DEREGLĂRILE DEREGLĂRILE NOCICEPŢIEINOCICEPŢIEI

DEFINIŢIEDEFINIŢIE

" Durerea este o experienţă senzorială şi emoţională dezagreabilă, provocată de o leziune tisulară veritabilă sau potenţială, sau de alţi stimuli care sunt receptaţi similar de către organism.,,

Conforn Societăţiiinternaţionale pentru studiul durerii

Durerea Durerea reprereprezintă o formă zintă o formă particulară a sensibilităţii, particulară a sensibilităţii, determinată de factorii algogeni determinată de factorii algogeni şi reprezintă un compşi reprezintă un compllex ex psihofiziologic manifestat prin:psihofiziologic manifestat prin:

1.1. Reflexe locomotorii Reflexe locomotorii neneccondiţionate de apărare;ondiţionate de apărare;

2.2. Modificarea funcţiilor organelor Modificarea funcţiilor organelor interne;interne;

3.3. Comportament psihoComportament psiho--emoţional emoţional neadecvatneadecvat..

SEMNIFICAŢIA SEMNIFICAŢIA BIOLOGICĂBIOLOGICĂ

Pozitivă:Pozitivă:

1. Protecţia organismului prin 1. Protecţia organismului prin iniţierea reacţiilor de evitare a iniţierea reacţiilor de evitare a agresiunii cauzaleagresiunii cauzale..

2. Imobilizarea segmenului lezat2. Imobilizarea segmenului lezat..

Negativă:Negativă:

3. Sup3. Suprrasolicitarea neuro-endocrino-asolicitarea neuro-endocrino-metabolică, care generează tulburări metabolică, care generează tulburări umorale şi leziuni tisulare.umorale şi leziuni tisulare.

În prima instanţă durerea În prima instanţă durerea reprezintă un apel imperativ reprezintă un apel imperativ pentru propentru prottecţie, în cea deecţie, în cea de--a a doua poadoua poatte compromitee compromite

starea de sănătate starea de sănătate

transformându-se transformându-se

în suferinţă.în suferinţă.

Clasificarea dureriiClasificarea dureriiI.I. Conform semConform semnnificaţiei biificaţiei bioologice logice

distingem:distingem:1.1. Durere fiziologicăDurere fiziologică – senzaţie de scurtă – senzaţie de scurtă

durată ca răspuns la stimuli de o durată ca răspuns la stimuli de o intensitate suficientă pentru a pune intensitate suficientă pentru a pune în pericol inteîn pericol integritateagritatea

tisulară.tisulară.

2. Durere patologică2. Durere patologică – senzaţie indusă – senzaţie indusă de stimuli, care dezvoltă inflamaţie şi de stimuli, care dezvoltă inflamaţie şi leziuni ale sistemului de recepţie, leziuni ale sistemului de recepţie, propagare şi prelucrare a informaţiei propagare şi prelucrare a informaţiei dolorigene (sistem nociceptiv).dolorigene (sistem nociceptiv).

II.Conform caracterului de II.Conform caracterului de percepţie şi transmitere a percepţie şi transmitere a

stimulilor algogenistimulilor algogeni1.1. Durere rapidăDurere rapidă

(primară,epicritică)(primară,epicritică) – – are ca are ca prototip senzaţia de înţepăturăprototip senzaţia de înţepătură..

CCaracteristicile:aracteristicile:- Bine localizată;Bine localizată;- Imediat resimţită;Imediat resimţită;- Nu depăşeşte durata aplicăriiNu depăşeşte durata aplicării

stimulului;stimulului;- Produce reflexe de apărare;Produce reflexe de apărare;- Se formează la nivel de tegumente.Se formează la nivel de tegumente.

2. Durerea lentă (2. Durerea lentă (continuă, continuă, protopaticăprotopatică)) asociată cu leziune tisulară, are asociată cu leziune tisulară, are

caracteristicile:caracteristicile:

- Este atroce, conduce la suferinţă Este atroce, conduce la suferinţă prelungită;prelungită;

- Este anticipată de durerea primară Este anticipată de durerea primară (apare la 0,1 – 0,2 sec.)(apare la 0,1 – 0,2 sec.)

- Specifică tuturor ţesuturilor;Specifică tuturor ţesuturilor;- Depăşeşte durata aplicării Depăşeşte durata aplicării

stimulului algogenstimulului algogen..

III. Conform criteriului III. Conform criteriului etiopatogeneticetiopatogenetic

1.1. Durere prin hipoxiDurere prin hipoxiee-anoxie-anoxie, , apare la excitarea de către apare la excitarea de către metaboliţi a nociceptorilor metaboliţi a nociceptorilor regiunii ischemiate;regiunii ischemiate;

2.2. Durere prinDurere prin contracţii contracţii exageraexagerattee a musculaturii a musculaturii netede (colici);netede (colici);

3.3. Durere în inflamaţiiDurere în inflamaţii tisulare; tisulare;

4.4. Durerea indusă de substanţe Durerea indusă de substanţe chimice toxicechimice toxice (formaldehidă, (formaldehidă, compuşi compuşi dde mercur, plumb etc)e mercur, plumb etc)

DuDu

rere

re re

nono

cici

cepcep

titi

văvă

5. Durere neuropatică5. Durere neuropatică apare la leziunea căilor senzitive apare la leziunea căilor senzitive

centrale saucentrale sau

periferice.periferice.

CCaracteristiciaracteristici::- Apare spontan, sub formă de Apare spontan, sub formă de

paroxisme;paroxisme;- Se suprapunSe suprapunee pe durerile cu caracter pe durerile cu caracter

continuu;continuu;- Nu se determină focarul lezionalNu se determină focarul lezional în în

ţesuturile periferice.ţesuturile periferice.- Apare imediat consecutiv Apare imediat consecutiv

cauzei sau tardiv cauzei sau tardiv

(saptămâni, luni).(saptămâni, luni).

IV.Conform sistemuluIV.Conform sistemuluii de de aferenţe, eferenţe şi integrare aferenţe, eferenţe şi integrare a nocicepţieia nocicepţiei 11. Durere viscerală. Durere viscerală

- - are origine în organele intraperitoneale;are origine în organele intraperitoneale;

- este difuză, cu prag înalt- este difuză, cu prag înalt;;

- - exteriorizată prin dereglări vegetatiexteriorizată prin dereglări vegetative ve pronunpronunţateţate

2. 2. Durere somaticăDurere somatică – – strict localizată, strict localizată,

mediată de aferenţe somatice şi mediată de aferenţe somatice şi

neneuuronii spinali segmentarironii spinali segmentari..

