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a cura diE

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Rapporto O

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prefazione di Elio B

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Anessi Pessina • Cantù Rapporto OASI 2004

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estione dell’Assistenza Sanitaria e Sociale dell’U

niversità Bocconi

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ità in

Italia

Il rinnovamento dei sistem

i sanitari è da tempo al centro del dibattito politico e scien-

tifico nazionale e internazionale. Con l’istituzione di O

ASI (O

sservatorio sulla funzio-nalità delle A

ziende Sanitarie Italiane), il CE

RG

AS ha voluto conferm

arsi quale pun-to di riferim

ento per l’analisi dei cambiam

enti in atto nel sistema sanitario italiano se-

condo un approccio economico-aziendale. H

a inoltre creato un tavolo comune dove

mondo accadem

ico e operatori del SSN possono interagire ed essere nel contem

po pro-m

otori e fruitori di nuova conoscenza.O

gni anno, l’attività di ricerca di OA

SI viene raccolta in un Rapporto A

nnuale. Il Rap-

porto 2004:•

riprende e aggiorna temi già proposti negli anni precedenti: assetto com

plessivo delSSN

e principali dati che lo caratterizzano; indirizzi regionali in materia di finanzia-

mento, m

edicina generale, assistenza farmaceutica; m

obilità dei direttori generali; ca-ratteristiche dei sistem

i aziendali di programm

azione e controllo;•

a livello regionale, introduce il tema della program

mazione e del finanziam

ento degliinvestim

enti; presenta inoltre un’analisi dei bilanci consolidati dei SSR;

•a livello aziendale, approfondisce i processi di revisione degli assetti istituzionali, l’e-

stensione delle logiche e degli strumenti aziendali alle funzioni am

ministrative, l’evolu-

zione degli strumenti m

anageriali per la medicina generale, lo sviluppo della funzione

finanza e degli strumenti di finanza innovativa, le caratteristiche della funzione siste-

mi inform

ativi con specifico riferimento all’area clinica;

•presenta infine l’aziendalizzazione della sanità com

e percepita dai principali consu-lenti specializzati nel settore.N

ell’analisi dei temi proposti, il R

apporto fa frequente ricorso allo studio di casi.

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Eugenio A

nessi Pessina

si è laureato in Econom

ia aziendale presso l’Uni-

versità Bocconi. H

a successivamente conseguito un M

aster of Arts e un

Ph.D

. in Managerial Science and A

pplied Econom

ics presso la Wharton

School dell’Università di P

ennsylvania. Attualm

ente è professore straordi-nario di E

conomia aziendale presso l’U

niversità Cattolica (sede di R

oma)

e senior fellow della W

harton School. È responsabile scientifico di O

ASI.

Elena C

antùsi è laureata in E

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ziendale presso l’Università B

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ottorato di ricerca in Econom

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arma. A

ttualmente è titolare di un assegno di ricerca al C

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coni e svolge attività di docenza presso la SDA

. È coordinatrice di O

ASI.

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w.egeaonline.it

Rapporto O

ASI 2004

€2

2,0

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9788823840843

ISBN 88-238-4084-8

4084-8 Cergas Oasi 04 8-11-2004 18:07 Pagina 1

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20 Il sistema informativo delle aziende sanitarie:stato dell’artee prospettive evolutive dell’area clinicadi Luca Buccoliero, Greta Nasi

20.1 Introduzione

Ormai da alcuni anni l’evoluzione delle tecnologie dell’informazione e la loroapplicazione al settore sanitario ha condotto alla definizione di un «modello» disanità elettronica (E-health, rappresentato nella Fig. 20.1), ovvero di utilizzo«strategico» delle ICT a supporto:

• dei processi aziendali (back-office sanitario e amministrativo) delle aziendesanitarie;

• delle «relazioni esterne» (rapporti delle aziende con pazienti, fornitori, altreaziende);

• dei flussi informativi complessivi (clinici, epidemiologici, statistici, economi-co-finanziari) del sistema sanitario nel suo insieme.

Il «paradigma» innovativo dell’E-Health si caratterizza per la chiara e inelimina-bile centralità del paziente, la cui assistenza rappresenta l’obiettivo fondamentaledel sistema, e per la convergenza di almeno tre discipline, che sono chiamate aoffrire il loro contributo:

• l’informatica clinica;• la medicina;• l’economia aziendale.

La cosiddetta «sanità elettronica» ripropone dunque la necessità imprescindibiledi saper coniugare in modo coerente:

• le nuove tecnologie utilizzate;

• Sebbene il capitolo sia frutto di un comune lavoro di ricerca, i parr. 20.1 e 20.2 sono attribuibilia Luca Buccoliero, mentre i parr. 20.3 e 20.4 sono da attribuirsi a Greta Nasi.

• i processi clinici e quelli amministrativi;• le capacità e la «cultura» delle persone che operano nel sistema.

Particolare rilevanza assume senza dubbio la variabile «culturale» in senso lato, inquanto sempre più spesso si riconosce che l’E-Health rappresenta l’essenza di unnuovo «stato dell’anima» degli operatori sanitari, che deve tradursi in una «filoso-fia» e in modalità operative nuove, in rete e «globali», finalizzate a migliorare l’e-rogazione di assistenza sanitaria al paziente-cliente.

Quali sono i fattori alla base delle innovazioni tecnologiche in sanità? Si posso-no identificare con chiarezza almeno 3 principali «driver» del cambiamento.

560 L’aziendalizzazione della sanità in Italia. Rapporto OASI 2004

Condividerela conoscenza

Sistemiper la

cooperazione

GroupwareIntranet

E-learning

Formularele strategie

Sistemidi supportostrategico

OLAPBalanced scorecard

Prenderee condividerele decisioni

Sistemidi supportodecisionale

DSSP&C

Supportarele operazioni

aziendali

Sistemiper la

gestione operativa

EPRERP

E-careE-procurement

Fonte: adattamento da Caccia (2001)

Figura 20.1 Le diverse applicazioni dell’E-Health

1. Le evoluzioni della domanda – Oggi l’utilizzo delle nuove tecnologie è indot-to anche dal «nuovo» atteggiamento del paziente, che si caratterizza per essereportatore:

• di un’accezione sempre più ampia del suo bisogno di salute;• di aspettative crescenti nei confronti del sistema (minore propensione a tollera-

re disagi, attese, spostamenti inutili ecc.)• di un maggior grado di informazione (anche se talvolta distorta o non validata

scientificamente) circa il suo stato di salute.

