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Aspectos éticos en el manejo de las infecciones nosocomiales
Dr. Iván Martínez Duncker R.Profesor-Investigador, Facultad de Ciencias-UAEM
Investigador Nacional – CONACYTMiembro del Comité de Bioética del Hospital del Niño Morelense
Miembro de la Comisión de Bioética del Estado de Morelos
PUNTOS A TRATAR
- Los factores humanos en las infecciones nosocomiales
- La importancia de la educación
- La infraestructura para llevar la educación - La infraestructura para llevar la educación a la práctica
- La autonomía del paciente en las IN
- Aspectos éticos para la salud del trabajador
¿Qué es una enfermedad nosocomial?
Una infección que se presenta en un pacienteinternado en un hospital o en otro establecimientode atención de salud en quien la infección no sehabía manifestado ni estaba en período deincubación en el momento de ser internado.incubación en el momento de ser internado.
Comprende las infecciones contraídas en elhospital, pero manifiestas después del altahospitalaria y también las infeccionesocupacionales del personal del establecimiento
Las infecciones nosocomiales (IN) tienen un componente
ético pues contravienen el principio de no maleficencia,
particularmente cuando son causada por condiciones
inadecuadas de prevención, responsabilidad del personal de
salud.
Las IN son en gran medida prevenibles y su prevención
requiere de una consciencia ética que fortalezca la voluntad
de llevar a cabo las prácticas preventivas. de llevar a cabo las prácticas preventivas.
El sistema de salud debe coadyuvar a la reafirmación
continua de dicha consciencia a través de acciones de
educación, supervisión y retroalimentación que inciden
sobre la prevención.
Se debe fortalecer una cultura de la responsabilidad ética
frente a la cultura de la culpabilidad e irresponsabilidad.
Existen tres participantes en la ética hospitalaria:
El personal de salud- Se guían bajo las prácticas de prevención y supervisión.
- Deben evaluar la susceptibilidad a IN caso x caso.
- Deben exigir a la administración capacitación e infraestructura.
- Deben evaluar la justificación de procedimientos que aumentan
la susceptibilidad a IN (cirugías, sondas, catéteres) e informar al
paciente.
El paciente y su familia- Papel importante en la prevención de las IN, particularmente
aplicando y exigiendo las medidas para prevenir una IN
La administración hospitalariaEs responsable de establecer los procedimientos administrativos
eficaces para asegurar la infraestructura y organización para la
prevención, supervisión y retroalimentación sobre IN
La educación en el manejo de las IN
Las actividades de prevención, registro, autoevaluación, control y la infraestructura para llevarlas a cabo son parte fundamental de la estrategia para combatir las infecciones nosocomiales.
¿Qué % del Presupuesto esta asignado a estas actividades?
No debe haber diferencias entre lo que se dice y lo que se hace.
Para prevenir se requiere educación, supervisión e insumos.Para prevenir se requiere educación, supervisión e insumos.
No sirve de nada registrar y realizar análisis epidemiológicos de las IN si no se traduce en una retroalimentación adecuada con alto potencial de traducirse en cambios sobre las acciones profesionales.
Debe haber un sistema transparente de información que comparta la retroalimentación.
¿Quién sabe el % de IN en su servicio?
NORMA Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales.
5.6.1 Las autoridades del hospital deberán establecer lo necesario para garantizar el
acceso, la disponibilidad y la conservación de las fuentes de información necesarias
para el estudio y seguimiento de las infecciones nosocomiales así como la referente
al análisis del uso de antimicrobianos en el hospital y de la evolución de la resistencia
antimicrobiana, a partir de la entrada en vigor de la presente NOM.
5.7 La información de cada uno de los servicios será recopilada, integrada,
procesada, verificada y analizada por las UVEH o su equivalente en los hospitales de
las diferentes instituciones.
5.8 La información generada en los servicios de la unidad hospitalaria será utilizada por la UVEH para retroinformar a los servicios que la generaron y al CODECIN y deberá ser remitida mensualmente a las autoridades del hospital y a los niveles técnico-administrativos correspondientes.
5.10 La información recolectada en los distintos niveles técnico-administrativos
deberá ser integrada y analizada garantizando su uso y difusión para la toma de decisiones.