3. 3. Durere referităDurere referită – – eesteste heteroto heteroto

ppicăică în raport cu sediul leziunii în raport cu sediul leziunii

algogene (zonele Zaharin - Heid)algogene (zonele Zaharin - Heid)

Fazele dureriiFazele durerii1.1. ImediatăImediată – durerea nu reuşeşte să – durerea nu reuşeşte să

se formeze, dar începe lupta activă se formeze, dar începe lupta activă cu sursa durerii.cu sursa durerii.

2.2. Acută Acută – durerea apare ca senzaţie, – durerea apare ca senzaţie, care informează organismul despre care informează organismul despre necesitatea creării condiţiilor necesitatea creării condiţiilor pentru înlăturarea consecinţelor pentru înlăturarea consecinţelor leziunii.leziunii.

3.3. Cronică Cronică – are loc restructurarea – are loc restructurarea mecanismelor periferice şi mecanismelor periferice şi centrale de modulare a recepţiei centrale de modulare a recepţiei nocigene, asociate cu modificări nocigene, asociate cu modificări emoţional-comportamentale.emoţional-comportamentale.

Durerea, concepută ca Durerea, concepută ca o funcţie integartivă o funcţie integartivă a organismului a organismului include următoarele include următoarele componente:componente:

1.1. Conştiiinţa;Conştiiinţa;

2.2. Emoţiile;Emoţiile;

3.3. Memoria;Memoria;

4.4. Motivarea;Motivarea;

5.5. Senzaţia.Senzaţia.

Modelul multifactorial al durerii este Modelul multifactorial al durerii este reprezentat de:reprezentat de:

1.1. Nocicepţia Nocicepţia – impulsaţii venite de la – impulsaţii venite de la nociceptori;nociceptori;

2.2. Durerea Durerea – integrarea semnalelor – integrarea semnalelor nociceptive la nivelul madivei spinale;nociceptive la nivelul madivei spinale;

3.3. Suferinţa Suferinţa – senzaţie neplăcută – senzaţie neplăcută generată în SNC şi modulată prin generată în SNC şi modulată prin emoţii de tip depresie, stres, furie etc;emoţii de tip depresie, stres, furie etc;

4.4. Comportamentul individual “ dureros” Comportamentul individual “ dureros” -reprezintă răspunsul motor motivat de -reprezintă răspunsul motor motivat de toate componentrele sus-numite.toate componentrele sus-numite.

Nocicepţia.Căile extra şi Nocicepţia.Căile extra şi intranevraxiale ale dureriiintranevraxiale ale durerii

NocicepţiaNocicepţia este realizată de este realizată de nociceptorinociceptori. . NNociceptoriiociceptorii (receptori(receptoriii noxici), noxici), reprezintăreprezintă termina terminaţiuniţiuninnervoaseervoase dendritice ale dendritice ale neuronilor senzitivi primarineuronilor senzitivi primari..

AceştiaAceştiassuntunt răspândiţi în tot organismul, cu excepţia răspândiţi în tot organismul, cu excepţia ţţesutuesutului lui hepatic, renal, osohepatic, renal, ososs şi cort şi corticalical cerebral. cerebral.

NociceptoriiNociceptorii codifică prezenţa, intensitatea, codifică prezenţa, intensitatea, durata şi durata şi

localizarea stimulilor nocivi, transformând orice localizarea stimulilor nocivi, transformând orice tip de tip de

energie în impuls electric.energie în impuls electric.Există un paralelism între descărcarea electrică a Există un paralelism între descărcarea electrică a nociceptorilor şi aprecierea subiectivă a intensităţii nociceptorilor şi aprecierea subiectivă a intensităţii

durerii, durerii, determinată de determinată de pragul de durerepragul de durere..

NocicepţiaNocicepţia

RecepţieRecepţie

ConducereConducere

IntegrareIntegrare

Proprietăţile Proprietăţile nociceptoruluinociceptorului

1.1. ExcitabilitateExcitabilitate

2.2. Sensibilizare,Sensibilizare,

3.3. Lipsa adaptării.Lipsa adaptării.

Clasificarea receptorilor Clasificarea receptorilor noxicinoxici

1.1. Nociceptori mecanici monomodaliNociceptori mecanici monomodali – – excitaţi doar de stimuli mecanici. Sînt excitaţi doar de stimuli mecanici. Sînt legaţi de fibrele mielinice tip A-delta.legaţi de fibrele mielinice tip A-delta.

2. Nociceptorii termici şi mecanici 2. Nociceptorii termici şi mecanici bimodalibimodali – excitaţi de stimuli – excitaţi de stimuli mecanici şi termici. Sînt legaţi de mecanici şi termici. Sînt legaţi de fibrele mielinice A-delta şi C –fibrele mielinice A-delta şi C –amielinice.amielinice.

3. Nociceptori polimodali3. Nociceptori polimodali – excitaţi de – excitaţi de stimuli mecanici,termici,chimici. Sînt stimuli mecanici,termici,chimici. Sînt legaţi doar de fibrele C. legaţi doar de fibrele C.

Structurile nervoase centrale de Structurile nervoase centrale de integrare a informaţiilor nociceptiveintegrare a informaţiilor nociceptive

1. 1. Formaţia reticularăFormaţia reticulară - - sediul reacţiilor de sediul reacţiilor de orientare cu rolorientare cu rol integrativ. Realizează o integrativ. Realizează o

stimularestimularetonică şi fazică a proiecţiei tonică şi fazică a proiecţiei

hipotalamice,modulează hipotalamice,modulează gradul de stare de veghe.gradul de stare de veghe.

2.2. Sistemul talamo-hipotalamicSistemul talamo-hipotalamic – – sediul reacţiilor de stres, reacţi-sediul reacţiilor de stres, reacţi-ilor reflexe somatice şi ilor reflexe somatice şi viscerale ca răspuns la durere.viscerale ca răspuns la durere.

3. Riencefalul3. Riencefalul-deţine rol complex modulator,-deţine rol complex modulator,

supresor asupra atenţiei, dispoziţiei şi supresor asupra atenţiei, dispoziţiei şi motivaţiei;motivaţiei;

4. Cortexul cerebral4. Cortexul cerebral - reglează activitatea - reglează activitatea

subcorticală legată de durere indiferent de subcorticală legată de durere indiferent de percepţiapercepţia

durerii.durerii.