2. Le evoluzioni del sistema di offerta – Queste si caratterizzano:

• per la crescente esigenza di riduzione dei costi;• per la crescente autonomia (talvolta ancora debole) e responsabilità (da subi-

to più spiccata) delle aziende sanitarie (e per i connessi nuovi fabbisogni dimisurazione);

• per i nuovi modelli organizzativi (per esempio, medicina di gruppo) e per lasempre più chiara distinzione tra responsabili delle cure primarie e strutture perle acuzie o le lungodegenze;

• per la consapevolezza della necessità di un rafforzamento del modello di assi-stenza domiciliare.

56120 • Il sistema informativo delle aziende sanitarie italiane

E-Health

Informaticaclinica Medicina

Economiaaziendale

ICTin sanità

Processiclinici

Processi amministrativiRicerca di coerenza

tra ICT, Processi, Persone

Valoredella

formazione

Figura 20.2 Un approccio multidisciplinare all’E-Health

3. Le evoluzioni delle tecnologie disponibili – Le loro «parole chiave» possonoessere riassunte in:

• maggiore capacità di integrazione (si pensi ai sistemi ERP, la cui diffusionenell’area amministrativa delle aziende del SSN è stimata dall’Osservatoriodel CeRGAS intorno al 10 per cento delle installazioni complessive);

• diffusione, sebbene con lentezza, della firma digitale, strumento in grado digarantire ai flussi documentali elettronici pieno valore medico-legale;

• nuovi strumenti per il riconoscimento di scrittura, voci, immagini;• «smart clients» e strumenti per la comunicazione in tempo reale di dati, suoni,

video;• tecnologie diagnostiche e sanitarie in genere.

Con riferimento alle esigenze di riprogettazione organizzativa, i primi progetti ICTdi rilevante complessità sin qui sviluppati in aziende sanitarie pubbliche (sino a orarelativi prevalentemente all’area amministrativa) hanno dimostrato concretamenteche l’introduzione di nuove tecnologie modifica in modo significativo:

• gli assetti organizzativi;• il sistema della deleghe;• il contenuto delle attività professionali;• i processi operativi;• i processi decisionali.

Tale impatto, rilevante anche nell’area amministrativa, appare particolarmentecritico con riferimento all’area clinica, laddove la raccolta dei dati clinici deipazienti rappresenta la nuova priorità logica nella progettazione dei sistemi infor-mativi ospedalieri: dalla logica «dipartimentale» in cui l’informatica era progetta-ta e utilizzata a supporto delle esigenze funzionali di singole unità organizzative(reparti, dipartimenti ecc.), si sta rapidamente assistendo a un’evoluzione versosistemi a supporto di «processi diagnostico-terapeutici», ideali «percorsi del pa-ziente» attraverso la struttura sanitaria che lo accoglie in cura, che sono divenuti lenuove «unità elementari» dell’informatizzazione ospedaliera.

Si assiste dunque a un significativo cambiamento dei modelli organizzativi del-le aziende sanitarie e ospedaliere, che alcuni autori definiscono post-burocratico eche si caratterizza per:

• la centralità dei «processi» (amministrativi e clinici);• una legittimazione sempre più basata sul consenso e sempre meno sulla gerar-

chia.

Il presente capitolo presenta alcune considerazioni, derivate dall’attività di ricercacondotta, sullo stato dell’arte e sulle linee di sviluppo prospettico dei sistemi


informatici nelle aziende sanitarie. In particolare, si descrive, dapprima, la diffu-sione dell’informatica nelle aziende sanitarie attraverso un’analisi delle caratteri-stiche quantitative e qualitative delle diverse utenze (e, più in generale, dell’attitu-dine del personale del SSN nei confronti delle tecnologie informatiche), per sof-fermarsi poi in modo specifico sulle diverse architetture informatiche implemen-tate e implementabili nell’area sanitaria (ospedale e territorio) dei sistemi infor-mativi aziendali.

20.2 La diffusione dell’informatica nelle aziende sanitarie

Una recente ricerca condotta dalla SDA Bocconi1 in collaborazione con AICA(Associazione Italiana per l’Informatica e il Calcolo Automatico) ha offerto unprimo importante contributo per la comprensione della reale diffusione delletecnologie informatiche nelle aziende sanitarie.

Nel rimandare al rapporto di ricerca (Borgonovi e Camussone 2004) per un’a-nalisi complessiva dei dati raccolti e per i dettagli della metodologia adottata2,appare opportuno citare in questa sede le principali evidenze raccolte, con parti-colare riferimento:

• alla percentuale di dipendenti di aziende sanitarie informatizzati (ovvero conaccesso sistematico a postazioni informatiche);

• alle tipologie di utenze riscontrate;• alla diffusione dell’informatica tra i medici di medicina generale.

Si ritiene infatti che la situazione complessivamente descritta sulla base di questevariabili possa consentire un apprezzamento più completo delle prospettive evo-lutive, a breve e medio periodo, dei sistemi informativi aziendali in sanità.

20.2.1 Il tasso di informatizzazione dei dipendenti delle aziende sanitarie

La ricerca condotta ha consentito di stimare la percentuale di utenti informaticinelle aziende del SSN sul totale dei dipendenti: il 44 per cento dei dipendenti delSSN si può qualificare come utente di tecnologie informatiche. La ricerca ha inol-tre consentito di apprezzare una correlazione inversa di tale valore rispetto alledimensioni aziendali espresse in termini di numero di dipendenti, come eviden-ziato dalla seguente Fig. 20.3. Il valore di tale dato in aziende di piccole dimensio-


1 La ricerca è stata condotta nei primi mesi del 2004 dall’area Sistemi Informativi e dalla Divi-sione Amministrazione Pubbliche della SDA Bocconi in collaborazione con AICA.

