri ca fiind dureroși);Hiperalgia (un răspuns dureros exagerat).

5Mann & Carr, 20066Melzack & Wall, 19827Melzack & Katz, 2004

- psihogenică (durerea fără o cauză obiectivă).

Ex. tulburarea somatoformă = sindrom de durere cronică fără o cauză organică adiacentă, precedată de preocupare excesivă pentru durere sau / și suferință și urmată de căutarea repetitivă a ajutorului medical sau de administrarea medicamentelor (sedative, anxiolitice, tranchilizante).

Acest tip de durerea este frecvent legată de stări anterioare de anxietate și depresie.

O explicație etiopatogenică rezidă în scăderea pragului pentru durere la persoanele care prezintă aceste simptome psihologice și care resimt astfel senzații somatice care în mod normal nu sunt percepute.

b) în funcție de durată

Acută:

- caracterizată prin senzații temporare neplăcute;

- reflectă o leziune tisulară și servește ca un important semnal biologic;

- declanșează anxietatea și este declanșată de anxietate (cerc vicios); - uneori este urmată de acțiuni disperate, dacă este foarte intensă (de.expl. durerea renală);

- anxietatea poate fi uneori benefică dacă este ușoară (stimulează comportamente necesare recuperării; căutarea ajutorului medical, luarea unei pauze pentru odihnă, înlăturarea triggerilor nocivi).

Cronică:- durează 6 luni sau mai mult;

Variante:

- durerea cronic-recurentă: provine din cauze benigne și implică episoade de durere repetate și intense, separate de perioade fără durere;

-durerea cronic-intractabilă-benignă:- se referă la un disconfort, tipic prezent tot timpul, cu niveluri variate de intensitate și care nu este legat de o condiție malignă preexistentă;- uneori se descrie astfel durerea cronică lombară;

-durerea cronic-progresivă:- este caracterizată de un disconfort continuu; - este asociată unei condiții medicale maligne și se intensifică din ce în ce mai mult, cu cât condiția preexistentă se înrăutățește.

Elemente comune ale durerilor cronice:

- sunt frecvent acompaniate de distress emoțional (depresie, furie, frustrare, schimbări persistente ale stării de dispoziție); acesta este mai mare la persoanele cu trăsături de personalitate active (supra-active) (de ex. tipul A de personalitate),dar și la vârste mai tinere.

- interferă cu activitățile zilnice, obiective și somnul și poate deveni o preocupare a vieții de zi cu zi a individului.

Atitudini legate de durerea cronică:

- aproximativ 30% din populație suferă de durere persistentă;

- mai frecvent, există două atitudini opuse vizavi de durerea cronică: în timp ce unele persoane cu durere persistentă caută foarte rar sau nu caută niciodată ajutorul medical, acceptând durerea (într-un mod corect sau nu) ca fiind un dat, un grup mic de pacienți folosește o mare cantitate de resurse medicale10.

8Affleck et al., 1998; 9Reitsma and Meijler, 1997; 10CSAG, 1994

Impactul durerii

1. Funcționarea socială

Nu întotdeauna intensitatea durerii este corelată cu severitatea dizabilității.

De exemplu, pacienții cu migrenă pot evita mare parte din activitățile lor zilnice, inclusivexpunerea la lumină, zgomot, alte persoane, deoarece le este teamă de activarea durerii prin diverși stimuli. Astfel, acești pacienți intră într-o zonă de extremă dizabilitate. Acceptarea durerii este de multe ori scăzută.

2. Simptome psihiatrice

Anxietatea

Surse:

- certitudinea că durerea reprezintă un pericol imediat;- conținutul informației primite despre durere;- persistența durerii (în special după o procedură radicală, de ex. chirurgicală); - fric de recurență și de semnificația acesteia.

Comportamentele de autoprotecție, paradoxal, pot înrăutăți situația (prin evitarea unei situații rele anticipate, acestea previn de asemenea ca individul să învețe că situația dezastruoasă s-ar putea, de fapt, să nu se întâmple 11,12).

11Salkovskis et al., 1999; 12Thwaites & Freeston, 2005

Depresia

Poate fi asociată cu anxietatea (mecanismul de catastrofizare este comun).