5. Neocortexul prefrontal5. Neocortexul prefrontal – –

personalizează durerea şi personalizează durerea şi

determină atitudinea afectivă, determină atitudinea afectivă,

iindividuală, generând reacţii de ndividuală, generând reacţii de

adaptare spaţio-temporală.adaptare spaţio-temporală.

Pragul de durerePragul de durere – este cea mai mică – este cea mai mică intensitate a stimulului capabil să intensitate a stimulului capabil să provoace senzaţia de durere.provoace senzaţia de durere.

Variaţiile individuale ale lui reprezintă Variaţiile individuale ale lui reprezintă criterii de apreciere a comportamentului criterii de apreciere a comportamentului dureros şi sânt influenţate de starea dureros şi sânt influenţate de starea afectiv-emoţională a individului.afectiv-emoţională a individului.

Impulsurile nociceptive (durerea) se Impulsurile nociceptive (durerea) se propagă prin caile extra- şi propagă prin caile extra- şi intranevraxiale (reprezentate prin fibrele intranevraxiale (reprezentate prin fibrele A-delta mielinice şi C-amielinice).A-delta mielinice şi C-amielinice).

Arcul reflex al dureriiArcul reflex al durerii Durerea este un proces reflector, şi Durerea este un proces reflector, şi

este este

reprezentat prin arcul reflex al durerii.reprezentat prin arcul reflex al durerii.

Componentele arcului reflex:Componentele arcului reflex:

1.1. Aparatul receptor;Aparatul receptor;

2.2. Căile conductoare ale durerii;Căile conductoare ale durerii;

3.3. Structurile creerului şi maduvei Structurile creerului şi maduvei spinale;spinale;

4.4. Mediatorii, care asigură Mediatorii, care asigură transmiterea impulsurilor algogene.transmiterea impulsurilor algogene.

Arcul reflex al dureriiArcul reflex al durerii Arcul reflex al durerii este Arcul reflex al durerii este

format din 3 neuroni.format din 3 neuroni.

Primul neuronPrimul neuron – localizat la – localizat la nivelul ganglionului spinal, nivelul ganglionului spinal, ataşat rădăcinii ataşat rădăcinii posterioare a măduvei posterioare a măduvei spinării.spinării.

Al doilea neuronAl doilea neuron-este -este localizat în substanţa localizat în substanţa gelatinoasă (SG) din gelatinoasă (SG) din cornul posteriorcornul posterior al al măduvei spinării.măduvei spinării.

Al treilea neuronAl treilea neuron - este - este localizat în nucleii localizat în nucleii ventrocaudali talamici. ventrocaudali talamici.

IIIIII

IIIIII

Axonii neuronilor senzitivi se Axonii neuronilor senzitivi se grupează în fibre nervoasegrupează în fibre nervoase aferente de diferiteaferente de diferite tipuri. tipuri. Conducerea aferConducerea afernţelor nţelor nervoase algice se efectuează nervoase algice se efectuează prinprin fibrele fibrele mielinice mielinice AA - - ddeltaelta şişi C C - amielinice. - amielinice.

In cornul In cornul posteriorposterior

medular neuronii medular neuronii

implicaţi înimplicaţi în

ssensibilitateaensibilitatea

dureroasă se dureroasă se găsesc lagăsesc la

nnivelul lamelor 1 ivelul lamelor 1

(Waldayer), 2 şi 3 (Waldayer), 2 şi 3

( substanţa ( substanţa gelatinoasăgelatinoasă

Rolando), şi 5. Rolando), şi 5.

Neuronii dinNeuronii din coarnele posterioare, prin coarnele posterioare, prin multiplele multiplele

lloror c conexiunionexiuni realizează primele etape alerealizează primele etape ale

pprocesăriirocesării s semnaluluiemnalului algogen. Aceste algogen. Aceste conexiuni seconexiuni se

realizează curealizează cu neuroni intercalarineuroni intercalari (de la (de la acelaşiacelaşi nivel nivel

sau pesau pe verticală)verticală) responsabiliresponsabili

dede modularea activităţiimodularea activităţii

motoare înmotoare în periferie, periferie, precumprecum

şişi cu cu neuronii vegetativi neuronii vegetativi din din

coarnele lateralecoarnele laterale c careare realizearealizea

ză reflexeză reflexe simpatice simpatice

influenţate deinfluenţate de durerdureree..

Căile sensibilitaţii dureroaseCăile sensibilitaţii dureroase : :

1.1. TractulTractul neo-spinotalamicneo-spinotalamic( calea ( calea oligooligosinapticăsinaptică)) -format din fibrele -format din fibrele A-delta (rapide), care conduc A-delta (rapide), care conduc durerea primară, bine localizată durerea primară, bine localizată până la nivel talamic, undepână la nivel talamic, unde face face sinapsă cu cel de-al treilea neuronsinapsă cu cel de-al treilea neuron.. TTrecerece prin cordonul lateralprin cordonul lateral dindin partea opusă a măduveipartea opusă a măduvei..

2. 2. Tractul paleo-spinotalamicTractul paleo-spinotalamic – – format din fibrele C - amielinice format din fibrele C - amielinice (lente), care conduc durerea (lente), care conduc durerea tardivă. Spre deosebire de cel tardivă. Spre deosebire de cel neospinotalamic nu este localizat neospinotalamic nu este localizat topografic şi nu este proiectat topografic şi nu este proiectat somatotropic în cortex, cesomatotropic în cortex, ceeea ce a ce explică caracterul difuz al durerii explică caracterul difuz al durerii transmise prin el.transmise prin el.

Prin fibrele tractului Prin fibrele tractului neospinotalamic impulsele neospinotalamic impulsele se propagă spre talamusul se propagă spre talamusul ventrobazal şi regiunea ventrobazal şi regiunea somatosenzitivă a scoarţei.somatosenzitivă a scoarţei.

Prin fibrele tractului paleo-Prin fibrele tractului paleo-spinotalamic impulsele sespinotalamic impulsele sepropagă spre formaţia propagă spre formaţia reticulară, talamusul reticulară, talamusul

medial,medial,formaţiunea limbică şi zonaformaţiunea limbică şi zonamotorie a scoarţei.motorie a scoarţei.