2 Si ricorda che l’indagine è stata condotta mediante somministrazione di un questionario strut-turato ai responsabili dei sistemi informativi di 61 ASL e 28 AO e mediante interviste telefoniche aun campione stratificato di 800 medici di medicina generale su tutto il territorio nazionale.

ni si aggira intorno alla metà del numero complessivo di dipendenti, per poidecrescere all’aumentare delle dimensioni aziendali.

Di particolare interesse risulta la ripartizione delle utenze informatiche tra lediverse categorie del personale, come evidenziato dalla Tab. 20.1.

I dati evidenziati in Tab. 20.1 consentono di apprezzare un ruolo preponderantedella funzione amministrativa nella composizione delle utenze informatiche com-plessive (circa 50 per cento) e una minore diffusione di utenze in ambito medico(non più del 25 per cento delle utenze complessive).

20.2.2 Le tipologie di utenze informatiche

La ricerca ha evidenziato che la composizione qualitativa delle utenze informati-che può essere descritta come risulta dalla Fig. 20.4.


47,7%

48,9%

38,4%35,1%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

0-999 1000-1999 2000-3999 4000 e oltreDipendenti

Perc

entu

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form

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a

Figura 20.3 Correlazione tra utenti informatici e numero complessivodipendenti aziendali

Categorie di addetti Percentuale sul totale utenti informatici

Personale amministrativo 49

Personale tecnico e infermieristico 24

Personale medico 25

Altre figure professionali 2

Tabella 20.1 Utenze informatiche e categorie di addetti

Solo il 26 per cento delle utenze sono relative ai sistemi «ufficiali» dell’a-zienda (sistema informativo aziendale).

Il restante 74 per cento è rappresentato dalla cosiddetta informatica indivi-duale (applicativi per la produttività individuale, browser internet ecc.). Conriferimento a questi ultimi, solo il 16 per cento delle utenze complessive è clas-sificabile come «esperte», ovvero con un’adeguata padronanza degli applicativiutilizzati (con o senza certificazione).

La Fig. 20.5 consente di qualificare in dettaglio la tipologia di utilizzo indivi-duale dell’informatica.

Com’è possibile osservare, il 90 per cento delle utenze di informatica indivi-duale utilizza software per la videoscrittura, mentre tale dato si riduce al 14 percento per l’utilizzo di database (Ms Office o similare)


26% 16% 58%74% Utenze sistemi ufficialidell’aziendaUtenze esperteinformatica individualeUtenze base informaticaindividuale

Figura 20.4 Classificazione delle utenze informatiche

90%

68%

67%

58%

19%

14%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Word

Posta elettronica

Browser internet

Excel

Powerpoint

Access

Figura 20.5 Diffusione delle diverse applicazioni di informatica individuale

20.2.3 La diffusione dell’informatica tra i medici di medicina generale

La ricerca condotta ha consentito inoltre di verificare la diffusione delle tecnolo-gie dell’informazione tra i medici di medicina generale limitatamente all’attivitàprofessionale svolta.

La Fig. 20.6 sintetizza il risultato dell’analisi svolta. Si può osservare che l’uti-lizzo medio di strumenti informatici tra i medici di medicina generale si attestaintorno al 75 per cento. Occorre precisare che la ricerca non ha evidenziatoapprezzabili variazioni tra le diverse aree geografiche del paese.

La Fig. 20.7 mostra le tecnologie informatiche effettivamente utilizzate dai


76,0%

7,5%

7,5%

9,0%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

Utilizzano l’informatica

Intendono utilizzarla a breve

Non hanno deciso

Non sono interessati

Figura 20.6 Utilizzo dell’informatica da parte dei medici di medicina generale

23%

49%

67%

76%

77%

93%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Access

Excel

Word

Browser internet

E-mail

Pacchetti applicativimedicina generale

Figura 20.7 Strumenti informatici utilizzati dai medici di medicina generale

medici di medicina generale ed evidenzia una larga prevalenza di pacchetti appli-cativi specificamente progettati, seguiti dagli abituali strumenti di informaticaindividuale.

Infine, limitatamente alle finalità di utilizzo, le applicazioni più diffusamentecitate dai medici di medicina generale intervistati sono le seguenti:

• stampa prescrizioni (95 per cento);• gestione dati clinici pazienti (95 per cento);• connessione a internet (75 per cento);• gestione ambulatorio (25 per cento).

20.3 La necessità di un «focus aziendale» dei sistemi informativi clinici

I dati presentati nel precedente paragrafo confermano che lo stato di informatizza-zione dell’area clinica della maggior parte delle aziende sanitarie italiane è carat-terizzato da una diffusione «a macchia di leopardo» di applicativi acquisiti o svi-luppati ad hoc per rispondere a esigenze di produttività individuale dei singolidipartimenti (per esempio, diario clinico di reparto, cartella clinica dipartimenta-le, sistema di laboratorio, database di statistiche), finalizzati cioè a supportare ilpersonale di reparto nel monitorare i parametri più rilevanti rispetto alle patologietrattate e alle eventuali ricerche in corso. L’adozione di tali strumenti informatici èavvenuta spesso senza una chiara visione d’insieme del sistema informatico clini-co e senza considerare le potenziali aperture verso il sistema informativo ammini-strativo e quello direzionale. Comunque, nonostante questa fotografia evidenziproblematiche di cooperazione e scarsi livelli di integrazione in ambito clinico, ladiffusione di applicativi clinici dipartimentali ha, di fatto, contribuito a sviluppareuna nuova cultura dei sistemi informativi e a diffondere nuove competenze mana-geriali tra il personale medico a capo delle unità organizzative cliniche; ciò si ètradotto in una crescente sensibilità all’uso delle informazioni a supporto del per-corso diagnostico e terapeutico del paziente e in una dichiarata esigenza di volerdisporre dell’intero patrimonio informativo clinico sia per migliorare l’assistenzasanitaria erogata ai pazienti, sia per esigenze legate alla ricerca, alla statistica eagli studi epidemiologici.