Este de multe ori observată la pacienții care:

- au durere cronică, imprevizibilă, amenințătoare de viață (sindromul neajutorării și lipsei de speranță);

- pun mare accent pe atenția acordată și dedică sindromului dureros aproape toate resursele pe care le au;

- percep corect sau eronat faptul că sunt singuri în lupta cu durerea; - percep o incapacitate de a-și îndeplini ceea ce consideră roluri sociale

importante (de ex. de mamă, de părinte).

Teorii asupra durerii

1. Teorii timpurii

Nu includeau rolul factorilor psihosociali.

Se concentrau în special pe specificitatea/non-specificitatea căilor neuronale dedicate durerii.

Două orientări: teoria specificității (corpul are căi proprii dedicate durerii) și teoria pattern-urilor (orice stimul poate fi dureros, dacă este suficient de intens).

Totuși, aceste teorii nu au putut să explice fenomene precum cauzalgia și nevralgia.

Teoria porții de control13

Ipoteza centrală:

Activarea nervilor care nu transmit semnale dureroase, denumiți fibre non-nociceptive, poate interfera cu semnale de la fibrele de durere, astfel inhibându-se durerea. Acest control se poate realiza atât la nivelul central, cât și la nivelul periferic al sistemului nervos.

13Melzack & Wall, 1965

Controlul local

(Periferic) Mecanismul de închidere a porții este localizat în măduva spinării,mai specific în substanța gelatinoasă a cornului dorsal. Câteva fibre periferice denumite fibre A- beta (care în mod normal transmit informația de la stimuli benigni sau iritații ușoare cum sunt atingerea, frecarea sau ușoara zgâriere a pielii) tind să inhibe activitatea fibrelor A-delta și C („să închidă poarta”).

(Central) Căile aferente interferă una cu alta în mod constructiv, în ceea ce se cheamă neuromatrix, astfel încât creierul poate controla gradul cu care durerea este percepută, bazat pe ce stimuli dureroși trebuie ignorați,astfel încât să fie atinse obiectivele imediate ale individului. Această conceptualizare l-a făcut pe Melzack să afirme că „durerea este în creier”.

Controlul „de sus în jos” (top-down)

Neuronii din trunchiul cerebral și cortex au căi eferente spre măduva spinării, astfel impulsurile trimise pot deschide sau închide poarta.

O arie a creierului implicată în reducerea senzației dureroase este substanța cenușie periapeductală care înconjoară ventriculul al treilea și apeductul cerebral al sistemului ventricular. Stimularea ariei cenușii periapeductale determină eliberarea unui neurotranmițător denumit serotonină, care activează celule nervoase denumite „interneuroni inhibitori”. Impulsurile din acești interneuroni determină eliberarea neurotransmițătorului endorfină în fibrele dureroase. Endorfina inhibă în aceste fibre eliberarea de substanță P, iar în felul acesta durerea scade.

Factori care influenţează percepţia şi expresia durerii

A. Psihologici

1.Condiționarea durerii:

- clasică (prin imaginarea durerii sau semnelor inițiale de durere) (de ex. durerea anticipativă, dacă pacientul se așteaptă la o procedură medicală dureroasă). Expectațiile negative despre durere pot afecta percepția durerii însăși (de ex. pacienții cu durere cronică pot raporta mai multe afirmații și gânduri negative despre sine, astfel intensificând și prelungind durerea);

- operantă (rolul de bolnav):(de ex., copiii ai căror părinți sunt critici sau supra-protectivi relativ la durere, prezintă o mai mare dizabilitate);

2. amintirile traumatizante: anxietatea joacă rol în așteptările legate de durere și în amintirea acesteia, chiar și luni după (de ex. pacenții cu anxietate mare legată de durerea dentară își așteaptă și apoi își amintesc de patru ori mai multă durere decât au experimentat în realitate).

3. tipul de personalitate: influențează interpretarea durerii (de ex: anxiosul - catastrofică);

4. atenția acordată durerii (depresia minoră: mai multă atenție, depresia majoră: mai puțină atenție);

5. excitabilitate nervoasă crescută: se transformă foarte ușor în durere la cei care suferă cronic de durere (cum sunt persoanele cu migrene);

6. autoeficacitate și optimism: pacienții care cred că nu pot controla foarte bine durerea experimentează mai multă durere și folosesc mai multă medicație decât cei care cred că o pot controla. Uneori optimismul nejustificat poate amâna o intervenție medicală.

