TEMA: LESIONES TRAÚMATICAS DE CARPO Y MANO MIGUEL ÁNGEL MOLTÓ PRECIOSO, F.E.A. adjunto al SERVICIO DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA, H.U.V. ARRIXACA. TRAUMATOLOGIA Fracturas y luxaciones del carpo;

• Fracturas de escafoides (pseudoartrosis) • Fracturas-luxaciones carpianas. • Muñeca SLAC - muñeca SNAC

Fracturas de metacarpianos y falanges; • Fracturas de la falange distal (>50%) • Fracturas falange media y proximal. • Fracturas metacarpiano dedos trifalángicos. • Fracturas 1er metacarpiano (Bennet y Rolando)

La mano es el órgano ejecutor y sensible de una región anatómica y funcional compleja, que rebasa como unidad funcional los límites anatómicos que marca la muñeca, implicando al resto del miembro superior. Para su tratamiento se implican varias especialidades, incluyendo Cirujanos ortopédicos, plásticos y vasculares, así como Rehabilitadores y Reumatólogos. Las lesiones que afectan a esta región son muy frecuentes, suponiendo un elevado coste socioeconómico (días de baja, incapacidades) y psicológico (es un órgano de presentación y relación con los demás). El objetivo de la cirugía es la de restituir una mano útil, sensible y estéticamente aceptable; los avances en técnica microquirúrgica han ampliado las posibilidades de tratamiento, haciendo posibles reimplantes de miembros amputados, coberturas cutáneas que antes se consideraban imposibles, o sustituciones articulares de lesiones degenerativas o inflamatorias. LESIONES DEL CARPO Excluidas las fracturas de la extremidad del radio, que por su frecuencia son objeto de un tema separado, se incluyen: Fractura de escafoides; es la fractura más frecuente de las que afectan a los huesos del carpo. Es un hueso con forma de navecilla (scaphos = nave), y anatómicamente se distinguen tres partes: cuerpo, cuello y base. Está rodeado en 2/3 partes por cartílago articular, dificultando su vascularización, que procede de ramas de la arteria radial, una dorsal y proximal (70% de la vascularización), que penetra a nivel del cuello, y otra volar y distal que penetra por el tubérculo escafoides (30%); se supone que también recibe un pequeño aporte vascular para el polo proximal a través de los ligamentos escafosemilunares. El mecanismo causal suele ser una caída sobre la mano con la muñeca en hiperextensión, produciéndose un choque del dorso radial sobre el cuello del escafoides. Clínicamente aparece dolor y edema en la tabaquera anatómica y el tubérculo del escafoides (palpable bajo la piel), y dolor a la presión sobre la columna del pulgar. La Rx simple es diagnóstica en la mayoría de las fracturas desplazadas, pero en ocasiones es difícil identificar el trazo fracturario en ausencia de desplazamiento. La T.C. es la exploración complementaria más útil, ya que permite identificar fracturas no visibles con la Rx, y cuantificar los desplazamientos. La RMN no aporta demasiados datos diferentes a la T.C., y la gammagrafía permite descartar la presencia de fractura si no

muestra captación. En cualquier caso, si hay un alto grado de sospecha clínica con una radiología negativa, la falta de acceso a otras exploraciones complementarias justifica el inicio de un tratamiento ortopédico para repetir estudio radiológico a los 15-20 días, en los que serán visibles cambios en la Rx simple por los fenómenos reparativos, si existiese fractura. (también son útiles radiografías dinámicas en desviación cubital y radial forzadas, que pueden hacer visibles desplazamientos mínimos no identificables en reposo). La clasificación más utilizada es la establecida por Herbert, que tiene valor terapéutico:

A. fracturas estables: 1. fx del tubérculo. 2. fx no desplazadas del cuello.

B. Fracturas inestables: 1. fx oblicua del 1/3 distal. 2. fx desplazada del cuello. 3. fx del polo proximal. 4. fx-lux del carpo con fx de escafoides (cualquiera). 5. fx conminuta.