In passato i contributi in letteratura sul sistema informativo clinico3 si sonolimitati a definire una vision generale in grado di riepilogare le caratteristicheessenziali, i requisiti tecnici di integrazione e le funzionalità richieste a un siste-ma di gestione elettronica dei dati del paziente, senza però ritrovare concretaapplicazione né nella definizione di architetture del sistema informativo clinicodi riferimento adatte al contesto e ai requisiti specifici della realtà sanitaria ita-liana (per esempio, le problematiche di integrazione con il territorio) né nell’of-


3 Si veda, per esempio, par 5.3.3 in Buccoliero, Caccia, Nasi (2002).

ferta di tecnologia disponibile. Questa «prudenza» delle analisi può essere attri-buita a vari motivi, tra cui:

• lo scarso commitment da parte delle direzioni aziendali a intraprendere progetticomplessi di questo tipo;

• la bassa capacità di investimento e scarsità di risorse da parte delle aziendesanitarie;

• la difficile misurazione dei costi/benefici derivanti dall’implementazione dellesoluzioni ipotizzate;

• l’incerto clima istituzionale: difficile definire il ruolo delle aziende, delle regio-ni e delle agenzie centrali nel coordinare esperienze nate dal basso (livelloaziendale) per identificare una o più modelli applicativi di riferimento;

• la debole attitudine all’investimento in ricerca e sviluppo anche da parte deivendor di tecnologie che percepivano l’incertezza come indicatore di scarsaattitudine al cambiamento delle aziende sanitarie;

• la mancanza di tecnologie mature, anche in contesti diversi da quello italiano,agevolmente implementabili.

Solo negli ultimi anni, come si è già precedentemente evidenziato, si è assistitoall’emergere di un diverso approccio nell’erogazione dell’assistenza sanitaria,chiaramente centrato sul percorso del paziente, che ha portato anche alla defini-zione di interessanti scenari di gestione dei flussi informativi clinici. In partico-lare, è opportuno ribadire ulteriormente che si è progressivamente evidenziata alivello aziendale la necessità di abbandonare la logica di informatizzazione«dipartimentale» a favore di un’integrazione per processi con forte centralità,logica e progettuale, del paziente, finalizzata alla creazione del sistema infor-mativo clinico aziendale come collettore del patrimonio informativo clinico.

Parallelamente si è assistito a un notevole progresso e sviluppo di piattaformeapplicative a supporto dell’area clinica, volte a rispondere a esigenze di condivi-sione delle informazioni (a livello aziendale e, eventualmente, a livello di sistemasanitario – regionale e nazionale) e di supporto al cosiddetto continuum of care(creazione di episodi clinici longitudinali per paziente) per il supporto alle deci-sioni cliniche quotidiane, ma anche come punto di partenza per la definizione diobiettivi e strategie di programmazione sanitaria.

Nella realtà, infatti, si stanno diffondendo architetture diverse di sistemiinformativi clinici, di cui si propone un’analisi alla luce delle seguenti variabilifondamentali:

• focus dell’architettura tecnologica:– focus sugli utenti del sistema: l’architettura è strutturata in modo da rispon-

dere appieno alle esigenze proprie dei singoli utenti del sistema (per esem-pio, il medico di medicina generale necessita di una sintesi longitudinale del-la storia del proprio assistito, il medico di reparto necessita di informazioni


dettagliate relative a un singolo episodio clinico e di alcuni parametri sinteti-ci di contesto);

– focus aziendale: il sistema informativo è strutturato sui processi aziendali inmodo da fornire un patrimonio informativo standard a tutti gli attori delsistema clinico aziendale per supportarne le decisioni;

– focus sul paziente: il sistema informativo è incentrato sui bisogni che caratte-rizzano il paziente e le sue istanze nei confronti della struttura;

• «proprietà» dei dati clinici: premesso che il titolare dei dati clinici è il paziente,esistono in realtà diversi gradi di coinvolgimento e di responsabilizzazione delpaziente nella gestione dei propri dati clinici a seconda che questi siano mante-nuti dalla struttura sanitaria (o dal sistema sanitario), o che siano gestiti inprima persona dallo stesso paziente.

Queste due variabili consentono di evidenziare i caratteri salienti di cinque«architetture-tipo», ampiamente descritte in letteratura (Buccoliero et al. 2002),delle quali sarà di seguito valutato il reale grado di implementazione nel conte-sto italiano. Tali «architetture-tipo» sono le seguenti:

• Archivi Clinici Automatizzati;• Archivi Clinici Computerizzati;• Cartelle Cliniche Elettroniche;• Anagrafi sanitarie elettroniche;• Memorie sanitarie elettroniche.

20.3.1 Archivi Clinici Automatizzati

Questa architettura si caratterizza per la tipologia «strutturata» (ossia rigidamentepredeterminata e non aperta a compilazioni libere) dei dati e delle informazionielaborati e archiviati e per la sua limitata pervasività nell’organizzazione. Infatti,non si tratta di un’architettura diffusa e condivisa a livello di azienda, ma piuttostodi un sistema informatico «dipartimentale» o di «reparto» o, addirittura, di data-base non condivisi e di software installati su postazioni locali. I dati archiviatisono una selezione dalla cartella clinica cartacea e, di solito vengono elaborati, siaper esigenze di cura che di ricerca.

Un archivio clinico automatizzato non rappresenta di fatto un sistema informa-tivo clinico condiviso a livello aziendale e non sostituisce la cartella clinica carta-cea, a cui gli stessi user dell’archivio clinico automatizzato fanno comunqueriferimento per dettagli.

Si tratta di un archivio generalmente presente su un unico elaboratore, o condi-viso a livello di singolo dipartimento, e spesso non consente la condivisione deidati e la consultazione da parte di più persone contemporaneamente; inoltre è ingenere progettato senza adottare un protocollo standard di archiviazione dei re-


cord in grado di dialogare con altre applicazioni informatiche in dotazione allastruttura sanitaria.

Il focus di questa architettura è prevalentemente incentrato sulle esigenze deisingoli utenti (medici) e la «proprietà» dei dati è di fatto attribuita alla strutturasanitaria (o a reparti della stessa), previa richiesta di consenso scritto al paziente.

La totalità delle aziende sanitarie e ospedaliere italiane adotta spesso moltepliciarchivi di questo tipo realizzati in economia (per esempio, mediante applicativi diinformatica individuale) dallo stesso personale sanitario o fatti sviluppare all’in-terno dall’U.O. sistemi informativi oppure realizzati ad hoc da consulenti esterni.