7. locusul de control: pacienții cu locus de control extern (LCE) sunt mai predispuși la a fi fataliști / pesimiști / să lase controlul durerii exclusiv în mâinile doctorului. Există o puternică asociere între LCE și depresie ± neajutorarea învățată (cerc vicios).

8. stilul de coping (centrat pe problemă = centrat pe perturbarea funcției organului afectat versus centrat pe emoție = centrat pe emoția produsă de durere ± beneficiile care derivă de la durere);

O caracteristică a persoanelor care se adaptează bine la durerea cronică este denumită acceptarea durerii: persoana tinde să se angajeze în activități,deși resimte durere, și tinde mai puțin să controleze sau să evite durerea16,17.

16McCracken & Eccleston, 2005; 17Viane et al., 2004

B. Genul

Există diferențe fiziologice [femeile = mai rezistente, totuși bărbații raportează mai puțină durere (explicație: stereotipuri stoice masculine)].

Femeile raportează mai multă durere decât bărbații și de asemenea, că durerea a interferat cu activitățile lor zilnice18.

Descrierea senzației = diferită la bărbați și femei.

C. Vârsta

Expresia durerii = mai puțin importantă la pacienții vârstnici (stereotipul“age-illness”, deși au mai multe motive să se plângă. Raportul numărul problemelor raportate / numărul de simptome = mai mic la pacienții vârstnici).În contrast, acest lucru este mai răspândit la copii și adolescenți.

18Lester et al., 1994

D. Factori socio-culturali

Exprimarea suferințeiTip C vs. non-C: diferențe privind stoicismul.

Medicina orientala vs. medicina occidentală: prezența / absența unui sentiment profund de durere. Atenția față de semnificația suferinței19-21 este extrem de prezentă în culturile predominant orientate către introspecție, meditație, transcendență (mai frecvent orientale) și aproape absentă în culturile pragmatice, hedoniste, utilitare (adesea occidentale).

Variabilele socio-culturale pot influența prezentarea la medic, percepția durerii și a aderenței.

19Kleinman, 1981; 20Helman, 1998; 21Baarnhielm, 2000

Evaluarea durerii

Măsurători fizice, psihologice și sociale.

Instrumentele folosite trebuie să fie: a) valabile (ar trebui să măsoare durerea și nu altceva, de ex. nefericirea); b) fiabile (măsurile repetitive ar trebui să ofere rezultate similare,

dacă se resimte aceeași durere); c) să aibă valoare predictivă (ar trebui să prezică unele comportamente

sau atitudini, în funcție de punctaj).

InstrumenteFizice

Durerea poate fi evaluată în cadrul consultației:

- ex.: numărul de simptome dureroase, originea, calitatea, radiația, factorii care le declanșează sau le atenuează, durata);

- uneori, consultația bine făcută este suficientă pentru a exclude durerea reală (nu sunt necesare teste psihologice suplimentare);

- durerea care nu este pur somatică este adesea atipică în caracteristici, înconjurată de anxietate (poate să preceadă durerea), scade dacă se acordă atenție pacientului, poate fi ușurată de medicamentele psihotrope.

Psihologice

La adulți: Interviuri axate pe percepția durerii;Metode rapide de evaluare: numerice (auto-evaluare pe o scalăLikert), scale analogice vizuale, jurnale;Evaluarea comportamentului durerii (de exemplu, cât de mult afectează viața de zi cu zi);Măsurători psihofiziologice (EEG, EMG, activitate autonomă);

La copii:(Copii sub 5 ani) exprimarea verbală și expresiile faciale; (Copii peste 5 ani) Pediatric Pain Questionnaire (Varni & Thompson, 1986).

Sociale

De ex., rezultatele unui plan național intervențional împotriva durerii în artrita reumatoidă.De ex., rezultatele unui plan de educare a oamenilor pentru a recunoaște și a aborda durerea cardiacă.

1.Tratamentul medicamentos (administrarea de calmante)Avantaj: reducerea promptă a simptomelor;Dezavantaje: toleranță, efecte secundare, unele creează dependență psihologică;

2. FizioterapieDe ex., terapii de stimulare [efect pozitiv explicat prin teoria porții de control, dar și prin mecanisme psihologice (de ex. distragere)].