Axonul neuronului III Axonul neuronului III

face sinapsa cuface sinapsa cu neu-neu-

ronii corticali ai ariei ronii corticali ai ariei

girusului girusului ppostcentralostcentral şişi

al lobului prefrontal, al lobului prefrontal,

care este punctul care este punctul finalfinal

aall transmisiei transmisiei

nnocicepţiei, unde are ocicepţiei, unde are

locloc decodificareadecodificarea

informaţiei nocigene.informaţiei nocigene.

Neuronii Neuronii girusuluigirusului

postcentral postcentral

realizează realizează

localizarealocalizarea

şi intensitateaşi intensitatea

(pragul durerii).(pragul durerii).

Neuronii Neuronii lobului lobului

pprefrontal refrontal realizeazărealizează

percepţia dureriipercepţia durerii. .

Mediatorii durerii1. Substanţa P;2. Glutamat;3. Aspsrtat;4. Colechininogen (peptid lincat de gena

colecistochininei);5. Peptidul intestinal vasoactiv;6. Angiotensina.

Video

Durerea acută (fiziologică)Durerea acută (fiziologică)

Durerea acută (fiziologică)Durerea acută (fiziologică) este este rezultanta activării sestemului rezultanta activării sestemului somatosenzitiv la acţiuneasomatosenzitiv la acţiunea excitan excitanţiţilorlor de orice natură.de orice natură.

Drept neurotransmitător de bază al Drept neurotransmitător de bază al sinapselor interneuronale la nivelul sinapselor interneuronale la nivelul coarnelor dorsale spinale este coarnelor dorsale spinale este considerat considerat acidul glutamicacidul glutamic (glutamat). (glutamat).

Membrana Membrana postsinaptică a postsinaptică a neuronilor senzitivi a neuronilor senzitivi a coarnelor posterioare coarnelor posterioare conţine 2 tipuri de conţine 2 tipuri de receptori glutamicireceptori glutamici AMPAAMPA şi şi NMDANMDA

În În percepţia durerii percepţia durerii acuteacute sânt implicaţi sânt implicaţi preponderent preponderent receptorii receptorii AMPAAMPA (ac.alfaamino – 3 (ac.alfaamino – 3 hidroxi-5 metil hidroxi-5 metil izoxazol – 4 izoxazol – 4 propionic)propionic)

GlutamatGlutamatAMPAAMPA NMDANMDA

În durerea fiziologică În durerea fiziologică interacţiunea glutamatului cu interacţiunea glutamatului cu

receptorii AMPA induce receptorii AMPA induce depolarizarea membranelor depolarizarea membranelor postsinaptice a neuronilor postsinaptice a neuronilor

coarnelor posterioare ale MS, coarnelor posterioare ale MS, ca urmare a creşterii pragului ca urmare a creşterii pragului

de excitaţie ce determină de excitaţie ce determină apariţia unuiapariţia unui potenţial de potenţial de

acţiune.acţiune.

PPaatogenia durerii acute togenia durerii acute (fiziologice)(fiziologice)

Teoriile vechi ale durerii (sec. XIX):Teoriile vechi ale durerii (sec. XIX):

1.1. Teoria specificităţii lui FreiTeoria specificităţii lui Frei – durerea – durerea apare în rezultatul excitării apare în rezultatul excitării receptorilor receptorilor specifici specifici (nociceptorilor) (nociceptorilor) de către un stimul puterea caruia este de către un stimul puterea caruia este mai mare ca pragul de durere şi este mai mare ca pragul de durere şi este percepută ca senzaţie specifică.percepută ca senzaţie specifică.

2.2. Teoria intensivitaţii lui GoldşeiderTeoria intensivitaţii lui Goldşeider – – formarea durerii are loc la excitarea formarea durerii are loc la excitarea excesivă a receptorilor şi a căilor excesivă a receptorilor şi a căilor nervoase prin aferenţele ce vin de la nervoase prin aferenţele ce vin de la analizatorii senzaţiilor de bază analizatorii senzaţiilor de bază (vedere,auz,miros,simţ,gust).(vedere,auz,miros,simţ,gust).

Teorii actuale ale durerii acute Teorii actuale ale durerii acute (sec.XX-XXI)(sec.XX-XXI)Teoria controlului portal al lui R.Melzac Teoria controlului portal al lui R.Melzac

şi P.Wallşi P.Wall

Esenţa teoriei: substanţa gelatinoasă Esenţa teoriei: substanţa gelatinoasă (S.G) al (S.G) al

cornului posterior (lamina II,III) asigură cornului posterior (lamina II,III) asigură controlulcontrolul

impulselor aferente spre maduva impulselor aferente spre maduva spinală (M.S) şispinală (M.S) şi

vine în rol de poartă, unde se face vine în rol de poartă, unde se face selecţiaselecţia

impulsurilor ce vor impulsurilor ce vor

trece spre SNC. trece spre SNC.

Schema mecanismului de control Schema mecanismului de control portalportal

Sistemul controluluSistemul controlului poi portalrtal

A - A - fibre de diametrul mare;fibre de diametrul mare; C C-fibre de diametru -fibre de diametru micmic

SG - SG - substanţa gelatinoasă;substanţa gelatinoasă;T T - - neuroni(transmisivi)neuroni(transmisivi)

++Sistem deSistem de

acţiuneacţiune

ControlControl

centralcentral

TTS GS GIntrareIntrare

AA

CC

Actualmente se consideră căActualmente se consideră că

închiderea “porţilor”închiderea “porţilor”

în calea aferenţelor terminale în calea aferenţelor terminale are loc datorită are loc datorită

formării deformării de enkefalineenkefaline,,

care care blocheazăblochează elibe elibe

rarea principalului rarea principalului

mediator al durerii –mediator al durerii –

subsanţa P.subsanţa P.

Se consideră ca Se consideră ca “deschiderea porţilor”“deschiderea porţilor” este este

legată de legată de formarea substanţei Pformarea substanţei P cu cu trecerea impul –trecerea impul –

selor algice spre creer pentru formarea selor algice spre creer pentru formarea senzaţiei desenzaţiei de

durere. durere.

SNC influenţează asupra controlului portal SNC influenţează asupra controlului portal prinprin

intermediul eferenţelor intermediul eferenţelor - reticulare,reticulare,- corticispinale,corticispinale,- piramidale. piramidale.