Sono utilizzati principalmente a livello di reparto e di ambulatorio per teneretraccia di evidenze relative a singole patologie (per esempio, database dei casi diuna specifica patologia oncologica) piuttosto che della totalità di pazienti seguitidal dipartimento.

Spesso questi archivi non appartengono al sistema informativo «ufficiale» del-l’azienda (ossia non risultano «mappati») e dunque è difficile conoscerne funzio-nalità e diffusione nonché garantirne l’adeguatezza rispetto ai vincoli di legge.

Il livello di sicurezza, di gestione della privacy, e di confidenzialità, intesacome la garanzia di accesso a dati sensibili da parte del solo personale autorizzato,nella gestione di questi archivi è spesso molto basso: in molti casi l’adozione diuna password è condivisa da tutti gli utenti dell’applicativo e, talvolta esistonorepliche dell’archivio su diversi elaboratori.

20.3.2 Archivi Clinici Computerizzati

Questa architettura nasce dall’esigenza di condividere informazioni e documentiper il supporto all’attività clinica. L’archivio clinico computerizzato si basa sullagestione di documenti scannerizzati o digitalizzati e sulla creazione di un sistemadi indicizzazione che ne consenta la ricerca e la consultazione.

Si tratta di un’architettura informatica condivisa da più utenti, che offre un rapi-do accesso al dato e che risponde a esigenze di sicurezza, in quanto garantisce l’a-utenticità di alcuni elementi essenziali (per esempio, data di generazione delrecord, identità dell’operatore che lo ha generato, marcatura temporale) e l’inte-grità nel tempo del dato (il documento scannerizzato non è più modificabile e nonsubisce gli effetti del tempo sulla carta). In particolare, le aziende sanitarie cheadottano questa architettura hanno come obiettivi, tra gli altri, l’aumento dell’effi-cienza, in termini di costi (minori) e tempo (risparmiato), nel processo di ricostru-zione della storia clinica del paziente; il rapido accesso ai documenti da parte ditutti i soggetti che prendono parte al processo di cura; minori costi di gestione del-l’archivio in termini di minor spazio fisico e minori risorse umane per la gestionelogistica del supporto informativo.

Per contro, l’adozione di un sistema informativo clinico fondato su un archivioclinico computerizzato non rappresenta un passaggio intermedio verso la creazio-


ne di un sistema elettronico di dati del paziente perché si basa su immagini e nonsu documenti modificabili e integrabili in formato elettronico.

Inoltre, il buon funzionamento di questa architettura dipende da alcuni elementifondamentali, quali la necessità di indicizzare in modo condiviso e univoco i dati,per consentirne un’efficace consultazione, e la revisione dei processi organizzativiatti a formalizzare i flussi informativi essenziali. Un elemento critico consiste nell’i-nevitabile duplicazione di attività: il personale medico e para medico è tenuto allacompilazione cartacea di documenti e alla successiva digitalizzazione degli stessi.

Il focus di questa architettura è sull’azienda: l’adozione di archivi clinici com-puterizzati per governare il patrimonio informativo clinico porta necessariamentealla progressiva standardizzazione delle modalità di produzione dei referti e deidocumenti clinici per consentire, attraverso l’adozione di standard di interopera-bilità, la condivisione e la diffusione in azienda delle informazioni cliniche peruna migliore erogazione dell’assistenza sanitaria.

Anche questa architettura continua ad attribuire il diritto di proprietà sui dati incapo alla struttura sanitaria.

Primo e più rilevante esempio di concreta implementazione di un’architetturadi archivi clinici computerizzati è rappresentato dal progetto ESCAPE4, avviatodall’Azienda ULSS n. 9 di Treviso nel giugno del 2001 con l’obiettivo concreto dismaterializzare i documenti cartacei clinici e amministrativi prodotti ogni annodalle Aziende Sanitarie, conservandone la validità e l’efficacia legale, attraversol’implementazione di un sistema digitale di gestione del documento elettronico(firma digitale tramite smart card RSA, trasmissione in rete del documento cifra-to, estrazione, archiviazione su supporti ottici a norma AIPA).

Il progetto vede attualmente impegnate le aziende:

• ULSS n. 9 di Treviso, per la trasmissione dei referti firmati digitalmente tra iServizi Diagnostici dei Laboratori e delle Radiologie, i reparti del presidioospedaliero «Cà Foncello» di Treviso, i Distretti Socio-Sanitari e un numeroselezionato (25) di MMG;

• ULSS n. 1 di Belluno per la trasmissione dei referti firmati digitalmente tra iServizi Diagnostici dei Laboratori, i reparti e 20 MMG;

• ULSS n. 12 di Venezia per la trasmissione dei referti firmati digitalmente tra iServizi Diagnostici dei Laboratori, i reparti e 40 MMG;

• ASL n. 1 di Perugia per la trasmissione dei referti firmati digitalmente tra i leRadiologie e i reparti del presidio ospedaliero di Città di Castello.

Con riferimento alla sola Azienda Sanitaria di Treviso, nel progetto è previstal’applicazione di tale sistema:

• ai referti «interni», ovvero ai documenti clinici prodotti dai Servizi Diagnostici


4 Electronic Signature in Care Activities for Paper Elimination.

dei Laboratori e delle Radiologie del presidio ospedaliero di Treviso e trasmes-si ai Reparti/Servizi interni;

• ai referti «esterni», ovvero ai documenti clinici prodotti dai Servizi Diagnosticidel presidio ospedaliero di Treviso e trasmessi ai 6 Distretti socio-sanitari del-l’Azienda ULSS 9 di Treviso, a un gruppo selezionato di 25 medici di medicinagenerale, nonché ai cittadini richiedenti;

• ad alcune tipologie di documenti amministrativi (circolari direzionali, propo-ste di delibera) trasmessi tra i vari Servizi interni dell’Azienda ULSS 9 diTreviso e ai mandati di pagamento inviati dal Servizio economico-finanziarioal Tesoriere.

Inizialmente, dunque, hanno beneficiato dei vantaggi derivanti dalla trasmissio-ne elettronica i flussi informativi clinici tra reparti e Servizi Diagnostici del pre-sidio ospedaliero di Treviso. Più recentemente, al fine di ottenere un migliora-mento diretto della qualità del servizio per il cittadino, è stato attuato il ricorsoal servizio Postel anche per l’inoltro del referto al cittadino. L’idea prevede, daparte dell’Azienda ULSS 9, la trasmissione del flusso informativo dei refertidigitali direttamente a Postel, il quale dovrebbe farsi carico di effettuarne lastampa (secondo modalità «sicura»), l’imbustamento e il successivo invio po-stale al domicilio dei pazienti.