Tratamiento; ortopédico para las fracturas tipo A y la mayoría de las fracturas en el niño (yeso braquiopalmar 4 semanas, seguido de yeso antebraquiopalmar otras 4-8 semanas; la inmovilización incluye el 1er dedo en oposición dejando libre la interfalángica). Para las fracturas tipo B se aconseja reducción abierta y fijación con agujas o tornillo tipo Herbert. En determinados pacientes está justificada la osteosíntesis percutánea para fracturas no desplazadas del cuello para acortar los plazos de inmovilización (deportistas de élite, trabajadores manuales,…) y/o reducir el riesgo de pseudoartrosis. Pseudoartrosis; es la complicación más frecuente, y una de las más graves. Existen determinadas situaciones que predisponen:

- tto inicial inadecuado. - Dx tardío o interrupción precoz de la inmovilización. - Desplazamientos de > 1mm o inestabilidad del foco (trazos verticales o muy

oblicuos, conminución) - Vascularización del foco; las fracturas del polo proximal, por su precaria

irrigación están predestinadas a sufrir una necrosis avascular, y a la falta de consolidación.

Dejada a su evolución natural, la inestabilidad que genera en la dinámica del carpo conducirá a la formación de alteraciones degenerativas (artrosis) en una secuencia predecible, que se conoce como muñeca SNAC (scaphoid non-union advanced colapse). Para evitarlo hay que lograr, además de la consolidación del foco de pseudoartrosis, recuperar la anatomía normal del escafoides. Modalidades de tto:

- No desplazadas; injerto esponjoso y osteosíntesis (técnica de Matti-Russe). - Colapso volar (la cortical anterior del cuello se fragmenta y el escafoides se

flexiona, apareciendo en el dorso una “joroba” –humpted scaphoid); injerto anterior corticoesponjoso y osteosíntesis (técnica de Fisk).

- Injertos óseos vascularizados. - Técnicas de rescate, para casos con artrosis o necrosis del polo proximal;

artrodesis parciales (entre huesos del carpo), resección de la 1ª hilera de huesos del carpo (carpectomía proximal), artrodesis total de la muñeca.

Fracturas-luxaciones carpianas; son las lesiones más graves, y suelen ser consecuencia de mecanismos causales muy violentos. Los patrones de lesiones se distribuyen alrededor del semilunar:

- Luxación pura perilunar; son poco frecuentes, pero muy graves ya que exigen la ruptura de todos los ligamentos que anclan en el semilunar, provocando inestabilidades intracarpianas, y con frecuencia una necrosis avascular. Si se consigue una reducción ortopédica puede observarse una imagen de “falsa normalidad”.

- Fracturas asociadas; las más habituales son las del cuello del escafoides y la de la apófisis estiloides del radio, aunque puede fracturarse cualquier hueso alrededor del semilunar.

- Enucleaciones del semilunar; excepcionales, pero con una tasa de necrosis avascular cercana al 100%.

La lesión del ligamento escafosemilunar suele aconsejar el tratamiento quirúrgico; son subsidiarias de tto ortopédico las luxaciones que asocien fractura no desplazada del escafoides, en las que el ligamento está intacto. Entre las complicaciones posibles en urgencias está el síndrome compartimental y el atrapamiento agudo del nervio mediano, que suele resolverse tras la reducción; a largo plazo una inestabilidad escafosemilunar (muñeca SLAC) o la necrosis avascular (Kienböck). Inestabilidades; Se conoce como inestabilidades carpianas a las lesiones que generan pérdida de relaciones anatómicas entre 2 huesos o 2 grupos de ellos; las hay estáticas (visibles en la rx simple, como la escafosemilunar, en la que se observa un aumento del espacio entre los dos huesos- signo de Terri-Thomas), o dinámicas, identificables sólo en Rx dinámicas, cineradiología o artroscopia. También podrían dividirse en disociativas (se expresan por separación) o no disociativas (típicas de los reumáticos; alteración de la movilidad entre dos grupos óseos- mediocarpianas o radiocarpianas). como ya se ha dicho al hablar de la pseudoartrosis de escafoides, una inestabilidad entre 2 huesos del carpo provoca a medio-largo plazo la aparición de trastornos degenerativos en una secuencia predecible, que en el caso de la inestabilidad escafosemilunar se conoce como muñeca SLAC (Scaphoid Lunated Advanced Colapse). La secuencia de lesiones es similar para ambas (SLAC y SNAC):

- Artrosis escaforradial. - Afilamiento de la estiloides del radio. - Artrosis mediocarpiana. - Artrosis radiosemilunar.