Schema patogenetică a durerii Schema patogenetică a durerii acuteacute

Stimul Stimul durerosdureros

ExcitareaExcitarea noci-noci-

ceptorilorceptorilor

Sinteza Sinteza

substanţei Psubstanţei P

Excitarea fibrelorExcitarea fibrelor

A-d şi CA-d şi CExcitarea SGExcitarea SGTransmiterea Transmiterea

excitaţieiexcitaţiei

Tr. NeospinoTr. Neospino

talamictalamic

Activarea reg.Activarea reg.

somatosenzitive somatosenzitive

a scoarţeia scoarţei

Durere epicriti-Durere epicriti-

caca

Tr. Tr. PaleosPaleospino-pino-

talamictalamic

Activarea talamu-Activarea talamu-

sului, s.limbic, sului, s.limbic,

scoarţascoarţa

Durere proto-Durere proto-

paticăpatică

SISTEMUL ANTINOCICEPTIV

Reglarea aferentReglarea aferentaaţiei nociceptive ţiei nociceptive include 4 niveluriinclude 4 niveluri

1. Nivelul integral1. Nivelul integral – reprezentat – reprezentat de de

opiaceele endogene (endorfine,opiaceele endogene (endorfine,

enkefaline);enkefaline);

2. Modulator2. Modulator – reprezentat de – reprezentat de

sistemul sistemul dopaminergic,serotonin-dopaminergic,serotonin-

nergic, noradrenalinergic,nergic, noradrenalinergic,

histaminergic. histaminergic.

3. Reglator3. Reglator – reprezentat de – reprezentat de liberineliberine

şi statine:şi statine:

4. Efector4. Efector – reprezentat de – reprezentat de tropinetropine

adenohipofizare.adenohipofizare.

Sistemul antinociceptivSistemul antinociceptiv (S.A) (S.A)Sistemul endogen de modulare şi control Sistemul endogen de modulare şi control

al dureriial durerii

este localizat în:este localizat în:

1.1. Măduva spinării, Măduva spinării,

2.2. Trunchiul cerebral; Trunchiul cerebral;

3.3. Scoarţa cerebrală.Scoarţa cerebrală.

În normă S.A este activ continuu,În normă S.A este activ continuu,

menţinând pragul demenţinând pragul de

sensibilitate a durerii.sensibilitate a durerii.

Scăderea activităţii S.A Scăderea activităţii S.A – induce – induce hiperalgeziehiperalgezie;;

Creşterea activităţii S.A Creşterea activităţii S.A – induce– induce durere durere..

S.A neopiatS.A neopiatS.A opiatS.A opiat

Sistemul nociceptiv opiatSistemul nociceptiv opiat

Este plasat în Este plasat în neuronii neuronii specializaţi ai SNC specializaţi ai SNC şi şi celulele celulele cromafinecromafine a a stratului medular stratului medular al al suprarenalelor,dar suprarenalelor,dar şi în corpii şi în corpii carotidieni carotidieni

şi ganglioniişi ganglionii paraaortali. paraaortali.

Sistemul nociceptiv opiatSistemul nociceptiv opiat

În neuroni peptidele opioide se În neuroni peptidele opioide se acumulează înacumulează în

mmiicrovezicule şicrovezicule şi in in componenţacomponenţa

lor se transportă lor se transportă în butoniiîn butonii

terminali spre terminali spre sinapse. sinapse.

Recaptarea Recaptarea peptidelor opioide peptidelor opioide

din sinapsă nu are loc. din sinapsă nu are loc.

Sistemul opiatSistemul opiat

Sistemul opiat Sistemul Sistemul opiat Sistemul opiatopiat

central perifericcentral periferic

I –subsistem II-subsistmI –subsistem II-subsistm peptidelepeptidele

- Metenkefalina - beta-Endorfina- Metenkefalina - beta-Endorfina proenkefa- proenkefa-

- Leienkefalina - Leienkefalina - Norendorfina- Norendorfina linmimeticelinmimetice

- Endorfinele Endorfinele - - DinorfinaDinorfina

alfa,beta,gama alfa,beta,gama

Sistemul opiSistemul opiatat central central

Subsistemul I-Subsistemul I- localizat măduva localizat măduva spinării şi mezencefal.spinării şi mezencefal.

Cuprinde peptidele Cuprinde peptidele opioide cu lanţ scurt:opioide cu lanţ scurt:

- Metenkefaline;Metenkefaline;- Leienkefaline.Leienkefaline.

Subsistem ISubsistem INeuroni ce Neuroni ce

conţinconţin

enkefalineenkefaline

Subsistemul IISubsistemul II – este concentrat în – este concentrat în zonazona h hipoipotalamo talamo

hipofizară şi înhipofizară şi în regiunea pontină regiunea pontină anterioarăanterioară. .

Cuprinde peptidele cu lanţCuprinde peptidele cu lanţ lung: -lung: -beta-beta-endorfineendorfine..

Acţionează asupra nocicepţiei, s.cardio Acţionează asupra nocicepţiei, s.cardio - vascular,- vascular,

s.respirator, s.endocrin, s.neuroimun, s.respirator, s.endocrin, s.neuroimun, s.sexual,s.sexual,

termoreglării, cogniţiei, termoreglării, cogniţiei,

agresiei. agresiei.

Beta-endorfina stimuleaza Beta-endorfina stimuleaza

eliberarea pancreatica deeliberarea pancreatica de

insulina si glucagon si insulina si glucagon si

modifica cinetica glucozeimodifica cinetica glucozei

prin mecanism central.prin mecanism central.

Subsistem IISubsistem II

Neuroni ce Neuroni ce

conţin conţin endorfineendorfine

Sistemul opiSistemul opiatat periferic periferic Opioidele periferice se sintetizează şiOpioidele periferice se sintetizează şi acumulează în celuleleacumulează în celulele cromafine al stratului medular al cromafine al stratului medular al suprarenalelor şi se eliberează suprarenalelor şi se eliberează

împreună cuîmpreună cu mediatorii adrenergici la activarea mediatorii adrenergici la activarea

puternică puternică a sistemului simpato-adrenal. a sistemului simpato-adrenal. Participă la inducţia analgezieiParticipă la inducţia analgezieiîn şoc traumatic şi alte leziuni în şoc traumatic şi alte leziuni acute ale organismului.acute ale organismului.