20.3.3 Cartelle Cliniche Elettroniche (Electronic Medical Record)

Il sistema di gestione della cartella clinica elettronica archivia ed elabora dati rela-tivi a un paziente all’interno di una struttura sanitaria.

In questo caso il focus è principalmente sulla struttura sanitaria; infatti si trattadi un sistema fondato sulla gestione di flussi informativi per il governo delle atti-vità di cura. Più in dettaglio, si tratta di un’architettura che ha come obiettivoquello di rendere interoperabili applicativi informatici dipartimentali distribuitiall’interno della struttura sanitaria allo scopo di armonizzare dati contenuti insistemi informatici tra loro incompatibili per creare una cartella clinica elettronicache racchiuda tutta la documentazione e tutti gli episodi clinici di ogni pazienteprodotti all’interno struttura sanitaria. La «proprietà dei dati» è gestita diretta-mente dall’azienda.

Il cardine del sistema di gestione della cartella clinica elettronica è un clinicaldata repository che consente una gestione integrata di dati di diversa natura (peresempio, record elettronici, file audio, immagini, file video ecc.) attraverso la cre-azione di un’anagrafe centralizzata definita Master Patient Index che funge da«connettore».

L’introduzione di un sistema di questo tipo implica investimenti non solo tec-nologici, ma soprattutto organizzativi, legati cioè alla reingegnerizzazione delleattività non più per dipartimento ma per processo finalizzata cioè a una gestioneintegrata di tutte le attività a cui il paziente viene sottoposto in un’ottica di «per-


corso del paziente». La progettazione e l’implementazione di un sistema informa-tivo clinico di questo tipo necessita di un forte cambiamento culturale da partedall’azienda e di tutti i soggetti coinvolti nella cura del paziente sia nella la defini-zione e la condivisione di «regole» di gestione del sistema (per esempio, standarddi archiviazione, livelli di autorizzazione, gestione della sicurezza ecc.) che nellacreazione di una visione dell’azienda in senso unitario.

In alcuni casi l’adozione di un’architettura di questo tipo è un primo passaggioverso la creazione di un sistema di anagrafi sanitarie elettroniche.

Nella realtà sanitaria italiana alcune aziende, soprattutto al Nord dove si evi-denziano crescenti livelli di competizione tra le realtà pubbliche e le strutture pri-vate accreditate, si stanno orientando verso l’adozione di un sistema di gestionedella cartella clinica elettronica allo scopo di governare meglio il patrimonioinformativo clinico dei pazienti per ridurre gli errori e per fornire un servizio dilivello qualitativo più elevato. Ciò in un’ottica di migliorare anche il rapporto trail paziente, la struttura e il personale medico.

Altre aziende sono invece mosse principalmente dalla volontà di gestire attiva-mente la complessità organizzativa interna, attraverso la standardizzazione di atti-vità, per migliorare i propri livelli di efficienza nell’erogazione delle prestazionisanitarie ponendosi obiettivi come la riduzione dei tempi di attesa per le consulta-zione dei referti a supporto della formulazione di terapie più tempestive (si pensiper esempio, alla possibilità di consultare on-line, non appena si rendono disponi-bili, i referti, con immediata possibilità di prenotare nuovi accertamenti) perconsentire una migliore gestione delle attività.

Negli ultimi anni stanno emergendo con chiarezza due diversi possibili orienta-menti architetturali che corrispondono ad altrettanti approcci implementativi econfigurano due distinte tipologie di «proposizioni» commerciali da parte deivendor:

• architetture di tipo middleware per la gestione del workflow clinico e la crea-zione della cartella clinica (tipicamente cartella clinica ospedaliera), che si basasu una logica di «centralità del paziente». Questa piattaforma applicativa mira amantenere le attuali applicazioni dipartimentali (per esempio, diagnostica, la-boratorio, sistemi amministrativi) e a gestire l’integrazione e il consolidamentodelle informazioni cliniche del paziente attraverso l’adozione di standard diconnettività (per esempio, HL7 e Dicom) e di integrazione e attraverso la crea-zione di un clinical data repository. Una piattaforma di questo tipo consente dibeneficiare di risparmi di tempi nel reperimento e nella consultazione delleinformazioni e di limitare (o addirittura eliminare) l’uso della carta (in alcunicasi il reperimento di documenti mediante il ricorso alla gestione documentaledi referti in formato digitale, per esempio, «. pdf») senza dover sostituire buonaparte degli applicativi presenti in azienda. Circa il 10 per cento delle realtà sani-tarie (di cui il 90 per cento sono aziende ospedaliere) ha già implementato (o


stanno realizzando) un’architettura di questo tipo per la gestione della cartellaclinica elettronica;

• architetture fondate sull’estensione all’area clinica di un sistema di tipo ERP– Enterprise Resource Planning, basato sull’integrazione nativa dei dati inquanto si tratta di un’architettura fondata su un unico database, che gestiscela maggior parte dei flussi informativi amministrativi (per esempio, economi-co-finanziari, di approvvigionamento, di prenotazione e di gestione ammini-strativa del paziente) e di quelli clinici (ovvero quelli gestiti attraverso il cli-nical data repository) e sull’integrazione e l’interoperabilità con i sistemi «dinicchia» (per esempio, laboratorio, RIS-PACS, microbiologia ecc.). In questafase alcune realtà che già adottano sistemi ERP per la gestione dell’areaamministrativo-contabile stanno progettando l’estensione di questa architet-tura anche all’area clinica e sono in fase di definizione anche modelli archi-tetturali per l’integrazione dei flussi informativi clinici generati sul territorio.La reale possibilità di diffusione di questo approccio architetturale nativa-mente integrato nelle aziende sanitarie italiane è peraltro oggetto di prudentevalutazione, anche in considerazione dei rilevanti investimenti connessi al-l’abbandono simultaneo dei sistemi legacy e degli importanti impatti orga-nizzativi (reingegnerizzazione dei processi).