El tratamiento consiste en la reparación de las lesiones, o técnicas de rescate si ya se han establecido lesiones degenerativas (artrodesis, carpectomías). FRACTURAS DE LA MANO Las más frecuentes son las de la falange distal, por asociarse a aplastamientos y/o amputaciones de los pulpejos de los dedos. El objetivo en estas lesiones es la restauración funcional precoz mediante una reducción y estabilización suficiente para permitir la movilidad, reduciendo el edema y la formación de rigideces articulares y adherencias tendinosas. Las reducciones deben ser lo más anatómicas posibles, aceptándose pequeñas angulaciones en el plano sagital, pero no rotaciones. El 85% de estas lesiones se pueden tratar ortopédicamente. Los metacarpianos 2º y 3º son fijos, y constituyen la base de la mano, mientras que el resto de los metacarpianos son móviles; las cadenas digitales son aparentemente paralelas en extensión, pero en flexión los dedos confluyen hacia el tubérculo del

escafoides; esto permite identificar deformidades en rotación de los metacarpianos ya que, de existir, al flexionar los dedos el fracturado se “escondería” debajo del resto. Patrones de desplazamiento:

- Fx de la base de 1er metacarpiano (fx-lux de Bennet); el fragmento de la base, el cubital y palmar, queda en el lecho articular, sin desplazarse, mientras que el resto (dorsoradial) queda unido a la diáfisis y sufre un desplazamiento hacia proximal y dorsal por la acción del abductor largo del pulgar. (la fx-lux de Rolando es una lesión similar, pero el fragmento dorsal y radial se separa de la diáfisis, dando el trazo una apariencia en Y).

- Fx base de 5º metacarpiano; el desplazamiento es hacia proximal y dorsal del fragmento cubital por la tracción del cubital posterior.

- Resto de fracturas de los metacarpianos 2º a 5º; por la acción de los interóseos y los flexores el fragmento distal se flexiona, apareciendo una angulación en el dorso. El fragmento proximal no se desplaza, y los interóseos tienden a acortar la fractura.

- Falange proximal; los interóseos flexionan el fragmento proximal, y las cintillas laterales del aparato extensor extienden el distal (angulación anterior).

- Falange media; las fracturas proximales a la inserción del flexor superficial sufren extensión del fragmento proximal por la acción de la cintilla central del aparato extensor, y flexión del distal por los flexores (angulación dorsal); las fracturas distales a esta inserción sufren flexión del fragmento proximal y extensión del distal (angulación anterior).

- Falange distal; las fracturas por arrancamiento de la inserción del flexor o el extensor provocan migración proximal del fragmento y deformidad en el sentido contrario al tendón avulsionado (flexión en el arrancamiento del extensor (dedo en martillo) e hiperextensión en la del flexor (raro)).

En fracturas estables no desplazadas, la sindactilia (vendaje entre un dedo fracturado y su vecino, que le sirve de férula) es la mejor ortesis dinámica; de optar por una inmovilización, se colocan férulas en posición funcional (ligera extensión del carpo, flexión de 70º de las Metacarpofalángicas (MCF) y extensión de las interfalángicas proximales (IFP) y distales (IFD), que se conoce como posición en “intrinsecos plus”, ya que se anula su acción.) La consolidación no suele ser visible radiológicamente hasta la 6-7ª semana, pero debe permitirse la movilización protegida a partir de la 3ª semana. En fracturas inestables se opta por la reducción cerrada o abierta y osteosíntesis (agujas, placas atornilladas). En caso de lesiones graves de partes blandas o fx abiertas puede optarse por la fijación externa. Las deformidades rotacionales, y en ocasiones las desviaciones laterales, deben ser cuidadosamente reducidas y estabilizadas, quirúrgicamente si existe posibilidad de desplazamientos después de la reducción. Las fracturas de la base del 1er metacarpiano (Bennet y Rolando) suelen ser inestables tras la reducción, por lo que se consideran de indicación quirúrgica casi siempre. Esguinces y luxaciones; las luxaciones y esguinces de las interfalángicas y metacarpofalángicas son subsidiarias de tratamiento ortopédico, excepto cuando existen avulsiones de las inserciones de los ligamentos colaterales, que suelen exigir de reinserción quirúrgica. La lesión más importante es la del ligamento colateral cubital del la 1ª MCF (dedo de esquiador o del leñador), que se produce por una abducción forzada del pulgar. El problema es establecer el diagnóstico de gravedad, ya que en reposo puede estar “normal”; para ello se recomiendan Rx de estrés (abducción forzada). En caso de arrancamiento desplazado de la inserción o rotura completa del ligamento (esguince grado III), se recomienda la cirugía.