În În normănormă eliberarea de eliberarea de

peptide opioide asigurăpeptide opioide asigură

caracterul tonic al caracterul tonic al

sistemelor sistemelor noradren-,colin-noradren-,colin-

dopamin-,serotoninergicdopamin-,serotoninergice.e.

S.OS.O

În În patologie patologie tonusultonusul

dispare şi eliberareadispare şi eliberarea

peptidelor opioide peptidelor opioide poartă poartă

un caracter exploziv, ce un caracter exploziv, ce

poate induce dereglareapoate induce dereglarea

activităţii SNC.activităţii SNC.

Opioidele endogene sunt Opioidele endogene sunt secretate de celule localizate secretate de celule localizate in in ::

- sistemul nervos central, sistemul nervos central, - hipotalamus, hipotalamus, - lobul intermediar al hipofizei, lobul intermediar al hipofizei, - maduva spinarii, maduva spinarii, - neuronii vegetati simpatici neuronii vegetati simpatici - medulara suprarenalamedulara suprarenala..

Receptorii opioiziReceptorii opioiziOpioidele endogene actioneaza la nivelul Opioidele endogene actioneaza la nivelul

efectorilorefectorilorprin intermediul unor receptori specificiprin intermediul unor receptori specifici::

- MiuMiu – se cuplează cu opioizii – se cuplează cu opioizii morfinomimetici;morfinomimetici;

- Sigma Sigma – cu analogii fenciclidinei;– cu analogii fenciclidinei;- Kapa Kapa – cu analgeticele nonopioide;– cu analgeticele nonopioide;- Delta Delta – cu peptidele opioide.– cu peptidele opioide.

Receptorii opioizi sânt neomogeni dupăReceptorii opioizi sânt neomogeni dupălocalizare şi proprietăţi. localizare şi proprietăţi.

Receptorii Receptorii miumiuLocalizaţi în SG a Localizaţi în SG a

măduvei măduvei

spinale,nucleii spinale,nucleii trunchiului trunchiului

cerebral, hipotalamus, cerebral, hipotalamus,

zona somatosenzitivă a zona somatosenzitivă a

scoarţei cerebrale.scoarţei cerebrale.

Pentru receptorii miu Pentru receptorii miu au au

afinitate toate peptideleafinitate toate peptidele

morfinomimetice.morfinomimetice.

Receptorii Receptorii deltadeltaLocalizaţi în structurile Localizaţi în structurile

limbice, hipotalamus. limbice, hipotalamus.

Asigură amplificarea Asigură amplificarea

activităţii simpatice şi a activităţii simpatice şi a

reflexelor nociceptive reflexelor nociceptive

vasomotorii asupra vasomotorii asupra SNC,SNC,

prin excitarea lor. Mprin excitarea lor. Met-et-

enkefalina si leu-enke-enkefalina si leu-enke-

falina se leaga de falina se leaga de

receptorii deltareceptorii delta..

Receptorii Receptorii kapakapaLocalizaţi în S.G, Localizaţi în S.G,

substanţa cenuşie substanţa cenuşie

periapeductală, periapeductală,

hipotalamushipotalamus

scoarţa cerebrală.scoarţa cerebrală.

DDinorfina se leaga inorfina se leaga de de

receptorii receptorii kapa.kapa.

Receptorii Receptorii sigmasigmaLocalizaţi în Localizaţi în substanţa substanţa

gelatinoasă gelatinoasă trunchiul cerebral trunchiul cerebral hipotalamus, hipotalamus, scoarţa cerebrală,scoarţa cerebrală,substanţa cenuşie substanţa cenuşie periapeductală,periapeductală,talamusul medial, talamusul medial, ..

Sistemul nonopioid

Sistemele nonopioine 1. Neuronal- serotonin,- dopamin,- colin,- noradrenergic2.Hormonal- vazopresina,- somatostatina

Sistem nonopioid Sistem nonopioid adrenergicadrenergic

Noradrenalina Noradrenalina inhibă transmiterea inhibă transmiterea

impulsurilor nociceptive la nivel impulsurilor nociceptive la nivel

segmentar şi la nivel de trunchisegmentar şi la nivel de trunchi, , datorită datorită

interacţiunii ei cu interacţiunii ei cu alfa-alfa-adrenoreceptorii adrenoreceptorii

membranei postsinapmembranei postsinap tice. tice.

La activarea structurilor adrenergice La activarea structurilor adrenergice centrale centrale

se se fformeazăormează analgezia. analgezia.

Mecanism nonopioid Mecanism nonopioid serotoninergicserotoninergic

Neuronii serotonin-ergici Neuronii serotonin-ergici se atestă în se atestă în medula medula oblongatăoblongată și și puntepunte, , axoniiaxonii lor se termină în lor se termină în SGSG..SerotoninaSerotonina aprofundează analgezia opioidăaprofundează analgezia opioidă, iar , iar scăderea nivelului ei determină diminuarea scăderea nivelului ei determină diminuarea

efectu-efectu-lui analgezic al morfinei. Excesul de serotonină, în lui analgezic al morfinei. Excesul de serotonină, în talamusul medialtalamusul medial, inhibă zonele ce reacţionează la , inhibă zonele ce reacţionează la durere la nivelul n. raphe magnum - zona durere la nivelul n. raphe magnum - zona

principală principală de interferenţă cu eferenţele analgezice, ce au de interferenţă cu eferenţele analgezice, ce au

drept drept neuromediator - serotonina. neuromediator - serotonina. Beta-endorfinaBeta-endorfina produce produce hipotensiunehipotensiune mediat mediatăă prin prin ccăăi serotonini serotonin--ergice.ergice.

Mecanism nonopioid Mecanism nonopioid colinergiccolinergic

Substanţele colinergice Substanţele colinergice excită excită hipocampulhipocampul. .

Administrarea de morfină împreună cu Administrarea de morfină împreună cu preparatepreparate

colinergice, sporesc brusc analgezia. colinergice, sporesc brusc analgezia.

Activarea mediaţiei colinergice scade reacţia Activarea mediaţiei colinergice scade reacţia

motorie la durere, dar amplifică intensitateamotorie la durere, dar amplifică intensitatea

manifestărilor emoţionale.manifestărilor emoţionale.

La blocarea M şi N-colino-receptorilor în La blocarea M şi N-colino-receptorilor în primele 72 primele 72

ore postoperatoriu, scade reacţia de ore postoperatoriu, scade reacţia de orientare laorientare la

durere a pacienţilor.durere a pacienţilor.