20.3.4 Anagrafi sanitarie elettroniche (Electronic Patient Record)

Il concetto di anagrafe sanitaria elettronica in letteratura nasce come evoluzionedi un sistema di cartelle cliniche elettroniche esteso a e condiviso tra più strutturesanitarie appartenenti allo stesso contesto territoriale (per esempio, network re-gionale) o, in senso lato, al sistema sanitario nazionale o federale.

Questa architettura si distingue per due caratteristiche essenziali:• nasce da una visione collettiva di molti sistemi informativi e di molte compo-

nenti architetturali;• è orientata all’archiviazione e all’elaborazione di informazioni «rilevanti» rela-

tive al paziente, dove il concetto di «rilevante» è definito dagli attori coinvoltinel network, anche se è opinione diffusa che dati che non influenzano in modosostanziale il processo di cura non sono gestiti in un sistema di anagrafi sanita-rie elettroniche.

Gli elementi da governare sono la definizione di standard terminologici condivisi,anche attraverso la definizione di regole di interoperabilità e la gestione dei livellidi sicurezza e di autenticazione per garantire al contempo la condivisione delleinformazioni, tra i diversi soggetti coinvolti nella cura del paziente, e la privacydello stesso.

Si tratta di un progetto complesso da gestire realizzabile con un focus non piùesclusivamente aziendale, ma sistemico e condiviso, dove la «proprietà dei dati»


del paziente è gestita direttamente dall’organizzazione presso la quale sono origi-nariamente archiviati i dati.

Un interessante approccio all’integrazione dei sistemi informativi aziendali inuna logica di electronic patient record è quello della Regione Veneto, che nel pia-no 2003-2005 ha formalizzato l’adozione di un modello di «cooperazione appli-cativa» dei diversi sistemi aziendali, perseguendo un obiettivo generale di pienavalorizzazione dell’autonomia delle singole aziende sanitarie pur nel rispetto diun principio di generale integrazione dell’offerta di servizi socio-sanitari dellaregione e di offerta al cittadino-paziente di servizi «integrati». La cooperazione haluogo attraverso lo scambio di messaggi, standardizzati nei contenuti e nei forma-ti di codifica (standard XML SOAP).

Nell’ambito di tale visione generale, è in fase di sviluppo il progetto IESS(Integrazione per l’Erogazione di Servizi in Sanità, progetto e-government cofi-nanziato dal Ministero per l’Innovazione e le Tecnologie), che, oltre a offrirealcuni servizi al cittadino (tipicamente legati a prenotazione e accesso), intendeallestire:

• funzionalità di ricerca e selezione dei dati costituenti il Fascicolo Sanitario Per-sonale del cittadino;

• funzionalità di datawarehouse, specificatamente finalizzate alla verifica di ap-propriatezza.

Tali obiettivi sono realizzati attraverso l’integrazione dei sistemi informativi delleAziende Sanitarie coinvolte, in termini di standardizzazione semantica e tecnolo-gica dei servizi e delle basi dati, al fine di consentire la gestione in cooperazionedei processi e l’erogazione standardizzata e su base sovra-aziendale dei servizirelativi, con impiego della Carta Nazionale dei Servizi (CNS) e della Carta diIdentità elettronica (CIE) quale strumento di autenticazione e firma.

Una seconda rilevante realizzazione è quella in corso in Regione Lombardia(denominato «progetto Carta Regionale dei Servizi – Sistema Informativo SocioSanitario – SISS»). L’obiettivo fondamentale di tale progetto, recentemente usci-to dalla fase di sperimentazione e attualmente in corso di estensione a tutte le pro-vince Lombarde, è la realizzazione di un sistema infrastrutturale, che consentacomunicazione, cooperazione e interoperatività sicure fra gli aderenti e i cittadini,i con lo scopo di realizzare processi socio-sanitari ottimizzati. Gli aderenti sonogli operatori socio-sanitari (Medici di Medicina Generale (MMG), Pediatri diLibera Scelta (PLS), Farmacie, le organizzazioni socio-sanitarie locali (Aziende oStrutture) e centrali (DG Sanità). La «carta regionale dei servizi» rappresenta lostrumento per l’accesso alle prestazioni da parte del paziente e una modalità digaranzia della sicurezza degli accessi.

L’infrastruttura consentirà, a regime, un’ampia distribuzione dei servizi e ren-derà immediato lo scambio informativo tra operatori, strutture, cittadini medianteun’architettura fortemente decentrata, ma pure massimamente sicura, garantendo


la corretta esecuzione delle operazioni e la gestione delle informazioni in coeren-za con le normative relative alla privacy. Limitatamente alle funzionalità di gestio-ne dei dati clinici, occorre osservare che le stesse sono a oggi limitate all’archivia-zione e alla distribuzione di referti all’interno del sistema (oltre che ad altre fun-zionalità di natura amministrativa, quali prenotazioni e monitoraggio dei compor-tamenti prescrittivi).

20.3.5 Memorie sanitarie elettroniche (Personal Health Record)

Nella società dell’informazione è stato riconosciuto che ogni individuo dovrebbeavere un interesse specifico per la propria salute. Questo ha dato origine alla defi-nizione di architetture tecnologiche per la gestione dei dati del paziente che vedo-no quest’ultimo sempre più partecipe nel processo di diagnosi e cura definendonenuove responsabilità fino a trasferirgli, in alcuni casi, la titolarità di «gestione»dei propri dati clinici.

Un’architettura basata sulla gestione della memoria sanitaria elettronica si di-stingue per il focus molto centrato sul paziente e per la conseguente scelta di tec-nologie abilitanti (tendenzialmente di tipo web).

In particolare, si individuano di seguito le diverse opzioni realizzative possibili.

• Carta sanitaria elettronica: si tratta generalmente di una tessera (smart card)che viene consegnata al paziente e che contiene diverse informazioni sullo statodi salute dello stesso (per esempio, indicazioni anagrafiche, allergie, vaccina-zioni, monitoraggio di alcuni parametri vitali ecc.).