5.11 El flujo de toda la información relacionada con la vigilancia epidemiológica de
infecciones nosocomiales deberá apegarse en forma estricta al modelo de
regionalización operativa vigente en cada entidad federativa.
7.3.5 Será responsabilidad de la UVEH concentrar, integrar, validar, analizar
y difundir la información epidemiológica de las infecciones nosocomiales a
los servicios del hospital y al CODECIN elaborando un informe mensual y uno anual y emitir en forma permanente actividades de prevención y control documentadas.
7.3.7 La UVEH deberá participar en la capacitación y actualización de todo
el personal de salud y de apoyo del hospital.
7.3.11 Las visitas a los servicios de hospitalización deberán realizarse a
diario, dirigidas a los ingresos donde se evaluará el riesgo del paciente para adquirir una infección nosocomial, también se revisarán para adquirir una infección nosocomial, también se revisarán
diariamente los resultados de los cultivos en el laboratorio para
relacionarlos con los pacientes hospitalizados.
7.3.11.1 Por lo menos, dos veces por semana se deberá efectuar seguimiento al expediente buscando aquellos factores de riesgo que vuelvan susceptible al paciente de desarrollar una infección nosocomial. De igual modo será necesario que al menos dos veces a la
semana se busquen activamente en el laboratorio, los resultados de los
cultivos realizados al paciente. El seguimiento al caso, su expediente y
resultado de cultivos se realizará dependiendo del tiempo promedio de
estancia hospitalaria.
8.1 Las UVEH, los CODECIN, los comités estatales de Vigilancia
Epidemiológica y el CONAVE, serán los encargados de proporcionar
asesoría y capacitación en materia de vigilancia epidemiológica hospitalaria
en sus respectivos ámbitos de competencia, a quienes así lo requieran.
8.2 La capacitación deberá llevarse a cabo en los diferentes niveles técnico-administrativos del SNS involucrando a todo el personal de salud y de apoyo relacionado con la atención intrahospitalaria de pacientes, según su área de responsabilidad.
8.3 El personal del laboratorio de microbiología y otros servicios de apoyo
deberán participar en las actividades de capacitación en los diferentes deberán participar en las actividades de capacitación en los diferentes
niveles administrativos.
8.4 En caso de presencia o sospecha de brote deberá efectuarse de
inmediato la capacitación a todo el personal de salud de las áreas involucradas hasta que el brote haya sido controlado o descartado; estas actividades se dirigirán a los aspectos básicos de prevención y control, de acuerdo a las hipótesis de cómo se generó y se desarrolló el
problema. Los responsables de estas actividades de capacitación serán los
integrantes del CODECIN.
10.1 El CODECIN será el responsable del establecimiento y aplicación de medidas
de vigilancia, prevención y control de las infecciones nosocomiales, así como de su
seguimiento.
10.2 La unidad hospitalaria deberá realizar acciones específicas de prevención y
control de infecciones nosocomiales, para lo cual deberá contar con programas de capacitación y educación continua para el personal y la población usuaria,
enfocados específicamente a disminuir los riesgos en los procedimientos realizados
con mayor frecuencia. La instalación y permanencia de cualquier dispositivo o medio
invasivo en el paciente deberá ser evaluado por los médicos tratantes y en su caso por la UVEH, diariamente, limitando su permanencia sólo al tiempo indispensable.
10.4 Los servicios de intendencia, lavandería y dietología, propios o subrogados,
deberán estar capacitados para el control de factores de riesgo, del microambiente y
de prevención de infecciones nosocomiales.
10.5 Las autoridades de salud en los distintos niveles e instituciones del SNS,
deberán asegurar y demostrar la gestión de las acciones para la dotación de recursos
humanos, materiales y de operación para el funcionamiento adecuado de las
actividades de laboratorio, enfermería e intendencia, principalmente en apoyo a la
vigilancia epidemiológica y las medidas de prevención y control de acuerdo con sus
recursos y organización interna.
Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc 2007; 15 (3): 141-146
LAVADO DE MANOS ESTUDO DE SOMBRA HP CMN SXI
EVALUACIÓN TÉCNICA
De 123 procedimientos en UTIP, en 89 (72.35%) se realizó el lavado de
manos
De 103 Procedimientos en Lactantes, en 81 (78.64) se realizó el lavado
de manosde manos
La Evaluación técnica en UTIP, en el 100% fue correcta, favorecida por
la disposición de llaves de apertura con la rodilla
No así en Lactantes en donde los pasos iniciales fueron correctos
excepto en el secado de las manos ya que se contaminaron nuevamente
al cerrar la llave en el 60%
La educación no sólo es para el personal de salud, hay un deber ético del paciente para sí
mismo así como el de su familia y amigosmismo así como el de su familia y amigos
¿Quién ha visto infecciones nosocomiales donde el estado “susceptible” del paciente es
indicado como el factor causal?indicado como el factor causal?
¿Dichas aseveraciones fueron fundamentadas científicamente?
¿Fueron otros factores investigados?¿Fueron otros factores investigados?
¿Quién ha visto infecciones nosocomiales donde el personal de salud es indicado como
el factor causal?el factor causal?
¿Llevó lo anterior a un cambio en el manejo de higiene del servicio?
¿Fue lo anterior una respuesta ética o una ¿Fue lo anterior una respuesta ética o una obligación impuesta?
El saber que se ha violado el principio de primum non
nocere es un conocimiento de emociones profundas en el
médico.
Sabiendo que el error no puede desaparecer debemos
entender que el informar sobre el error es indispensable
para no dar continuidad a la violación del principio y a la
vulneración de la autonomía del paciente
Además el informar es necesario para conservar y disfrutar
de una ética profesional íntegra e implementar los cambios
positivos a la práctica que realizamos.
El paciente quiere saber sobre los errores lo antes posible y la probabilidad de demanda disminuye cuando los conoce por parte del médico responsable.
Los estudiantes de un hospital de enseñanza están sujetos
a cometer errores médicos.
Es necesario que parte de la curva de aprendizaje incorpore
guiarlo bajo un marco ético para aceptarlos e informarlos de
manera conjunta con quienes son responsables de su manera conjunta con quienes son responsables de su educación.
Las consecuencias de un error no deben ser ponderadas
para decidir informar o no sobre el.
Un estudio europeo demostró que 70%
de los médicos de la UCI sintieron que
debían proveer los detalles completos
de un incidente iatrogénico, solo 32%
informaron del error al paciente o a su informaron del error al paciente o a su
familia.
Vincent JL. Information in the ICU: are we being honest with our patients? The results of a European questionnaire. Intensive Care Med. 1998;24:1251-1256.
La infraestructura para llevar la educación a la práctica
¿Tenemos los insumos adecuados?
¿Son de calidad nuestros insumos?
¿Tenemos a un comité que nos eduque e informe?
¿Sabemos usarlos?
¿Trabajamos a pesar de no tenerlos?
¿Hay un plan de mantenimiento y mejora?
¿Hay la organización específica para supervisar y exigir la compatibilidad entre la infraestructura, la ética y la ley?
La autonomía del paciente en la adquisición de una IN
Hay un deber ético de informar a un paciente sobre:
- Su riesgo de adquirir una infección nosocomial en el hospital/servicio en cuestión o relacionado a un procedimiento
- Su exposición accidental a riesgos que conlleva IN
- La adquisición de una infección nosocomial- ¿Por qué?- Medidas tomadas- Impacto sobre pronóstico- Impacto sobre costos- Impacto sobre libertad
Debe haber capacitación a médicos para informar adecuadamente a sus pacientes sobre las IN
El personal sanitario debe comprender que las infecciones nosocomiales tienen relevancia en la salud pública.
Las infecciones nosocomiales no solo atentan contra la población residente de un hospital sino también contra la comunidad.
Trabajar durante una pandemia
¿Deber o más allá?
Deber: Un acto que en principio deberíamos realizar y que en ausencia
de una justificación o excusa se nos puede culpar de no realizarlo.
En contraste, los actos que van más allá de nuestro deber son aquellos que se
nos halaga por haber realizado pero no se nos culpa por no hacerlos.
Ley Federal del Trabajo
• Artículo 3o.- El trabajo es un derecho y un deber sociales. No es artículo de comercio, exige respeto para las libertades y dignidad de quien lo presta y libertades y dignidad de quien lo presta y debe efectuarse en condiciones que aseguren la vida, la salud y un nivel económico decoroso para el trabajador y su familia.