Mecanism nonopioid GABA-Mecanism nonopioid GABA-ergicergic

Activitatea nociceptivă este însoţită Activitatea nociceptivă este însoţită de creşerea nivelului GABA şi de creşerea nivelului GABA şi inhibiţia inactivării lui fermentative inhibiţia inactivării lui fermentative în structurile creerului anterior. în structurile creerului anterior.

Administrarea perparatelor GABA-Administrarea perparatelor GABA-ergice pozitive (depakina) în comun ergice pozitive (depakina) în comun cu preparatele opioide declanşează o cu preparatele opioide declanşează o analgezie puternică.analgezie puternică.

Modularea nocicepţiei şi a durerii Modularea nocicepţiei şi a durerii prin intermediul sistemelor prin intermediul sistemelor descendente inhibitorii non-opioide descendente inhibitorii non-opioide se realizează prin componentele:se realizează prin componentele:

1. 1. Experienţa personală a durerii Experienţa personală a durerii (condiționată de motivaţie).(condiționată de motivaţie).

2. 2. Componenta Componenta afectivă,cognitivă,emoţională.afectivă,cognitivă,emoţională.

3. 3. Personalitatea, mediul social, Personalitatea, mediul social, sugestia. sugestia.

Ex: anxietatea reduce toleranţa la Ex: anxietatea reduce toleranţa la durere,iar atenţia, orientarea durere,iar atenţia, orientarea selectivă cresc toleranţa la durere.selectivă cresc toleranţa la durere.

Durerea cronicăDurerea cronicăTeoria formarii durerii Teoria formarii durerii ccroniceronice

– – durerea cronică apare ca durerea cronică apare ca

urmare a urmare a atenuăriatenuării i mmecanismeecanisme--

lor inhibitorii lor inhibitorii (antinociceptive)(antinociceptive)

la nivelul coarnelorla nivelul coarnelor dorsale dorsale ale ale

M.S şi M.S şi ttalamusalamusuului. lui.

În creier se formează unÎn creier se formează un

generator de excitaţie generator de excitaţie ppatoloatologgicăică (din cauza (din cauza

iinsuficienţeinsuficienţei mecanismelor mecanismelor

inhibitorii).inhibitorii).

Patogenia durerii cronice Patogenia durerii cronice (patologice)(patologice)

Mecanismele durerii cronice includ Mecanismele durerii cronice includ componentele:componentele:

1. Sensitizarea1. Sensitizarea aferenţelor primare aferenţelor primare perifericeperiferice (a nociceptorilor).(a nociceptorilor).

2.2. Inflamaţia neurogenă.Inflamaţia neurogenă.3. Sensitizarea centrală:3. Sensitizarea centrală:

- Funcţionarea anormală a unor - Funcţionarea anormală a unor circuitre nervoase (circuitre nervoase (formarea formarea

sistemelor sistemelor patologice algicepatologice algice););- Apariţia modificărilor permanente - Apariţia modificărilor permanente

ale ale structurilor nervoase structurilor nervoase

((demielinizarea demielinizarea fibrelor nervoasefibrelor nervoase). ).

Durerea cronică se formează ca urmare Durerea cronică se formează ca urmare a a

aferentației algice excesive spre SNC aferentației algice excesive spre SNC cu cu

activarea bruscă al sistemului activarea bruscă al sistemului hipotalamo-hipotalamo-

hipofizar, sistemului simpato-adrenal,hipofizar, sistemului simpato-adrenal,

sistemului limbic și inhibiția sistemului sistemului limbic și inhibiția sistemului antinociceptiv.antinociceptiv.

Orice atingere sau presiune uşoară Orice atingere sau presiune uşoară poate fi poate fi

percepută ca durere. percepută ca durere.

Sensitizarea perifericăSensitizarea periferică apare ca urmare a apare ca urmare a leziuniileziunii

ţesuturilor/nervilorţesuturilor/nervilor

(inflamaţie) şi eliberarea algogenilor:(inflamaţie) şi eliberarea algogenilor:

- Tisulari- Tisulari (histamina, serotonina, (histamina, serotonina, prostaciclina, leucotriene, citokine);prostaciclina, leucotriene, citokine);

- Plasmatică- Plasmatică (bradikinina - secretată (bradikinina - secretată din endoteliul vascular). din endoteliul vascular).

Se produce o activare spontană a Se produce o activare spontană a nociceptorilor, scade pragul de nociceptorilor, scade pragul de excitaţie şi creşte sensibilitatea lor la excitaţie şi creşte sensibilitatea lor la excitanţi subpragali.excitanţi subpragali.

Clinic sensitizarea periferică se Clinic sensitizarea periferică se exprimă prin:exprimă prin:

- - HiperalgezieHiperalgezie (sindrom algic (sindrom algic pronunţat la acţiunea unui pronunţat la acţiunea unui excitant de o intensitate excitant de o intensitate minimă).minimă).

- - Alodinia Alodinia -apariţia senzaţiei -apariţia senzaţiei dureroase la acţiunea dureroase la acţiunea excitanţilor nedureroşi (ex: excitanţilor nedureroşi (ex: tactili)tactili)

Inflamaţia neurogenăInflamaţia neurogenă Sensitizarea periferică nociceptivă duce Sensitizarea periferică nociceptivă duce

la la hiperexcitarea neuronilor coarneor hiperexcitarea neuronilor coarneor dorsale dorsale cu apariţia în ei a cu apariţia în ei a sectoarelor de sectoarelor de activitate anormalăactivitate anormală. .

Aceasta determină o secreţie sporită a Aceasta determină o secreţie sporită a neuromediatorilorneuromediatorilor durerii: durerii:

- Substanţa P;Substanţa P;- Cocalcigenina Cocalcigenina – neuropeptidă, lincată de – neuropeptidă, lincată de

gena calcitoninei. gena calcitoninei.

Neuromediatorii amplifică semnificativ Neuromediatorii amplifică semnificativ influxul nociceptiv aferent.influxul nociceptiv aferent.

Substanţa PSubstanţa P, determină , determină degranularea mastocitelor, cu degranularea mastocitelor, cu sporirea secreţiei de serotononă şi sporirea secreţiei de serotononă şi histamină; în asociere cu peptida histamină; în asociere cu peptida cocalcigeninacocalcigenina modifică endoteliul modifică endoteliul vascular,cu eliberarea algogenilor vascular,cu eliberarea algogenilor plasmatici (chinine, NO).plasmatici (chinine, NO).