• My Personal Health Record: si tratta di informazioni di base sullo stato di salu-te del paziente messe a disposizione in aree riservate (protette da sistema disicurezza) del portale della struttura sanitaria alla quale il paziente accede (tra-mite autenticazione) e che consentono a quest’ultimo di visionare informazionilegate agli accessi presso la struttura (per esempio, gestione degli appuntamen-ti, visione di referti, trattamento farmacologico, allergie ecc.). In Italia vi sonoalcune realtà sanitarie5 che offrono questa tipologia di interazione attraverso ilproprio sito, anche per favorire l’interazione tra medico-paziente e svilupparestrategie di patient relationship management.

• Partial Personal Health Record: si tratta di informazioni riguardo lo stato disalute del paziente che sono volontariamente inserite dal paziente in archivigestiti da internet provider e società private su siti internet. Queste memoriesanitarie sono interamente gestite dal paziente che decide quali informazioniarchiviare e quali informazioni rendere leggibili al medico. Non ci sono attual-mente società italiane che offrono servizi di questo tipo, ma anche un paziente


5 La realizzazione più completa e interessante è probabilmente quella dell’Istituto Clinico Huma-nitas, struttura ospedaliera privata accreditata con il SSN, a Rozzano (Milano) http://www.ich.it/ich/.

italiano può crearsi la propria memoria su siti internazionali, principalmenteamericani, come per esempio, mywebmd.com.

• Electronic Health Record: si tratta di un’architettura fondata sulla gestione del-la memoria sanitaria che si differenzia dall’architettura della cartella clinicaelettronica perché non contiene necessariamente tutti i dati clinici (dalla nascitaalla morte) del paziente ma, generalmente, solo quelli rilevanti per l’attuale sta-to di salute del paziente e per quello futuro. Non è un’architettura fondata sullagestione documentale, ma piuttosto sull’archiviazione elettronica di tutti i re-cord che possono essere utilizzati per il supporto alle decisioni cliniche. Elec-tronic Health Record è esteso, consultato e integrato da tutti i medici e gli spe-cialisti che hanno in cura il paziente. Si tratta di un’architettura fondata sullagenerazione di un record generato dalla combinazione di diversi sotto-tracciatiprovenienti dai sistemi informativi clinici dei singoli providers, e ha comeobiettivo quello di fornire il punto di vista del medico sulla storia clinica delpaziente. Vuole essere uno strumento di comunicazione e pianificazione del-l’assistenza sanitaria condiviso tra i professionisti che hanno in cura il paziente.Un’architettura di electronic health record è dunque una «vista» (selezione didati) creata dal team di medici attraverso un sistema di business intelligenceche correla dati provenienti da diversi sistemi informativi clinici per il supportoalle decisioni. Si tratta di un’architettura attualmente adottata negli Stati Unitiper consentire la consultazione di gruppo, attraverso l’adozione di un sistemadi business intelligence che estrapola dati dai sistemi di cartella clinica elettro-nica delle diverse strutture coinvolte nella cura.

20.4 Conclusioni

La realtà italiana dei sistemi informativi aziendali delle aziende del SSN eviden-zia una situazione che può essere schematizzata come segue:

• si stanno gradualmente abbandonando le logiche di progettazione e implemen-tazione di sistemi informativi clinici «di nicchia», sostituite da prime ipotesi diintegrazioni «per processi» con forte centralità logica e progettuale del pazientee dei suoi dati clinici;

• si pone crescente enfasi sulle problematiche di integrazione (sistema informati-vo aziendale o Hospital Resource Planning) (Buccoliero, Caccia, Nasi 2002).

Tuttavia sui fronti di evoluzione sopra citati si registra ancora una certa lentezzanel definire la direzione del cambiamento. La vera sfida è rappresentata oggi dallareale diffusione di una cultura «aziendale» del dato clinico e dei sistemi informa-tivi e informatici per il suo trattamento.

I dati sintetizzati nel presente capitolo (par. 20.2) consentono di apprezzarealcune caratteristiche macroscopiche dell’informatizzazione delle aziende sanita-


rie italiane. Le principali considerazioni che possono essere tratte dall’analisi deirisultati della ricerca sono le seguenti:

• vi è un utilizzo delle tecnologie informatiche nettamente prevalente nell’areaamministrativa dei sistemi informativi aziendali;

• l’utilizzo prevalente delle tecnologie informatiche coincide ancora con unavisione di «informatica individuale», legata all’uso di prodotti software per laproduttività individuale o per l’office automation; ancora modesta è la quota diutenze di sistemi «ufficiali» dell’azienda;

• la quota di «utenze evolute» dei sistemi è ancora modesta, configurandosi dun-que un utilizzo dei software limitato alle funzionalità di base;

• meritevole di interesse è l’elevato tasso di utilizzo di soluzioni informatichedichiarato, su tutto il territorio nazionale, dai medici di medicina generale, icui sistemi tuttavia presidiano i fabbisogni informativi dello studio e dellagestione dei pazienti (con particolare riferimento alle prescrizioni) con inter-connessione molto debole o addirittura inesistente con i sistemi ufficiali delleaziende sanitarie.

Per quanto concerne nello specifico lo stato dei sistemi informativi clinici, dall’a-nalisi condotta emerge che le architetture adottate (principalmente archivi cliniciautomatizzati) e il loro grado di diffusione è coerente con il più generale stato didiffusione dell’informatica. Pertanto, l’evoluzione dagli attuali sistemi informati-vi clinici adottati dalle aziende sanitarie verso sistemi informativi integrati checonsentano di gestire elettronicamente i dati del paziente a livello aziendale o,addirittura, a livello di network regionale o nazionale è subordinato non solo al-l’affermazione sul mercato di architetture tecnologiche convincenti ma soprattut-to al superamento di una cultura aziendale ancora orientata al perseguimento diobiettivi di «produttività e di efficienza individuale».

Bibliografia

Borgonovi E., Camussone P.F., Occhini G. (2004), L’ignoranza Informatica: ilcosto della sanità, Milano, McGraw-Hill.

Buccoliero L., Caccia C., Nasi G. (2002), Il sistema informativo automatizzatonelle aziende sanitarie, Milano, McGraw. Hill.

Caccia C (2001), «Management e Information Technology: un possibile percorsodi qualificazione delle Aziende Sanitarie e del mercato tecnologico in sani-tà», Mecosan, 36.


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