APENDICE: Aunque en el temario original no se incluye un tema dedicado exclusivamente a la patología no traumática que afecta a esta región anatómica, incluimos en este apartado breves apuntes sobre algunas entidades importantes por su frecuencia. DEFORMIDADES DIGITALES Frecuentes en algunas enfermedades reumáticas, también pueden tener un origen traumático, o sumarse varias etiologías. Las dos más frecuentes son:

• Boutonniére (o dedo en ojal); rotura de la bandeleta central del aparato extensor de los dedos; esta lesión provoca de forma progresiva una traslación hacia volar (anterior) de las bandeletas laterales a nivel de la IFP, lo que provoca una flexión de esta. En un intento de compensación, el aparato extensor se acorta produciendo hiperextensión de la MCF y de la IFD.

• Cuello de cisne; rotura de la inserción del extensor digital proximal a su inserción en el dorso de la falange distal; la IFD cae en flexión, y se produce una hiperextensión en la IFP. Cuando tiene un origen traumático se puede encontrar la rotura del tendón proximal a su inserción, o incluso un arrancamiento óseo de la misma, apareciendo de inicio flexión de la IFD, con incapacidad para la extensión activa. Esta situación se conoce como dedo en martillo, y el tratamiento es habitualmente ortopédico con una Férula de STACK, que mantiene en hiperextensión la IFD (6 semanas a tiempo completo, 6 sólo por la noche), dejando libre la IFP. En ocasiones se realiza la reinserción quirúrgica.

SÍNDROMES CANALICULARES El atrapamiento de un nervio periférico dentro de un estrecho anatómico más frecuente en la muñeca y la mano es el Síndrome del Túnel Carpiano (STC, nervio mediano bajo el ligamento anular anterior del carpo), seguido del atrapamiento del nervio cubital a nivel del canal de Guyon; el nervio cubital se ve atrapado con mayor frecuencia a nivel del surco epitrocleo-olecraniano en el codo, pero a diferencia de éste, en el carpo no se producen alteraciones sensitivas en el dorso de la mano, ya que la rama sensitiva para el dorso de la mano se divide del nervio antes de la entrada en el canal de Guyon.

• N. cubital codo; alteraciones motoras (signo de Wattemberg, separación del 5 dedo por paresia de la musc. hipotenar) con alteraciones sensitivas en borde cubital de mano, 5º dedo y ½ cubital de 4º dedo).

• N. cubital Guyon; alteraciones motoras, y sensitivas en cara palmar de territorio cubital (dorso libre de síntomas).

La lesión del nervio radial, que es exclusivamente sensitivo a este nivel, suele provocar hipo/disestesias, y se conoce como Meralgia Parestésica, siendo menos frecuente que las anteriores. ENFERMEDAD DE KIENBÖCK Es la necrosis avascular del hueso semilunar del carpo, y al igual que el resto de necrosis óseas avasculares la mayoría no responde a una causa identificable. Hay 2 corrientes etiológicas:

• Traumática; es conocida su relación con fracturas alrededor del carpo, que podrían provocar una alteración temporal de la irrigación del semilunar. También puede suceder en luxaciones de carpo (del semilunar o perilunares),

como consecuencia de microtraumatismos repetidos (trabajadores manuales) o como resultado de sobrecargas funcionales (Parálisis Cerebral Infantil).

• Atraumática; existen determinados factores constitucionales que se dan con mayor frecuencia en estos enfermos (personas rubias con iris claro, pubertad de inicio tardío, variantes morfológicas del semilunar, cúbito más corto en relación al radio (fórmula cubito minus)), pero también se identifican causas que se asocian con obstrucciones microvasculares (tratamientos con corticoides, alcoholismo, disbarismos (enf del buzo)…) o enfermedades del tejido conectivo (LES, esclerodermia, vasculitis).