Ley Federal del Trabajo
• Artículo 51.- Son causas de rescisión de la relación de trabajo, sin responsabilidad para el trabajador:
• VII. La existencia de un peligro grave para la • VII. La existencia de un peligro grave para la seguridad o salud del trabajador o de su familia, ya sea por carecer de condiciones higiénicas el establecimiento o porque no se cumplan las medidas preventivas y de seguridad que las leyes establezcan
Ley Federal del Trabajo
• TITULO CUARTO• Derechos y Obligaciones de los Trabajadores y de
los Patrones• CAPITULO I• Obligaciones de los patrones• XVII.- Cumplir las disposiciones de seguridad e higiene • XVII.- Cumplir las disposiciones de seguridad e higiene
que fijen las leyes y los reglamentos para prevenir los accidentes y enfermedades en los centros de trabajo y, en general, en los lugares en que deban ejecutarse las labores; y, disponer en todo tiempo de los medicamentos y materiales de curación indispensables que señalen los instructivos que se expidan, para que se presten oportuna y eficazmentelos primeros auxilios; debiendo dar, desde luego, aviso a la autoridad competente de cada accidente que ocurra;
Ley Federal del Trabajo
• Artículo 135.- Queda prohibido a los trabajadores:
• I. Ejecutar cualquier acto que pueda poner en peligro su propia seguridad, la de sus en peligro su propia seguridad, la de sus compañeros de trabajo o la de terceras personas, así como la de los establecimientos o lugares en que el trabajo se desempeñe;
La OMS define una pandemia de influenza
como aquella:
1. Donde una nueva cepa de virus de influenza
surge contra la población humana
1. Sin inmunidad previa
1. Resultando en epidemias severas
simultáneas con alta morbi-mortalidad .
Duración de la pandemia: 8 semanasPoblación contagiada: 25%Población con alto riesgo de complicaciones: 17%
Manual para la preparación de instituciones ante una Pandemia de InfluenzaSecretaría de Salud
En un escenario de pandemia de influenza, el aumento exponencial de personas que, enfermos o no, acuden a las unidades de salud, aumenta la problemática en un sistema sanitario que además enfrenta la reducción de su plantilla de personal por ausentismo (40%), ya sea por la enfermedad misma o por la aversión a la posibilidad de contagio.
Tales situaciones harían inminente el colapso del sistema de salud.
Ejercicio Centinela, Secretaría de Salud 2006
“ La razón más frecuente para no querer ir a trabajar durante un desastre es miedo y preocupación por la seguridad propia y la de sus familias”
Qureshi K, Gershon RRM, Sherman MF et al. Health care workers’ ability and willingness to report to duty during catastrophic disasters. Journal of Urban Health: Bulletin of the to report to duty during catastrophic disasters. Journal of Urban Health: Bulletin of the New York Academy of Medicine. 2005; 82 (3): 378-88.
SARS Risk Perceptions in
Healthcare Workers, Japan
Teppei Imai,* Ken Takahashi,* Tsutomu Hoshuyama,* Naoki Hasegawa,†
Meng-Kin Lim,‡ and David Koh
7,000 PSS encuestados
Emerging Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • Vol. 11, No. 3, March 2005
Enfermeras
1. Mayor conocimiento de medidas de control
1. Mayor “alejamiento del paciente”
• “No debería tratar a pacientes con SARS”• “No debería tratar a pacientes con SARS”
• Actitud prevalente en enfermeras jóvenes
• Mayor nivel de miedo (~61%)
• Cambio de trabajo/renuncia considerada en 34%
Imai T, Takahashi K, Hoshuyama T et al. SARS risk perceptions in healthcare workers, Japan. Emerging Infectious Diseases. March, 2005; 11 (3): 404-10.
Factores asociados a un mayor grado de miedo•Percepción de un un riesgo mayor de muerte
•Vivir con niños
•Cambio en el estilo de vida
•Ser tratado de manera distinta por ser un PSS
Factores asociados con un menor grado de miedoFactores asociados con un menor grado de miedo•Posición de liderazgo o supervisión
•Creencia en las medidas preventivas del lugar de trabajo
•>50 años
Nickell LA, Crighton EJ, Tracy C.S. et al. Psychosocial effects of SARS on hospital staff: survey of a large tertiary care institution. Canadian Medical Association Journal. 2004; 170 (5): 793-98.