Aceasta determină instalarea unei Aceasta determină instalarea unei inflamaţii neurogene.inflamaţii neurogene.

Clinic:Clinic: inflamaţia neurogenă stă la inflamaţia neurogenă stă la baza apariţiei şi menţinerii senzaţiei baza apariţiei şi menţinerii senzaţiei dureroase în membranele sinoviale, dureroase în membranele sinoviale, ligamente şi organele viscerale.ligamente şi organele viscerale.

Sensitizarea centralăSensitizarea centralăLa baza sensitizării centrale stă La baza sensitizării centrale stă

activarea excesivă a receptorilor activarea excesivă a receptorilor NMDA.NMDA.

La o stimulare algică de lungă La o stimulare algică de lungă durată,durată,

ce asigură persistenţa în ce asigură persistenţa în

fanta sinaptică a glutamatului fanta sinaptică a glutamatului

are loc activarea receptorilor are loc activarea receptorilor

NMDA a membranelor NMDA a membranelor postsinaptice postsinaptice

(pe calea expulzării Mg2+ , care (pe calea expulzării Mg2+ , care

blochează canalele de Na+ şi Ca2+)blochează canalele de Na+ şi Ca2+)

NMDANMDA

Sensitizarea centrală determină Sensitizarea centrală determină apariţia apariţia focarelor de activitate electrică focarelor de activitate electrică anomalăanomală, ce posedă proprietăţi de , ce posedă proprietăţi de generare a unui generare a unui flux spontan şi flux spontan şi continuucontinuu(de durată) de impulsuri (de durată) de impulsuri ectopice (ectopice (generator de excitaţie generator de excitaţie patologicăpatologică).).

Aceste sectoare prezintă focare de Aceste sectoare prezintă focare de demielinizare, regenerare sau demielinizare, regenerare sau degenerare a celulelor nervoase de la degenerare a celulelor nervoase de la nivelul coarnelor dorsale a măduvei nivelul coarnelor dorsale a măduvei spinale sau structurilor nervoase spinale sau structurilor nervoase centrale de percepţie a senzaţiei centrale de percepţie a senzaţiei dureroase.dureroase.

Efectele activării Efectele activării receptorilor NMDAreceptorilor NMDA

1. Fenomenul “wind up” – sumarea temporară a 1. Fenomenul “wind up” – sumarea temporară a excitanţilor, fapt ce asigură transmiterea excitanţilor, fapt ce asigură transmiterea semnalului dureros la un conţinut minim de semnalului dureros la un conţinut minim de glutamat.glutamat.

2. Toleranţa opioidă – rezistenţa receptorilor 2. Toleranţa opioidă – rezistenţa receptorilor opioizi la acţiunea opioizilor endogeni şi opioizi la acţiunea opioizilor endogeni şi exogeni.exogeni.

3. Majorarea influxului ionilor de Na+ şi Ca++ în 3. Majorarea influxului ionilor de Na+ şi Ca++ în terminaţiunile aferente şi corpul neuronal cu terminaţiunile aferente şi corpul neuronal cu activarea enzinei NO-sintetaza şi formarea NO, activarea enzinei NO-sintetaza şi formarea NO, care inhibă canalele de K+, determinând care inhibă canalele de K+, determinând întârzierea secreţiei de opioide endogene, întârzierea secreţiei de opioide endogene, stimulând eliberarea substanţei P.stimulând eliberarea substanţei P.

Efectele sensitizării centraleEfectele sensitizării centraleActivarea Activarea

NMDANMDAInflux Na+Influx Na+

Ca++Ca++ActivareaActivarea

NOSNOS

SintezaSinteza

NONO

EliberareaEliberarea

Subst PSubst PSecreţieSecreţie

tardivă atardivă a

opiaceeloropiaceelor

ActivareaActivarea

NK-1 receptNK-1 recept

Stimulare Stimulare

regenerăriiregenerării

nervuluinervului

Secreţia Secreţia

proteineiproteinei

oncogeneoncogene

C-fasC-fas

TransmitereaTransmiterea

informaţieiinformaţiei

nocigenenocigene

HiperHiper

activitateactivitate

neuronalăneuronalăInhibiţieInhibiţie

depolaridepolari

zantăzantăDegenerareDegenerare

NeuronalăNeuronală

Patogenia durerii cronicePatogenia durerii croniceLeziune neurală/Leziune neurală/

tisularătisulară

Eliberarea algogeEliberarea algoge

nilor tisulari/nilor tisulari/

plasmaticiplasmatici

SensitizareaSensitizarea

perifericăperiferică

Dezvoltarea inflamaţiei neurogeneDezvoltarea inflamaţiei neurogene

Eliberarea Eliberarea

Substanţei PSubstanţei P

InfluxuluiInfluxului

nociceptivnociceptivSinteza deSinteza de

glutamatglutamatExcitarea Excitarea

NMDANMDA

DezintegrareaDezintegrarea

S.AS.AGeneratori de Generatori de

exctaţie patologicăexctaţie patologică

Sensitizare Sensitizare

centralăcentrală

MoarteaMoartea

neuronuluineuronului

Durere cronicăDurere cronică

Formele durerii patologice Formele durerii patologice (cronice)(cronice)

1.1.CauzalgiaCauzalgia – durere acută, – durere acută, insuportabilă de tip arsură.insuportabilă de tip arsură.

2. 2. HiperpatiaHiperpatia – durere persistentă – durere persistentă după înlăturarea stimulului algic.după înlăturarea stimulului algic.

3. 3. HiperalgeziaHiperalgezia – durere intensă – durere intensă determinaă de un stimul subpragal.determinaă de un stimul subpragal.

4. 4. AlodiniaAlodinia – durere apărută la – durere apărută la acţiunea excitanţilor indolori.acţiunea excitanţilor indolori.

5. 5. Durerea referităDurerea referită - durere proiectată - durere proiectată pe un teritoriu heterotopic în raport pe un teritoriu heterotopic în raport cu focarul leziunii (zonle Heid).cu focarul leziunii (zonle Heid).

DUREREA ESTE DUREREA ESTE OTRAVA OTRAVA

FRUMUSEŢIIFRUMUSEŢII

William ShakespeareWilliam Shakespeare