El paciente tipo sería un varón trabajador manual, en la 4º década de la vida, en la mano dominante. Clínicamente se manifiesta por dolor con limitación funcional variable, y generalmente pérdida de fuerza. Ante esta sintomatología tan poco específica se suelen solicitar exploraciones complementarias; la radiología simple no es útil en las primeras fases, por lo que se acude a la T.C., que muestra la deformación progresiva del semilunar, la gammagrafía, que sirve para el diagnóstico precoz pero que tiene menor especificidad que la RMN, útil en todos los estadios evolutivos de la enfermedad. La clasificación más utilizada hace referencia a los estadios de la enfermedad en función de los hallazgos diagnósticos, y tiene valor terapéutico y pronostico:

• Estadio 0; ausencia de manifestaciones. • Estadio 1 (prerradiológico); alteraciones en la RMN y gammagrafía. • Estadio 2 (travecular); aparición de zonas hiperdensas o quísticas en la Rx

simple, en la RMN se observa la extensión de la lesión. • Estadio 3 (deformación); alteraciones visibles en Rx, pero más precisamente

identificadas con la T.C. y la RMN. La deformidad del semilunar condiciona una inestabilidad en la dinámica del carpo.

• Estadio 4 (artrosis perilunar), suficiente con la Rx. En función del estadio se modifica la actitud terapéutica:

- estadios 0, 1 o 2 poco sintomático; conservador (reposo, Aines, ortesis de reposo), injertos vascularizados.

- estadios 0, 1 o 2 sintomático; denervaciones carpo, acortamiento de radio, injertos vascularizados.

- Estadio 3; resección de la 1ª hilera de huesos del carpo (carpectomía proximal) o artrodesis parciales (entre huesos del carpo, manteniendo la articulación radiocarpiana).

- Estadio 4; artrodesis total de la muñeca (incluyendo las articulaciones radiocarpianas, intercarpianas y carpometacarpianas).

ENFERMEDAD DE DUPUYTREN Es una afección de la aponeurosis superficial palmar, que se caracteriza por el desarrollo de un tejido fibroso anormal (fibromatosis) en forma de nódulos y cordones, que condiciona con el paso del tiempo contracturas digitopalmares (deformidades en flexión de los dedos por acortamiento de esta fibras palmares). De causa habitualmente desconocida, es más frecuente en trabajadores manuales (microtraumatismo repetido), diabéticos o pacientes con antecedentes familiares. Puede aparecer asociada a otras fibromatosis (planta de pie, nudillos, pene, mediastino, retroperitoneo), y aunque se han relacionado con el consumo de alcohol y tabaco, esta relación no está claramente demostrada.

El tejido fibromatoso anormal aparece dentro o alrededor de las fibras de la fascia de orientación longitudinal, pero no en las transversales ni en las perpendiculares. Se consideran que determinados factores desencadenantes dan lugar a esta reacción tisular, como la ruptura de fibras de la fascia o la aparición de episodios inflamatorios. Esta entidad afecta al 4-10% de la población, sobre todo varones en la 5ª década; inicialmente de detectan nódulos y cordones palmares siguiendo el recorrido de los flexores en la palma de la mano, que progresan a contracturas digitales. Se trata de un proceso benigno, progresivo y recurrente, que puede detenerse de manera espontánea de forma temporal o definitiva, para el que no existe un tratamiento conservador. La resección quirúrgica (fasciectomia) no es curativa, ya que la enfermedad puede desarrollarse en los dedos vecinos o zonas no resecadas de la fascia palmar superficial, y se aconseja antes de que la contractura exceda los 30º. El objetivo es restaurar o mejorar la función de la mano, asociando artrolisis (liberaciones articulares) si hay contracturas articulares establecidas, y proporcionar cobertura cutánea si es preciso (injertos o colgajos cutáneos). TUMORES La gran mayoría de los tumores que óseos que pueden aparecer en la mano son de carácter benigno, y se estudian en mayor profundidad en el tema dedicado a los tumores. Por su frecuencia en la mano deben recordar:

• Quiste óseo aneurismático: húmero proximal y metacarpianos en niños. • Tumor células gigantes; metáfisis radio distal y húmero proximal adultos

>40 años. • Encondroma; adulto joven huesos cortos tubulares, de manos y pies.

• Ollier; encondromatosis múltiple. • Mafucci; encondromas+hemangiomas.

• Osteocondroma: una localización típica, aunque poco frecuente, es el penacho de la falange distal de los dedos, bajo la uña (exostosis subungueal)

Aparato extensor fx-lux Rolando fx-lux base 5º fx-lux Bennet