Ability vs. willingness to report to work(n=6428)
20406080
100
Ability %
Willingness%
020
Snow sto
rmM
ass ca
sual
tyEnvi
ronm
enta
lChem
ical
Smallp
oxRadiat
ion
SARS
Qureshi K, Gershon RRM, Sherman MF et al. Health care workers’ ability and willingness to report to duty during catastrophic disasters. Journal of Urban Health: Bulletin of the New York Academy of Medicine. 2005; 82 (3): 378-88.
Barriers to ability to report to work
Pet care
Eldercare
Personal health concerns
Childcare
Transportation
%
0 10 20 30 40
2nd job obligations
Percentage (n=6428)
Qureshi K, Gershon RRM, Sherman MF et al. Health care workers’ ability and willingness to report to duty during catastrophic disasters. Journal of Urban Health: Bulletin of the New York Academy of Medicine. 2005; 82 (3): 378-88.
Barriers to willingness to report to work
Personal health problems
Fear and concern for self
Fear and concern for family
%
0 10 20 30 40 50
Child or eldercare issues
Percentage (n=6428)
Qureshi K, Gershon RRM, Sherman MF et al. Health care workers’ ability and willingness to report to duty during catastrophicdisasters. Journal of Urban Health: Bulletin of the New York Academy of Medicine. 2005; 82 (3): 378-88.
¿Tema relevante para el CB?El CB es un órgano crucial de la institución que debe durante una pandemia:
- Establecer el contexto ético que determinará la atención a los pacientes (ej. Prioridad).
- Determinar previa a la pandemia el sistema de valores - Determinar previa a la pandemia el sistema de valores que compromete a los proveedores de salud de actuar durante una pandemia de influenza.
- Coadyuvar en el establecimiento de medidas preventivas éticas para asegurar que el sistema de salud no se desmorone por ausencia de proveedores de salud.
- Bajo las circunstancias de una pandemia las decisiones críticas serán en gran parte de cada hospital y no de un sistema
Una situación distinta a la que
conocemos
SIDA: nunca resultó en un aumento significativo de pacientes
SARS: enfermedad dentro de las instituciones de salud
INFLUENZA: afectaría la comunidad ampliamente, recurrencia demostrada
Complicaciones: - Sistema con poca capacidad para hacer frente a tal brote-Varios PSS estarían enfermos e imposibilitados para trabajar
Una situación distinta a la que
conocemos
La transmisión de SARS a los PSS estuvo asociada con:
1. Falta de medidas de control de infecciones
1. Usos inconsistente de vestimentas protectoras
1. Tener <2 horas en entrenamiento de control de infecciones
1. Falta de mascarillas N-95
Lau JTF et al. Emerging Infectious Diseases. August 2004; 10 (8): 1399-1404.
Seto WH et al. The Lancet. May 3, 2003; 361: 1519-20.
¿Una pandemia afecta la capacidad de un
Sistema de Salud?
Los PSS trabajarían más, con un mayor tiempo de exposición al virus y en condiciones muy distintas a las normales (ej. Cuarentenas, actividades no típicas)
La obligación de dar tratamiento requeriría de cambios dramáticos en La obligación de dar tratamiento requeriría de cambios dramáticos en el cómo, cuándo, dónde y a quién se le brindará el servicio de salud
Los riesgos que asumirían los PSS serán mayores.
Aunque las medicinas y los ventiladores mecánicos puedan ser escasos, el recurso más crítico es y siempre será la gente que provee tratamiento.
¿Fomentar u obligar?
Se debe hacer una valoración seria sobre la percepción que los PSS en todos los niveles tienen sobre su obligación de trabajar durante una pandemia de influenza
Se debe determinar cuál es la mejor manera de asegurar la presencia de los prestadores de servicios de salud necesarios durante una Pandemia
Planta activa + Planta pasiva (retirados, nuevos empleos) ¿Cuerpo de Voluntarios?
a) Realizar consultas con las diversas profesionesb) Establecer la asignación de funciones a no-profesionalesc) Buscar la distribución equitativa de los riesgosd) Transparencia y discusión antes de ser implementadase) Asegurar que los PSS reciban información adecuada sobre:- Los riesgos asociados a tratar pacientes con enfermedades
Estrategia
- Los riesgos asociados a tratar pacientes con enfermedades transmisibles.