3. Intervenție psihologicăCele mai eficiente = hipnoză, relaxare (imagerie dirijată), terapie cognitiv-comportamentală;

4. Intervenție socială Suport familial / de grup, facilitând reinserția profesională.

Managementul durerii

Intervenții psihologice

1. EducațieObiective:

- să identifice semnele de durere periculoasă;- diferența durerea cronică - durerea acută;

- mecanismele durerii sunt mai degrabă tulburări de funcționare decât de structură;- riscul abuzului de medicamente.

2. Abordări comportamentale

Tehnica condiționării operanteIgnorarea comportamentului durerii și oferirea de recompense pentru comportamentul adecvat obținut.Poate scădea raportarea durerii și medicația utilizată, respectiv crește nivelul de activitate22,23.

DesensibilizareaScopul este reducerea fricii (de exemplu, catastrofizarea și nivelurile scăzute de activitate la persoanele cu durere lombară cronică joasă24,25).

22Morley et al., 1999; 23Roelofs et al., 2002; 24Leeuw et al., 2008; 25Woods & Asmundson, 2008

3. Psihoterapia cognitiv-comportamentală

- centrată pe legătura dintre gândurile iraționale, comportament și sentimentele.Pune accent pe:- ideile iraționale legate de durere (catastrofizare, alb-negru, așteptări negative etc.);- comportamente care derivă din aceste idei și care sunt contraproductive (de ex.

evitarea intervenției medicale).

Tehnici:

- distragerea atenției (tehnica de focalizare pe un stimul nedureros din mediul imediat);- concentrarea asupra durerii prin redefinire: manipularea parametrilor durerii de la

neplăcut la neutru și cultivarea unei atitudini de observatie dezinteresată (ca în meditație) față de durere.

Distragerea este utilă, în special în cazul durerii ușoare sau moderate, în timp ce concentrarea prin redefinire este mai eficientă in cazul durerii puternice26.

26McCaul & Malott, 1984

4. Imageria dirijată

- construirea unei scene mentale care nu este legată de durere sau care este compatibilă cu durerea27;

Avantaje:

- se bazează pe sugestiile verbale furnizate de psiholog, dar pacientul poate să le efectueze, după un timp, și de unul singur;

- eficiente în special la copii, dar și la adulți, independent de abilitățile lor intelectuale.

5. Relaxarea și biofeedback-ul

Ajută la controlul tonusului muscular, care contribuie la apariția unor dureri (de exemplu, dorsalgie, migrenă): eficacitate de până la 50%;

- rolul sugestibilității: mai eficientă la copii și pacienții extrem de sugestibili;- rolul altor factori cognitivi, de ex. autoeficacitate, LCI, optimism.

27Fernandez, 1986

6. Hipnoza

Într-o stare specială de conștiență, numită „transă“, psihologul „sădește“ în mintea pacientului sugestii pozitive, legate de eficacitatea tratamentului, intensitatea scăzută a durerii, dorința de a urma terapia, optimismul legat de rezultatul bolii.

Hipnotizabilitatea influențează rezultatul hipnozei.

Predipoziţia sugestivă

Abilitatea de a elabora imagini sau fantezii plauzibile. Poate fi favorizată de lipsa unui cadru de referință sau de

ambiguitatea situațieiTranspunerea Intrarea într-un rol (elaborat primar sau învăţat social)

Conformarea Disponibilitatea de acord al opiniilor și atitudinilor cu cele din grupul de apartenenţă

Subordonarea Supunerea necritică, necondiţionată fată de incitaţiile care vizează, direct sau indirect, dirijarea comportamentului

Captarea Orientarea selectivă, liberă a subiectului spre o sursă provocativă, atragerea / absorbţia acestuia către sursă

În durerea acută, sugestiile cele mai eficiente sunt centrate pe scăderea anxietății sau pe scăderea importanței durerii.

În contrast, în durerea cronică, cele mai eficiente sugestii sunt centrate pe întărirea resurselor Eului în confruntarea cu durerea.

Avantajele hipnozei:

- eficiența imediată;

- fără efecte secundare;

- poate fi utilizată în combinație cu alte psihoterapii;

- poate fi utilizată nu numai pentru reducerea durerii caracteristice anumitor boli, ci și pentru controlul durerii resimțite în timpul unor proceduri invazive (în stomatologie, ginecologie, colonoscopie, gastroscopie).