- medidas que pueden tomar para evitar el contagio propio y ajeno- las expectativas sobre su trabajo durante una pandemia- Información sobre beneficios sociales a ellos y sus familias- Información sobre las consecuencias legales u otras de no asistiral trabajo
Acciones preventivas
En vez de OBLIGAR a los PSS a trabajar, se debe investigar y remediar las posibles causas de ausentismo en un desastre.
Establecimiento de guarderías
Acceso a equipo de protección y vacunas
Incentivos financieros
Varios académicos creen que esto no será
suficiente
Balance y previsión
El prepararse significa balancear los intereses de los individuosy el de la comunidad
En situaciones de emergencia, el goce de los derecho humanosindividuales y de las libertades civiles probablemente tendrá queser limitado en razón del interés públicoser limitado en razón del interés público
Es por ello que se requiere proteger los derechos individualesen las estrategias de este tipo
Las medidas que limitan los derechos deben ser necesarias,razonables, proporcionales, igualitarias, no discriminatorias y enapego a las leyes nacionales e internacionales.
Reciprocidad del empleador
Minimizar los riesgos a la salud de los PSS al:
• asegurar sistemas de control de infección adecuados previamente
• proveer de medidas preventivas (profilaxis, equipo de protección, protocolos de control de infecciones), actualizados
• acceso prioritario de los PS a antivirales y cuidados médicos en caso de desarrollar influenza
• acceso de los PS a tratamiento psicosocial y apoyo
Reciprocidad del empleador
Asegurar que los PSS reciban información adecuada sobre:
• Los riesgos asociados a tratar pacientes con enfermedades transmisibles.
• Medidas que pueden tomar para evitar el contagio propio y • Medidas que pueden tomar para evitar el contagio propio y ajeno
• Las expectativas sobre su trabajo durante una pandemia
• Información sobre beneficios sociales a ellos y sus familias
• Información sobre las consecuencias legales u otras de no asistir al trabajo
Reciprocidad del empleador
Asegurar beneficios a los PS:
• beneficios médicos y sociales en el caso de enfermedad o discapacidado discapacidad
• Indemnización a familiares de los PSS que mueran después de exponerse al virus de influenza por razones de trabajo
Obligaciones Morales- basadas en el discernimiento del bien y el mal, - sin vinculación legal
Obligaciones Profesionales- las expectativas que tiene la comunidad profesional- emitidas en forma de códigos- sanciones intraprofesionales
Delineando las obligaciones
- sanciones intraprofesionales
Obligaciones contractuales- se asumen de manera voluntaria por contrato- sanciones económicas- pérdida del empleo
Obligaciones legales no contractuales (Último recurso?) - apoyadas por la ley- sanciones civiles y/o penales
En que basamos el deber de tratar
– 5 puntos -
Una encuesta aleatoria de 1000 médicos seleccionados de la AMA arrojó el siguiente dato:
Sólo un poco más de la mitad creyó que tenía el deber de proveer tratamiento en caso de un brote de una enfermedad desconocida pero potencialmente mortal.
En que basamos el deber de tratar
– 5 puntos -
¿Puede uno ser un PSS sin consentir al riesgo del propio bienestar o del de su familia para hacer frente a una
enfermedad infecciosa?enfermedad infecciosa?
La obligación de tratarCódigos de Bioética para el personal de Salud
7.- El personal de salud tiene la obligación de participar en el ámbito de su competencia en actividades que contribuyan al beneficio de la salud de la comunidad, así como en la atención médica en casos de emergencia y desastres.
27.- El personal de salud deberá contar con las instalaciones, equipos, instrumentos y materiales para el desempeño de sus actividades con las medidas de higiene, protección y seguridad. De no contar con ellos, podrá rehusarse a aplicar los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, sin contravenir los principios bioéticos, manifestándolo por escrito y procurando que el paciente sea referido a otra unidad médica.